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1、足月儿足月儿（- -晚期早产儿）晚期早产儿）呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征-临床特点与诊断治疗临床特点与诊断治疗临床特点与诊断治疗临床特点与诊断治疗概概 念念呼吸窘迫综合征（呼吸窘迫综合征（呼吸窘迫综合征（呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome, respiratory distress syndrome, RDSRDS）系指由于各种原因引起肺表面活性物质的原发或）系指由于各种原因引起肺表面活性物质的原发或）系指由于各种原因引起肺表面活性物质的原发或）系指由于各种原因引起肺表面活性物质的原发或继发性缺乏，导致由肺泡壁至终末细支气管壁嗜伊红透继发性缺乏，导致由肺
2、泡壁至终末细支气管壁嗜伊红透继发性缺乏，导致由肺泡壁至终末细支气管壁嗜伊红透继发性缺乏，导致由肺泡壁至终末细支气管壁嗜伊红透明膜形成和肺不张，以至新生儿生后不久出现以进行性明膜形成和肺不张，以至新生儿生后不久出现以进行性明膜形成和肺不张，以至新生儿生后不久出现以进行性明膜形成和肺不张，以至新生儿生后不久出现以进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭为主要临床表现的严重肺部呼吸困难、青紫和呼吸衰竭为主要临床表现的严重肺部呼吸困难、青紫和呼吸衰竭为主要临床表现的严重肺部呼吸困难、青紫和呼吸衰竭为主要临床表现的严重肺部疾病。疾病。疾病。疾病。肺透病理组织图片肺透病理组织图片肺透病理组织图片肺透病理组织图片l
3、l既既既既往往往往认认认认为为为为该该该该病病病病主主主主要要要要见见见见于于于于早早早早产产产产儿儿儿儿，胎胎胎胎龄龄龄龄越越越越小小小小发发发发生生生生率率率率越越越越高高高高，如如如如32-3432-34周者为周者为周者为周者为15%-30%15%-30%，小于，小于，小于，小于2828周者为周者为周者为周者为60%-80%60%-80%。l l但在临床实践中发现足月儿但在临床实践中发现足月儿但在临床实践中发现足月儿但在临床实践中发现足月儿RDSRDS并不少见：并不少见：并不少见：并不少见： BouziriBouziri等等等等报报报报道道道道近近近近7%7%的的的的足足足足月月月月-
4、-近近近近足足足足月月月月儿儿儿儿呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难由由由由急急急急性性性性呼吸窘迫综合征引起呼吸窘迫综合征引起呼吸窘迫综合征引起呼吸窘迫综合征引起（Bouziri A,Bouziri A, Tunis Med,2007; 85:874Tunis Med,2007; 85:874）。）。）。）。 Berthelot-RicouBerthelot-Ricou等等等等报报报报道道道道在在在在胎胎胎胎龄龄龄龄3636周周周周和和和和3737周周周周选选选选择择择择性性性性剖剖剖剖宫宫宫宫产产产产分分分分娩娩娩娩者者者者，分分分分别别别别有有有有9.4%9.4%和和和和6.3%6.3%的
5、的的的新新新新生生生生儿儿儿儿因因因因严严严严重重重重RDSRDS住院治疗住院治疗住院治疗住院治疗（J Matern Fetal Neonatal Med, 2012;doi:10.3109/ 14767058.2012.）。）。足月儿足月儿RDS的发生率的发生率足月儿足月儿RDS的发生率的发生率 浙浙浙浙江江江江医医医医科科科科大大大大学学学学儿儿儿儿童童童童医医医医院院院院: : 报报报报道道道道的的的的177177例例例例RDSRDS中中中中，晚晚晚晚期早产儿或足月儿期早产儿或足月儿期早产儿或足月儿期早产儿或足月儿7474例（占例（占例（占例（占4242）, , 几乎近半。几乎近半。几乎
6、近半。几乎近半。 （陈陈安安, ,等等. .中中华华儿儿科科杂杂志志, , 2008;46 2008;46 :14):14)。 北北北北京京京京八八八八一一一一儿儿儿儿童童童童医医医医院院院院：2007.10-2012.09 2007.10-2012.09 收收收收治治治治足足足足月月月月新新新新生生生生儿儿儿儿RDS 316 RDS 316 例，占收治患儿总数的例，占收治患儿总数的例，占收治患儿总数的例，占收治患儿总数的3.83.8%。 ( (刘刘敬敬, , 等等. . 中中华华全全科科医医师师杂杂志志, , 2013;12: 2013;12: 993)993)l足月儿足月儿足月儿足月儿RD
7、SRDS的高危因素：病例对照研究的高危因素：病例对照研究的高危因素：病例对照研究的高危因素：病例对照研究2008.01.01-2010.12.312008.01.01-2010.12.31收收收收治治治治的的的的205205足足足足月月月月儿儿儿儿RDSRDS为为为为病病病病例例例例组，同期住院的非感染性组，同期住院的非感染性组，同期住院的非感染性组，同期住院的非感染性410410黄疸患儿为对照组。黄疸患儿为对照组。黄疸患儿为对照组。黄疸患儿为对照组。LogicalLogical回回回回归归归归分分分分析析析析: :主主主主要要要要高高高高危危危危因因因因素素素素是是是是胎胎胎胎膜膜膜膜早早早
8、早破破破破、重重重重症症症症宫宫宫宫内内内内感感感感染染染染、选选选选择择择择性性性性剖剖剖剖宫宫宫宫产产产产、男男男男性性性性、妊妊妊妊娠娠娠娠期期期期糖糖糖糖耐耐耐耐量量量量与与与与血血血血糖异常、重度窒息等。糖异常、重度窒息等。糖异常、重度窒息等。糖异常、重度窒息等。 杨娜杨娜杨娜杨娜, ,等等等等. .实用儿科临床杂志实用儿科临床杂志实用儿科临床杂志实用儿科临床杂志,2012; 27:604-605,2012; 27:604-605 Liu J, et al. Balkal Med J,2014;31:1:49-53. Liu J, et al. Balkal Med J,2014;3
9、1:1:49-53.病因与高危因素病因与高危因素分分 类类l原发性呼吸窘迫综合征原发性呼吸窘迫综合征原发性呼吸窘迫综合征原发性呼吸窘迫综合征（idiopathic respiratory distress syndromeidiopathic respiratory distress syndrome，IRDS)IRDS)l急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome, ARDSAcute respiratory distress syndrome, ARDS）l遗传性表面活性物质缺乏性呼吸窘迫
10、综合征遗传性表面活性物质缺乏性呼吸窘迫综合征遗传性表面活性物质缺乏性呼吸窘迫综合征遗传性表面活性物质缺乏性呼吸窘迫综合征（hereditary surfactant deficiency respiratory distress syndromehereditary surfactant deficiency respiratory distress syndrome）发发 病病 机机 制制一、一、一、一、原发性呼吸窘迫综合征（原发性呼吸窘迫综合征（原发性呼吸窘迫综合征（原发性呼吸窘迫综合征（IRDS)IRDS)IRDSIRDS占足月儿占足月儿占足月儿占足月儿RDSRDS总数的总数的总数的总数
11、的27%27%，主要见于：，主要见于：，主要见于：，主要见于：胎龄胎龄胎龄胎龄 3838周的选择性剖宫产婴儿：近周的选择性剖宫产婴儿：近周的选择性剖宫产婴儿：近周的选择性剖宫产婴儿：近90%90%。男性婴儿：是女婴的男性婴儿：是女婴的男性婴儿：是女婴的男性婴儿：是女婴的3 3倍。倍。倍。倍。母亲患糖尿病：母亲由于血液中高浓度的胰岛素能母亲患糖尿病：母亲由于血液中高浓度的胰岛素能母亲患糖尿病：母亲由于血液中高浓度的胰岛素能母亲患糖尿病：母亲由于血液中高浓度的胰岛素能拮抗肾上腺皮质激素对拮抗肾上腺皮质激素对拮抗肾上腺皮质激素对拮抗肾上腺皮质激素对PSPS合成的促进作用。合成的促进作用。合成的促进作
