法医临床法医学课件

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1、临床法医学临床法医学Clinical forensic Clinical forensic medicine medicine第一节第一节概概述述一、概一、概念念临 床 法 医 学 （ Clinical forensic medicine）又称法医临床学、活体法医学(forensic medicine of living body)。以活活体体为研究对象，应用临床医学和法医学的理论与技术，研究和解决与法律有关的人体伤害、伤残及其它生理、病理等医学问题的一门学科。是法医学的一个重要分支。二、法医临床学的内容和任务二、法医临床学的内容和任务（一）损伤方面（一）损伤方面损伤类型、成伤机制、致伤物推断

2、、损伤时间、损伤与疾病的关系、损伤程度鉴定等（二）（二）生理状态方面生理状态方面年龄、性别、精神状态、性成熟度等到底谁开车到底谁开车现场重建找出肇事者现场重建找出肇事者2004年某日凌晨，在一市区某地段一辆红色轿车见车辆稀少，为图方便，忽然掉转车头，由南往北越过双实线开始逆向行驶，夜色中一辆相向而行的白色轿车悄然而至，等两车主发现时已躲闪不及，两车迎面相撞，造成白色轿车驾驶员死亡、车内乘客受伤、两车均受不同程度损害的重大交通事故。交警接警后迅速对现场进行勘验，并带事故当事人文某（女，25岁，红色轿车车主）抽血化验，查得血液中酒精含量为85mg/100ml，因此认定文某酒后驾车，越双实线逆向行驶

3、，负事故主要责任。事情本应到此为止，给双方都留下一个惨痛的教训。但是，文某此时忽然提出，事故发生时她坐在副驾驶位上，并申请省公安厅进行鉴定。省公安厅调查后第一次得出的鉴定结论支持文某发生事故时坐在副驾驶位上，而如果按照此鉴定结论处理事故，文某将免于刑事处罚。到底谁开车？市公安局交警支队交通事故责任重新认定委员会认为省公安厅的结论与事实不符，要求省公安厅重新鉴定。省公安厅再次调查，重新鉴定后结论如下：、撤消第一次鉴定结论；、事故发生时，文某坐在主、副驾驶位哪个位置上不能肯定。由于该结论难以处置，决定再次鉴定(第4次)。法医首先对文某受伤部位确认：事故所致文某皮肤挫伤和擦伤共有五处，分布于：1、头

4、额部右侧偏外；2、右腹股沟下外侧；3、左大腿下段前侧；4、右膝前下外侧；5、左内踝下方（见示意图之文某损伤）。 分析此案特点，首先，文某的致伤过程简单，所受损伤仅仅是因为刹车时的惯性力和两车碰撞时的冲击力作用形成，而且经过分析证实此惯性力与冲击力的作用方向一致；其次，损伤较轻，而且是在没有系安全带的情况下，说明致伤力较小；再次，因为车是逆向行驶，所以速度并不是很快。经过精心策划，决定采用模拟实验进行现场重建找出肇事者。 1、选与文某相同类型轿车，把主、副驾位的高度、座位及靠背距方向盘的距离调整到事故发生时相同的状况，将主副驾驶室内的方向盘、点烟装置突出物、中控台、储物盒等突出位置均涂上兰色显色

5、剂。 2、选用与文某体态相似的模特、模特分别坐在主、副驾驶位上进行损伤对应实验。 3、根据现场勘察结果推断事故发生时肇事车的车速（50km/h）和事故发生时的其他状况，让模特以同样的车速驾驶并紧急刹车，同时方向盘猛然向左转，让模特的身体与主、副驾驶室内前部的突出物发生惯性碰撞，制动后观察模特身上的损伤特征。示意图：文某事故损伤部位分布及实验后模特模拟损伤部位分布示意图：文某事故损伤部位分布及实验后模特模拟损伤部位分布二法医临床学的内容和任务二法医临床学的内容和任务（一）损伤方面（一）损伤方面损伤类型、成伤机制、致伤物推断、损伤时间、损伤与疾病的关系、损伤程度鉴定等（二）（二）生理状态方面生理状

