2、高颅压性头颅压性头痛常为持续性整个头部的胀痛

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1、内内 科科 护护 理理 学学第七十四讲第七十四讲主讲教师：刘一兵主讲教师：刘一兵第二节第二节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理【头痛】【头痛】( (一一) )概述概述 头头痛痛为为临临床床常常见见的的症症状状 敏敏感感结结构构因因挤挤压压、牵牵拉拉、移移位位、炎炎症症、血血管管的的扩扩张张与与痉痉挛挛、肌肌肉肉的的紧紧张张性性收收缩缩等等均均可引起头痛。头痛的主要分类如下：可引起头痛。头痛的主要分类如下：1、偏偏头头痛痛 偏偏头头痛痛主主要要是是由由颅颅内内外外血血管管收收缩缩与与舒舒张张功功能能障障碍碍引引起起。典典型型偏偏头头痛痛在在头头痛痛发发作作前前

2、先先有有视视觉觉症症状状，在暗处休息、睡眠后或服用止痛药物头痛可缓解。在暗处休息、睡眠后或服用止痛药物头痛可缓解。2、高高颅颅压压性性头头痛痛 高高颅颅压压性性头头痛痛常常为为持持续续性性整整个个头头部部的胀痛、呈阵发性加剧，伴有喷射状呕吐及视力障碍。的胀痛、呈阵发性加剧，伴有喷射状呕吐及视力障碍。3、颅外局部因素所致头痛、颅外局部因素所致头痛 (1)眼眼源源性性头头痛痛 眼眼部部疾疾患患治治愈愈，头头痛痛也也将将得得到到缓缓解。解。(2)耳耳源源性性头头痛痛 急急性性中中耳耳炎炎、外外耳耳道道的的疖疖肿肿、乳乳突炎等耳源疾病都可以引起头痛。突炎等耳源疾病都可以引起头痛。(3)鼻鼻源源性性头头

3、痛痛 由由鼻鼻窦窦炎炎症引起前额头痛。症引起前额头痛。4、神神经经性性痛痛 亦亦称称精精神神性性头头痛痛、伴伴有有心心悸悸、失失眼眼、多梦、多虑、紧张等症状。多梦、多虑、紧张等症状。( (二二) )护理评估护理评估1、病史、病史 有有些些头头痛痛可可能能是是严严重重疾疾病病的的信信号号，如如突突发发的的剧剧烈烈头头痛痛可可提提示示蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血，进进行行性性加加重重的的头头痛痛可可能能为为颅颅内进行性加重的疾病如颅内高压症等。内进行性加重的疾病如颅内高压症等。2、身身体体评评估估 观观察察神神志志、瞳瞳孔孔及及精精神神状状态态、注注意意生生命命体征变化体征变化3、实验室及其他检查

4、、实验室及其他检查( (三三) )常用护理诊断常用护理诊断 疼疼痛痛：头头痛痛 与与颅颅内内外外血血管管舒舒缩缩功功能能障障碍碍或或脑脑器器质质性性病变等因素有关。病变等因素有关。( (四四) )目标目标 ( (五五) )护理措施及依据护理措施及依据1、避免诱因、避免诱因 保持环境安静、舒适、光线柔和保持环境安静、舒适、光线柔和2、选选择择减减轻轻头头痛痛的的方方法法 缓缓慢慢深深呼呼吸吸，听听轻轻音音乐乐和进行气功、引导式想象、理疗、按摩。和进行气功、引导式想象、理疗、按摩。3、心心理理支支持持 耐耐心心解解释释、解解除除其其思思想想顾顾虑虑，鼓鼓励励病人树立信心，积极配合治疗。病人树立信心

5、，积极配合治疗。4、用用药药护护理理 按按医医嘱嘱服服药药，让让病病人人了了解解药药物物依依赖赖性或成瘾性的特点。性或成瘾性的特点。( (六六) )评价评价【意识障碍】【意识障碍】( (一一) )概述概述 意意识识障障碍碍是是对对外外界界环环境境刺刺激激缺缺乏乏反反应应的的一一种种精精神神状状态态。临临床床上上通通过过病病人人的的言言语语反反应应，对对针针刺刺的的痛痛觉觉反反应应、瞳瞳孔孔对对光光反反射射、吞吞咽咽反反射射、角角膜膜反反射射等等来来判判断断意识障碍的程度。意识障碍的程度。 意意识识障障碍碍的的程程度度以以及及特特殊殊类类型型的的意意识识障障碍分述如下：碍分述如下：1 1、意识障

