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1、综合医院心身疾病的诊治苏州市立医院苏州市立医院神经内科神经内科周华周华1荟萃医学 2苏州市立医院目 录CO N T E N T S目录综合医院心身疾病范围及现状1综合医院心身疾病特征及临床表现2综合医院心身疾病识别3综合医院心身疾病及治疗42荟萃医学 3苏州市立医院生物-心理-社会医学模式1977年，美国联络精神病学家G.L.Engel提出生物-心理-社会医学模式。世界卫生组织明确指出，健康是指生理、心理和社会适应能力均处于良好的和谐状态。生活节奏的加快，竞争的激烈，使与心理因素相关的临床疾病发病率显著上升。医生在处理一些器质性疾病的同时，还必须考虑心理因素，社会因素对患者的影响，由生物医学模
2、式向生物-心理-社会医学模式过渡和转变。现代医学模式3荟萃医学 4苏州市立医院心身医学模式的疾病分类 躯躯体体疾疾病病 心心身身疾疾病病神经症精神病 心心身身障障碍碍广义心身疾病狭义：指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病，例如原发性高血压、溃疡病。广义：特指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和功能性障碍。包括了狭义的心身疾病和狭义的心身障碍。4荟萃医学 5苏州市立医院综合医院心身障碍问题综合医院心身障碍问题C.C.心身障碍问题心身障碍问题30%30% B.B.心身疾病心身疾病32%32% A.A.躯体疾病躯体疾病38%38% 要善于从功能性躯体症状中
3、，发现心理要善于从功能性躯体症状中，发现心理行为问题的线索！行为问题的线索！5荟萃医学 6苏州市立医院目 录CO N T E N T S目录综合医院心身疾病范围及现状1综合医院心身疾病特征及临床表现2综合医院心身疾病识别3综合医院心身疾病及治疗46荟萃医学 7苏州市立医院以躯体症状为主，有明确的病理生理过程某种个性特征是疾病发生的易患素质疾病发生和发展与心理社会应激和情绪反应有关生物或躯体因素是某些心身疾病的发病基础，心理-社会因素往往起“扳机”作用心身疾病通常发生在自主神经支配的系统或器官心身综合治疗比单用生物学治疗效果好心身疾病的特点7荟萃医学 8苏州市立医院心身疾病患者多数就诊于综合医院
4、各科室典型的抑郁焦虑表现主要表现为情绪低落、持续性疲乏、动力缺乏等通常就诊于：精神专科医院综合性医院精神科综合性医院心理咨询科心理障碍的躯体化表现主要表现为各种躯体症状，另外，许多患者表现出明显的躯体化主诉和焦虑症状，常常掩盖抑郁的核心症状群通常就诊于：综合性医院各科门诊(通常被诊断为神经衰弱、各类神经官能症、植物神经功能紊乱等)躯体疾病伴发的心理障碍通常伴发各种慢性躯体疾病如中风、心血管病、恶性肿瘤等。躯体疾病的临床表现和焦虑症状常常掩盖抑郁的核心症状群通常就诊于：综合性医院各科病房8荟萃医学 9苏州市立医院临床专科至少有一种心身疾病科室心身疾病消化肠易激综合症，非溃疡性消化不良，神经性呕吐
5、，神经性厌食内分泌甲状腺功能亢进，糖尿病，低血糖，偏头痛，阿狄森病神经紧张性头痛，睡眠障碍，自主神经功能失调症，慢性疲劳综合症心血管不典型/非心源性胸痛，心律不齐，原发性高血压。妇科经前期综合症、月经紊乱，原发性痛经，功能性不孕症泌尿原发性性功能障碍（阳痿，早泄，性欲低下等），神经性尿频呼吸支气管哮喘，过度呼吸综合症，神经性咳嗽耳鼻喉过敏性鼻炎、咽喉异感症、眩晕综合征、神经性耳鸣、神经性耳聋、心因性失音9荟萃医学 心身疾病的躯体化症状头头眼眼 耳耳 口口喉喉心血管系统心血管系统消化系统消化系统手、腕手、腕生殖系统生殖系统足足（头痛、头重等）（头痛、头重等）（耳鸣等）（耳鸣等） （疲劳）（疲劳）