6、态方面年龄、性别、精神状态、性成熟度等（三）（三）病理状态方面病理状态方面疾病、生理发育障碍或异常、性功能障碍及性变态等（四）其他方面（四）其他方面性犯罪、诈病（伤）、造作病（伤）、医疗纠纷、劳动能力及伤残程度、与伤病有关的赔偿问题三、法医临床学鉴定三、法医临床学鉴定（一）程（一）程序序1案件受理2了解案情3法医临床学检查：体格、损伤、仪器、实验室4现场勘验5制作鉴定书湖北同济法医学司法鉴定中心鉴湖北同济法医学司法鉴定中心鉴定定报报告告书书2010-0056号号一、一般项目一、一般项目委托单位：武汉市公安局解放分局委托时间：2010年1月2日鉴定项目：损伤程度被鉴定人：，男，19岁，学生送检材

7、料：武汉中原医院门诊病历一份，武汉市职工医院病历一册，X光片3张；武汉市公安局解放分局2009武公解法（03）号法医鉴定书鉴定方式：文证审核及活体检查二、情况简介据自诉：2009年4月19日中午12时许，在滨江公园防汛纪念碑附近因纠纷被人用砖头、木棍、拳、足打伤头、胸等处。三、病历摘要1、武汉三九中原医院门诊病历载（2009年3月19日）：头部、背部及左上肢被砖头击伤10分钟。当时剧痛，自诉无昏迷史，无恶心、呕吐，头部血流不止。体检：神清，GCS15分，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口、耳、鼻无异常分泌物。头顶部有5cm、6cm、3cm三个裂口，血流不止。2、武汉市职工医院住院病历：2009年

8、4月19日记：主诉打伤后头部，胸部疼痛7小时。体检：T37，P80次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。神清，头顶部见长约5cm、4cm、3cm伤口，已缝合，无渗血，周围微肿。双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。面部、胸背部少许挫伤痕，呼吸运动正常。无反常呼吸，左肺上外侧叩诊过清音，余部叩诊正常，过清音范围呼吸音稍减弱。X片示：左胸外侧见弧形影，外侧无肺纹理，无肋骨骨折，肺压缩约25。CT片示：头颅CT无异常。该院2009年4月21日手术记录载：见胸腔积液约100毫升，色红，左肺尖0.50.5cm2肺大疱，已破裂。分两次切除肺大疱及基底部。该院出院记录（住院号166807）载：入、出院日期

9、2009年4月19日4月30日。入院后急行胸腔镜肺大疱切除术。术后恢复好，左肺复张，引流管拔除。出院诊断：外伤性气胸，左肺大疱破裂并气胸，头皮裂伤，胸背部及头面部软组织损伤。3、武汉市公安局2009武公法（03）号鉴定书载：头顶部分别有长3cm、4cm、5cm三处头皮缝合伤口，伤口已愈合，疤痕已形成。四、法医门诊检查（四、法医门诊检查（2010年年1月月2日）日）神清，自行步入门诊，能完整叙述受伤经过。右顶部见2.5cm、3cm、2cm长三处条状愈合疤痕，疤痕不显，表面平整。颅神经征（）。左胸背部第四、七肋间分别见三处2.5cm长条状手术疤痕，疤痕局部稍凹陷。胸廓正常，呼吸平稳。余无特殊。阅送

10、检2009年4月19日及20日胸部X光片（850605号）示：左侧气胸，肺组织压缩约1525；左侧胸腔少量积液。2009年4月22日胸部X光（850605号）示：左侧液气胸术后，左肺压缩约510，左下肺少许感染。五、分析说明五、分析说明1、据送检病历记载伤情、X光片及法医门诊检查，认为被鉴定人2009年4月19日外伤史属实，其主要损伤为头皮挫裂伤，左肺大疱破裂并血气胸，头面部及胸背部等处软组织挫伤。损伤特征符合钝性暴力作用所致，自述受伤方式可以形成。2、肺大疱指大疱性肺气肿，有特发性和继发性两种，前者是由于发育异常所致，后者是在其他肺部疾患（如慢性气管炎和支气管哮喘、晚期尘肺等）的基础上形成。