6、碍的程度、意识障碍的程度(1)嗜嗜睡睡 嗜嗜睡睡是是意意识识障障碍碍的的早早期期表表现现，是是最最轻轻的的意意识识障障碍碍，病病人人嗜嗜睡睡，能能被被唤唤醒醒，醒醒后后可可以以交交流流和和配配合合体体格格检检查查，刺刺激停止后又入睡。激停止后又入睡。(2)昏昏睡睡 多多次次较较重重的的痛痛觉觉刺刺激激或或较较响响的的言言语语刺刺激激方方可可唤唤醒醒，能简单、模糊且不完整地回答问题。能简单、模糊且不完整地回答问题。(3)浅浅昏昏迷迷 对对针针刺刺和和对对用用手手压压眶眶上上缘缘有有痛痛苦苦表表情情及及躲躲避避反反应应，无无言言语语应应答答，并并不不能能执执行行简简单单的的命命令令。瞳瞳孔孔对对光

7、光反反射射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。(4)深深昏昏迷迷 对对任任何何刺刺激激均均无无反反应应，瞳瞳孔孔对对光光反反射射、角角膜膜反反射、咳嗽反射、吞咽反射等均消失。射、咳嗽反射、吞咽反射等均消失。2、特殊类型的意识障碍(1)去去皮皮质质综综合合征征 为为去去皮皮质质意意识识障障碍碍，也也称称无无皮皮质质状状态态。病病人人对对外外界界的的刺刺激激不不能能产产生生有有意意识识的的反反应应，对对言言语语、疼疼痛痛刺刺激激无无反反应应。见见于于缺缺氧氧性性脑脑病病，皮皮质质损害较广泛的脑卒中和脑外伤。损害较广泛的脑卒中和脑外伤

8、。(2)无无动动性性缄缄默默症症 又又称称睁睁眼眼昏昏迷迷，貌貌似似觉觉醒醒，但但缄缄默默不不语语，不不能能活活动动。四四肢肢肌肌张张力力低低，腱腱反反射射消消失失，肌肉松驰，无病理征，大小便失禁。肌肉松驰，无病理征，大小便失禁。 此此外外，有有一一种种，“闭闭锁锁综综合合征征”，也也称称去去传传出出状态。见于脑血管病、肿瘤等。状态。见于脑血管病、肿瘤等。( (二二) )护理评估护理评估1、病病史史 了了解解病病人人的的发发病病方方式式及及过过程程；有有无无伤伤或或中毒，家属的心理状态及对病人的关心程度。中毒，家属的心理状态及对病人的关心程度。2、身身体体评评估估 有有无无睁睁眼眼动动作作、判

9、判断断意意识识障障碍碍的的程程度、检查瞳孔、对光反射、观察生命体征变化等。度、检查瞳孔、对光反射、观察生命体征变化等。3、实实验验室室及及其其他他检检查查 血血液液生生化化检检查查血血糖糖、血血脂脂、头部头部CT、磁共振检查磁共振检查( (三三) )常用护理诊断常用护理诊断意识障碍意识障碍 与脑组织受损、功能障碍有关。与脑组织受损、功能障碍有关。( (四四) )目标目标( (五五) )护理措施及依据护理措施及依据1 1、日日常常生生活活护护理理 a a、保保持持床床单单整整洁洁、干干燥燥，定定时时给给予予翻翻身身、拍拍背背；b b、做做好好大大小小便便的的护护理理；c c、注注意意口口腔腔卫卫

10、生生；d d、防防止止坠床；坠床；e e、慎用热水袋。慎用热水袋。2 2、饮饮食食护护理理 给给予予高高维维生生素素、高高热热量量饮饮食食，补补充充足足够够的的水水分；分；3 3、保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅 清清除除口口鼻鼻分分泌泌物物和和吸吸痰痰，防防止止舌舌根根后坠、窒息与肺部感染。后坠、窒息与肺部感染。4 4、病情监测、病情监测 严密观察生命体征及严密观察生命体征及瞳孔变化瞳孔变化( (六六) )评价评价【语言障碍】【语言障碍】 ( (一一) )概述概述 语言障碍可分为失语症和构音障碍。由语言障碍可分为失语症和构音障碍。由于大脑语言中枢的病变使病人的听、说、阅读于大脑语言中枢的病变使病