6、（异物感、干咳、阻塞感）（异物感、干咳、阻塞感）（心悸、胸闷、头晕、（心悸、胸闷、头晕、发冷、体位性低血压）发冷、体位性低血压）（恶心、腹胀、腹泻、胃部（恶心、腹胀、腹泻、胃部不适等）不适等）（口渴、味觉异常等）（口渴、味觉异常等）呼吸系统呼吸系统（气喘、憋闷、气短等）（气喘、憋闷、气短等）肌肉肌肉. .关节关节肩酸、疼痛等肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、热等）（麻木、疼、冷、热等）（男性）阳痿（男性）阳痿（女性）月经不调、外阴瘙痒等（女性）月经不调、外阴瘙痒等皮皮 肤肤多汗、无汗、冷多汗、无汗、冷汗、瘙痒等汗、瘙痒等泌尿系统泌尿系统尿频、尿急尿频、尿急（麻木、发冷、（麻木、发冷、发热、疼痛等）发
7、热、疼痛等）全身症状全身症状 乏力、倦怠感、乏力、倦怠感、头晕、僵硬、食头晕、僵硬、食欲下降、失眠欲下降、失眠（易惊醒、起不（易惊醒、起不了床）等了床）等10荟萃医学 11苏州市立医院心身疾病的特征性临床表现包括以下三类：行为特征心理症状躯体症状心身疾病的临床表现特征11荟萃医学 12苏州市立医院反复自我检查身体反复求医 逛医反复要求医学检查或化验回避或逃避相关刺激喜欢查找医学知识和信息，对号入座.心身疾病心身疾病的主要行为特征12荟萃医学 13苏州市立医院错误阐释为疾病的危险信号知觉对疾病的担忧躯体感知，如：不愉快感，躯体反应症状加剧，对自己身体的注意力增加心理社会压力起因，如：轻微的躯体功
8、能失调或疾病烦、忧、恐、疑心身疾病的主要心理症状12345613荟萃医学 14苏州市立医院心身疾病的主要心理症状烦焦虑症状.是一种恐怖或与恐怖密切联系的体验；.主观上有不祥、紧迫、虚脱、甚至濒死感；.客观上并无相应的威胁或危险；.指向未来的，预感某种威胁或危险即将发生；.伴有多种植物神经功能紊乱症状；.伴有明显运动不安。.发作形式：持续性（GAD）、发作性（PD）14荟萃医学 15苏州市立医院心身疾病的主要心理症状忧抑郁症状.心理症状：主观抑郁体验客观抑郁表现.生理症状：睡眠障碍、食欲异常、性生理异常、躯体功能异常等15荟萃医学 16苏州市立医院心身疾病的主要心理症状恐恐怖症状A.害怕与处境不
9、相称：即对大多数人不感到害怕处境感到害怕，或者害怕的程度超过一般人的平均水平；B.病人感到很痛苦，往往伴有明显的植物神经功能障碍；C.回避害怕的回避，并直接造成社会功能损害；许又新认为：正常人面对现实，而恐怖症病人回避现实，是两者的最大区别。D.主要类型：单一恐怖、其他恐怖16荟萃医学 17苏州市立医院心身疾病的主要心理症状疑疑病症状、对自身健康或疾病过分担心；、对某些异常感觉和/或生理现象作出疑病性解释；、有牢固的疑病观念，缺乏充分依据，但不是妄想；、对理性的分析和阴性检查结果表示怀疑；、反复到多家医院求医，反复要求进行辅助检查；、对辅助检查具有病态兴趣，但往往不愿接受治疗。17荟萃医学 1
10、8苏州市立医院躯体疾患的正常伴随症状抑郁障碍或焦虑障碍的常见表现之一某些疾患如功能性躯体综合征的核心症状长期存在的一种行为方式（躯体化障碍）部分躯体症状无法完全用躯体检查结果解释，或检查结果为阴性，导致常规治疗效果不佳。需要进行心理学检查，进行精神心理治疗心身疾病：无法解释的躯体症状18荟萃医学 19苏州市立医院常见的无法解释的躯体症状失眠头晕疼痛头昏疲乏植物神经紊乱体重减轻胃肠道症状麻木一项调查发现躯体形式障碍患者约占综合医院门诊就医病人的18.2%其中生理症状发生率:睡眠(61.8%)疼痛症状(50.9%)胃肠道症状(43.6%)植物神经症状(40.0%)孟凡强, 崔玉华, 沈渔村,等.
