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1、发热 疼痛疼痛 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰新疆医学院附属中医医院呼吸科新疆医学院附属中医医院呼吸科新疆医学院附属中医医院呼吸科新疆医学院附属中医医院呼吸科 杨惠琴杨惠琴杨惠琴杨惠琴【目的要求】 教学目的教学目的 学习发热、疼痛、咳嗽与咳痰的概念、学习发热、疼痛、咳嗽与咳痰的概念、病因、发生机制、临床表现及检查要病因、发生机制、临床表现及检查要点。点。 教学要求教学要求 了了解解发发热热、疼疼痛痛、咳咳嗽嗽与与咳咳痰痰的的一一般般概念。概念。 掌掌握握发发热热、疼疼痛痛、咳咳嗽嗽与与咳咳痰痰的的发发生生机制、临床表现及检查要点。机制、临床表现及检查要点。【难点重点】n n重点：讲解各种症状的诊断要点，
2、重点：讲解各种症状的诊断要点，提示相关疾病知识。提示相关疾病知识。n n难点：掌握发热、疼痛、咳嗽和难点：掌握发热、疼痛、咳嗽和咳痰的临床表现，问诊要点。咳痰的临床表现，问诊要点。【课时安排课时安排】 2学时学时【教学方法教学方法】一、一、启启发式教学式教学 二、多媒体、胶片投影辅助教学二、多媒体、胶片投影辅助教学第一节第一节 发发 热热【内容提要】 【概念概念】 【发生机制【发生机制】 【病因【病因】【临床表现【临床表现】 【问诊要点【问诊要点】 【检查检查要点要点】【概念】n由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高（超过05）时，就称之为发热（fever）。外致热原外致热原细菌
3、、病毒、真菌等细菌、病毒、真菌等细菌毒素、炎症渗出物细菌毒素、炎症渗出物无菌性坏死组织无菌性坏死组织内生致热原内生致热原TNFTNFIFNIFNIL-6IL-6IL-1IL-1【发生机制】 发热激活物：外致热原、免发热激活物：外致热原、免疫复合物、类固醇等疫复合物、类固醇等产产EP细胞细胞体温调节中枢体温调节中枢PGEPGE、NONO、Na+/Ca2+Na+/Ca2+、cAMPcAMP、CRHCRHAVPAVP、a-MSHa-MSH、Lipocortin-1Lipocortin-1调定点调定点调定点调定点运动神经运动神经 交感神经交感神经 骨骼肌紧张、寒战骨骼肌紧张、寒战皮肤血管收缩皮肤血管收
4、缩产热产热产热产热散热散热散热散热激活激活 【病因】n n感染性发热感染性发热n n非感染性发热非感染性发热n n原因不明发热原因不明发热感染性发热病原体疾病病毒病毒性上呼吸道感染、病毒性肝炎、流行性乙型脑炎、脊髓灰质炎、麻疹、流行性感冒、流行性腮腺炎、水痘等细菌伤寒、结核病、布鲁菌病、细菌性心内膜炎、肺炎链球菌性肺炎、猩红热、急性细菌性痢疾、丹毒、流行性脑脊髓膜炎等支原体肺炎支原体肺炎立克次体斑疹伤寒、恙虫病螺旋体钩端螺旋体病、回归热真菌放线菌病、念珠菌病、隐球菌病寄生虫疟疾、急性血吸虫病、阿米巴肝病非感染性发热原因举例无菌性坏死物质的吸收机械性、物理性或化学性损害 脏器的梗死或肢体坏死等
5、组织细胞坏死与细胞破坏抗原-抗体反应风湿热、血清病、药物热、结缔组织疾病等内分泌与代谢障碍甲状腺功能亢进症、严重脱水等皮肤散热减少广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭而引起低热体温调节中枢功能失常物理性：如中暑化学性：如重度安眠药中毒；机械性：脑出血、脑外伤等自主神经功能紊乱属功能性发热，临床上常表现为低热。原因不明发热n发热期 23 Wn体温 38n排出其他原因，不能明确诊断者【临床表现】n发热的临床分度发热的临床分度n发热过程发热过程n热型热型发热的临床分度n低热：37538n中等度热：38139n高热：39141n超高热：41以上发热过程n体温上升期体温上升期（1）骤升型：几小时内达394