11、人的听、说、阅读和书写能力丧失或残缺称之为失语症。构音障和书写能力丧失或残缺称之为失语症。构音障碍是因神经肌肉的器质性病变，造成发音器官碍是因神经肌肉的器质性病变，造成发音器官肌肉无力、瘫痪，或肌张力异常和运动不协调肌肉无力、瘫痪，或肌张力异常和运动不协调等而出现的发声、发音、共鸣、韵律、吐字不等而出现的发声、发音、共鸣、韵律、吐字不表等异常。表等异常。1 1、失失语语症症 失失语语症症是是由由于于大大脑脑皮皮质质与与语语言言功功能能有有关关的的区区域域受受损损害害所所致致，是是优优势势大大脑脑半球损害的重要症状之一。半球损害的重要症状之一。(1)(1)BrocaBroca失失语语 以以往往称

12、称运运动动性性失失语语或或表表达达性性失语。特点：口语表达障碍。失语。特点：口语表达障碍。(2)(2)WernickeWernicke失失语语 称称感感觉觉性性失失语语或或听听觉觉性性失失语；特点：口语理解严重障碍。语；特点：口语理解严重障碍。(3)(3)传传导导性性失失语语 复复述述不不成成比比例例受受损损 命命名名及及朗朗读读中中出出现现明明显显的的语语音音错错语语，伴伴不不同同程程度度的的书写障碍。书写障碍。(4)(4)命命名名性性失失语语 又又称称遗遗忘忘性性失失语语。病病人人不不能能说说出出物物件件的的名名称称及及人人名名，但但可可说说该该物物件件的的用用途途及及如如何何使使用用，当

13、当别别人人提提示示物物件件的的名名称称时时，他他能能辨别是否正确。辨别是否正确。(5)(5)完完全全性性失失语语 又又称称混混合合性性失失语语，特特点点所所有有语语言言功功能能均均有有明明显显障障碍碍。口口语语表表达达障障碍碍明明显显多多表现为刻板性语言。愈后差。表现为刻板性语言。愈后差。(6)(6)失失写写 系系书书写写不不能能，为为优优势势半半球球额额中中回回后后部病变引起。多伴有运动性或感觉性失语。部病变引起。多伴有运动性或感觉性失语。(7)(7)失失读读 失失读读和和失失写写常常有有同同时时存存在在，因因此此病病人不能阅读，不能自发书写，也不能抄写。人不能阅读，不能自发书写，也不能抄写

14、。2 2、构构音音障障碍碍 神神经经系系统统器器质质疾疾病病引引起起的的。为为发发音音含含糊糊不不清清而而用用词词正正确确，下下运运动动神神经经元元病病变变、上上运运动动神神经经元元疾疾病病、肌肌肉肉本本身身病病变变重重症症肌肌无无力力侵侵犯犯咽咽喉喉部部肌肌肉时均可引起构音障碍。肉时均可引起构音障碍。( (二二) )护理评估护理评估1 1、病病史史 有有无无言言语语交交流流方方面面的的困困难难，文文化化水水平平与与语语言背景。言背景。2 2、身体评估、身体评估 3 3、实验室及其他检查、实验室及其他检查( (三三) )常用护理诊断常用护理诊断 语言沟通障碍语言沟通障碍 与大脑语言中枢病变或发

15、音器官与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关。的神经肌肉受损有关。 ( (四四) )目标目标( (五五) )护理措施及依据护理措施及依据1 1、心心理理支支持持 体体贴贴、关关心心、尊尊重重病病人人，营营造造一一种和谐的亲情氛围和语言学习环境。种和谐的亲情氛围和语言学习环境。2 2、康康复复训训练练 由由病病人人、家家属属及及参参与与语语言言康康复复训训练练的的医医护护人人员员共共同同制制定定语语言言康康复复计计划划，根根据据病病情情选择适当的训练方法。选择适当的训练方法。 对于对于BrocaBroca失语者，训练重点为口语表达；失语者，训练重点为口语表达； 对对于于WernickeW