11、被鉴定人既往无明显肺部疾患，应属特发性肺大疱。肺大疱局部壁薄，容易发生自发性破裂或在外力作用下诱发肺大疱破裂，结合其外伤过程，被鉴定人此次外伤以头部为重，胸部次之，分析胸部损伤诱发肺大疱破裂后合并左侧血气胸，同时肺压缩约1025，病历上亦无呼吸困难的症状和体征记载，根据人体重伤鉴定标准第五十八条之规定，未达到重伤范畴。另外，据病历记载及既往法医门诊活体检查记载（2009武公法03号鉴定书），其三处头皮挫裂伤累计长度超过6cm。依照人体轻伤鉴定标准（试行）第六条、第三十条之规定，评定其损伤程度为轻伤。六、结论六、结论xx所受伤，损伤程度为轻伤。 法医学鉴定人： 2010年1月14日湖北同济法医学

12、司法鉴定中心鉴湖北同济法医学司法鉴定中心鉴定定报报告告书书同济法医临床同济法医临床20100071号号一、一般项目一、一般项目委托单位：市司法鉴定中心委托时间：2010年2月1日鉴定项目：外伤性脾破裂伤残程度、后期医疗费被鉴定人：李，男，9岁，小学生送检材料：市人民医院手术记录，出院小结市妇幼保健院门诊病历市中心医院门诊病历市第一人民医院门诊病历鉴定方式：文证审核及活体检查二、情况简介二、情况简介据自诉：2009年9月15日下午3时左右，在市实验小学上体育课时，被高年级（五年级）同学用拳头打伤左腹部后致脾破裂。三、三、病历摘要病历摘要市中心医院出院小结：入、出院日期2009年9月15日10月3

13、1日。患者因左上腹部外伤后疼痛不适6小时，恶心、呕吐胃内容物一次。查体：BP120/70mmHg，心肺无异常，全腹微隆，左上腹侧壁可见一约56cm大小的皮下瘀斑，局部肿胀、压痛、腹肌紧张，移动性浊音阳性，腹穿抽出不凝血，经积极准备后手术剖腹探查，脾切除术术后给予抗炎、补液处理。2009年9月15日人民医院手术提示：上腹正中切口，长约12cm，进腹探查见腹腔内积血较多，约1000ml，脾脏明显肿大，下极近平脐，其内侧近脾蒂处可见约5cm长横形裂口，见活动性出血，脾脏周围粘连较重，检查肝、肾、胃肠等脏器未见明显损伤。四、法医门诊检查（四、法医门诊检查（2010年年1月月7日）日）一般情况好，腹部脐

14、上见约13cm长条状手术缝合疤痕，腹软，无压痛。余无异常。五、分析说明五、分析说明1、据法医门诊检查所见，结合送检病历记载，认为被鉴定人2009年9月15日左腹部外伤后脾脏破裂。2、被鉴定人年仅9岁，脾破裂手术摘除后，参照GB/T16180-2006职工工伤与职业病致残程度鉴定e)五级40）款之规定，构成五级残。3、被鉴定人脾切除术后对其机体免疫功能有一定影响，建议后期予以适当对症、支持等治疗，估计后期医疗费肆仟元。六、结六、结论论李脾破裂摘除后，构成五级残，后期医疗费肆仟元。法医学鉴定人：2010年2月14日湖北同济法医学司法鉴定中心湖北同济法医学司法鉴定中心鉴鉴定定报报告书告书同济法医临床

15、同济法医临床20100160号号一、一般项目一、一般项目委托单位：湖北交警总队高管支队三大队委托书号：委托时间：2010年2月6日鉴定项目：损伤、伤残程度、后期医疗费用、治疗终结时间被鉴定人：，男，41岁，司机送检材料：武汉市职工医院出院记录、X光片鉴定方式：文证审核及活体检查二、情况简介二、情况简介据自诉：2009年12月23日上午11时左右，驾驶货车行至汉宜高速公路104Km处，因车辆翻倒而受伤。三、病历摘要三、病历摘要武汉市职工医院出院记录载：入、出院日期2009年12月23日2010年1月7日。因车祸致左胸疼痛八小时入院。左肋骨处疼痛、胸廓挤压征阳性，左侧肋骨8、9、10肋骨处肿胀，复