6、0或以上，常伴寒战，见于肺炎链球菌性肺炎、疟疾等（2）缓升型：数日内缓慢上升达高峰，见于伤寒、结核病等n高热持续期高热持续期n体温下降期体温下降期（1）骤降：数小时（2）渐降：数日热型稽留热稽留热（continued fever） 体温持续于3940以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过1。见于肺炎链球菌性肺炎、伤寒等的发热极期。弛张热弛张热（remittent fever） 体温在39以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2以上，最低时一般仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等。间歇热间歇热（intermittent fever） 高热期与无热期交替出现，体温波动
7、幅度可达数度，无热期（间歇期）可持续1日至数日，反复发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。回归热回归热（relapsing fever） 体温骤然升至39或以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热等。波状热波状热（undulant fever） 体温逐渐升高达39或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再逐渐升高，如此反复多次。见于布鲁菌病。【问诊要点】n n应注意询问与感染有关的病史、诱因和发病应注意询问与感染有关的病史、诱因和发病情况。情况。n n发热时间的长短与起病缓急和发热程度。发热时间的长短与起病缓急和发热程度。n
8、n体温变化规律并分析热型。体温变化规律并分析热型。n n伴随症状伴随症状【诊查要点】n n观察面容观察面容观察面容观察面容n n重点检查重点检查重点检查重点检查 皮肤、淋巴结、心、肺、肝、脾和神经系统皮肤、淋巴结、心、肺、肝、脾和神经系统。n n实验室与器械及其他检查实验室与器械及其他检查实验室与器械及其他检查实验室与器械及其他检查 血、尿、便常规检查血、尿、便常规检查 血涂片检查血涂片检查 血培养检查血培养检查 X X线胸片检查等线胸片检查等第二节第二节 疼疼 痛痛 【内容提要】【概念概念】 【分类【分类】 【头痛【头痛】【胸痛【胸痛】 【腹痛【腹痛】 【概念概念】 疼痛疼痛（pain）是损
9、害性刺激作用于机体时所产生的一种复杂的感觉，常伴有不愉快的情绪活动和机体的防御反应。【分类】n n皮肤痛皮肤痛皮肤痛皮肤痛（skin painskin pain） 疼痛来自体表，定位明疼痛来自体表，定位明确，其刺激可分为机械性、化学性和温度性。确，其刺激可分为机械性、化学性和温度性。n n内脏痛内脏痛内脏痛内脏痛（visceralgiavisceralgia） 内脏痛是内脏疾病的内脏痛是内脏疾病的临床症状之一。临床症状之一。n n牵涉痛牵涉痛牵涉痛牵涉痛（referred painreferred pain） 当某些内脏器官发当某些内脏器官发生病变时，常在体表的一定区域产生感觉过生病变时，常在
10、体表的一定区域产生感觉过敏或痛觉，这种现象称为牵涉痛。敏或痛觉，这种现象称为牵涉痛。内脏疾病时牵涉痛的部位【头痛】病因n n颅脑病变颅脑病变颅脑病变颅脑病变 感染：脑膜炎感染：脑膜炎 血管病变：脑出血血管病变：脑出血 占位性病变：脑肿瘤占位性病变：脑肿瘤 颅脑外伤：脑震荡颅脑外伤：脑震荡n n颅外病变颅外病变颅外病变颅外病变 颈部疾病：颈椎病颈部疾病：颈椎病 神经痛：三叉神经痛神经痛：三叉神经痛 眼、耳等所致的头疼眼、耳等所致的头疼n n全身性疾病全身性疾病全身性疾病全身性疾病： 急性感染、心血管疾病、中毒等急性感染、心血管疾病、中毒等【头痛】问诊要点n n头痛的分类：头痛的分类：头痛的分类：