11、综合医院躯体形式障碍临床特点的初步研究J. 中国心理卫生杂志, 1999(2):67-69.心慌或心悸19荟萃医学 20苏州市立医院目 录CO N T E N T S目录综合医院心身疾病范围及现状1综合医院心身疾病特征及临床表现2综合医院心身疾病识别3综合医院心身疾病及治疗420荟萃医学 21苏州市立医院综合医院医师诊断心身疾病的原则确定躯体症状寻找心理社会因素并明确其与躯体症状的联系关注疾病症状与心理应激反应的相似性排除躯体疾病与神经症的诊断21荟萃医学 22苏州市立医院心身疾病诊断的程序(l) 病史采集病史采集：除与临床各科病史采集相同外，还应注意收 集病人心理社会方面的有关材料，询问心理
12、方面表现。 问题问题阳性阳性你认为你是一个容易焦虑或紧张的人吗？你认为你是一个容易焦虑或紧张的人吗？是是（了解是否有焦虑（了解是否有焦虑性人格或特质）性人格或特质）最近一段时间，你是否比平时更感到焦虑或忐忑不安？最近一段时间，你是否比平时更感到焦虑或忐忑不安？是是（了解是否有广泛（了解是否有广泛性焦虑）性焦虑）是否有一些特殊场合或情景更容易使得你紧张、焦虑？是否有一些特殊场合或情景更容易使得你紧张、焦虑？是是（了解是否有恐惧）（了解是否有恐惧）你曾经有过惊恐发作吗，即你曾经有过惊恐发作吗，即突然发生的强烈不适感或心突然发生的强烈不适感或心慌、眩晕、感到憋气或呼吸困难等症状慌、眩晕、感到憋气或呼
13、吸困难等症状？有有（了解是否有惊恐）（了解是否有惊恐）（- -）快速筛查焦虑症状快速筛查焦虑症状：9090秒秒4 4问题询问法问题询问法如果回答阳性有如果回答阳性有2 2项或以上项或以上，则需进一步作精神检查。，则需进一步作精神检查。22荟萃医学 23苏州市立医院心身疾病诊断的程序问题问题阳性阳性过去几周过去几周( (或几个月或几个月) )是否感到无精打采、伤感，是否感到无精打采、伤感，或对生活的乐趣减少了或对生活的乐趣减少了? ?是是除了不开心之外，是否比平时更悲观或想哭除了不开心之外，是否比平时更悲观或想哭? ?是是经常有早醒吗经常有早醒吗( (事实上并不需要那么早醒来事实上并不需要那么早
14、醒来)?)?每月超过每月超过1次次为阳性为阳性近来是否经常想到或者没意思近来是否经常想到或者没意思?经常或是经常或是（二）（二）快速筛查快速筛查抑郁抑郁症状症状：9090秒秒4 4问题询问法问题询问法 快速筛查快速筛查抑郁抑郁症状症状：PHQ-2PHQ-223荟萃医学 24苏州市立医院心身疾病诊断的程序(2) 体格检查体格检查：与临床各科体检相同，但要注意体检时病人 的心理行为反应方式。 (3) 心理学检查心理学检查：对于初步疑为心身疾病者，应结合病史材 料，采用交谈、座谈、行为观察、心理测量包括使用必 要的心理生物学检查方法，对其进行较系统的医学心理 学检查。（注意心理学量表的使用）（注意心
15、理学量表的使用） 24荟萃医学筛查量表的使用不同精神科症状的诊断存在交叉，不能根据自评量表的评分诊断焦虑症，抑郁症等，未达到精神病的诊断标准，通常是亚临床或轻中度焦虑抑郁状态健康焦虑(疑病）的程度病人健康问卷PHQ-15健康焦虑量表（Whiteleyindex）量表9条目健康问卷（PHQ-9）广泛焦虑量表（GAD-7）医院焦虑抑郁量表（HADS）躯体症状判断抑郁症状的判断焦虑症状的判断抑郁及焦虑症状的判断25荟萃医学 26苏州市立医院抑郁状态筛查量表 抑郁问卷（抑郁问卷（抑郁问卷（抑郁问卷（PHQ-9PHQ-9）过去两周内有下列情况的频度？过去两周内有下列情况的频度？没有没有数天数天超过一周超