16、查X片示：左侧510肋骨骨折并皮下积气，给予抗炎、止血、绷带外固定治疗。四、法医门诊检查（四、法医门诊检查（2010年年2月月9日）日）一般情况尚可，自行步入门诊，左侧胸部局部压痛（+）。余处未见明显外伤征。诉胸痛，起床时为重。阅送检1591号系列X光片，见左510肋骨骨折，第8肋骨折错位明显。五、分析说明五、分析说明1、据法医门诊审阅送检病历、X光片及活体检查所见，认为被鉴定人2009年12月23日主要外伤为左第510肋骨骨折并皮下积气。损伤程度属轻伤。2、被鉴定人肋骨骨折共6根，达到GB186672002道路交通事故受伤人员伤残评定标准4.10.5b款所规定的程度，构成级残。3、后期可适当

17、行对症治疗，以利骨折愈合，定期门诊拍片复查，后期医疗费给予柒佰元，继续休息3个月。六、结六、结论论被鉴定人交通事故所受伤属轻伤，X（十）级伤残，后期医疗费3000元，继续休息时间3个月。法医学鉴定人： 2010年2月10日（三）特点（三）特点、临床法医学属性仍是医学，是一门特殊的应用医学、临床法医学鉴定内容涉及面广、难度大；、社会因素、人为因素复杂。第二节第二节活体损伤检验与鉴定活体损伤检验与鉴定（examinationandexpertiseoflivingbodyinjury)一、一、损伤程度的鉴定损伤程度的鉴定（一）（一）重伤（重伤（Seriouswound)1概概念念：指使人肢体残废、

18、毁人容貌、丧失听觉、丧失视觉、丧失其他器官功能或者是其他对于人身健康有重大伤害的损伤。 1重伤的范围重伤的范围：1）、可危及生命的损伤：）、可危及生命的损伤：如心、脑、肝、脾、肾破裂，颅内血肿等。脑脑内内血血肿肿外外伤伤性性右右颈颈内内动动脉脉海海绵绵窦窦瘘瘘2）、可可直直接接引引起起危危及及生生命命的的严严重并发症的损伤：重并发症的损伤：严重血气胸、失血性休克、损伤后腹膜炎等。气气胸胸3）、可可直直接接引引起起严严重重后后遗遗症症的的损伤：损伤：外伤性癫痫、外伤性脑积水、器质性精神病、痴呆等。脑脑积积水水4）、可可致致重重要要器器官官功功能能丧丧失失的的损伤损伤：如听觉丧失、视觉丧失、性功能

19、障碍、生育能力丧失等。网脱黄斑裂孔网脱黄斑裂孔外伤性白内障（右）外伤性白内障（右）继发性视神经萎缩继发性视神经萎缩原发性视神经萎缩原发性视神经萎缩ABR检查检查5）、可致残废的损伤）、可致残废的损伤肢体残缺，大关节活动度丧失50%以上，骨不连，骨折畸形愈合（缩短大于5cm，成角超过30度等）6）、可致毁容的损伤：）、可致毁容的损伤：如眼球缺失、耳廓缺失、面部瘢痕等。、重伤的评定原则、重伤的评定原则凡是有危及生命的损伤应已受伤当时的原发性损伤为主进行评定，明确诊断后即可作出结论；对于毁容、肢体残废的损伤，则以治愈后的结果进行鉴定。（二）（二）轻伤轻伤(Slightwound)1、概念：指各种因素

20、作用于人体，造成组织、器官结构一定程度的损害或部分功能障碍，尚未构成重伤，又不属于轻微伤的伤害。2、轻伤的范围（三）轻微伤（三）轻微伤(minimalwound)1、概念：概念：各种因素作用于人体，造成局部组织结构、器官的轻微损害，或轻度且短暂的功能障碍，达不到轻伤标准的损伤。2、范围：、范围：视网膜震荡视网膜震荡耳廓挫伤耳廓挫伤眼钝挫伤眼钝挫伤（四）小结（四）小结重伤、轻伤是按刑法处罚的伤害，属犯罪；轻微伤是按治安处罚条件处罚的伤害，为非罪。故鉴定时应严格掌握标准规定，既要对伤者负责，也要对加害人负责，以事实为依据，以法律为准绳，实事求是鉴定。二劳动能力或伤残程度的鉴定二劳动能力或伤残程度的

