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1、麻醉教学查房麻醉教学查房 甲状腺患者麻醉甲状腺患者麻醉 规培医生病例报告规培医生病例报告患者女，46岁，60kg，右侧甲状腺肿块，性质待查，拟行右侧甲状腺次全切除术。入院诊断：甲状腺肿物既往史：平素体健。体检：血压110/80mmHg，心率61次/分，呼吸19次/分。 术前检查术前检查 心电图：窦性心动过缓，HR 58次/分 甲状腺球蛋白抗体 146 U/ml (0-60) 甲状腺过氧化物酶抗体 411u/ml (0-60) 余检查无异常专科检查专科检查 气管居中，甲状腺肿大度，甲状腺右叶可触及一约3cm X 2cm大小包块，甲状腺左叶未触及明显肿物麻醉术前评估查体麻醉术前评估查体规培医生查体
2、床边讲解麻醉诱导过程麻醉诱导过程患者入室患者入室：BP 126/67mmHg HR 68 bpm 麻醉诱导麻醉诱导：咪唑安定4mg+依托咪酯20mg+舒芬太尼20ug+顺式阿曲库铵10mg麻醉维持麻醉维持：1%丙泊酚 45ml/h 瑞芬太尼 0.1ug/kgmin气管插管：气管插管：可视喉镜下7.0#插管成功 术中用药：术中用药：地塞米松 10mg示教室讲解示教室讲解甲状腺手术患者的麻醉甲状腺手术患者的麻醉麻醉前准备：麻醉前准备：1. 了解甲状腺激素水平及其对药物治疗的反应 （指导术中术后用药）（指导术中术后用药）2. 完善术前检查（了解病人气道受压情况）（了解病人气道受压情况）3. 麻醉前用
3、药（抑制呼吸道分泌物及预防甲亢危象出现）（抑制呼吸道分泌物及预防甲亢危象出现）4. 围麻醉期的重点是确保呼吸道通畅确保呼吸道通畅 抗甲亢药物抗甲亢药物 镇静剂镇静剂麻醉前用药麻醉前用药 控制甲亢症状、甲状腺缩小、变硬、血管杂音减轻。 减轻甲亢的心血管表现，降低心率和心输出量，改善病人的一般情况。抗胆碱药物易影响心率及热调节系统，一抗胆碱药物易影响心率及热调节系统，一般不宜应用。般不宜应用。麻醉选择和管理麻醉选择和管理麻醉选择麻醉选择：气管内全麻是目前采用最广的方法。：气管内全麻是目前采用最广的方法。 保留呼吸气管内插管：保留呼吸气管内插管：气管受压明显且病人有明显的呼吸困难 快速诱导插管：快速
4、诱导插管：（过度紧张、手术时间较长病人）（过度紧张、手术时间较长病人）小剂量镇静、镇痛小剂量镇静、镇痛+表面麻醉表面麻醉麻醉管理麻醉管理：呼吸管理（：呼吸管理（确保呼吸道通畅确保呼吸道通畅）术后：加强呼吸道管理，正确掌握拔除气管导管的时机术后：加强呼吸道管理，正确掌握拔除气管导管的时机拔管指征：拔管指征：神志完全清醒，持续抬头神志完全清醒，持续抬头5 s;潮气量潮气量8ml/kg，吸气力，吸气力25 cm H2O，呼吸频率，呼吸频率30 次次/分分;T4/T1 75%，咳嗽、吞咽反射活跃咳嗽、吞咽反射活跃术后呼吸困难的原因：术后呼吸困难的原因：术后出血压迫气管气管软化与气管萎陷术中气管受压喉头
5、水肿颈部软组织过度肿胀双侧喉返神经损伤手术后注意事项：手术后注意事项：床边常备粗针头和气管切开包密切观察呼吸观察颈部引流观察周围组织肿胀拔除气管导管前要充分吸痰，操作轻柔意外与并发症处理实例意外与并发症处理实例术中送标本快切回报：甲状腺乳头状癌，故改扩大根治术。手术历时三个多小时，麻醉平稳。 14：35送入苏醒室，入室生命体征平稳14：53患者清醒，反射活跃，呼吸频率及幅度良好，充分吸痰后拔除气管导管，14：54患者诉难受，查体发现患者神志清楚，说话声音清晰，无嘶哑，呼吸呈吸气性呼吸困难，且在吸气时时闻及高调金属音14:56患者血氧饱和度进行性下降.立即呼救，面罩加压给氧困难，置入口咽通气道同
6、样加压给氧困难，改气管插管，声门暴露困难，气管导管不能插入声门，3分钟后患者血氧饱和度不能测出，立即给于丙泊酚40mg静脉注射、地塞米松20mg，环甲膜穿刺不成功。此时的流程为尝试面罩加压给氧失败后改气管插管，尝试两次气管插管均未成功，4分钟后患者能够面罩加压给氧，血氧饱和度逐渐上升。查看切口无渗血及肿胀，血气分析：PH 7.245、PCO2 49.8mmHg、PO2 89.9 mmHg、BE -5.4mmHg，观察30分钟后患者完全清醒，生命体征正常，返回病房。术后第二天回访患者，咽喉部不适，嘱其雾化吸入，其它无特殊。思考题思考题1.患者呼吸困难可能原因？2.甲状腺手术术后注意事项？3.处理过程是否合理？参考书籍1庄心良，曾因明，陈伯銮主编现代麻醉学。北京：人民卫生出版社2. 王俊科，于布为，黄宇光主译。麻省总医院临床麻醉手册 北京 科学出版社 谢谢谢谢
