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1、新生儿肺动脉高压治疗1纲要PPHN病理生理PPHN治疗手段总体治疗总体治疗过度通气及碱性治疗过度通气及碱性治疗强心药应用强心药应用表面活性物质表面活性物质血管扩张剂血管扩张剂体外循环体外循环2PPHN:PPHN:流行病学流行病学流行病学流行病学 n nn1.91.91.9100010001000活产活产活产( ( (美国大约美国大约美国大约 740074007400例年例年例年) ) )n nn58%58%58%男男男/42%/42%/42%女女n nn50%50%50%有异常胎心监测史有异常胎心监测史有异常胎心监测史n nn50%50%50%有羊水胎粪污染史有羊水胎粪污染史有羊水胎粪污染史n
2、 nn54%54%54%有低有低有低ApgarApgarApgar评分评分评分n nn死亡率死亡率死亡率5-10%5-10%5-10%n nn存活者存活者存活者15-20%15-20%15-20%有严重神经功能缺损有严重神经功能缺损有严重神经功能缺损Walsh-Sukys, et. Al: J Pediatr 105:14,20003胎儿循环胎儿循环胎儿循环胎儿循环高阻力肺循环低阻力胎盘循环胎盘为主要氧气交换器官胎儿动脉砖形平滑肌细胞， 管腔狭窄过渡期细胞变长，变薄成为纺锤形细胞血管内皮细胞变平，血管腔扩大4宫外循环过渡脐带结扎扎肺循环阻力下降体循环阻力升高呼吸呼吸:肺扩张PaO2升高pH升高
3、通过卵圆孔动脉导管左右分流 NO 鸟甘酸 环化酶 腺甘酸 环化酶 前列环素环氧化酶 cAMPcGMP5In PPHNIn PPHN正常肺血管扩张不发生肺血流阻力高于体循环阻力非氧合血分流入体循环6PPHNPPHN分类与病因分类与病因分类与病因分类与病因分类分类nn生后过度障碍生后过度障碍nn血管肌肉过度增生血管肌肉过度增生nn血管发育不良血管发育不良病因病因nn败血症肺炎败血症肺炎nn围生期吸综合症围生期吸综合症( (胎粪，血，羊水胎粪，血，羊水) )nn慢性宫内缺氧慢性宫内缺氧nn宫内动脉导管早闭宫内动脉导管早闭nn肺发育不良或畸形肺发育不良或畸形: :nn先天性膈疝先天性膈疝nn肺发育不良
4、肺发育不良nn肺泡毛细血管发育不良肺泡毛细血管发育不良7PPHN危险因素胎儿因素胎儿因素 男婴男婴 出生体重出生体重9090ththcentilecentile 晚期早产过期产晚期早产过期产母亲因素母亲因素 黑人或亚裔黑人或亚裔 孕前肥胖孕前肥胖 糖尿病哮喘糖尿病哮喘孕期因素孕期因素 剖腹产剖腹产 羊水过少羊水过少 紧张压力紧张压力孕晚期用药孕晚期用药 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂Hernandez-Diaz S, et al. Pediatrics 2007:1195-2018Lakshminrusimha et al. J Appl Physi
5、ol. 2011; 111 :14419MediatorsofVasodilation一氧化氮途径前列环素途径内皮素途径 ET1+10胎粪吸入综合症(MAS)14%of生产有胎粪羊水污染发生率与孕周直接相关发生率与孕周直接相关有羊水污染的生产11%会发生胎粪吸入综合症1970s1970s前发病率前发病率62%62%美国每年25,000例11MAS危险因素Wiswell et al 2000Wiswell et al 200012抽吸预防MAS1970s吸引成为标准治疗肩娩出口咽部抽吸肩娩出口咽部抽吸出生后气管插管声带下抽吸出生后气管插管声带下抽吸Gregory 1974; Ting 1995;
6、 Carson 1976Gregory 1974; Ting 1995; Carson 197613鼻咽部抽吸Vain et al. Lancet. 2004; 364:59714Halliday&Sweet.Cochrane20011;CD000500. 气管吸引15PPHN PPHN 临床表现临床表现临床表现临床表现n nn低氧血症用低氧血症用OO22无效无效n nn呼吸困难青紫呼吸困难青紫n nn围产期窘迫症状围产期窘迫症状( (窒息窒息, ,低低 Apgar,Apgar,羊水胎粪污染羊水胎粪污染 ) )n nn响亮，无分裂的响亮，无分裂的S2S2或刺耳杂音或刺耳杂音n nn循环不好循环
7、不好/“/“差异性青紫差异性青紫” ”16PPHN PPHN 诊断诊断诊断诊断n nn考虑有考虑有PPHN:PPHN:n nn足月晚期早产儿生后数小时之内出足月晚期早产儿生后数小时之内出现症状现症状n nn严重缺氧性呼吸衰竭严重缺氧性呼吸衰竭n nn临床分流症状临床分流症状n nn高肺动脉压证据高肺动脉压证据n nn心脏超声心脏超声n nnPFO/PDAPFO/PDA右右左分流左分流n nn肺动脉压超过肺动脉压超过1 122体循环压体循环压17PPHN的治疗18初始治疗初始治疗n n监测动脉导管前后氧饱和度动脉血气n n改善氧合n n避免低体温，低血糖及低血钙n n维持足够血管内容量，避免低血
8、压n n改善肺容量n n减少外界刺激19继续治疗建立动静脉通路心脏超声排除先心病排除先心病衡量心脏功能衡量心脏功能头颅B超（如果可能需要ECMO)考虑其他治疗高频通气高频通气表面活性物质表面活性物质血管扩张剂血管扩张剂20镇静及肌松好处好处 减少右减少右左分流左分流 可能帮助改善通气及氧可能帮助改善通气及氧合合坏处坏处 可能导致血压下降可能导致血压下降 肌松可能加重肺不张肌松可能加重肺不张 肌松可能增加死亡率肌松可能增加死亡率 镇静剂可能影响长期神镇静剂可能影响长期神经发育经发育21计算氧合指数计算氧合指数Example1)HFOVHz=8,Amp=28,MAP=25,HFOVHz=8,Amp