21、鉴定（一）概念（一）概念1、劳劳动动能能力力（ability):是一切劳动能力的总和（脑力的、体力的），也是人的工作能力的总和。一般劳动能力：指日常生活活动能力和进行非专业性工作的能力。职业劳动能力：指经过专业训练，从事专门职业的劳动能力。2、劳动能力丧失（劳动能力丧失（disability)亦称劳动能力障碍。指损伤或疾病引起的原有劳动能力部分下降或完全丧失。暂时性：伤后或疾病期间影响日常生活和工作能力，可恢复。永久性：指损伤或疾病治疗终结后劳动能力仍不能恢复，或经长时间治疗仅能部分恢复者。又称残废。（二）劳动能力鉴定内容（二）劳动能力鉴定内容1.劳动能力丧失程度；（GB18667-2002道

22、 路 交 通 事 故 受 伤 人 员 伤 残 评 定 、GB/T16180-2006职工工伤与职业病致残程度鉴定）2.劳动能力丧失与外伤、疾病或其他情况之间的因果关系认定；3.其他：如护理依赖、医疗依赖、后期医疗费等；三性犯罪与性功能障碍三性犯罪与性功能障碍（一）性犯罪（一）性犯罪(sexualoffence,sexualcrime)1、概概念念：法律所容许的性行为只限于婚姻法规定的夫妻之间。一切违反法律、法规的性行为称为性犯罪。包括强奸、猥亵行为及变态性行为。、强奸（强奸（rape）1）概念概念：男子违反妇女的意愿，采用暴力、胁迫、利诱、欺骗、药物或其他手段，使其不敢或不能抵抗，强行与之发生

23、婚姻以外的性交行为称为强奸。（未满14岁的幼女、精神病、痴呆者、弱智妇女）法医学鉴定）法医学鉴定女子性成熟度判断A生殖器发育状况B第二性征的发育状况C妊娠能力D分娩能力处女膜：破裂多发生在点范围。强奸的鉴定A.案情调查B.现场勘察C.检查被害人a.性交的证明：处女膜破裂，精液、精斑，妊娠，感染性病。b.强奸手段的证明：主要检查被强奸人。、变态性行为（、变态性行为（sexualdeviation）(1)猥猥亵亵indecency：凡是以正常性交以外的各种手段在他人身上实施以满足性欲的行为，称为猥亵。(2)同同性性恋恋(homosexuality)：指同性之间的性爱行为。以男性同性恋为多。（二）性

24、功能障碍（二）性功能障碍、性交不能阳痿（阳痿（erectiledysfunction，ED）：）：心理性、器质性1）概概念念：是指阴茎不能勃起、或虽然勃起但勃起不坚、或勃起不能维持，以致不能完成性交的情况。）病因）病因（）心理性阳痿：指患者无明显器质性病因而出现的一种勃起障碍现象。（）器质性阳痿生殖系统疾患神经系统疾患血管因素内分泌因素创伤和手术、其他）法医学鉴定）法医学鉴定（1）一一般般检检查查：体格检查，神经系统检查，第二性征等。（2）阴阴茎茎勃勃起起试试验验：硬度70%，勃起角90度，抗弯折力500克，持续分钟以上。（3）夜间阴茎勃起测定（）夜间阴茎勃起测定（NPT）（4）实验室检查：）

25、实验室检查：促 卵 泡 素 （ FSH） 、 黄 体 生 成 素（LH）、睾酮（T）、催乳激素（PRL）。（5）阴茎海绵体注药试验：阴茎海绵体注药试验：罂粟碱实验（6）超声多普勒）超声多普勒（7）阴茎海绵体造影）阴茎海绵体造影（8）神经功能检查）神经功能检查阴茎球海绵体肌反射（BCR)神 经 电 生 理 检 查 (SRL、 CPEP、SPEP、CMEP、SMEP）、生育不能、生育不能又称不孕症（infertility),指夫妇同居两年以上，未采取避孕措施而未妊娠者。1)病因（）所有引起性交不能的因素都可导致生育不能（）遗传性疾病（）免疫功能异常（）生殖系统感染（）输精道梗阻（）精索静脉曲张（影

26、响睾丸生精功能）临床法医学检查鉴定）临床法医学检查鉴定、病史询问、体格检查、特殊检查：前述检查、精液分析诊断指标：诊断指标：精子总数2000/ml;精子存活率50%;精子活动率40%;精液量少于1ml或超过8ml,PH值低于7.0或高于8.9,排精后1小时精液液化不全者。有三项以上符合上述标准者，为无生育力；两项以下符合者，为生育力低下。四诈病、造作病（伤）四诈病、造作病（伤）（一）诈病（伤（一）诈病（伤）simulation（injury)1、概念：概念：）诈诈病病：指身体无病的人，为达到某种目的，假装患病。）匿匿病病：与诈病相反，指确实患有某种疾病，却故意假装健康无病。）夸夸大大病病情情：