12、用。合成的促进作用。选择性剖宫产与足月儿选择性剖宫产与足月儿RDS产程发动时胎儿体内的应激激素如皮质类固醇、儿产程发动时胎儿体内的应激激素如皮质类固醇、儿产程发动时胎儿体内的应激激素如皮质类固醇、儿产程发动时胎儿体内的应激激素如皮质类固醇、儿茶酚胺等分泌显著增加，有助于促使胎儿肺成熟：茶酚胺等分泌显著增加，有助于促使胎儿肺成熟：茶酚胺等分泌显著增加，有助于促使胎儿肺成熟：茶酚胺等分泌显著增加，有助于促使胎儿肺成熟：选选选选择性剖宫产的新生儿内源性糖皮质激素水平低、影响择性剖宫产的新生儿内源性糖皮质激素水平低、影响择性剖宫产的新生儿内源性糖皮质激素水平低、影响择性剖宫产的新生儿内源性糖皮质激素水
13、平低、影响肺表面活性物质的合成肺表面活性物质的合成肺表面活性物质的合成肺表面活性物质的合成 ( (有研究发现分娩启动和分娩未启动的有研究发现分娩启动和分娩未启动的有研究发现分娩启动和分娩未启动的有研究发现分娩启动和分娩未启动的剖宫产新生儿脐血中糖皮质激素水平，前者为后者的剖宫产新生儿脐血中糖皮质激素水平，前者为后者的剖宫产新生儿脐血中糖皮质激素水平，前者为后者的剖宫产新生儿脐血中糖皮质激素水平，前者为后者的5 5倍）。倍）。倍）。倍）。剖宫产分娩使胎儿肺液的清除机制受抑制，肺内液剖宫产分娩使胎儿肺液的清除机制受抑制，肺内液剖宫产分娩使胎儿肺液的清除机制受抑制，肺内液剖宫产分娩使胎儿肺液的清除机
14、制受抑制，肺内液体过多至肺内体过多至肺内体过多至肺内体过多至肺内PSPS浓度降低和引起低通气浓度降低和引起低通气浓度降低和引起低通气浓度降低和引起低通气（胸廓受压）胸廓受压）胸廓受压）胸廓受压）。目目目目前前前前认认认认为为为为肺肺肺肺内内内内液液液液体体体体的的的的清清清清除除除除系系系系通通通通过过过过肺肺肺肺泡泡泡泡上上上上皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜离离离离子子子子通通通通道道道道的的的的转转转转运运运运而而而而实实实实现现现现的的的的：这这这这些些些些通通通通道道道道包包包包括括括括NaNa+ +通通通通道道道道、KK+ +通通通通道道道道 、 ATPATP敏敏敏敏 感感感感 性
15、性性性 KK+ +通通通通 道道道道 、 NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶酶酶 、 水水水水 通通通通 道道道道 蛋蛋蛋蛋 白白白白（AQPAQP）、和和和和上上上上皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞NaNa+ +通通通通道道道道（ENaC)ENaC)等等等等；其其其其中中中中起起起起主主主主要要要要作作作作用用用用的的的的是是是是NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶酶酶和和和和上上上上皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞NaNa+ +通通通通道道道道（ENaC)ENaC)；产产产产道道道道分分分分娩娩娩娩时时时时的的的的机机机机械械械械刺刺刺刺激激激激、分分分分娩娩娩娩应应应应激激激激
16、时时时时交交交交感感感感神神神神经经经经兴兴兴兴奋奋奋奋、糖糖糖糖皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素与与与与儿儿儿儿茶茶茶茶酚酚酚酚胺胺胺胺分分分分泌泌泌泌增增增增加加加加等等等等可可可可刺刺刺刺激激激激NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶酶酶和和和和ENaCENaC活活活活性性性性，从从从从而而而而增增增增加加加加对对对对肺肺肺肺液液液液的的的的清清清清除除除除；而而而而剖剖剖剖宫宫宫宫产产产产患患患患儿儿儿儿该该该该通通通通道道道道活活活活性性性性降降降降低低低低，可可可可造成肺泡内液体潴留，引起低通气。造成肺泡内液体潴留，引起低通气。造成肺泡内液体潴留，引起低通气。造成肺泡内液
17、体潴留，引起低通气。肺液被清除的基本过程如下：肺液被清除的基本过程如下：肺液被清除的基本过程如下：肺液被清除的基本过程如下：细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶酶酶激激激激活活活活- -使使使使基基基基底底底底膜膜膜膜电电电电位位位位超超超超极极极极化化化化，引引引引起起起起细细细细胞胞胞胞内内内内外外外外NaNa+ +-K-K+ +交交交交换换换换，使使使使细细细细胞胞胞胞内内内内KK+ +与与与与细细细细胞胞胞胞外外外外NaNa+ +浓浓浓浓度度度度均均均均进进进进一一一一步步步步升升升升高高高高，从从从从而而而而建建建建立立立立起起起起细细细细胞胞胞胞
18、内内内内高高高高KK+ +和和和和细细细细胞胞胞胞外外外外高高高高NaNa+ +的化学浓度梯度。的化学浓度梯度。的化学浓度梯度。的化学浓度梯度。细细细细胞胞胞胞内内内内的的的的KK+ +顺顺顺顺化化化化学学学学梯梯梯梯度度度度通通通通过过过过基基基基底底底底膜膜膜膜KK+ +通通通通道道道道到到到到达达达达细细细细胞胞胞胞外外外外，造造造造成成成成细细细细胞胞胞胞内内内内外外外外较较较较大大大大的的的的电电电电化化化化学学学学梯梯梯梯度度度度，从从从从而而而而使使使使NaNa+ +离离离离子子子子顺电化学梯度通过顶膜顺电化学梯度通过顶膜顺电化学梯度通过顶膜顺电化学梯度通过顶膜NaNa+ +通道
19、进入管腔。通道进入管腔。通道进入管腔。通道进入管腔。附：胎儿肺液的清除机制附：胎儿肺液的清除机制NaNa+ +的吸收使顶端膜电位去极化，从而的吸收使顶端膜电位去极化，从而的吸收使顶端膜电位去极化，从而的吸收使顶端膜电位去极化，从而ClCl- -离子离子离子离子通过通过通过通过ClCl- -通道进入管腔。通道进入管腔。通道进入管腔。通道进入管腔。由由由由于于于于细细细细胞胞胞胞内内内内外外外外NaNa+ +离离离离子子子子和和和和ClCl- -离离离离子子子子的的的的移移移移动动动动，肺肺肺肺泡泡泡泡腔腔腔腔- -肺肺肺肺间间间间质质质质形形形形成成成成明明明明显显显显的的的的渗渗渗渗透透透透梯
20、梯梯梯度度度度，使使使使水水水水分分分分子子子子经经经经上上上上皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞从从从从肺肺肺肺泡泡泡泡腔腔腔腔、通通通通过过过过穿穿穿穿细细细细胞胞胞胞途途途途径径径径和和和和细细细细胞胞胞胞旁旁旁旁路路路路途途途途径径径径移至致肺间质而被淋巴系统清除移至致肺间质而被淋巴系统清除移至致肺间质而被淋巴系统清除移至致肺间质而被淋巴系统清除。l l但但但但上上上上述述述述因因因因素素素素在在在在胎胎胎胎龄龄龄龄3939周周周周的的的的患患患患儿儿儿儿中中中中同同同同样样样样存存存存在在在在，而而而而在在在在胎胎胎胎龄龄龄龄满满满满3838周周周周后后后后实实实实施施施施剖剖剖剖宫宫宫宫产产
21、产产则则则则RDSRDS发发发发生生生生率率率率显显显显著著著著降降降降低低低低。故故故故他他他他们们们们不足以解释剖宫产与不足以解释剖宫产与不足以解释剖宫产与不足以解释剖宫产与RDSRDS的相关性。的相关性。的相关性。的相关性。l l我们认为我们认为我们认为我们认为：选选选选择择择择性性性性剖剖剖剖宫宫宫宫产产产产造造造造成成成成的的的的医医医医源源源源性性性性早早早早产产产产使使使使胎胎胎胎龄龄龄龄相相相相对对对对较较较较小小小小、PSPS相相相相对缺乏对缺乏对缺乏对缺乏是选择性剖宫产导致足月儿是选择性剖宫产导致足月儿是选择性剖宫产导致足月儿是选择性剖宫产导致足月儿RDSRDS的主要原因的
22、主要原因的主要原因的主要原因。性别与性别与RDSl男性婴儿发生男性婴儿发生男性婴儿发生男性婴儿发生RDSRDS的相对危险度是女婴的的相对危险度是女婴的的相对危险度是女婴的的相对危险度是女婴的3 3倍。倍。倍。倍。l 机制尚不明确，可能与性激素的作用有关：机制尚不明确，可能与性激素的作用有关：机制尚不明确，可能与性激素的作用有关：机制尚不明确，可能与性激素的作用有关：在在在在肺肺肺肺泡泡泡泡上上上上皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜存存存存在在在在多多多多种种种种性性性性激激激激素素素素受受受受体体体体（包包包包括括括括三三三三种种种种雌激素受体、两种黄体酮受体和一种雄激素受体）雌激素受体、两种黄