16、ernicke失失语语者者，训训练练重重点点为为听听理理解解、会话、复述；会话、复述； 对于传导性失语者，重点训练听写、复述；对于传导性失语者，重点训练听写、复述； 对于命名性失语者，重点训练口语命名，文字称呼等；对于命名性失语者，重点训练口语命名，文字称呼等； 对对于于完完全全性性失失语语者者，可可根根据据病病人人情情况况选选择择其其能能够够理理解解的语言进行训练，如一起唱歌、数数等；的语言进行训练，如一起唱歌、数数等； 失失读读、失失写写者者，可可将将日日常常用用语语、短短语语、短短句句写写在在卡卡片片上，让其反复朗读、背诵和上，让其反复朗读、背诵和( (或或) )抄写、默写；抄写、默写；

17、 对对于于构构音音障障碍碍的的病病人人，训训练练越越早早，效效果果越越好好，训训练练重重点为构音器官运动功能训练和构音训练；点为构音器官运动功能训练和构音训练； 选选择择一一些些实实用用性性非非语语言言交交流流，如如手手势势的的运运用用，利利用用符符号、图画、交流画板等。号、图画、交流画板等。( (六六) )评价评价【感觉障碍】【感觉障碍】( (一一) )概述概述 感感觉觉障障碍碍指指机机体体各各种种形形式式的的刺刺激激( (如如痛痛、温温度度、触触、压压、位位置置、振振动动等等) )无无感感知知、感感知知减减退退或或异异常常的的一一组组综综合合征征。感感觉觉分分为为内内脏脏感感觉觉、特特殊感

18、觉和一般感觉。殊感觉和一般感觉。1 1、感感觉觉障障碍碍的的临临床床表表现现 临临床床上上将将感感觉觉障障碍碍分分为抑制性症状和刺激性症状两大类。为抑制性症状和刺激性症状两大类。(1)(1)抑抑制制性性症症状状 感感觉觉传传导导通通路路受受到到破破坏坏或或功功能能受到抑制时，出现感觉缺失或感觉减退。受到抑制时，出现感觉缺失或感觉减退。(2)(2)刺刺激激性性症症状状 感感觉觉传传导导通通路路受受刺刺激激或或兴兴奋奋性性增增高时出现刺激性症状。高时出现刺激性症状。 1) 1)感觉过敏感觉过敏 轻微刺激引起强烈的感觉。轻微刺激引起强烈的感觉。 2)2)感感觉觉过过度度 多多发发生生在在感感觉觉障障

19、碍碍的的基基础础上上，感感觉的刺激阈增高，反应剧烈、时间延长。觉的刺激阈增高，反应剧烈、时间延长。 3)3)感感觉觉异异常常 指指没没有有外外界界任任何何刺刺激激而而出出现现的的感感觉。如：麻木感、肿胀感等。觉。如：麻木感、肿胀感等。 4)4)感感觉觉倒倒错错 指指热热觉觉刺刺激激引引起起冷冷感感觉觉，非非疼疼痛痛刺激而出现疼痛感觉。刺激而出现疼痛感觉。 5)5)疼疼痛痛 局局部部疼疼痛痛；放放射射性性疼疼痛痛；扩扩散散性疼痛；性疼痛；灼性神经痛；灼性神经痛；牵涉性疼痛；牵涉性疼痛； 内内脏脏有有病病变变时时，在在与与罹罹病病内内脏脏相相当当的的脊脊髓髓段段所所支支配配的的体体表表部部分分出出

20、现现感感觉觉过过敏敏区区、有有压压痛痛点点或或疼疼痛痛。a a、心心绞绞痛痛时时引引起起左左胸胸及及左左上上肢肢内内侧侧疼疼痛痛；b b、肝肝胆胆病病变变可可引引起起右右肩肩痛痛；c c、肾肾脏脏疾疾病病引引起起腰腰痛痛；d d、小小肠肠病病变变引引起起脐脐周周痛痛；e e、五官疾病可引起头痛等。五官疾病可引起头痛等。2 2、感觉障碍的定位诊断、感觉障碍的定位诊断 典型的感觉障碍的类典型的感觉障碍的类型具有特殊的定位诊断价值。型具有特殊的定位诊断价值。(1)(1)未梢型感觉障碍未梢型感觉障碍 见于多发性周围神经病。见于多发性周围神经病。(2)(2)节节段段型型感感觉觉障障碍碍 脊脊髓髓空空洞洞