27、指虽然患有疾病，却故意夸大疾病的症状和体征，使较轻的病情装成重病。）诈伤：）诈伤：指身体无伤，伪装有伤。2、诈病的一般表现、诈病的一般表现（1）伪装运动功能障碍（2）伪装感觉功能障碍（3）伪装内脏疾病（4）伪装精神障碍3、特点、特点（1）有明确的目的（2）症状混乱而矛盾（3）过分夸大症状（4）不正常的病程（5）检查不合作（6）同一人群常伪装相同的、或不易检查的疾病（7）突然恢复4、法医学鉴定注意事项、法医学鉴定注意事项（1）查询病情：耐心、详细、避免先入为主；(2)审阅案卷：注意有无冒名顶替、涂 改、伪造等；（3）检查：客观检查为主；（4）注意诈病与癔病的鉴别（二）（二）造作病（伤造作病（伤）

28、artificialdisease(injury)1、概念：概念：运用各种物理、化学或生物学的方法，故意损害自己的身体，或授意他人损害自己身体，称之。法医鉴定中以造作伤多见。2、造作伤特征造作伤特征1）部位）部位1手可及处2无生命危险的部位3不毁容的部位4损伤位于与目的有关的部位2）损伤特征）损伤特征1伤数多、大小相近2密度大、间距小3排列整齐、方向一致4程度轻、浅表均匀5随体表弧度而弯曲6有试刀痕3）衣服多不破损，也无血污）衣服多不破损，也无血污4）现场特点）现场特点：多整齐不乱，保持原状3、法医学鉴定、法医学鉴定：）案情调查）损伤检查）衣服检查）现场勘查）事件重建案案例例1、简要案情200

29、8年冬季的某日早晨，张某（男，45岁）报称：1小时前，在一树林中，三个男子抢走其4万元人民币，并用匕首猛刺其右大腿后逃离现场。接案后，办案人员调查未果，并对伤者经济情况产生疑问，怀疑报假案，遂委托对张某进行损伤鉴定。2、损伤情况：张某右大腿前侧中段有纵行裂创一处，少量活动性出血，未缝合，创口长3.2cm，创口哆开呈菱形，创缘不平整略有起伏，闭合创口，创口不呈一条直线，两创角锐，无拖刀痕，创壁起伏不在一个平面，创壁间无组织间桥，创腔深1cm，创底长度与创口接近且较平整。（照片1）3、裤子上裂痕情况3、1外裤与右大腿裂创对应处检见纵形裂痕一处，周围见血迹，此裂痕长3.5cm，两角锐，边缘粗糙不整齐

30、，有纤维游离。3、2毛绒裤与右大腿裂创对应处检见纵形裂痕一处，周围见血迹，此裂痕长3.6cm，两角及边缘均粗糙，线头从断处脱落。（照片2）3、3棉线衬裤与右大腿裂创对应处检见纵形裂痕两处，周围见血迹，两处裂痕相距1cm，分别长6.6cm和1cm，边缘不整齐，有半岛形布条突出（长1.4cm宽0.2cm）。（照片3）分分析析讨讨论论张某的损伤位于右大腿前侧中段，本人可以造成，且在顺手部位，损伤程度轻微，符合造作伤的规律。匕首刺戳形成的裂创创缘光滑平直，创壁基本在同一平面，创底多呈“V”字形且长度明显短于创口，一般创口长度小于创腔深度。而张某右大腿的裂创创底缘不整齐且不成一条直线，创壁起伏不在一个平

31、面，创底长度与创口接近。即使考虑因躲避导致损伤形态改变的因素，张某的损伤仍不符合匕首一次性刺戳的特征。而切割创的长度与创口相近且较平整，创口长度多大于创腔深度。故分析张某右大腿的裂创特征符合造作伤时怕痛不能狠心，力量轻微且均匀，忍痛用匕首尖部在同一部位多次缓慢割切的特征。五医疗纠纷概念：概念：在医院诊疗护理过程中，因患方对医方的工作不满意，发生争执、甚至上诉，要求追究医务人员或有关部门的责任。在事实真相未查明之前，统称为医疗纠纷（medicaltangle)。医疗纠纷的特点医疗纠纷的特点 1 1、患方确实或者怀疑发生了不良治疗结果，如死亡、残废、器官功能障碍、增加痛苦、延长治疗时间或增加了病人

