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1、原发性肝癌护理查房目录简要病史介绍 1疾病的病理生理解剖 2临床表现及诊断 3疾病治疗4目录临床路径护理 5护理问题及措施6健康教育7病史介绍 1病史介绍患者：郑*，男，65岁入院时间：2016年5月4日入院主诉：发现肝占位6天入院诊断：肝右后叶占位：原发性肝癌病史简介 患者缘于入院前6天于医院彩超检查发现“右肝实性占位性病变”，3天前就诊解放军医院进一步检查CT示“考虑肝右后叶恶性肿瘤，肝癌可能性大”为进一步诊治就诊我院，入院查体：T：36.6 ，P :76次/分，R :18次/分，Bp:125/75mmHg生活自理能力评分：100分入院查血：甲胎蛋白：10.78ng/ml,CA199:70
2、.12U/ml入院后按医嘱给予保肝、提高免疫力、营养等对症综合治疗。病史病史病史病史简简介介介介术前完善各项检查并明确诊断：术前完善各项检查并明确诊断：1 1、肝占位：原发性肝癌可能性大、肝占位：原发性肝癌可能性大2 2、肝功能异常、肝功能异常患者于患者于5.105.10在全麻下行在全麻下行“胆囊切除胆囊切除+ +肝肝5 5、8 8段切除术段切除术”术后予术后予I I级护理，保肝，止血，制酸等治疗。级护理，保肝，止血，制酸等治疗。5.115.11拔除胃管，改为流质饮食拔除胃管，改为流质饮食5.135.13停心电监护改为停心电监护改为IIII级护理。该半流质饮食级护理。该半流质饮食5.14-5.
3、205.14-5.20引流液逐渐减少拔除引流管引流液逐渐减少拔除引流管5.215.21办理出院手续办理出院手续疾病的病理生理解剖 2相 关 疾 病 知 识原发性肝癌定义：是指发生于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的癌肿。1、是我国常见恶性肿瘤，死亡率高发病率仅次于胃癌和食管癌 , 在部份地区的农村仅次于胃癌。2、我国每年死于肝癌约11万人，占全世界肝癌死亡人数的453、 可发生于任何年龄段，多发于40到49岁（男性多于女性）。4、 肝癌高危人群（肝炎5年以上；乙型或丙型肝炎病毒标记阳性；35岁以上）要定期随访 。肝脏的解剖1病毒性肝炎 2肝硬化3环境、化学及物理因素 4遗传原发性肝癌发病原因预防转移途
4、径生存期肝内转移肝外转移（血运转移 淋巴转移）种植转移常在发病后12个月内死亡一级预防 防治病毒性肝炎 预防粮食霉变 改进饮水水质 二级预防： 早期发现、早期诊断、早期治疗 临床表现及诊断 3 起病常隐匿，多在肝病随访中或体检普查中应起病常隐匿，多在肝病随访中或体检普查中应用用AFPAFP及及B B型超检查偶然发现肝癌。肝痛，乏力，纳差，型超检查偶然发现肝癌。肝痛，乏力，纳差，消瘦是最具特征性的临床症状消瘦是最具特征性的临床症状 1 1、肝区疼痛、肝区疼痛2 2、消化道症状、消化道症状3 3、乏力，消瘦、乏力，消瘦4 4、发热：、发热：5 5、转移灶症状：、转移灶症状：6 6、其他全身症状：、
5、其他全身症状： 7 7、伴癌综合症、伴癌综合症 原发性肝癌临床表现临床诊断甲胎蛋白（AFP）测定+超声波 ：是目前诊断原发性肝癌早期最常用、最重要的方法。CT和MRI检查：可检出直径1cm左右的小肝癌。疾病治疗41.手术治疗： 肝部分切除、肝段、肝叶切除、肝移植2.非手术性治疗：a、局部治疗：b、肝动脉栓塞化疗c、放射治疗d、免疫治疗 临床路径护理 5入院入院1-21-2天天(5.4-5.5)(5.4-5.5) 评估：精神状态、神志、生命体征、腹痛、腹部肿块、评估：精神状态、神志、生命体征、腹痛、腹部肿块、发热、黄疸、腹水、全身营养状况等发热、黄疸、腹水、全身营养状况等 治疗：治疗：1 1、未