23、体酮受体和一种雄激素受体）雌激素受体、两种黄体酮受体和一种雄激素受体）雌激素受体、两种黄体酮受体和一种雄激素受体）。性性性性激激激激素素素素通通通通过过过过与与与与相相相相应应应应的的的的受受受受体体体体结结结结合合合合而而而而调调调调节节节节肺肺肺肺的的的的发发发发育育育育和和和和肺功能的成熟。肺功能的成熟。肺功能的成熟。肺功能的成熟。但不同性激素的作用有所不同。但不同性激素的作用有所不同。但不同性激素的作用有所不同。但不同性激素的作用有所不同。性激素对肺发育和性激素对肺发育和PS合成的影响合成的影响l雄性激素对肺的成熟和雄性激素对肺的成熟和雄性激素对肺的成熟和雄性激素对肺的成熟和PSPS合
24、成有抑制作用：合成有抑制作用：合成有抑制作用：合成有抑制作用：雄激素通过延迟肺成纤维细胞分泌肺成纤维细胞因雄激素通过延迟肺成纤维细胞分泌肺成纤维细胞因雄激素通过延迟肺成纤维细胞分泌肺成纤维细胞因雄激素通过延迟肺成纤维细胞分泌肺成纤维细胞因子延缓肺泡子延缓肺泡子延缓肺泡子延缓肺泡型细胞成熟、减少型细胞成熟、减少型细胞成熟、减少型细胞成熟、减少PSPS释放。释放。释放。释放。雄激素通过调节表皮生长因子和转化生长因子的信雄激素通过调节表皮生长因子和转化生长因子的信雄激素通过调节表皮生长因子和转化生长因子的信雄激素通过调节表皮生长因子和转化生长因子的信号传导通路来抑制肺的发育成熟。号传导通路来抑制肺的
25、发育成熟。号传导通路来抑制肺的发育成熟。号传导通路来抑制肺的发育成熟。l雌激素可促进肺发育和雌激素可促进肺发育和雌激素可促进肺发育和雌激素可促进肺发育和PSPS的合成：的合成：的合成：的合成：雌雌雌雌激激激激素素素素可可可可增增增增加加加加肺肺肺肺泡泡泡泡型型型型细细细细胞胞胞胞的的的的数数数数量量量量和和和和板板板板层层层层的的的的小小小小体体体体形形形形成成成成而促进胎儿肺的发育成熟。而促进胎儿肺的发育成熟。而促进胎儿肺的发育成熟。而促进胎儿肺的发育成熟。雌雌雌雌激激激激素素素素对对对对PSPS的的的的各各各各种种种种成成成成分分分分，包包包包括括括括磷磷磷磷脂脂脂脂、卵卵卵卵磷磷磷磷脂脂
26、脂脂、肺肺肺肺表表表表面活性蛋白面活性蛋白面活性蛋白面活性蛋白-A-A与与与与B B等的合成与分泌均有促进作用。等的合成与分泌均有促进作用。等的合成与分泌均有促进作用。等的合成与分泌均有促进作用。性激素对肺发育和性激素对肺发育和PS合成的影响合成的影响因因因因此此此此，女女女女性性性性胎胎胎胎儿儿儿儿和和和和新新新新生生生生儿儿儿儿肺肺肺肺的的的的解解解解剖剖剖剖和和和和生生生生理理理理功功功功能能能能的的的的发发发发育育育育成成成成熟熟熟熟较较较较早早早早，包包包包括括括括气气气气管管管管- -支支支支气气气气管管管管平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌发发发发育育育育较较较较早早早早、终终终终末末末末
27、肺肺肺肺泡泡泡泡发发发发育育育育较较较较早早早早、肺肺肺肺容容容容积积积积增增增增加加加加较较较较快快快快、肺肺肺肺泡泡泡泡 型型型型和和和和型型型型上上上上皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞发发发发育育育育较较较较早早早早及及及及PSPS产产产产生生生生较较较较早早早早、气气气气道道道道阻阻阻阻力力力力较较较较低低低低、最最最最大大大大呼呼呼呼气气气气流流流流速速速速较较较较高高高高、用用用用力力力力呼呼呼呼气气气气流流流流速速速速较较较较高高高高、在在在在肺肺肺肺容容容容积积积积相同的情况下女婴具有较大的气体通道等。相同的情况下女婴具有较大的气体通道等。相同的情况下女婴具有较大的气体通道等。相同的情
28、况下女婴具有较大的气体通道等。l支支支支气气气气管管管管平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌对对对对不不不不同同同同性性性性激激激激素素素素的的的的反反反反应应应应性性性性不不不不同同同同，雌雌雌雌激激激激素素素素可可可可通通通通过以下途径发挥支气管扩张作用：过以下途径发挥支气管扩张作用：过以下途径发挥支气管扩张作用：过以下途径发挥支气管扩张作用：降降降降低低低低细细细细胞胞胞胞内内内内CaCa2+2+浓浓浓浓度度度度：降降降降低低低低电电电电压压压压依依依依赖赖赖赖性性性性钙钙钙钙通通通通道道道道活活活活性性性性、抑抑抑抑制制制制L L型型型型CaCa2+2+通通通通道道道道活活活活性性性性，降降降降低
29、低低低细细细细胞胞胞胞内内内内CaCa2+2+浓浓浓浓度度度度，从从从从而而而而引引引引起起起起支气管平滑肌舒张。支气管平滑肌舒张。支气管平滑肌舒张。支气管平滑肌舒张。雌雌雌雌激激激激素素素素可可可可通通通通过过过过PI3K-Akt-NOPI3K-Akt-NO途途途途径径径径刺刺刺刺激激激激内内内内源源源源性性性性NONO合合合合成成成成与与与与释放，使释放，使释放，使释放，使NONO产生增加而引起支气管舒张。产生增加而引起支气管舒张。产生增加而引起支气管舒张。产生增加而引起支气管舒张。雌激素能够显著增强异丙肾上腺素的支气管舒张作用。雌激素能够显著增强异丙肾上腺素的支气管舒张作用。雌激素能够显
30、著增强异丙肾上腺素的支气管舒张作用。雌激素能够显著增强异丙肾上腺素的支气管舒张作用。性激素对肺发育和性激素对肺发育和PS合成的影响合成的影响发发 病病 机机 制制二、急性呼吸窘迫综合征（二、急性呼吸窘迫综合征（二、急性呼吸窘迫综合征（二、急性呼吸窘迫综合征（ ARDS ARDS）- -即继发性即继发性即继发性即继发性RDSRDS：目目目目前前前前认认认认为为为为ARDSARDS是是是是一一一一种种种种由由由由各各各各种种种种致致致致病病病病因因因因素素素素引引引引起起起起特特特特异异异异性性性性炎炎炎炎症症症症反应所导致的直接或间接肺损伤。反应所导致的直接或间接肺损伤。反应所导致的直接或间接肺
31、损伤。反应所导致的直接或间接肺损伤。 ARDS ARDS占足月儿占足月儿占足月儿占足月儿RDSRDS的绝大多数：的绝大多数：的绝大多数：的绝大多数：70%70%。 主要原因有胎膜早破、胎儿宫内感染（重症肺炎与败主要原因有胎膜早破、胎儿宫内感染（重症肺炎与败主要原因有胎膜早破、胎儿宫内感染（重症肺炎与败主要原因有胎膜早破、胎儿宫内感染（重症肺炎与败血症）、重度窒息、胎粪吸入综合征、肺出血及低出生血症）、重度窒息、胎粪吸入综合征、肺出血及低出生血症）、重度窒息、胎粪吸入综合征、肺出血及低出生血症）、重度窒息、胎粪吸入综合征、肺出血及低出生体重等。体重等。体重等。体重等。导致早产或相对早产。导致早产
32、或相对早产。导致早产或相对早产。导致早产或相对早产。导致羊水减少。导致羊水减少。导致羊水减少。导致羊水减少。导导导导致致致致宫宫宫宫内内内内感感感感染染染染与与与与炎炎炎炎症症症症反反反反应应应应：在在在在感感感感染染染染- -炎炎炎炎症症症症反反反反应应应应及及及及炎炎炎炎症症症症因因因因子子子子的的的的作作作作用用用用下下下下，胎胎胎胎儿儿儿儿肺肺肺肺微微微微血血血血管管管管的的的的完完完完整整整整性性性性受受受受到到到到破破破破坏坏坏坏、肺肺肺肺毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管通通通通透透透透性性性性增增增增加加加加、肺肺肺肺组组组组织织织织内内内内大大大大量量量量白白白白蛋蛋蛋蛋白白白
33、白渗渗渗渗出出出出，导导导导致致致致胎胎胎胎儿儿儿儿肺肺肺肺内内内内液液液液体体体体含含含含量量量量显显显显著著著著增增增增加加加加及及及及肺肺肺肺组组组组织织织织塌塌塌塌陷陷陷陷，从从从从而而而而导导导导致致致致PSPS合成减少及活性减低。合成减少及活性减低。合成减少及活性减低。合成减少及活性减低。胎膜早破与足月儿胎膜早破与足月儿RDS羊水减少与羊水减少与RDS羊羊羊羊水水水水过过过过少少少少时时时时由由由由于于于于胎胎胎胎儿儿儿儿胸胸胸胸廓廓廓廓受受受受到到到到外外外外在在在在挤挤挤挤压压压压而而而而使使使使肺肺肺肺液液液液的的的的产产产产生生生生减减减减少少少少，胎胎胎胎儿儿儿儿肺肺肺肺