21、症症导导致致的的节节段段性性痛痛觉觉缺缺失失、触觉存在，称为分离性感觉障碍。触觉存在，称为分离性感觉障碍。(3)(3)传导束型感觉障碍传导束型感觉障碍 其性质可为感觉缺失、感觉分离。其性质可为感觉缺失、感觉分离。(4)(4)交叉型感觉障碍交叉型感觉障碍 脑干病变为交叉型感觉障碍。脑干病变为交叉型感觉障碍。(5)(5)皮皮质质型型感感觉觉障障碍碍 特特点点精精细细性性感感觉觉障障碍碍( (形形体体觉觉了了、两点辨别觉、定位觉、图形觉两点辨别觉、定位觉、图形觉) )( (二二) )护理评估护理评估1 1、病病史史 感感觉觉障障碍碍出出现现的的时时间间，发发展展的的过过程，加重或缓解的因素等。程，加

22、重或缓解的因素等。2 2、身身体体评评估估 评评估估病病人人的的意意识识状状态态与与精精神神状状况，观察病人的全身情况及伴随症状。况，观察病人的全身情况及伴随症状。3 3、实验室及其他检查、实验室及其他检查( (三三) )常用护理诊断常用护理诊断 感感知知改改变变 与与脑脑、脊脊髓髓病变及周围神经受损有关。病变及周围神经受损有关。( (四四) )目标目标( (五五) )护理措施及依据护理措施及依据1 1、生生活活护护理理 避避免免高高温温或或过过冷冷刺刺激激，防防止止烫烫伤；伤；2 2、知知觉觉训训练练 a a、温温水水擦擦洗洗感感觉觉障障碍碍的的身身体体部部位位，以以促促进进血血液液循循环环

23、和和刺刺激激感感觉觉恢恢复复；b b、被被动动运动、按摩、理疗及针灸。运动、按摩、理疗及针灸。3 3、安慰病人，讲解病情，消除不安感。、安慰病人，讲解病情，消除不安感。4 4、学会放松的技巧，积极配合医生的药物治疗。、学会放松的技巧，积极配合医生的药物治疗。( (六六) )评价评价【运动障碍】【运动障碍】( (一一) )概概述述 运运动动障障碍碍可可分分为为瘫瘫痪痪、僵僵硬硬、不不随随意运动及共济失调等。意运动及共济失调等。1 1、瘫瘫痪痪 肢肢体体因因肌肌力力下下降降而而出出现现运运动动障障碍碍称称为为瘫瘫痪痪。a a、按按病病变变部部位位可可分分为为上上运运动动神神经经元元性性瘫瘫痪痪及及

24、下下运运动动神神经经元元性性瘫瘫痪痪；b b、不不伴伴肌肌张张力力增增高高者者称称弛弛缓缓性性瘫瘫痪痪( (又又称称软软瘫瘫、周周围围性性瘫瘫痪痪) )伴伴有有肌肌张张增增高高者者称称痉痉挛挛性性瘫瘫痪痪( (又又称称硬硬瘫瘫、中中枢枢性性瘫瘫痪痪) )；c c、肌肌力力完完全全丧丧失失而而不不能能运运动动者者为为完完全全性性瘫瘫痪痪，而而保保存存部部分分运运动动者者为为不不完完全全性性瘫瘫痪痪；d d、按按临临床床表表现现可可分分为为偏偏瘫瘫、交交叉叉性性瘫瘫痪痪、四四瘫瘫、截截瘫瘫、单单瘫瘫、局局限性瘫痪等。限性瘫痪等。(1)(1)上运动神经元性瘫痪和下运动神经元性瘫痪上运动神经元性瘫痪和