6、进食者遵医嘱抽血检查。、未进食者遵医嘱抽血检查。 2 2、指导病人正确留取大小便标本。检查送病人、指导病人正确留取大小便标本。检查送病人做心电图、胸做心电图、胸 片、片、B B超等检查。超等检查。 药物：遵医嘱正确给药。药物：遵医嘱正确给药。 活动：病区内自由活动，适劳逸，防过劳。慎起居，避活动：病区内自由活动，适劳逸，防过劳。慎起居，避风寒。风寒。 饮食：与配餐员联系，合理安排饮食。指导患者饮食宜饮食：与配餐员联系，合理安排饮食。指导患者饮食宜清淡、易消化，给予低蛋白、低脂肪流质或半流质饮食，清淡、易消化，给予低蛋白、低脂肪流质或半流质饮食，禁食辛辣刺激、粗硬的食物。禁食辛辣刺激、粗硬的食物
7、。 护理：护理：1 1、按服务规范要求，及时安置病人。、按服务规范要求，及时安置病人。 2 2、了解病情，做好心理护理，减轻病人焦虑情、了解病情，做好心理护理，减轻病人焦虑情绪。健康宣教主管护士向病人介绍入院须知、病区环境、绪。健康宣教主管护士向病人介绍入院须知、病区环境、呼叫仪的使用等各种住院制度。呼叫仪的使用等各种住院制度。入院第入院第3-63-6天天(5.7-5.9)(5.7-5.9)检查：检查：1 1、继续完成各项检查。、继续完成各项检查。2 2、必要时进行、必要时进行CTCT、MRMR等。等。治疗治疗:1 :1、改善肝功能、凝血功能及全身营养状况、改善肝功能、凝血功能及全身营养状况2
8、 2、遵医嘱使用抗生素，以预防、遵医嘱使用抗生素，以预防 手术前后感染发生。手术前后感染发生。饮食饮食: :清淡、易消化，给予低蛋白、低脂肪半流质饮食清淡、易消化，给予低蛋白、低脂肪半流质饮食护理护理: :1 1、进行手术前的心理及生理准备。、进行手术前的心理及生理准备。2 2、注意观察病情的突然变化，根据情况实行医疗保护制度。、注意观察病情的突然变化，根据情况实行医疗保护制度。3 3、抑制其肠道内细菌，清除肠道内粪便，以减轻术后腹胀及血氨本源，防止肝、抑制其肠道内细菌，清除肠道内粪便，以减轻术后腹胀及血氨本源，防止肝性脑病等并发症发生，术前性脑病等并发症发生，术前3 3天应进行必要的肠道准备
9、。天应进行必要的肠道准备。4 4、对失眠病人进行指导促进睡眠的措施。、对失眠病人进行指导促进睡眠的措施。健康宣教健康宣教: :介绍肝癌手术前准备的基本知识、降低术后并发症的发生：介绍肝癌手术前准备的基本知识、降低术后并发症的发生： 、指导病人进行深呼吸及有效排痰法的锻炼。有吸烟者应戒烟。、指导病人进行深呼吸及有效排痰法的锻炼。有吸烟者应戒烟。 、注意防寒保暖，避免外邪入侵防止呼吸道感染。、注意防寒保暖，避免外邪入侵防止呼吸道感染。 、保证需要充分的休息：增加白天的活动，学会缓慢深呼吸、听音、保证需要充分的休息：增加白天的活动，学会缓慢深呼吸、听音乐等乐等 第第6 6天（术前一天）天（术前一天）
10、(5.9)(5.9)评估：及时了解病人的基本情况如生命体征等。评估：及时了解病人的基本情况如生命体征等。治疗：治疗：1 1、做好相关术前准备：药物过敏试验、皮肤准备、做好相关术前准备：药物过敏试验、皮肤准备、 胃肠道准备。胃肠道准备。 2 2、备血。、备血。饮食：术前饮食：术前1212小时禁食、小时禁食、8 8小时禁饮。小时禁饮。护理：护理：l l、做好心理护理、基础护理、做好心理护理、基础护理( (如洗头、沐浴等如洗头、沐浴等) ) 2 2、告知病人术前排清大小便，更换清洁衣服。、告知病人术前排清大小便，更换清洁衣服。 术前取下活动义齿、发夹、手表、耳环、术前取下活动义齿、发夹、手表、耳环、