34、内内内内肺肺肺肺液液液液的的的的含含含含量量量量相相相相当当当当于于于于出出出出生生生生后后后后的的的的肺肺肺肺残残残残气气气气量量量量，因因因因此此此此，肺肺肺肺液液液液显显显显著著著著减减减减少少少少必必必必将将将将对对对对肺肺肺肺的的的的发发发发育育育育造造造造成成成成严重不良影响。严重不良影响。严重不良影响。严重不良影响。正正正正常常常常肺肺肺肺泡泡泡泡- -羊羊羊羊水水水水压压压压力力力力梯梯梯梯度度度度对对对对维维维维持持持持胎胎胎胎肺肺肺肺的的的的发发发发育育育育具具具具有有有有重重重重要要要要作作作作用用用用：羊羊羊羊水水水水显显显显著著著著减减减减少少少少后后后后，羊羊羊羊水
35、水水水压压压压力力力力降降降降低低低低，导导导导致致致致肺肺肺肺泡泡泡泡- -羊羊羊羊水水水水压压压压力力力力梯梯梯梯度度度度降降降降低低低低，是是是是胎胎胎胎儿儿儿儿肺肺肺肺发发发发育育育育不不不不良良良良的的的的另另另另一一一一重重重重要要要要原因。原因。原因。原因。羊水减少与羊水减少与RDS羊羊羊羊水水水水过过过过少少少少还还还还限限限限制制制制了了了了肺肺肺肺液液液液与与与与羊羊羊羊水水水水的的的的交交交交换换换换，而而而而羊羊羊羊水水水水中中中中的的的的某某某某些成分对肺的发育成熟有重要刺激作用。些成分对肺的发育成熟有重要刺激作用。些成分对肺的发育成熟有重要刺激作用。些成分对肺的发育
36、成熟有重要刺激作用。充充充充足足足足的的的的羊羊羊羊水水水水量量量量能能能能够够够够保保保保持持持持对对对对胎胎胎胎儿儿儿儿胸胸胸胸壁壁壁壁的的的的机机机机械械械械性性性性压压压压迫迫迫迫、保保保保持持持持呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道的的的的正正正正常常常常压压压压力力力力梯梯梯梯度度度度而而而而有有有有利利利利于于于于肺肺肺肺发发发发育育育育，羊羊羊羊水水水水显显显显著著著著减减减减少少少少则则则则抑抑抑抑制制制制胎胎胎胎儿儿儿儿、胸胸胸胸廓廓廓廓及及及及胎胎胎胎肺肺肺肺的的的的运运运运动动动动，从从从从而而而而对对对对肺肺肺肺的的的的正正正正常发育产生一定影响。常发育产生一定影响。常发育产生一
37、定影响。常发育产生一定影响。但但但但羊羊羊羊水水水水过过过过少少少少对对对对肺肺肺肺发发发发育育育育的的的的不不不不良良良良在在在在足足足足月月月月儿儿儿儿RDSRDSRDSRDS的的的的发发发发生生生生机机机机制制制制中中中中可能处非主要地位。可能处非主要地位。可能处非主要地位。可能处非主要地位。继发性继发性PS缺乏缺乏重重重重症症症症宫宫宫宫内内内内感感感感染染染染、窒窒窒窒息息息息、胎胎胎胎粪粪粪粪吸吸吸吸入入入入及及及及肺肺肺肺出出出出血血血血等等等等与与与与足足足足月月月月儿儿儿儿RDSRDS的相关性：的相关性：的相关性：的相关性：直接导致肺泡直接导致肺泡直接导致肺泡直接导致肺泡型细
38、胞损伤型细胞损伤型细胞损伤型细胞损伤引引引引起起起起大大大大量量量量炎炎炎炎症症症症细细细细胞胞胞胞聚聚聚聚集集集集和和和和炎炎炎炎症症症症因因因因子子子子释释释释放放放放，通通通通过过过过介介介介导导导导炎炎炎炎症症症症反应而导致弥漫性肺泡损害反应而导致弥漫性肺泡损害反应而导致弥漫性肺泡损害反应而导致弥漫性肺泡损害上述原因引起的缺氧、酸中毒等可抑制上述原因引起的缺氧、酸中毒等可抑制上述原因引起的缺氧、酸中毒等可抑制上述原因引起的缺氧、酸中毒等可抑制PSPS的合成及功能的合成及功能的合成及功能的合成及功能上上上上述述述述各各各各种种种种致致致致病病病病因因因因素素素素导导导导致致致致肺肺肺肺泡
39、泡泡泡- -毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管渗渗渗渗透透透透性性性性增增增增加加加加，血血血血浆浆浆浆蛋蛋蛋蛋白白白白等等等等成成成成分分分分进进进进入入入入肺肺肺肺泡泡泡泡破破破破坏坏坏坏表表表表面面面面活活活活性性性性物物物物质质质质的的的的性性性性质质质质，并并并并引引引引起起起起严严严严重的非心源性肺水肿重的非心源性肺水肿重的非心源性肺水肿重的非心源性肺水肿肺肺肺肺出出出出血血血血后后后后，血血血血液液液液中中中中的的的的某某某某些些些些成成成成分分分分如如如如血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白、红红红红细细细细胞胞胞胞等可使等可使等可使等可使PSPS灭活。灭活。灭活。灭活。胎粪污染的羊
40、水中含有的胆盐可直接损伤肺组织。胎粪污染的羊水中含有的胆盐可直接损伤肺组织。胎粪污染的羊水中含有的胆盐可直接损伤肺组织。胎粪污染的羊水中含有的胆盐可直接损伤肺组织。羊羊羊羊水水水水吸吸吸吸入入入入、肺肺肺肺内内内内液液液液体体体体增增增增多多多多致致致致PSPS被被被被稀稀稀稀释释释释；羊羊羊羊水水水水中中中中含含含含有有有有的蛋白质（为正常肺液的的蛋白质（为正常肺液的的蛋白质（为正常肺液的的蛋白质（为正常肺液的3 3倍）可导致倍）可导致倍）可导致倍）可导致PSPS失活。失活。失活。失活。随随随随病病病病程程程程（情情情情）进进进进展展展展，PSPS的的的的消消消消耗耗耗耗增增增增加加加加及及
41、及及婴婴婴婴儿儿儿儿对对对对PSPS的的的的需需需需要量增加要量增加要量增加要量增加- -这一点在足月儿显得尤为明显。这一点在足月儿显得尤为明显。这一点在足月儿显得尤为明显。这一点在足月儿显得尤为明显。三、遗传性表面活性物质缺乏性呼吸窘迫综合征三、遗传性表面活性物质缺乏性呼吸窘迫综合征三、遗传性表面活性物质缺乏性呼吸窘迫综合征三、遗传性表面活性物质缺乏性呼吸窘迫综合征（hereditary surfactant deficiency respiratory distress syndromehereditary surfactant deficiency respiratory distres
42、s syndrome，hsd-hsd-rdsrds） 遗传性遗传性遗传性遗传性PSPS缺乏比较少见，但与多种严重肺疾病密切相关。缺乏比较少见，但与多种严重肺疾病密切相关。缺乏比较少见，但与多种严重肺疾病密切相关。缺乏比较少见，但与多种严重肺疾病密切相关。 肺肺肺肺表表表表面面面面活活活活性性性性蛋蛋蛋蛋白白白白的的的的四四四四种种种种成成成成分分分分(SP-A(SP-A、B B、C C、D)D)的的的的遗遗遗遗传传传传缺缺缺缺陷陷陷陷与与与与肺疾病的关系均有报道，也是足月儿致死性肺疾病的关系均有报道，也是足月儿致死性肺疾病的关系均有报道，也是足月儿致死性肺疾病的关系均有报道，也是足月儿致死性R
43、DSRDS的主要原因。的主要原因。的主要原因。的主要原因。遗遗遗遗传传传传性性性性SPSP缺缺缺缺陷陷陷陷所所所所致致致致RDSRDS最最最最常常常常见见见见者者者者系系系系由由由由SP-BSP-B基基基基因因因因变变变变异异异异引起，引起，引起，引起，系常染色体隐性遗传系常染色体隐性遗传系常染色体隐性遗传系常染色体隐性遗传。最最最最常常常常见见见见的的的的变变变变异异异异是是是是移移移移码码码码变变变变异异异异: : GAAGAA在在在在121121密密密密码码码码子子子子位位位位置置置置代代代代替替替替了了了了C C，即即即即在在在在SP-BSP-B基基基基因因因因121121密密密密码码
44、码码子子子子4 4号号号号位位位位插插插插入入入入了了了了纯纯纯纯粹粹粹粹的的的的2bp2bp片片片片段段段段(121ins2)(121ins2)，从从从从而而而而形形形形成成成成不不不不成成成成熟熟熟熟的的的的终终终终止止止止密密密密码码码码子子子子, ,引引引引起起起起下下下下游游游游密密密密码码码码子子子子编码的成熟障碍。编码的成熟障碍。编码的成熟障碍。编码的成熟障碍。进进进进一一一一步步步步研研研研究究究究还还还还发发发发现现现现SP-BSP-B突突突突变变变变基基基基因因因因可可可可以以以以正正正正常常常常转转转转录录录录，但但但但不不不不能能能能产产产产生生生生稳稳稳稳定定定定的的
45、的的mRNAmRNA和和和和SP-BSP-B蛋蛋蛋蛋白白白白，并并并并阻阻阻阻断断断断SP-CSP-C的的的的形成过程。形成过程。形成过程。形成过程。ATPATP结结结结合合合合盒盒盒盒子子子子转转转转运运运运体体体体A3A3（ABCA3ABCA3）基基基基因因因因突突突突变变变变: : 是是是是遗遗遗遗传性传性传性传性SPSP缺陷导致缺陷导致缺陷导致缺陷导致RDSRDS的一个少见原因。的一个少见原因。的一个少见原因。的一个少见原因。ABCA3ABCA3是是是是一一一一种种种种分分分分子子子子量量量量较较较较大大大大的的的的膜膜膜膜结结结结合合合合蛋蛋蛋蛋白白白白，广广广广泛泛泛泛存存存存在在