11、头痛的分类： 急性头痛：急性头痛： 病程病程2 2周内周内 亚急性头痛：病程亚急性头痛：病程3 3个月内个月内 慢性头痛：慢性头痛： 病程长于病程长于3 3个月个月n n头痛的特点：头痛的特点：头痛的特点：头痛的特点： 部位部位 性质性质 程度程度 发生的时间与规律发生的时间与规律 加重或缓解的因素加重或缓解的因素n n头痛的伴随症状：头痛的伴随症状：头痛的伴随症状：头痛的伴随症状： 发热、剧烈呕吐、眩晕、意识障碍、癫痫发作及视力发热、剧烈呕吐、眩晕、意识障碍、癫痫发作及视力障碍等。障碍等。【头痛】检查要点n n全面详细的体格检查全面详细的体格检查全面详细的体格检查全面详细的体格检查 测体温、
12、脉搏、呼吸、血压及观察面容测体温、脉搏、呼吸、血压及观察面容 注意有无偏瘫、脑膜刺激征注意有无偏瘫、脑膜刺激征 神经系统与五官科检查神经系统与五官科检查n n实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查 周围血象检查周围血象检查 脑脊液（脑脊液（CSFCSF）检查）检查 血气分析血气分析 免疫学检查免疫学检查 脑电图检查脑电图检查 影像学检查影像学检查 精神或心理检查精神或心理检查【胸痛】病因n n胸壁疾病胸壁疾病胸壁疾病胸壁疾病 皮肤及皮下组织病变、肌肉病变、肋骨病变、肋间神皮肤及皮下组织病变、肌肉病变、肋骨病变、肋间神经病变等。经病变等。n n心血管疾病心血管疾病心血管
13、疾病心血管疾病 冠心病、心包心肌病变、血管病变、心脏神经症冠心病、心包心肌病变、血管病变、心脏神经症n n呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病 支气管及肺部病变、胸膜病变等支气管及肺部病变、胸膜病变等n n其他病因其他病因其他病因其他病因 食管疾病、纵隔疾病食管疾病、纵隔疾病 【胸痛】问诊要点n n发病年龄与病史发病年龄与病史发病年龄与病史发病年龄与病史n n胸痛的部位胸痛的部位胸痛的部位胸痛的部位n n胸痛的性质胸痛的性质胸痛的性质胸痛的性质n n胸痛持续的时间胸痛持续的时间胸痛持续的时间胸痛持续的时间n n胸痛的诱因与缓解因素胸痛的诱因与缓解因素胸痛的诱因与缓解因素胸痛的诱因与
14、缓解因素n n伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状胸痛常见病因的鉴别特点 胸壁疾病胸膜病变心绞痛、心肌梗死食管、纵隔疾病部位固定于病变处。带状疱疹沿神经走向，不越过正中线患侧腋中线肺底部位胸骨后或心前区，可牵涉至左肩、左臂内侧胸骨后性质隐痛或剧痛。带状疱疹呈刀割样痛或灼痛干性胸膜炎为尖锐刺痛压榨样伴窒息感，心肌梗死时更剧烈食管炎为烧灼痛；纵隔肿瘤为闷痛持续时间不定。带状疱疹可持续数周粘连性胸膜炎为长期钝痛心绞痛短暂（15分钟），心肌梗死时长（数小时或数日）纵隔肿瘤呈持续性且逐渐加重影响因素压迫局部或胸廓活动时加剧咳嗽、深呼吸时加剧心绞痛诱因明显，含硝酸甘油迅速缓解；心肌梗死诱因不明显，含硝酸甘油不
15、缓解吞咽食物时出现或加剧 【胸痛】检查要点n n体格检查体格检查体格检查体格检查n n实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查 血象检查及血沉检查血象检查及血沉检查 心肌酶的测定心肌酶的测定 胸穿或心包穿刺胸穿或心包穿刺 X X线胸片检查线胸片检查 超声检查超声检查 心电图检查心电图检查n n治疗性诊断治疗性诊断治疗性诊断治疗性诊断【腹痛】病因n n腹部疾病腹部疾病腹部疾病腹部疾病： 腹膜炎腹膜炎 腹腔脏器炎症腹腔脏器炎症 空腔脏器梗阻或扩张空腔脏器梗阻或扩张 脏器扭转或破裂脏器扭转或破裂 腹腔或脏器包膜牵张腹腔或脏器包膜牵张 化学性刺激化学性刺激 肿瘤压迫与浸润肿瘤压