25、下运动神经元性瘫痪(2)(2)瘫痪的类型瘫痪的类型 1)1)局局限限性性瘫瘫痪痪 如如单单神神经经病病变变、局局限限性性肌肌病病、肌肌炎炎等等所致的肌肉无力。所致的肌肉无力。 2)2)单单瘫瘫 单单个个肢肢体体的的运运动动不不能能或或运运动动无无力力，多多为为一一个个上肢或一个下肢。上肢或一个下肢。 3)3)偏偏瘫瘫 多多见见于于一一侧侧大大脑脑半半球球病病变变，如如内内囊囊出出血血、大大脑脑半球肿瘤、脑梗死等。半球肿瘤、脑梗死等。 4) 4)交叉性瘫痪交叉性瘫痪 常见于脑干肿瘤、炎症和血管性病变。常见于脑干肿瘤、炎症和血管性病变。 5)5)截截瘫瘫 双双下下肢肢瘫瘫痪痪称称截截瘫瘫，多多见见

26、于于脊脊髓髓胸胸腰腰段段的的炎炎症症、外伤、肿瘤等引起的脊髓横贯性损害。外伤、肿瘤等引起的脊髓横贯性损害。 6) 6)四肢瘫痪四肢瘫痪 见于高颈段脊髓病变和周围神经病变。见于高颈段脊髓病变和周围神经病变。2 2、僵僵硬硬 指指肌肌张张力力增增高高所所引引起起的的肌肌肉肉僵僵硬硬、活动受限或不能活动的一组综合征。活动受限或不能活动的一组综合征。(1)(1)痉挛痉挛 a a、折折刀刀样样强强直直，所所产产生生的的肢肢体体瘫瘫痪痪称称为为痉痉挛挛性性瘫痪，如脊髓损伤的痉挛性截瘫；瘫痪，如脊髓损伤的痉挛性截瘫； b b、铅管样僵直或齿轮样僵直，见于帕金森病。铅管样僵直或齿轮样僵直，见于帕金森病。(2)

27、(2)僵直僵直 见于破伤风、僵人综合征等。见于破伤风、僵人综合征等。(3)(3)强直强直 见于先天性肌强直、强直性肌病等。见于先天性肌强直、强直性肌病等。3 3、不随意运动、不随意运动 (1)(1)震颤震颤 a a、静止性震颤：帕金森病；静止性震颤：帕金森病； b b、动作性震颤：功能性震颤，小脑病变所致震颤等。动作性震颤：功能性震颤，小脑病变所致震颤等。(2)(2)舞蹈样运动舞蹈样运动 见于风湿性舞蹈病和遗传性舞蹈病等。见于风湿性舞蹈病和遗传性舞蹈病等。(3)(3)手手足足徐徐动动 见见于于新新生生儿儿窒窒息息、核核黄黄疸疸、肝肝豆豆状状核核变性等。变性等。(4)(4)扭扭转转痉痉挛挛 本本

28、症症可可为为原原发发性性的的遗遗传传病病，肝肝豆豆状状核核变性亦可出现扭转痉挛的症状。变性亦可出现扭转痉挛的症状。(5)(5)投掷运动投掷运动 4 4、共济失调、共济失调 指由本体感觉、前庭迷路、指由本体感觉、前庭迷路、小脑系统损害所引起的机体维持平衡和协调小脑系统损害所引起的机体维持平衡和协调不良所产生的临床综合征。不良所产生的临床综合征。(1)(1)小脑性共济失调小脑性共济失调 由小脑病变引起，多由小脑病变引起，多伴有眼球震颤，肌张力低下，言语不清等小伴有眼球震颤，肌张力低下，言语不清等小脑症状。脑症状。(2)(2)大脑性共济失调大脑性共济失调 除了共济失调外，主除了共济失调外，主要为分别

29、伴有额叶、顶叶和颞叶损害的其他要为分别伴有额叶、顶叶和颞叶损害的其他临床症状。临床症状。(3)(3)脊髓性共济失调脊髓性共济失调 走路时呈走路时呈“醉汉醉汉”步态，步态，闭目和在黑暗中站立不稳。闭目和在黑暗中站立不稳。( (二二) )护理评估护理评估1 1、病史、病史2 2、身体评估、身体评估肌力的评估具体分级如下：肌力的评估具体分级如下： 0 0级：完全瘫痪级：完全瘫痪 1 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。级：肌肉可收缩，但不能产生动作。 2 2级级：肢肢体体能能在在床床面面上上移移动动，但但不不能能抵抵抗抗自自身身重重力力，即即无无能抬起。能抬起。 3 3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不