46、在在于于于于肺肺肺肺泡泡泡泡型型型型细细细细胞胞胞胞，具具具具有有有有磷磷磷磷脂脂脂脂的的的的表表表表面面面面活活活活性性性性功功功功能能能能，参参参参与与与与板层小体的形成。板层小体的形成。板层小体的形成。板层小体的形成。ABCA3ABCA3基基基基因因因因突突突突变变变变不不不不仅仅仅仅导导导导致致致致ABCA3ABCA3缺缺缺缺乏乏乏乏，还还还还可可可可导导导导致致致致SP-BSP-B和和和和SP-CSP-C的的的的异异异异常常常常处处处处理理理理和和和和正正正正常常常常代代代代谢谢谢谢通通通通路路路路异异异异常常常常，从从从从而而而而导致导致导致导致PSPS的严重异常和的严重异常和的严
47、重异常和的严重异常和RDSRDS。诊诊 断断 标标 准准一、欧美共同会议共识一、欧美共同会议共识（ARDS/ALIARDS/ALI的诊断标准）的诊断标准）的诊断标准）的诊断标准）（1 1）急性起病；）急性起病；）急性起病；）急性起病；（2 2）动脉血氧分压）动脉血氧分压）动脉血氧分压）动脉血氧分压/ / 吸入氧浓度比值吸入氧浓度比值吸入氧浓度比值吸入氧浓度比值（ PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2）: : 26.7 kPa 26.7 kPa为为为为RDSRDS；如；如；如；如 40 kPa 40 kPa 则诊断为则诊断为则诊断为则诊断为ALI ALI ；（3 3）超声心动图无左房高压征象
48、）超声心动图无左房高压征象）超声心动图无左房高压征象）超声心动图无左房高压征象 ；（4 4）双肺无渗出性病变。）双肺无渗出性病变。）双肺无渗出性病变。）双肺无渗出性病变。美国采用的足月儿美国采用的足月儿ARDS诊断标准诊断标准1. 1.足月新生儿，急性起病；足月新生儿，急性起病；足月新生儿，急性起病；足月新生儿，急性起病；2. 2.有围产期诱发因素；有围产期诱发因素；有围产期诱发因素；有围产期诱发因素；3. 3.胸片检查显示双肺呈弥漫性透过度减低；胸片检查显示双肺呈弥漫性透过度减低；胸片检查显示双肺呈弥漫性透过度减低；胸片检查显示双肺呈弥漫性透过度减低；4. 4.需要持续正压通气需要持续正压通
49、气需要持续正压通气需要持续正压通气 4848小时以上，其中需要小时以上，其中需要小时以上，其中需要小时以上，其中需要FiOFiO2 20.5 0.5 至少至少至少至少1212小时以上；小时以上；小时以上；小时以上；5. 5.需要需要需要需要PEEP6 cm HPEEP6 cm H2 2O 3O 3天以上；天以上；天以上；天以上；6. 6. 除外其他原因引起的呼吸困难。除外其他原因引起的呼吸困难。除外其他原因引起的呼吸困难。除外其他原因引起的呼吸困难。 Pediatrics, 1989,83(6): 971-976 Pediatrics, 1989,83(6): 971-976 其其 他他 标标
50、 准准1 .1 .胎龄胎龄胎龄胎龄3535周；周；周；周；2. 2.急性而严重的呼吸困难，需要机械通气，且急性而严重的呼吸困难，需要机械通气，且急性而严重的呼吸困难，需要机械通气，且急性而严重的呼吸困难，需要机械通气，且PEEP 4cmHPEEP 4cmH2 20 0 、Fi0Fi02 20.50.5达达达达6 6小时以上；小时以上；小时以上；小时以上；3. 3.对氧的依赖对氧的依赖对氧的依赖对氧的依赖4848小时；小时；小时；小时；4. 4.胸部胸部胸部胸部x x线检查呈弥漫性改变；线检查呈弥漫性改变；线检查呈弥漫性改变；线检查呈弥漫性改变；5. 5.吸入氧浓度吸入氧浓度吸入氧浓度吸入氧浓度
51、0.50.5时仍时仍时仍时仍Pa0Pa02 260mmHg60mmHg。 Bouziri A,et al. Tunis Med, 2007,85: 874-879Bouziri A,et al. Tunis Med, 2007,85: 874-879我们建议的诊断标准我们建议的诊断标准1. 1.足月新生儿，急性起病。足月新生儿，急性起病。足月新生儿，急性起病。足月新生儿，急性起病。2. 2.有明确的围产期触发因素有明确的围产期触发因素有明确的围产期触发因素有明确的围产期触发因素：感染、窒息、剖宫产、感染、窒息、剖宫产、感染、窒息、剖宫产、感染、窒息、剖宫产、MASMAS。 3. 3.典典典典型
52、型型型的的的的临临临临床床床床表表表表现现现现：生生生生后后后后不不不不久久久久出出出出现现现现的的的的进进进进行行行行性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难、呼呼呼呼气气气气性性性性呻吟、吸气性三凹征、紫绀、肺部听诊呼吸音减低或消失。呻吟、吸气性三凹征、紫绀、肺部听诊呼吸音减低或消失。呻吟、吸气性三凹征、紫绀、肺部听诊呼吸音减低或消失。呻吟、吸气性三凹征、紫绀、肺部听诊呼吸音减低或消失。4. 4.典型的肺部典型的肺部典型的肺部典型的肺部x x-ray-ray改变。改变。改变。改变。5. 5.动脉血气分析：动脉血气分析：动脉血气分析：动脉血气分析：PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 2
53、6.7 kPa 26.7 kPa。6. 6.除除除除外外外外由由由由单单单单纯纯纯纯重重重重症症症症肺肺肺肺炎炎炎炎、胎胎胎胎粪粪粪粪吸吸吸吸入入入入或或或或肺肺肺肺出出出出血血血血等等等等引引引引起起起起的的的的呼呼呼呼吸困难吸困难吸困难吸困难（Liu Jing, et al. Chinese Medical Journal,2010;123:2640 Liu Jing, et al. Chinese Medical Journal,2010;123:2640 ）。）。）。）。 7. 7.有条件者可行肺超声检查：可见肺实变及支气管充气征。有条件者可行肺超声检查：可见肺实变及支气管充气征。有条
54、件者可行肺超声检查：可见肺实变及支气管充气征。有条件者可行肺超声检查：可见肺实变及支气管充气征。 早产儿早产儿RDS与与TTNNeonatal Respiratory Disorder-2003, 2ed EdiJournal of Matern-Fetal & Neonatal Medicine-2013临床特点临床特点1. 1.以继发性常见，占以继发性常见，占以继发性常见，占以继发性常见，占70%70%以上；原发性以上；原发性以上；原发性以上；原发性RDSRDS不到不到不到不到30%30%。2. 2.重症感染（宫内感染性肺炎重症感染（宫内感染性肺炎重症感染（宫内感染性肺炎重症感染（宫内感染
55、性肺炎/ /败血症）是足月儿继发败血症）是足月儿继发败血症）是足月儿继发败血症）是足月儿继发RDSRDS的最常见原因。的最常见原因。的最常见原因。的最常见原因。因此，对生后不久以进行性呼吸困难起病的患儿，尤其因此，对生后不久以进行性呼吸困难起病的患儿，尤其因此，对生后不久以进行性呼吸困难起病的患儿，尤其因此，对生后不久以进行性呼吸困难起病的患儿，尤其是对有胎膜早破、羊水是对有胎膜早破、羊水是对有胎膜早破、羊水是对有胎膜早破、羊水0 0污染等病史者，首先考虑为重污染等病史者，首先考虑为重污染等病史者，首先考虑为重污染等病史者，首先考虑为重症感染引起的症感染引起的症感染引起的症感染引起的ARDSA
56、RDS，在给予呼吸机治疗的同时，需使，在给予呼吸机治疗的同时，需使，在给予呼吸机治疗的同时，需使，在给予呼吸机治疗的同时，需使用强力抗生素。监测血常规、血小板、用强力抗生素。监测血常规、血小板、用强力抗生素。监测血常规、血小板、用强力抗生素。监测血常规、血小板、CRPCRP与与与与ESRESR等，等，等，等，并常规作血培养。并常规作血培养。并常规作血培养。并常规作血培养。需要指出的是，虽然感染为其重要原因，但在出生后需要指出的是，虽然感染为其重要原因，但在出生后需要指出的是，虽然感染为其重要原因，但在出生后需要指出的是，虽然感染为其重要原因，但在出生后2424小时内感染的实验室证据往往不足，血
57、常规小时内感染的实验室证据往往不足，血常规小时内感染的实验室证据往往不足，血常规小时内感染的实验室证据往往不足，血常规（白细胞（白细胞（白细胞（白细胞计数、中性粒细胞比例、杆状核比例、血小板计数）计数、中性粒细胞比例、杆状核比例、血小板计数）计数、中性粒细胞比例、杆状核比例、血小板计数）计数、中性粒细胞比例、杆状核比例、血小板计数）与与与与CRPCRP、ESRESR异常不显著，但异常不显著，但异常不显著，但异常不显著，但2-32-3天后迅速表现为严重不正常。天后迅速表现为严重不正常。天后迅速表现为严重不正常。天后迅速表现为严重不正常。血培养阳性率低：血培养阳性率低：血培养阳性率低：血培养阳性率