11、项链等饰物。妥善保管。项链等饰物。妥善保管。 3 3、晚上、晚上1010时后给病人上双侧床栏。时后给病人上双侧床栏。健康宣教：讲解手术目的及术前术后注意事项。健康宣教：讲解手术目的及术前术后注意事项。 第第7 7天（术日）天（术日）(5.10)(5.10)评估：评估：1 1、送手术室前及时了解病人的基本情况如生命体征、送手术室前及时了解病人的基本情况如生命体征等，并填好手术交接记录单。等，并填好手术交接记录单。 2 2、术后回病房：了解术中情况、麻醉方式、手术名、术后回病房：了解术中情况、麻醉方式、手术名称、神志、生命体征、全身各管道、伤口情况等，填好称、神志、生命体征、全身各管道、伤口情况等
12、，填好手术交接单、麻醉交接单。手术交接单、麻醉交接单。治疗：心电监护、吸氧、胃肠减压、留置导尿、治疗：心电监护、吸氧、胃肠减压、留置导尿、 肝断面引肝断面引流等。流等。药物：术后予以抗感染、止血、补液、对症支持等药物治药物：术后予以抗感染、止血、补液、对症支持等药物治疗。疗。 活动：活动：1 1、全麻清醒、生命体征平稳后取半卧位休息。、全麻清醒、生命体征平稳后取半卧位休息。 2 2、术后、术后2424小时内卧床休息，协助翻身，避免剧烈咳小时内卧床休息，协助翻身，避免剧烈咳嗽，以免引起术嗽，以免引起术 后出血。后出血。 饮食：禁食饮食：禁食护理：护理：1 1、加强巡视，及时观察各种管道是否固定通
13、畅无扭、加强巡视，及时观察各种管道是否固定通畅无扭曲曲, ,引流液的颜色及性质、量，并做好记录。引流液的颜色及性质、量，并做好记录。 2 2、观察伤口情况，指导病人或家属正确使用止痛泵，、观察伤口情况，指导病人或家属正确使用止痛泵，观察敷料是否有渗血，及时报告医生处理。观察敷料是否有渗血，及时报告医生处理。 3 3、严密监测病人的生命体征、出入量、严密监测病人的生命体征、出入量、CVPCVP、水电、水电解质、血液动力学等情况并记录。解质、血液动力学等情况并记录。 4 4、观察有无出血、肝性脑病、膈下积液及脓肿、感、观察有无出血、肝性脑病、膈下积液及脓肿、感染等术后并发症。染等术后并发症。第第8
14、-98-9天（术后天（术后1-21-2天）天）(5.11-5.12)(5.11-5.12)活动：鼓励并协助患者床上适当活动。活动：鼓励并协助患者床上适当活动。饮食：禁食。饮食：禁食。护理：护理：1 1、做好基础护理：口腔护理、会阴护理，根据病、做好基础护理：口腔护理、会阴护理，根据病情停留置导尿。情停留置导尿。 2 2、预防肺部感染，给予氧气雾化吸入，指、预防肺部感染，给予氧气雾化吸入，指导患者做深呼吸和有效咳嗽咳痰。导患者做深呼吸和有效咳嗽咳痰。 3 3、保持各种管道固定通畅无扭曲，注意观察引流、保持各种管道固定通畅无扭曲，注意观察引流液的颜色及质、量，更换引流袋，并记录。液的颜色及质、量，
15、更换引流袋，并记录。 4 4、观察伤口疼痛情况，指导病人正确使用止痛、观察伤口疼痛情况，指导病人正确使用止痛泵及保护伤口的方法，术后泵及保护伤口的方法，术后4848小时去除止痛泵。小时去除止痛泵。 5 5、观察敷料是否有渗血，肠蠕动恢复情况，禁、观察敷料是否有渗血，肠蠕动恢复情况，禁用肥皂水灌肠。用肥皂水灌肠。 6 6、监测病人的生命体征、出、监测病人的生命体征、出入量、水电解质平衡等情况并记录。入量、水电解质平衡等情况并记录。 7 7、观察有无出血、肝性脑病、膈下积液及脓肿、感、观察有无出血、肝性脑病、膈下积液及脓肿、感染等术后并发症。染等术后并发症。 第10-13天（术后3-7天）(5.1