32、费用以及其它的用以及其他的人身伤害； 2 2、不良治疗结果发生在患者就诊期间； 3 3、医患双方的意见分歧不能通过协商解决； 4 4、患者就诊的地方可以是各级医疗机构、个体诊所和非法行医诊所。 医疗纠纷的结果：医疗纠纷的结果： 医疗纠纷不等于医疗事故医疗纠纷不等于医疗事故 医疗纠纷包含了医疗事故医疗纠纷包含了医疗事故 医疗事故医疗事故的定义：医疗事故（医疗事故（medical negligencemedical negligence） 指医疗机构及其指医疗机构及其医务人员医务人员在诊疗活在诊疗活动中动中违反了违反了医疗卫生管理法律、法规、医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，部

33、门规章和诊疗护理规范、常规，过失过失造成患者造成患者人身损伤人身损伤的事故。的事故。有关的法律、法规、规章制度有关的法律、法规、规章制度 主要有主要有： 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 执业医师法执业医师法 卫生主管部门的规章制度、常规卫生主管部门的规章制度、常规 医学教科书的诊疗常规医学教科书的诊疗常规构成医疗事故必须具备下列条件构成医疗事故必须具备下列条件 1 1、造成严重不良医疗结果的、造成严重不良医疗结果的行为主体行为主体必须是医必须是医 疗机构及其医务人员；疗机构及其医务人员； 2 2、医疗机构及其及其医务人员必须有诊疗护理、医疗机构及其及其医务人员必须有诊疗护理 过失行为过失行为

34、，包括疏忽大意过失包括疏忽大意过失和和过于自信的过于自信的 过失过失； 3 3、过失行为必须同时具有、过失行为必须同时具有违法性违法性，指过失行为，指过失行为 违反了有关的法律、法规、诊疗护理制度或违反了有关的法律、法规、诊疗护理制度或 技术操作规程；技术操作规程；4 4、不良医疗结果与诊疗过失行为之间必须、不良医疗结果与诊疗过失行为之间必须有因有因 果关系。果关系。二、医疗事故发生的原因二、医疗事故发生的原因 医疗事故可发生于每个科室诊疗活动中的各个环节： 诊断诊断 治疗（手术、用药）治疗（手术、用药） 输血输液输血输液 护理护理 医院管理医院管理三、三、2525例医疗纠纷的临床法医学鉴定分

35、析例医疗纠纷的临床法医学鉴定分析本组共25例，其中男性14例，女性11例，年龄范围2-77岁。 所有案例结果分为二类： 1、有医疗失误；2、无医疗失误。 首先，依照相关专业的诊疗常规、规章制度进行分析，对违反诊疗常规、规章制度的视为医疗失误; 另外，根据每例医疗失误的原因，分析与不良后果的因果关系; 然后，对产生不良后果者，同时参照卫生部2002年颁布的“医疗事故技术鉴定暂行办法”规定，按完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任（10025%）4个等级进行责任程度评定。 2525例医疗纠纷的临床法医学鉴定分析例医疗纠纷的临床法医学鉴定分析 25例中（表1），医疗失误16例，多发生于手术科室，其中

36、责任心不强2例，技术不精、临床经验不足7例，规章制度不健全1例，病历书写不规范4例，术前检查不完善2例。 无医疗失误9例，其中医疗并发症3例，医疗意外1例，病人原有疾病自然转归2例，病人隐瞒过去病史1例，其它如家属对医疗过程不理解、服务态度差，对医务人员有误解2例。 16例医疗失误的主要原因和不良后果及责任程度见（表2）。 表一表一表表12525例医疗纠纷发生科室分布及鉴定结果例医疗纠纷发生科室分布及鉴定结果科别例数有医疗失误（有不良后果无不良后果）无医疗失误外科1511(92)4内科31(01)2妇科32(11)1儿科21(01)1眼科21(01)1总计2516(106)9科科别别序号序号失