58、低：20%20%左右左右左右左右。临床特点临床特点3. 3.足月儿原发性足月儿原发性足月儿原发性足月儿原发性RDSRDS的主要诱因是选择性剖宫的主要诱因是选择性剖宫的主要诱因是选择性剖宫的主要诱因是选择性剖宫产，其次是性别因素。产，其次是性别因素。产，其次是性别因素。产，其次是性别因素。4. 4.男婴较多，是女婴的男婴较多，是女婴的男婴较多，是女婴的男婴较多，是女婴的3 3倍。倍。倍。倍。临床特点临床特点5 5起病早、病情重、进展快、易于导致持续胎儿循环起病早、病情重、进展快、易于导致持续胎儿循环起病早、病情重、进展快、易于导致持续胎儿循环起病早、病情重、进展快、易于导致持续胎儿循环和多器官系
59、统功能衰竭、需呼吸机治疗时间长：和多器官系统功能衰竭、需呼吸机治疗时间长：和多器官系统功能衰竭、需呼吸机治疗时间长：和多器官系统功能衰竭、需呼吸机治疗时间长： 70%70%以以以以上上上上在在在在生生生生后后后后3 3小小小小时时时时内内内内、90%90%以以以以上上上上在在在在生生生生后后后后6 6小小小小时时时时内内内内发发发发病病病病，99%99%以上的患儿在生后以上的患儿在生后以上的患儿在生后以上的患儿在生后1212小时内发病、极少数在小时内发病、极少数在小时内发病、极少数在小时内发病、极少数在2424小时后起病。小时后起病。小时后起病。小时后起病。 近近近近40%40%的的的的患患患
60、患儿儿儿儿发发发发生生生生多多多多器器器器官官官官系系系系统统统统功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭、20%20%的的的的患患患患儿儿儿儿发发发发生生生生持持持持续续续续胎儿循环。胎儿循环。胎儿循环。胎儿循环。 由由由由于于于于病病病病情情情情重重重重，多多多多需需需需较较较较长长长长时时时时间间间间给给给给予予予予呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机辅辅辅辅助助助助呼呼呼呼吸吸吸吸，一一一一般般般般需需需需要要要要1010以上，以上，以上，以上，7 7天内撤离呼吸机者仅占少数。天内撤离呼吸机者仅占少数。天内撤离呼吸机者仅占少数。天内撤离呼吸机者仅占少数。临床特点临床特点6. 6.主要死亡原因是重症感染并发
61、多脏器功能衰竭，病主要死亡原因是重症感染并发多脏器功能衰竭，病主要死亡原因是重症感染并发多脏器功能衰竭，病主要死亡原因是重症感染并发多脏器功能衰竭，病死率是同期住院患儿总病死率的死率是同期住院患儿总病死率的死率是同期住院患儿总病死率的死率是同期住院患儿总病死率的2424倍，但早期积极治倍，但早期积极治倍，但早期积极治倍，但早期积极治疗则预后好：疗则预后好：疗则预后好：疗则预后好：我们早期报道死亡的我们早期报道死亡的我们早期报道死亡的我们早期报道死亡的4 4例患儿全部发生了多器例患儿全部发生了多器例患儿全部发生了多器例患儿全部发生了多器官功能衰竭，包括急性肾功能衰竭、严重心肌损害（心肌梗死、官功
62、能衰竭，包括急性肾功能衰竭、严重心肌损害（心肌梗死、官功能衰竭，包括急性肾功能衰竭、严重心肌损害（心肌梗死、官功能衰竭，包括急性肾功能衰竭、严重心肌损害（心肌梗死、室颤）、极重度酸中毒（室颤）、极重度酸中毒（室颤）、极重度酸中毒（室颤）、极重度酸中毒（pH6.8pH6.8和和和和BEBE负值不能测出）和持续负值不能测出）和持续负值不能测出）和持续负值不能测出）和持续胎儿循环等。胎儿循环等。胎儿循环等。胎儿循环等。死亡时间均在生后死亡时间均在生后死亡时间均在生后死亡时间均在生后1 1周内。周内。周内。周内。临床特点临床特点 重症感染（败血症伴多器官衰竭）也是成人重症感染（败血症伴多器官衰竭）也是
63、成人重症感染（败血症伴多器官衰竭）也是成人重症感染（败血症伴多器官衰竭）也是成人ARDSARDS的主要原因和死亡原因，其中的主要原因和死亡原因，其中的主要原因和死亡原因，其中的主要原因和死亡原因，其中26%-44%26%-44%死于发病死于发病死于发病死于发病后后后后2424小时内，小时内，小时内，小时内，56%-74%56%-74%死于发病死于发病死于发病死于发病7272小时后。小时后。小时后。小时后。GG1 1P P1 1, ,胎龄胎龄胎龄胎龄38W38W，剖宫产，剖宫产，剖宫产，剖宫产，26 h,26 h,进行性呼吸困难进行性呼吸困难进行性呼吸困难进行性呼吸困难2626小时入院。小时入院
64、。小时入院。小时入院。宫内窘迫，羊水三度污染。以宫内窘迫，羊水三度污染。以宫内窘迫，羊水三度污染。以宫内窘迫，羊水三度污染。以胎粪吸入综合症收治入院，胸胎粪吸入综合症收治入院，胸胎粪吸入综合症收治入院，胸胎粪吸入综合症收治入院，胸片呈均匀一致性透过度减低，片呈均匀一致性透过度减低，片呈均匀一致性透过度减低，片呈均匀一致性透过度减低，心影尚可见，结合血气分析分心影尚可见，结合血气分析分心影尚可见，结合血气分析分心影尚可见，结合血气分析分析结果，诊断为析结果，诊断为析结果，诊断为析结果，诊断为RDSRDS。病例介绍病例介绍GG2 2P P2 2，38W38W，3200g3200g，因呼吸，因呼吸，
65、因呼吸，因呼吸困难困难困难困难3 3小时于生后小时于生后小时于生后小时于生后3 3小时入院。小时入院。小时入院。小时入院。临床表现、血气分析及胸片临床表现、血气分析及胸片临床表现、血气分析及胸片临床表现、血气分析及胸片符合符合符合符合RDSRDS，血培养肺炎克雷，血培养肺炎克雷，血培养肺炎克雷，血培养肺炎克雷白氏菌生长。白氏菌生长。白氏菌生长。白氏菌生长。男男男男，4040+ +WW，剖剖剖剖宫宫宫宫产产产产，2700g, 2700g, 窒窒窒窒息息息息，复复复复苏苏苏苏后后后后ApgarApgar评评评评分分分分5-9-95-9-9分分分分 /1-5-10min/1-5-10min。 50m
66、in50min后后后后 呼呼呼呼 吸吸吸吸心心心心跳跳跳跳停停停停止止止止，给给给给予予予予心心心心脏脏脏脏按按按按压压压压、插插插插管管管管及及及及使使使使用用用用肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素后后后后恢恢恢恢复复复复，复复复复苏苏苏苏后后后后呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难，肌肌肌肌张张张张力力力力低低低低，原原原原始始始始反反反反射射射射显显显显著著著著减减减减弱弱弱弱。胸胸胸胸片片片片呈呈呈呈“ “白白白白肺肺肺肺” ”样改变，样改变，样改变，样改变，NONO治疗。治疗。治疗。治疗。GG1 1P P1 1,39,39+3+3W,W,剖宫产分娩，剖宫产分娩，剖宫产分娩，剖宫产分娩，34
67、00g3400g。进行性呼吸困难。进行性呼吸困难。进行性呼吸困难。进行性呼吸困难3 3小时与生后小时与生后小时与生后小时与生后1414小时入院。小时入院。小时入院。小时入院。无窒息，临床表现为无窒息，临床表现为无窒息，临床表现为无窒息，临床表现为RDSRDS，胸片提示，胸片提示，胸片提示，胸片提示RDS+RDS+气胸。气胸。气胸。气胸。胎龄胎龄胎龄胎龄3737+5+5周，剖宫产分娩，出生体质量周，剖宫产分娩，出生体质量周，剖宫产分娩，出生体质量周，剖宫产分娩，出生体质量3300g3300g。生后不久出。生后不久出。生后不久出。生后不久出现呼吸困难难，于生后现呼吸困难难，于生后现呼吸困难难，于生
68、后现呼吸困难难，于生后13 h13 h入院，胸部入院，胸部入院，胸部入院，胸部x-x-线如图所示。线如图所示。线如图所示。线如图所示。诊诊诊诊 断？断？断？断？治治 疗疗1 1、“ “强力强力强力强力” ”广谱抗生素：广谱抗生素：广谱抗生素：广谱抗生素：对对对对生生生生后后后后不不不不久久久久以以以以进进进进行行行行性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难起起起起 病病病病的的的的患患患患儿儿儿儿，尤尤尤尤其其其其有有有有胎胎胎胎膜膜膜膜早早早早破破破破、羊羊羊羊水水水水0 0污污污污染染染染及及及及孕孕孕孕母母母母有有有有围围围围产产产产期期期期感感感感染染染染史史史史者者者者，首首首首先先