16、过一周几乎每天几乎每天1.做事提不起精神或没有兴趣做事提不起精神或没有兴趣0 01 12 23 32.感到心情低落沮丧或绝望感到心情低落沮丧或绝望0 01 12 23 33.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多入睡困难、睡不安稳或睡眠过多0 01 12 23 34.感觉疲倦或没有活力感觉疲倦或没有活力0 01 12 23 35.食欲不振或吃太多食欲不振或吃太多0 01 12 23 36.觉得自己很糟，很失败，或让自己或家人失望觉得自己很糟，很失败，或让自己或家人失望0 01 12 23 37.对事物专注困难（阅读或看电视）对事物专注困难（阅读或看电视）0 01 12 23 38.动动作作或或说说话话慢
17、慢（别别人人察察觉觉），或或相相反反（烦烦躁躁、坐立不安）坐立不安）0 01 12 23 39.有不如死掉，或伤害自己的念头有不如死掉，或伤害自己的念头0 01 12 23 3总分：总分：0-4正常；正常；5-7抑郁倾向；抑郁倾向；8-14轻度抑郁；轻度抑郁；15-21中度；中度；22-27重度重度26荟萃医学 27苏州市立医院焦虑状态筛查量表广泛焦虑问卷（广泛焦虑问卷（广泛焦虑问卷（广泛焦虑问卷（GAD-7GAD-7）过去两周内有下列情况的频度？过去两周内有下列情况的频度？没有没有数天数天超过一周超过一周几乎每天几乎每天1.1.感觉紧张、焦虑或急切感觉紧张、焦虑或急切0 01 12 23 3
18、2.2.不能停止，或控制担忧不能停止，或控制担忧0 01 12 23 33.3.对各种各样的事情担忧过多对各种各样的事情担忧过多0 01 12 23 34.4.很难放松下来很难放松下来0 01 12 23 35.5.由于不安，而无法静坐由于不安，而无法静坐0 01 12 23 36.6.变得容易烦恼或急躁变得容易烦恼或急躁0 01 12 23 37.7.感感到到似似乎乎将将有有可可拍拍的的事事情情发发生生，因因此此而而觉得害怕觉得害怕0 01 12 23 3总分：总分：总分：总分：0-40-4正常；正常；正常；正常；5-65-6抑郁倾向；抑郁倾向；抑郁倾向；抑郁倾向；7-107-10轻度抑郁；
19、轻度抑郁；轻度抑郁；轻度抑郁；11-1711-17中度；中度；中度；中度；18-2118-21重度重度重度重度27荟萃医学 28苏州市立医院PHQ-15 问题问题无无 有点有点 明显明显1 1胃痛胃痛 0 1 2 0 1 22 2背痛背痛 0 1 2 0 1 2 3 3胳膊、腿或关节疼痛（膝关节、髋关节，等胳膊、腿或关节疼痛（膝关节、髋关节，等等）等）0 1 2 0 1 2 4 4痛经或月经期间其他的问题（该题女性回答痛经或月经期间其他的问题（该题女性回答 ）0 1 2 0 1 2 5 5头痛头痛0 1 2 0 1 2 6 6胸痛胸痛0 1 2 0 1 2 7 7头晕头晕0 1 2 0 1 2
20、 8 8一阵阵虚弱感一阵阵虚弱感0 1 2 0 1 2 9 9感到心脏砰砰跳动或跳得很快感到心脏砰砰跳动或跳得很快0 1 2 0 1 2 1010透不过气来透不过气来0 1 2 0 1 2 1111性生活中有疼痛或其他的问题性生活中有疼痛或其他的问题0 1 2 0 1 2 1212便秘，肠道不舒适，腹泻便秘，肠道不舒适，腹泻0 1 2 0 1 2 1313恶心，排气，或消化不良恶心，排气，或消化不良0 1 2 0 1 2 1414感到疲劳或无精打采感到疲劳或无精打采0 1 2 0 1 2 1515睡眠有问题或烦恼睡眠有问题或烦恼0 1 2 0 1 2 合计合计0-4分:没有躯体化障碍 或癔病。
21、5-9分:存在轻度的躯体化障碍或癔病。10-14分:存在中度躯体化障碍或癔病。15-30分:存在重度躯体化障碍或癔病。28荟萃医学 29苏州市立医院心身疾病诊断的程序(4) 综合分析综合分析：根据以上程序中收集的材料，结合 心身疾病的基本理论，对是否心身疾病、何种 心身疾病、由哪些心理社会因素在其中起主要 作用和可能的作用机制等问题作出恰当的估计。 注意对焦虑状态、抑郁状态及躯体化症状识别29荟萃医学 30苏州市立医院综合医院焦虑、抑郁及躯体化症状诊断流程图30荟萃医学 31苏州市立医院鉴别诊断要正确诊断心身疾病必须注意区别以下几种情况心理因素造成的躯体疾病，躯体疾病的起因，恶化或延迟康复与心