16、3-5.17)治疗：根据病情和医嘱逐步停止胃肠减压、心电监护、吸氧治疗：根据病情和医嘱逐步停止胃肠减压、心电监护、吸氧 、引流量减少拔除肝断面引流管。遵医嘱复查血常规、生、引流量减少拔除肝断面引流管。遵医嘱复查血常规、生化等。化等。活动：适度下床活动，逐步增加活动量，适劳逸，防过劳。活动：适度下床活动，逐步增加活动量，适劳逸，防过劳。饮食：肠功能恢复后逐步给流质、半流质、直至正常饮食。饮食：肠功能恢复后逐步给流质、半流质、直至正常饮食。 腹水患者限制盐的摄人，少量多餐，术后腹水患者限制盐的摄人，少量多餐，术后2 2周内适量补充白周内适量补充白蛋白和血浆，以提高机体抵抗力。蛋白和血浆，以提高机体
17、抵抗力。护理：护理：1 1、指导患者做深呼吸和有效咳嗽咳痰。、指导患者做深呼吸和有效咳嗽咳痰。 2 2、遵医嘱予营养支持等治疗，提供机体抵抗力。、遵医嘱予营养支持等治疗，提供机体抵抗力。第第14-1614-16天（术后天（术后8-108-10天）天）(5.18-5.20)(5.18-5.20)活动：活动：1 1、陪护下病区内自由活动。、陪护下病区内自由活动。饮食：饮食清淡，定时定量，饮食：饮食清淡，定时定量， 适量优质蛋白、高热量、富含维生素、低适量优质蛋白、高热量、富含维生素、低脂肪的食物，脂肪的食物， 忌食油炸、生冷、辛辣等刺激性食物。忌食油炸、生冷、辛辣等刺激性食物。 多吃新鲜蔬菜、水果
18、。多吃新鲜蔬菜、水果。健康教育：健康教育：l l、指导患者生活自理。、指导患者生活自理。 2 2、鼓励患者下床病区内活动。、鼓励患者下床病区内活动。出院日（术后第出院日（术后第11 11天天)5.21)5.21药物：按医嘱继续服药。药物：按医嘱继续服药。护理：护理：l l、执行出院医嘱。、执行出院医嘱。 2 2、向病人介绍出院流程。、向病人介绍出院流程。 3 3、拔除静脉留置针。、拔除静脉留置针。出院指导出院指导1 1、根据情况按期回院进行伤口换药。、根据情况按期回院进行伤口换药。 2 2、术后、术后3 3个月注意卧床休息，进行适当锻炼，注意劳逸结合。个月注意卧床休息，进行适当锻炼，注意劳逸结
19、合。 3 3、饮食清淡，定时定量，适量优质蛋白、高热量、富含维生素、低脂肪、饮食清淡，定时定量，适量优质蛋白、高热量、富含维生素、低脂肪的食物，忌食油炸、生冷、辛辣等刺激性食物。多吃新鲜蔬菜、水果，戒烟酒。的食物，忌食油炸、生冷、辛辣等刺激性食物。多吃新鲜蔬菜、水果，戒烟酒。 4 4、保持情绪稳定，怒伤肝。、保持情绪稳定，怒伤肝。 5 5、定期复查、定期复查AFPAFP、肝功能、肝功能、B B超、超、CTCT等。等。 6. 6.根据情况定期放疗和化疗：期间定期复查血常规。根据情况定期放疗和化疗：期间定期复查血常规。 7. 7.随访：每随访：每3-63-6个月复查一次，若出现进行性消瘦、贫血、乏
20、力个月复查一次，若出现进行性消瘦、贫血、乏力 发热等症状，及时就医。发热等症状，及时就医。护理诊断及措施 6术前护理诊断P1P1焦虑与恐惧：与担心手术及疾病的预后有关焦虑与恐惧：与担心手术及疾病的预后有关P2P2营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量P3P3知识缺乏：缺乏相关知识知识缺乏：缺乏相关知识护理措施 P1 P1 焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧担心治疗效果及预后有焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧担心治疗效果及预后有关关(2016.5.4)(2016.5.4) I1 I1 入院时热情接待病人，给予环境介绍建立良好护患关系。入院时热情接待病人，给予环境介绍建立良好护患关系。 I2