69、先先考考考考虑虑虑虑为为为为重重重重症症症症感感感感染染染染引引引引起起起起的的的的继继继继发发发发性性性性RDSRDS，须联合使用强力抗生素抗感染治疗。，须联合使用强力抗生素抗感染治疗。，须联合使用强力抗生素抗感染治疗。，须联合使用强力抗生素抗感染治疗。动动动动态态态态监监监监测测测测血血血血常常常常规规规规、血血血血沉沉沉沉、CRPCRP等等等等，并并并并常常常常规规规规作作作作血血血血培养。培养。培养。培养。治治 疗疗2 2、在在在在确确确确诊诊诊诊后后后后立立立立即即即即给给给给予予予予呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机辅辅辅辅助助助助呼呼呼呼吸吸吸吸：由由由由于于于于足足足足月月月月儿儿儿儿继
70、继继继发发发发性性性性RDSRDS往往往往往往往往病病病病情情情情进进进进展展展展极极极极快快快快，不不不不能能能能满满满满足足足足于于于于在在在在给给给给予予予予头头头头罩罩罩罩吸吸吸吸氧氧氧氧或或或或CPAPCPAP辅辅辅辅助助助助呼呼呼呼吸吸吸吸情情情情况况况况下下下下患患患患儿儿儿儿氧氧氧氧合合合合维维维维持持持持很很很很好好好好，因因因因为为为为此此此此时时时时患患患患儿儿儿儿代代代代偿偿偿偿能能能能力力力力尚尚尚尚好好好好，一一一一旦旦旦旦氧氧氧氧合合合合不不不不能能能能维维维维持持持持，往往往往往往往往病病病病情情情情已已已已极极极极其其其其危危危危重重重重，此此此此时时时时才才
71、才才给给给给予予予予呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机将将将将治治治治疗疗疗疗已已已已很很很很困困困困难难难难，甚甚甚甚至至至至难难难难以以以以挽挽挽挽回回回回患患患患者者者者生生生生命命命命。所所所所以以以以，早早早早期期期期积积积积极极极极使使使使用用用用呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机是是是是足足足足月月月月新新新新生生生生儿儿儿儿RDSRDS抢抢抢抢救救救救成成成成功功功功的的的的重重重重要措施之一，且要求较高的呼吸机参数。要措施之一，且要求较高的呼吸机参数。要措施之一，且要求较高的呼吸机参数。要措施之一，且要求较高的呼吸机参数。 注注注注意意意意事事事事项项项项：（1 1）切切切切记记记记不不不不可可
72、可可采采采采取取取取“ “头头头头罩罩罩罩-CPAP-CPAP-呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机” ”治治治治疗疗疗疗的的的的顺顺顺顺应应应应程程程程序序序序。（2 2）呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机参参参参数数数数与与与与呼呼呼呼吸吸吸吸模模模模式式式式的的的的选选选选择择择择。（3 3）呼吸机疗程与撤机时间。呼吸机疗程与撤机时间。呼吸机疗程与撤机时间。呼吸机疗程与撤机时间。 治治 疗疗关于高频通气：高频通气常用于治疗关于高频通气：高频通气常用于治疗关于高频通气：高频通气常用于治疗关于高频通气：高频通气常用于治疗ALIALI和和和和ARDSARDS，但，但，但，但其临床效果是否优于常频通气仍不清楚。其临床
73、效果是否优于常频通气仍不清楚。其临床效果是否优于常频通气仍不清楚。其临床效果是否优于常频通气仍不清楚。WunschWunsch等对等对等对等对20022002年第四版年第四版年第四版年第四版CochraneCochrane图书馆图书馆图书馆图书馆，MEDLINE(1966-MEDLINE(1966-2002.102002.10）、）、）、）、EMBASEEMBASE（1980-2002.111980-2002.11）、）、）、）、World Wide World Wide Web Web 和和和和 Web of Science (1988 -2002Web of Science (1988 -
74、2002）等著名数据库在）等著名数据库在）等著名数据库在）等著名数据库在上述不同时间检索到的相关文献进行了循征医学的分上述不同时间检索到的相关文献进行了循征医学的分上述不同时间检索到的相关文献进行了循征医学的分上述不同时间检索到的相关文献进行了循征医学的分析析析析，结果显示没有证据表明高频通气能够降低结果显示没有证据表明高频通气能够降低结果显示没有证据表明高频通气能够降低结果显示没有证据表明高频通气能够降低ALIALI和和和和ARDSARDS患者的病死率和远期患病率。患者的病死率和远期患病率。患者的病死率和远期患病率。患者的病死率和远期患病率。常频通气与高频通气可以随时调换常频通气与高频通气可
75、以随时调换常频通气与高频通气可以随时调换常频通气与高频通气可以随时调换治治 疗疗3. 3.补充外源性肺表面活性物质：是足月新生儿补充外源性肺表面活性物质：是足月新生儿补充外源性肺表面活性物质：是足月新生儿补充外源性肺表面活性物质：是足月新生儿RDSRDS抢救成功的重要措施之一。抢救成功的重要措施之一。抢救成功的重要措施之一。抢救成功的重要措施之一。 外外外外源源源源性性性性肺肺肺肺表表表表面面面面活活活活性性性性物物物物质质质质能能能能够够够够显显显显著著著著改改改改善善善善ARDSARDS患患患患儿儿儿儿的的的的气气气气体体体体交交交交换换换换、缩缩缩缩短短短短机机机机械械械械通通通通气气气
76、气时时时时间间间间和和和和延延延延长长长长患患患患者者者者存存存存活活活活时时时时间间间间，并并并并在在在在一一一一定定定定程程程程度度度度上上上上降降降降低低低低患患患患儿儿儿儿死死死死亡亡亡亡率率率率。有有有有关关关关对对对对成成成成人人人人ARDSARDS的的的的研研研研究究究究也也也也发发发发现现现现肺肺肺肺内内内内注注注注入入入入外外外外源源源源性性性性牛牛牛牛肺肺肺肺表表表表面面面面活活活活性性性性物物物物质质质质可可可可显显显显著著著著改改改改善善善善肺肺肺肺通通通通气气气气，增增增增加加加加患者成活率。患者成活率。患者成活率。患者成活率。 注：注：注：注：PSPS的剂量问题，不
77、必强求所谓足量【举例】。的剂量问题，不必强求所谓足量【举例】。的剂量问题，不必强求所谓足量【举例】。的剂量问题，不必强求所谓足量【举例】。 足月儿足月儿RDS需重复应用需重复应用PS者较多者较多原因是多方面：原因是多方面：原因是多方面：原因是多方面：疾病本身的原因：程度太重。疾病本身的原因：程度太重。疾病本身的原因：程度太重。疾病本身的原因：程度太重。治疗开始的时间太迟。治疗开始的时间太迟。治疗开始的时间太迟。治疗开始的时间太迟。首次剂量严重不足。首次剂量严重不足。首次剂量严重不足。首次剂量严重不足。肺表面活性物质失活（肺表面活性物质失活（肺表面活性物质失活（肺表面活性物质失活（inactiv
78、ationinactivation）：是治疗）：是治疗）：是治疗）：是治疗失败或需要重复给药的的重要原因。失败或需要重复给药的的重要原因。失败或需要重复给药的的重要原因。失败或需要重复给药的的重要原因。肺表面活性物质失活（肺表面活性物质失活（肺表面活性物质失活（肺表面活性物质失活（inactivationinactivation）：）：）：）：在在在在RDSRDS治疗过程中，尤其是后期，各种原因引起的肺治疗过程中，尤其是后期，各种原因引起的肺治疗过程中，尤其是后期，各种原因引起的肺治疗过程中，尤其是后期，各种原因引起的肺损伤可导致损伤可导致损伤可导致损伤可导致PSPS失活；失活；失活；失活；肺
79、上皮损伤后血浆内渗出的各种成分肺上皮损伤后血浆内渗出的各种成分肺上皮损伤后血浆内渗出的各种成分肺上皮损伤后血浆内渗出的各种成分（如血浆蛋白、纤（如血浆蛋白、纤（如血浆蛋白、纤（如血浆蛋白、纤维蛋白原等）维蛋白原等）维蛋白原等）维蛋白原等）、炎症产物、炎症产物、炎症产物、炎症产物（如细胞因子）（如细胞因子）（如细胞因子）（如细胞因子）以及胎粪颗粒等是以及胎粪颗粒等是以及胎粪颗粒等是以及胎粪颗粒等是引起引起引起引起PSPS失活的重要原因；失活的重要原因；失活的重要原因；失活的重要原因；上述因素可导致磷脂分解，破坏上述因素可导致磷脂分解，破坏上述因素可导致磷脂分解，破坏上述因素可导致磷脂分解，破坏P