16、迫与浸润n n胸腔疾病的牵涉痛：胸腔疾病的牵涉痛：胸腔疾病的牵涉痛：胸腔疾病的牵涉痛： 如心绞痛、急性心肌梗死、胸膜炎等如心绞痛、急性心肌梗死、胸膜炎等n n全身性疾病：全身性疾病：全身性疾病：全身性疾病：【腹痛】问诊要点n n既往史及年龄既往史及年龄既往史及年龄既往史及年龄儿儿 童童肠道蛔虫症肠道蛔虫症青青 壮壮 年年消化性溃疡、阑尾炎消化性溃疡、阑尾炎 中老年人中老年人恶性肿瘤恶性肿瘤n n腹痛部位腹痛部位腹痛部位腹痛部位n n腹痛的性质与程度腹痛的性质与程度腹痛的性质与程度腹痛的性质与程度n n诱发、加重或缓解的因素诱发、加重或缓解的因素诱发、加重或缓解的因素诱发、加重或缓解的因素n n
17、腹痛的伴随症状腹痛的伴随症状腹痛的伴随症状腹痛的伴随症状【腹痛】检查要点n n体格检查体格检查体格检查体格检查 腹部检查以触诊为主腹部检查以触诊为主 直肠检查直肠检查n n实验室及器械检查实验室及器械检查实验室及器械检查实验室及器械检查 血、尿、便常规检查血、尿、便常规检查 腹部超声检查腹部超声检查 腹部腹部X X线检查线检查 内镜检查内镜检查 腹部探查腹部探查第三节 咳嗽与咳痰【内容提要】【概念概念】 【病因【病因】【问诊要点【问诊要点】 【检查检查要点要点】【概念】n n咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽（coughcough）是一种保护性反射动作，通）是一种保护性反射动作，通过咳嗽反射能有效地清除呼吸道内
18、的分泌物过咳嗽反射能有效地清除呼吸道内的分泌物和从外界进人呼吸道内的异物。和从外界进人呼吸道内的异物。n n咳痰咳痰咳痰咳痰（expectorationexpectoration）是将呼吸道内病理性）是将呼吸道内病理性分泌物，借助咳嗽反射而排出口腔外的动作，分泌物，借助咳嗽反射而排出口腔外的动作，属病态现象。属病态现象。【病因】n n咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽 呼吸道疾病呼吸道疾病 胸膜疾病胸膜疾病 心血管疾病心血管疾病 中枢神经因素中枢神经因素 胃食管返流病胃食管返流病n n咳痰咳痰咳痰咳痰【问诊要点】n n发病年龄与性别发病年龄与性别发病年龄与性别发病年龄与性别n n咳嗽的性质咳嗽的性质咳嗽的性质咳
19、嗽的性质 干性咳嗽干性咳嗽 湿性咳嗽湿性咳嗽n n咳嗽出现的时间与节律咳嗽出现的时间与节律咳嗽出现的时间与节律咳嗽出现的时间与节律n n咳嗽的音色咳嗽的音色咳嗽的音色咳嗽的音色 声音嘶哑、犬吠样、鸡鸣样、金属调等声音嘶哑、犬吠样、鸡鸣样、金属调等n n痰的性质与量痰的性质与量痰的性质与量痰的性质与量 黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、浆液血性、血性等黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、浆液血性、血性等n n伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状 发热、胸痛、哮鸣音等发热、胸痛、哮鸣音等【检查要点】n n重点检查心肺重点检查心肺重点检查心肺重点检查心肺n n实验室及器械检查实验室及器械检查实验室及器械检查实
20、验室及器械检查 痰细菌学检查痰细菌学检查 影响学影响学检查检查第四节第四节 咯咯 血血【内容提要】【概念概念】 【病因【病因】【问诊要点【问诊要点】 【检查检查要点要点】【概念概念】咯血咯血（hemoptysis）是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。小量咯血 500ml/日【病因【病因】n n支气管疾病支气管疾病支气管疾病支气管疾病 如支气管扩张、支气管癌等如支气管扩张、支气管癌等n n肺部疾病肺部疾病肺部疾病肺部疾病 如肺结核、肺脓肿等如肺结核、肺脓肿等n n血管疾病血管疾病血管疾病血管疾病 如风心病等如风心病等n n其他其他其他其他 血液系统疾病、急性传染病血液系统疾病、急性