22、理因素有密切关系精神科疾病以躯体疾病的症状表现出来，目前精神科分类中称之躯体化障碍躯体疾病所出现的精神症状，如甲状腺功能亢进所引起的焦虑、抑郁障碍，红斑狼疮引起的躁狂发作，肝性脑病前期出现的精神错乱，以及慢性支气管炎患者出现的偏执，妄想精神疾病与躯体疾病同时发生在同一患者中，二者无直接的因果关系，如精神分裂症患者患有肝炎，二者无直接关系，但精神疾病可能影响对躯体疾病的治疗和康复31荟萃医学 32苏州市立医院目 录CO N T E N T S目录综合医院心身疾病范围及现状1综合医院心身疾病特征及临床表现2综合医院心身疾病识别3综合医院心身疾病及治疗432荟萃医学 33苏州市立医院心身疾病的治疗原
23、则：心身疾病应采取心、身相结合的治疗原则，但对于具体病例，则应各有侧重药物治疗其它治疗心理治疗西医中医33荟萃医学 34苏州市立医院心理治疗在心身疾病的治疗中，心理治疗应作为一种主要的疗法贯穿始终，帮助患者改变对疾病的不正确态度，并动员家属和有关方面共同配合治疗认知行为治疗：认知行为治疗是消除患者不恰当的错误认知，重建合理认知，从而缓解或消除患者抑郁等不良情绪，适合各种心身疾病的治疗。行为治疗：如系统脱敏治疗，即利用交互抑制和消退远离，将单个能引起明显焦虑的刺激划分为若干由低到高不同等级只能引起微弱焦虑的刺激，将刺激反复暴露在患者面前，同时利用生物反馈的方法训练患者放松，从而使刺激渐渐失去引起
24、焦虑的作用34荟萃医学 35苏州市立医院抗焦虑药：苯二氮卓类、丁螺环酮等1抗抑郁剂：如SSRIs等-受体阻滞剂：心得安等2药物治疗其他：中医中药等3心身疾病的药物治疗35荟萃医学1苯二氮卓类地西泮阿普唑仑劳拉西泮氯硝西泮2选择性5-羟色胺1A受体激动剂丁螺环酮坦度螺酮3肾上腺素能受体阻滞剂普萘洛尔主要的抗焦虑药物36荟萃医学米氮平文拉法新曲唑酮氟西汀帕罗西汀舍曲林伏氟沙明西酞普兰丁胺苯丙酮MAOITCA抗惊厥药度洛西汀主要的抗抑郁药物010304020506SSRI选择性5-HT再摄取阻滞剂SNRI5羟色胺与去甲肾上腺素摄取抑制剂NASSA去甲肾上腺素能和特异性5羟色胺受体拮抗抗剂SARI5羟
25、色胺2A受体拮抗剂/再摄取抑制剂NDRI/NARI多巴胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂Others其他37荟萃医学抗抑郁药物使用的”STEPS”+E原则“STEPS”ES：Safety 安全性T：Tolerance耐受性E：Efficacy疗效P：Price 价格S：Simplicity简便E：Experience经验38荟萃医学维持治疗期(预防复发6个月、1年、3-5年或长期）巩固治疗期（预防复燃4-6月）急性期（完全缓解2-8周）控制症状,尽量达到临床痊愈建议:足疗程、足量多数药物治疗一般在24周开始起效,治疗68周无效,改用其他作用机制不同的药物可能有效从症状完全缓解起，一般持续不低于46个月在此期间患者病情不稳，复燃风险较大剂量应为获效的治疗量首次发作，症状轻可不维持治疗，多认为应维持36个月五年内2次发作，至少应维持23年，一般35年，3次以上发作，一般认为应长期治疗维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测全病程治疗39荟萃医学 40苏州市立医院综合性医院的心身疾病疑难杂症广泛存在，尤其抑郁焦虑，躯体形式障碍高发，共病现象普遍；医生在诊治躯体疾病的同时，须重视患者同时并存的心理障碍，整合心理咨询治疗和合理选择有效的药物。总结40荟萃医学THANKSTHANKS41荟萃医学