80、SPS在肺泡表面所形成在肺泡表面所形成在肺泡表面所形成在肺泡表面所形成的单分子层；造成蛋白质溶解，破坏磷脂与蛋白的协同的单分子层；造成蛋白质溶解，破坏磷脂与蛋白的协同的单分子层；造成蛋白质溶解，破坏磷脂与蛋白的协同的单分子层；造成蛋白质溶解，破坏磷脂与蛋白的协同作用，最终导致作用，最终导致作用，最终导致作用，最终导致PSPS失活。失活。失活。失活。治治 疗疗4. 控制和治疗持续胎儿循环（控制和治疗持续胎儿循环（PFC）： 单纯的肺动脉高压不致导致患儿死亡，但如发展至单纯的肺动脉高压不致导致患儿死亡，但如发展至单纯的肺动脉高压不致导致患儿死亡，但如发展至单纯的肺动脉高压不致导致患儿死亡，但如发展
81、至PFCPFC则死亡率增加。则死亡率增加。则死亡率增加。则死亡率增加。除常规机械通气等措施外，给予米力农（合并除常规机械通气等措施外，给予米力农（合并除常规机械通气等措施外，给予米力农（合并除常规机械通气等措施外，给予米力农（合并先心者首选）、硫酸镁（无先心者首选）静脉点滴等，有条件者可给予先心者首选）、硫酸镁（无先心者首选）静脉点滴等，有条件者可给予先心者首选）、硫酸镁（无先心者首选）静脉点滴等，有条件者可给予先心者首选）、硫酸镁（无先心者首选）静脉点滴等，有条件者可给予NONO吸入吸入吸入吸入 。 所有对足月儿所有对足月儿所有对足月儿所有对足月儿RDSRDS均应常规作超声心动图检查，在均应
82、常规作超声心动图检查，在均应常规作超声心动图检查，在均应常规作超声心动图检查，在除外复杂先天性心脏病的同时，了解肺动脉压力变化除外复杂先天性心脏病的同时，了解肺动脉压力变化除外复杂先天性心脏病的同时，了解肺动脉压力变化除外复杂先天性心脏病的同时，了解肺动脉压力变化及是否存在及是否存在及是否存在及是否存在PFCPFC。 治治 疗疗5. 积极预防和治疗多脏器功能衰竭：积极预防和治疗多脏器功能衰竭：患者往往在患者往往在患者往往在患者往往在RDSRDS的基础上，首先发生持续胎儿循环，的基础上，首先发生持续胎儿循环，的基础上，首先发生持续胎儿循环，的基础上，首先发生持续胎儿循环，最后发展为多器官系统功能
83、衰竭而死亡。因多器官系最后发展为多器官系统功能衰竭而死亡。因多器官系最后发展为多器官系统功能衰竭而死亡。因多器官系最后发展为多器官系统功能衰竭而死亡。因多器官系统功能衰竭死亡的统功能衰竭死亡的统功能衰竭死亡的统功能衰竭死亡的4 4例患儿中，例患儿中，例患儿中，例患儿中，3 3例存持续胎儿循环，例存持续胎儿循环，例存持续胎儿循环，例存持续胎儿循环，4 4例全部发生了肾衰竭、严重心肌损害和重度酸中毒。例全部发生了肾衰竭、严重心肌损害和重度酸中毒。例全部发生了肾衰竭、严重心肌损害和重度酸中毒。例全部发生了肾衰竭、严重心肌损害和重度酸中毒。治治 疗疗6. 6. 营养及保护心肌：营养及保护心肌：营养及保
84、护心肌：营养及保护心肌： 由由由由于于于于感感感感染染染染、窒窒窒窒息息息息与与与与缺缺缺缺氧氧氧氧、酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒、高高高高钾钾钾钾血血血血症症症症等等等等因因因因素素素素，足足足足月月月月儿儿儿儿RDSRDS常发生严重心肌损害。常发生严重心肌损害。常发生严重心肌损害。常发生严重心肌损害。 心心心心肌肌肌肌损损损损害害害害也也也也是是是是足足足足月月月月儿儿儿儿RDSRDS重重重重要要要要的的的的死死死死亡亡亡亡原原原原因因因因之之之之一一一一，死死死死亡亡亡亡的的的的4 4例例例例患患患患儿全部存在严重心肌损害，包括心肌梗死、心室扑动或颤动等儿全部存在严重心肌损害，包括心肌梗死、
85、心室扑动或颤动等儿全部存在严重心肌损害，包括心肌梗死、心室扑动或颤动等儿全部存在严重心肌损害，包括心肌梗死、心室扑动或颤动等 因因因因此此此此，重重重重视视视视保保保保护护护护心心心心肌肌肌肌、防防防防止止止止发发发发生生生生严严严严重重重重心心心心肌肌肌肌损损损损害害害害，是是是是足足足足月月月月儿儿儿儿RDSRDS治疗的重要方面。治疗的重要方面。治疗的重要方面。治疗的重要方面。 一旦诊断明确，即给予心肌营养药。一旦诊断明确，即给予心肌营养药。一旦诊断明确，即给予心肌营养药。一旦诊断明确，即给予心肌营养药。治治 疗疗7. 7. 其其其其 它它它它: : 如纠正酸中毒、如纠正酸中毒、如纠正酸中
86、毒、如纠正酸中毒、DICDIC和低钾血症等，是保证和低钾血症等，是保证和低钾血症等，是保证和低钾血症等，是保证治疗成功的重要因素。治疗成功的重要因素。治疗成功的重要因素。治疗成功的重要因素。8. 8.体外膜肺：体外膜肺：体外膜肺：体外膜肺：治疗失败主要见于以下情况：治疗失败主要见于以下情况：治疗失败主要见于以下情况：治疗失败主要见于以下情况：满足于早期的满足于早期的满足于早期的满足于早期的氧合状态尚好；氧合状态尚好；氧合状态尚好；氧合状态尚好；撤机过早；撤机过早；撤机过早；撤机过早；遗传性遗传性遗传性遗传性PSPS缺乏。缺乏。缺乏。缺乏。如需应用，应该掌握好如需应用，应该掌握好如需应用，应该掌
87、握好如需应用，应该掌握好ECMOECMO的最佳时机，否则达不到治疗目的最佳时机，否则达不到治疗目的最佳时机，否则达不到治疗目的最佳时机，否则达不到治疗目的。一般认为伴或不伴的。一般认为伴或不伴的。一般认为伴或不伴的。一般认为伴或不伴PPHNPPHN的原发性肺疾病患儿，当需要吸的原发性肺疾病患儿，当需要吸的原发性肺疾病患儿，当需要吸的原发性肺疾病患儿，当需要吸入的氧浓度为入的氧浓度为入的氧浓度为入的氧浓度为1.01.0及氧合指数为及氧合指数为及氧合指数为及氧合指数为2525时，应给予时，应给予时，应给予时，应给予ECMOECMO治疗。那些治疗。那些治疗。那些治疗。那些患有致命性的非可逆先天性异常
88、的患儿不适合患有致命性的非可逆先天性异常的患儿不适合患有致命性的非可逆先天性异常的患儿不适合患有致命性的非可逆先天性异常的患儿不适合ECMOECMO治疗，已治疗，已治疗，已治疗，已经发展至多脏器衰竭者其实已经失去了经发展至多脏器衰竭者其实已经失去了经发展至多脏器衰竭者其实已经失去了经发展至多脏器衰竭者其实已经失去了ECMOECMO的时机，此时再的时机，此时再的时机，此时再的时机，此时再开展开展开展开展ECMOECMO往往无益。往往无益。往往无益。往往无益。9. 9. 肺移植：肺移植：肺移植：肺移植：具有遗传性具有遗传性具有遗传性具有遗传性SP-BSP-B缺乏的婴儿在出生时即发生呼吸衰缺乏的婴儿
89、在出生时即发生呼吸衰缺乏的婴儿在出生时即发生呼吸衰缺乏的婴儿在出生时即发生呼吸衰竭，需要立即供氧、机械通气，并常常需要体外膜竭，需要立即供氧、机械通气，并常常需要体外膜竭，需要立即供氧、机械通气，并常常需要体外膜竭，需要立即供氧、机械通气，并常常需要体外膜氧合，而外源性肺表面活性物质替代治疗往往无效；氧合，而外源性肺表面活性物质替代治疗往往无效；氧合，而外源性肺表面活性物质替代治疗往往无效；氧合，而外源性肺表面活性物质替代治疗往往无效；而且，如果不进行肺移植，所有患儿都将在而且，如果不进行肺移植，所有患儿都将在而且，如果不进行肺移植，所有患儿都将在而且，如果不进行肺移植，所有患儿都将在1 1岁
90、内岁内岁内岁内死亡。死亡。死亡。死亡。特特 别别 强强 调调对足月儿对足月儿对足月儿对足月儿RDSRDS的治疗并没有固定的、一成不变的模的治疗并没有固定的、一成不变的模的治疗并没有固定的、一成不变的模的治疗并没有固定的、一成不变的模式，需要具体问题具体分析。式，需要具体问题具体分析。式，需要具体问题具体分析。式，需要具体问题具体分析。尤应牢记的是由于病因及发病机制的显著差异，不尤应牢记的是由于病因及发病机制的显著差异，不尤应牢记的是由于病因及发病机制的显著差异，不尤应牢记的是由于病因及发病机制的显著差异，不能以早产儿能以早产儿能以早产儿能以早产儿RDSRDS的管理理念来管理足月儿的管理理念来管理足月儿的管理理念来管理足月儿的管理理念来管理足月儿RDSRDS；否；否；否；否则，必将带来严重后果。则，必将带来严重后果。则，必将带来严重后果。则，必将带来严重后果。 少数治疗特别顺利者可能少数治疗特别顺利者可能少数治疗特别顺利者可能少数治疗特别顺利者可能系系系系IRDSIRDS、TTNTTN，而，而，而，而 非非非非A ARDSRDS。 请参考：请参考：请参考：请参考：中华实用儿科临床杂志中华实用儿科临床杂志中华实用儿科临床杂志中华实用儿科临床杂志2013;28卷第卷第14期。期。Thank you for your attention！