21、I2 关心体贴病人，倾听病人主诉关心体贴病人，倾听病人主诉 I3 I3 要求家属给予鼓励和支持。要求家属给予鼓励和支持。 I4 I4 介绍病房同病种患者的手术情况及术后恢复情况。介绍病房同病种患者的手术情况及术后恢复情况。 O O 患者能积极配合治疗患者能积极配合治疗( ( 5.9 165.9 16：00) 00) P2 P2 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 (2016.5.4) (2016.5.4) I1 I1 鼓励患者进食高热量高维生素高蛋白如：鱼，鸡蛋，水鼓励患者进食高热量高维生素高蛋白如：鱼，鸡蛋，水果等果等 I2 I2 遵医嘱给予静脉营养液治疗遵医嘱给予静脉营养液治
22、疗 O O 病人术前体重未减轻病人术前体重未减轻(5.9 11:00 )(5.9 11:00 )护理措施护理措施P3知识缺乏：缺乏相关知识(5.4)vI1 做好入院介绍，如环境介绍、主管医生、护士等，建立良好护患关系。vI2 指导患者完善相关检查，并指导检查相关注意事项。vI3 做好患者术前健康宣教和指导。vO 患者积极配合术前治疗手术准备(5.9)术后护理诊断P4P4疼痛：与手术切口有关疼痛：与手术切口有关P5P5潜在并发症：出血潜在并发症：出血P6P6潜在并发症：感染潜在并发症：感染P7P7营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与术后禁食与术后禁食摄入量不足有关摄入量不足有关P
23、8P8清理呼吸道低效：与痰多、胃管刺激、切口疼痛、咳嗽无清理呼吸道低效：与痰多、胃管刺激、切口疼痛、咳嗽无力有关力有关P9P9舒适改变：与放置多根引流管和舒适改变：与放置多根引流管和胃肠减压有关胃肠减压有关护理措施P4 P4 疼痛：与手术切口有关疼痛：与手术切口有关(5.10)(5.10) I1 I1 耐心向病人解释疼痛的原因及持续的时间耐心向病人解释疼痛的原因及持续的时间, ,加强心理加强心理护理护理 I2 I2 向病人提供相对安静的休息环境向病人提供相对安静的休息环境, ,治疗护理工治疗护理工 作尽作尽量集中进行量集中进行, ,以减少刺激以减少刺激 I3 I3 保证镇痛泵的有效使用保证镇痛
24、泵的有效使用, ,并注意评估病人疼痛程度并注意评估病人疼痛程度 I4 I4 必要时遵医嘱使用止痛药，以减轻病人疼痛必要时遵医嘱使用止痛药，以减轻病人疼痛 I5 I5 血压平稳后指导半卧位，减轻疼痛。血压平稳后指导半卧位，减轻疼痛。 O O 病人主诉疼痛有所缓解病人主诉疼痛有所缓解(5.14)(5.14)护理措施护理措施P5 P5 潜在并发症：出血潜在并发症：出血(5.10)(5.10)I1 I1 嘱患者活动时，动作轻柔，避免牵拉引流管嘱患者活动时，动作轻柔，避免牵拉引流管I2 I2 嘱患者勿用力咳嗽排便以免增加腹压嘱患者勿用力咳嗽排便以免增加腹压I3 I3 遵医嘱给予静脉止血药遵医嘱给予静脉止
25、血药I4 I4 嘱患者半卧位，减轻切口张力嘱患者半卧位，减轻切口张力I5 I5 及时观察引流液的颜色，性质，量及时观察引流液的颜色，性质，量O O 患者无出血现象患者无出血现象(5.14)(5.14)潜在并发症：护理措施护理措施P6 P6 潜在并发症：感染潜在并发症：感染(5.11)(5.11)I1 I1 执行各项操作时，严格无菌操作执行各项操作时，严格无菌操作I2 I2 保持切口敷料干燥，及时更换保持切口敷料干燥，及时更换I3 I3 遵医嘱积极给予抗炎药遵医嘱积极给予抗炎药I4 I4 定时监测体温和血常规的变化定时监测体温和血常规的变化I5 I5 嘱患者增加营养的摄入，增加机体抵抗力嘱患者增