21、传染病咯血与呕血的鉴别咯血呕血病史肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状出血颜色鲜红棕黑色或暗红色，有时鲜红色血内混有物泡沫和（或）氮食物残渣、胃液黑便无（如咽下血液时可有）有，可在呕血停止后仍持续数日酸碱反应碱性酸性【问诊要点【问诊要点】n n病史病史病史病史n n咯血的量及其性状咯血的量及其性状咯血的量及其性状咯血的量及其性状n n咯血的伴随症状咯血的伴随症状咯血的伴随症状咯血的伴随症状【检查检查要点要点】n n排出口腔、咽、鼻部位出血排出口腔、咽、鼻部位出血排出口腔、咽、鼻部位出血排出口腔、
22、咽、鼻部位出血n n体格检查体格检查体格检查体格检查n n实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查第五节第五节 呼吸困难呼吸困难【内容提要】【概念概念】 【病因【病因】【发生机制【发生机制】【临床表现【临床表现】【问诊要点【问诊要点】 【检查检查要点要点】【概念概念】呼吸困难呼吸困难（dyspnea）是指患者主观上感到空气不足，呼吸费力；客观上表现为呼吸频率、节律与深度的异常，严重时出现鼻翼扇动（nasal alae flap）、发绀（cyanosis）、端坐呼吸（orthopnea）及辅助呼吸肌参与呼吸活动。【病因【病因】n n呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸
23、系统疾病 肺部疾病肺部疾病 呼吸道梗阻呼吸道梗阻 胸廓活动障碍胸廓活动障碍 神经肌肉疾病神经肌肉疾病 膈肌运动受限膈肌运动受限n n心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统n n中毒中毒中毒中毒n n血液病血液病血液病血液病n n神经精神因素神经精神因素神经精神因素神经精神因素【发生机制【发生机制】n n通气障碍通气障碍通气障碍通气障碍n n弥散障碍弥散障碍弥散障碍弥散障碍n n通气通气通气通气/ /血流比例失调血流比例失调血流比例失调血流比例失调n n肺内动静脉分流增加肺内动静脉分流增加肺内动静脉分流增加肺内动静脉分流增加【临床表现【临床表现】n n肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难
24、肺源性呼吸困难 吸气性：吸气性：“ “三凹征三凹征” ” 呼气性：呼气相延长，伴哮鸣音呼气性：呼气相延长，伴哮鸣音 混合性：呼气、吸气均感费力，呼吸频率浅而快混合性：呼气、吸气均感费力，呼吸频率浅而快n n心源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 夜间陈发性呼吸困难夜间陈发性呼吸困难n n中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 代谢性酸中毒、呼吸抑制药物、急性感染代谢性酸中毒、呼吸抑制药物、急性感染n n中枢性呼吸困难中枢性呼吸困难中枢性呼吸困难中枢性呼吸困难n n癔症性呼吸困难癔症性呼吸困难癔症性呼吸困难癔症性呼吸困难【问诊要点【问诊要点】n n发病情况发病情况发病情况发病情况n n发病诱因发病诱因发病诱因发病诱因n n伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状【检查要点【检查要点】n n观察呼吸频率、节律和深度的变化观察呼吸频率、节律和深度的变化观察呼吸频率、节律和深度的变化观察呼吸频率、节律和深度的变化n n重点检查胸肺和心脏重点检查胸肺和心脏重点检查胸肺和心脏重点检查胸肺和心脏n n实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查谢 谢