9、=28,MAP=25,100%100%ABG:ABG:7.29/54/49/-4Example2)CMV24/7x40,100%,it0.35ABG:7.18/63/49/-7OI=MAP*FiO2/PaO222强心药的应用强心药的应用n n目的目的n n改善心输出量改善心输出量n n维持足够体循环血量，减少右向左分流维持足够体循环血量，减少右向左分流n n治疗治疗n n扩容扩容n n多巴胺多巴胺n n多巴芬丁胺多巴芬丁胺n n肾上腺素肾上腺素n nMilrinoneMilrinone23PPHN: PPHN: 治疗选择治疗选择治疗选择治疗选择Proven TherapyProven Ther
10、apyUnproven TherapyUnproven Therapy过渡通气过渡通气过渡通气过渡通气X X缓和通气缓和通气缓和通气缓和通气X X碱性药碱性药碱性药碱性药X X静脉血管扩张剂静脉血管扩张剂静脉血管扩张剂静脉血管扩张剂X X表面活性物质表面活性物质表面活性物质表面活性物质X X高频通气高频通气高频通气高频通气X X吸入一氧化氮吸入一氧化氮吸入一氧化氮吸入一氧化氮X X体外膜肺体外膜肺体外膜肺体外膜肺X XWalsh MC, et al. Clin Perinatol 28(3): 609-62724机械通气改善供氧达到理想肺容量可能需要高平均气道压来改善可能需要高平均气道压来改善
11、FRCFRC和低氧血症和低氧血症防止肺不张发生防止肺不张发生避免高或低肺容量对肺血管阻力的不良影响避免高或低肺容量对肺血管阻力的不良影响25高频通气改善肺容量及通气血流比值增强iNO的治疗效果高频通气可能比常频通气造成的肺损伤小很难说某种高频通气方式最好26酸中毒加重缺氧肺血管收缩Response of the pulmonary vasculature to hypoxia and H+ ion concentration changes. Rudolph & Yuan J Clin Invest. 1966; 45:39927多中心应用过渡通气及碱性治疗的差异Walsh-Sukys M C
12、 et al. Pediatrics 2000;105:14-2028Walsh-Sukys M C et al. Pediatrics 2000;105:14-2029皮质激素的应用抗炎作用一些随机动物实验效果比较好人类实验显示死亡率及机械通气时间没有明显下降* * CDSR 2003CDSR 200330表面活性物质的应用随机对照实验的Meta分析降低气胸危降低气胸危险险降低需要降低需要ECMOECMO的危的危险险对总对总体的死亡率没有影响体的死亡率没有影响用药方式有争议多次用多次用药药* *持持续输续输入入 稀稀释释后灌洗后灌洗 * *Lotze 1998, Findlay 1996,
13、Lotze 1998, Findlay 1996, Wiswell 2002Wiswell 200231Should we give Surfactant (mainly for MAS)?n nTermorneartermnewbornsmayhavesurfactantdeficiency,inactivation,orbothn nLargemulticenterstudy-useofsurfactant(ifusedearly)reducedneedforECMOn nNOTwithoutrisk-shouldbereservedforseverecases,andpotentiall
14、ydoneatanECMOcenter32血管扩张剂forPPHN ET1sildenafilmilrinonebostentanProstacyclins+33Nitric Oxide- an endogenously produced gas- a treatment for PPHN34一氧化氮一氧化氮n n指征：OI25n n大型随机实验：iNO对ECMO的需求n n禁忌症左心流出道的阻塞(先天性主动脉弓断离,严重主动脉瓣狭窄，左心发育不良综合征),严重左心室功能不良n n起始剂量-20ppm,缓慢减量35Delivery of NODont forget- the bag needs
15、 NO too!36昔多芬forPPHNShah PS, Ohlsson A. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (8): CD00549437体外膜肺氧合法（人工肺）体外膜肺氧合法（人工肺）ECMO- Use of ECMO decreased mortality from 60% to 30% in a UK study38VariableOdds of neonatal death Odds ratio 95% confidence interval P valueGestational age 37 wk 1.7 1.22.5 0.01pH7.20 1.51.12.1 0.02SaO2 65% 1.51.12.1 0.01ECMO initiatedDOL 5 1.81.22.6 0.01Duration of ECMO 7 d 3.42.54.7 70-100PaO270-100n nPCO2low40sPCO2low40sn n供氧供氧n n考虑用表面活性物质考虑用表面活性物质n n考虑使用高频通气考虑使用高频通气n nEchoEcho除外先心除外先心n niNOifOI25iNOifOI25n nOI40OI40考虑使用考虑使用ECMOECMO44