30、能抵抗阻力。级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。 4 4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。 5 5级：正常肌力。级：正常肌力。3 3、实验室及其他检查、实验室及其他检查( (三三) )常用护理诊断常用护理诊断 1 1、躯躯体体移移动动障障碍碍 与与大大脑脑、小小脑脑、脊脊髓髓病病变变及及神神经经肌肌肉肉受受损损、肢肢体体瘫瘫痪痪或或协协调调能能力力异常有关。异常有关。 2 2、有有废废用用综综合合征征的的危危险险 与与肢肢体体运运动动障障碍碍、长期卧床有关。长期卧床有关。( (四四) )目标目标 ( (五五) )护理措施及依据护理措施及依据1、

31、躯体移动障碍、躯体移动障碍 (1)心心理理支支持持 a、鼓鼓励励病病人人正正确确对对待待疾疾病病，消消除除忧忧郁郁、恐恐惧惧心心理理或或悲悲观观情情绪绪。b、营营造造一一种种舒舒适适的的休休养养环环境境和和亲亲情情氛氛围围。C、鼓励病人克服困难，增强自我照顾能力与自信心。鼓励病人克服困难，增强自我照顾能力与自信心。(2)生生活活护护理理 a、满满足足病病人人基基本本生生活活需需要要；b、学学会会配配合合和和使用便器。使用便器。(3)安安全全护护理理 床床边边要要有有护护栏栏；走走廊廊、厕厕所所要要装装扶扶手手；地地面面要要保保持持平平整整干干燥燥，防防湿湿、防防滑滑，行行走走不不稳稳或或步步态

32、态不不稳稳者者，选用三角手杖等合适的辅助工具等。选用三角手杖等合适的辅助工具等。(4)康康复复护护理理 共共同同制制定定康康复复训训练练计计划划，并并及及时时评评价价和和修修改改；鼓鼓励励病病人人使使用用健健侧侧肢肢体体从从事事自自我我照照顾顾的的活活动动，并并协协助助患患肢肢进进行行主主动动或或被被动动运运动动；指指导导和和教教会会病病人人使使用用自自助助工工具具；必必要时选择理疗、针灸、按摩等辅助治疗。要时选择理疗、针灸、按摩等辅助治疗。2、有废用综合征的危险、有废用综合征的危险(1)重重视视患患侧侧刺刺激激和和保保护护 通通常常患患侧侧的的体体表表感感觉觉、视视觉觉和和听听觉觉减减退退，

33、有有必必要要加加强强刺刺激激。避避免免患患肢肢的的损损伤伤，尽尽量量不不在在患患肢静脉输液，慎有热水袋热敷。肢静脉输液，慎有热水袋热敷。(2)正确变换体位正确变换体位 1)床床上上卧卧位位 尽尽量量避避免免半半卧卧位位，仰仰卧卧时时身身体体与与床床边边保保持持平平行，而不是斜卧。行，而不是斜卧。 2)定定时时翻翻身身 翻翻身身主主要要是是躯躯干干的的旋旋转转，能能刺刺激激全全身身的的反反应应与活动，是抑制痉挛和减少患侧受压最具治疗意义的活动。与活动，是抑制痉挛和减少患侧受压最具治疗意义的活动。 3)避免不舒适的体位避免不舒适的体位 4)鼓励病人尽早坐起鼓励病人尽早坐起(3)指导选择性运动指导选择性运动1)十十指指交交叉叉握握手手的的自自我我辅辅助助运运动动(Bobath握握手手) 应应鼓鼓励励病病人人每每天天多多次次练练习习，以以充充分分保保持持肩肩关关节节无无痛痛范范围围的活动。的活动。2)桥式运动桥式运动(选择性伸髋选择性伸髋)3)垫上运动垫上运动4)综合康复治疗综合康复治疗( (六六) )评价评价1 1、病人日常生活活动能力逐渐增强。、病人日常生活活动能力逐渐增强。2 2、未发生压疮、感染、肌肉萎缩、关节畸形和受伤等并发、未发生压疮、感染、肌肉萎缩、关节畸形和受伤等并发症。症。