26、加营养的摄入，增加机体抵抗力O O 患者生命体征平稳患者生命体征平稳, ,未出现感染现象未出现感染现象(5.15)(5.15)护理措施护理措施P7 P7 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与术后禁食时间长及摄与术后禁食时间长及摄入量不足有关入量不足有关(5.11)(5.11)I I 1 1、 禁食禁食期间静脉补充营养，合理安排输液顺序，记期间静脉补充营养，合理安排输液顺序，记录出入量。录出入量。 2 2、肛门排气后，鼓励患者进食，、肛门排气后，鼓励患者进食，解解释饮释饮食的重要性食的重要性 3 3、 “ “三高一低三高一低”饮食，饮食多样化，限制钠的摄饮食，饮食多样化，限制钠的
27、摄人。人。 4 4、少量多餐、给予清淡、可口刺激性小的食物，多、少量多餐、给予清淡、可口刺激性小的食物，多食新鲜蔬菜水果，饮用果汁饮料，补充维生素。食新鲜蔬菜水果，饮用果汁饮料，补充维生素。O: O: 体重未发生明显变化体重未发生明显变化（5.155.15）护理措施护理措施P8 P8 清理呼吸道低效：与痰多、胃管刺激、切口疼痛、清理呼吸道低效：与痰多、胃管刺激、切口疼痛、咳嗽无力有关咳嗽无力有关（5.11)5.11)I1 I1 术后生命体征平稳后指导半卧位术后生命体征平稳后指导半卧位，使膈肌下降，有，使膈肌下降，有利于呼吸利于呼吸I2 I2 予以雾化吸入，予以雾化吸入，2 2次次/ /日，指导
28、深呼吸。日，指导深呼吸。I3 I3 指导患者翻身拍背等有效排痰方法。指导患者翻身拍背等有效排痰方法。I4 I4 遵医嘱使用化痰药物。遵医嘱使用化痰药物。O O 患者能自行咳痰患者能自行咳痰（5.155.15）P9 P9 舒适改变：与放置多根引流管，深静脉置管和胃肠减舒适改变：与放置多根引流管，深静脉置管和胃肠减压有关压有关（5.115.11）I1 I1 妥善固定引流管避免滑脱，向患者及家属解释放置引妥善固定引流管避免滑脱，向患者及家属解释放置引流管的重要性、流管的重要性、I2 I2 保持引流通畅保持引流通畅, ,防止受压防止受压. .扭曲扭曲. .折叠折叠I3 I3 注意引流液的色注意引流液的
29、色. .性状性状. .量量, ,并做好记录并做好记录I4 I4 注意保护引流管周围的皮肤。注意保护引流管周围的皮肤。护理措施护理措施P9 P9 舒适改变：与放置多根引流管，深静脉置管和胃肠减舒适改变：与放置多根引流管，深静脉置管和胃肠减压有关压有关（5.115.11）I5 I5 每日口腔护理并保持口腔清洁。每日口腔护理并保持口腔清洁。I6 I6 遵医嘱给予补充电解质、营养液。遵医嘱给予补充电解质、营养液。I7 I7 给予心理护理。给予心理护理。I8 I8 指导床上翻身、活动指导床上翻身、活动, ,O O 患者胃肠减压管、留置导尿管均已拔出，自诉较舒适，患者胃肠减压管、留置导尿管均已拔出，自诉较舒适，腹腔引流管在位，颜腹腔引流管在位，颜 色性状正常色性状正常(5.17)(5.17) 健康教育 71、保持良好心情4、按时正确应用抗肿瘤、护肝药、止痛药6、保持大便通畅，防止便秘，预防血氨升高2、避免感冒等各种感染的不良刺激5、保证足够休息，减轻肝脏负担7、坚持后续治疗，鼓励患者树立信心3、加强营养，增强抵抗力健康教育祝护理姐妹们 身体健康、工作顺利！感谢聆听！