37、失误误原因原因原因分原因分类类不良后果不良后果责责任程度任程度外科1骨折内固定选择钢板强度不够经验不足骨折畸形愈合完全2腹股沟疝修补术误将膀胱壁缝入技术不精膀胱结石完全3椎管探查减压术时机不够及时经验不足截瘫次要4胆囊切除术后“T”管过早拔除经验不足胆汁淤滞性肝硬化完全5误将右肾巨大囊肿作为积水的肾脏切除及输尿管离断经验不足合并感染，右肾切除主要6胆囊切除术后腹腔引流管盖帽未拔责任心不强阻塞性黄疸完全7取石手术同时行双肾取石方案欠合理规章制度不健全合并感染，右肾切除次要8骨折内固定选择钢板强度不够经验不足骨折畸形愈合主要9阑尾炎手术切口缝合不良经验不足腹部巨大切口疝次要10肾切除术前未查肾功能

38、规章制度不健全无无11骨折手术复位前未拍片检查规章制度不健全无无妇科12产褥期并发症处理不力经验不足腹壁子宫瘘次要13分娩过程病历记载不全规章制度不健全无无儿科14出院病历与住院病历诊断不一致责任心不强无无眼科15左右眼病历书写错误责任心不强无无内科16抢救用药无医嘱规章制度不健全无无表表216例医疗失误原因、原因分类及不良后果例医疗失误原因、原因分类及不良后果 二、医疗失误的原因二、医疗失误的原因存在于医疗活动的各个环节中，所有临床各存在于医疗活动的各个环节中，所有临床各科室均可发生，又以科室均可发生，又以手术科室发生为多手术科室发生为多。如本组。如本组鉴定案中，均发生于手术科室（鉴定案中，

39、均发生于手术科室（外科外科9 9例，妇产科例，妇产科1 1例例），其原因除了可能与案件的来源有关外，主），其原因除了可能与案件的来源有关外，主要要与手术科室的特殊性和高风险性有关。与手术科室的特殊性和高风险性有关。通过法医鉴定，有必要提醒临床医务工作者通过法医鉴定，有必要提醒临床医务工作者尤其是手术科室医务人员注意尤其是手术科室医务人员注意正确掌握手术适应正确掌握手术适应症、严格手术操作规程、合理制定手术方案、加症、严格手术操作规程、合理制定手术方案、加强术后管理及密切观察病情，强术后管理及密切观察病情，以防范医疗事故的以防范医疗事故的发生。发生。三、法医学鉴定过程中的几个重要环节三、法医学鉴

40、定过程中的几个重要环节医疗失误的分析判断医疗失误的分析判断医疗失误与不良后果的因果关系分析及医疗失误与不良后果的因果关系分析及责任程度的评定责任程度的评定医疗并发症和医疗意外的认定医疗并发症和医疗意外的认定 1 1、 医疗失误的分析判断医疗失误的分析判断 首首先先要要明明确确病病人人治治疗疗前前的的病病情情状状况况、治治疗疗过过程程、治治疗疗后后的的结结果果，除除了了注注意意解解决决纠纠纷纷双双方方的的争争议议焦焦点点外外，也也要要注注意意医医疗疗过过程程的的各各个个环环节节，从从治治疗疗方方案案的的制制定定、实实施施、完完成成以以及及临临床床效效果果，是是否否符符合合诊诊疗疗、护护理理规范及

41、常规。规范及常规。科科别别序号序号失失误误原因原因原因分原因分类类不良后果不良后果责责任程度任程度外科1骨折内固定选择钢板强度不够经验不足骨折畸形愈合完全2腹股沟疝修补术误将膀胱壁缝入技术不精膀胱结石完全3椎管探查减压术时机不够及时经验不足截瘫次要4胆囊切除术后“T”管过早拔除经验不足胆汁淤滞性肝硬化完全5误将右肾巨大囊肿作为积水的肾脏切除及输尿管离断经验不足合并感染，右肾切除主要6胆囊切除术后腹腔引流管盖帽未拔责任心不强阻塞性黄疸完全7取石手术同时行双肾取石方案欠合理规章制度不健全合并感染，右肾切除次要8骨折内固定选择钢板强度不够经验不足骨折畸形愈合主要9阑尾炎手术切口缝合不良经验不足腹部巨

42、大切口疝次要10肾切除术前未查肾功能规章制度不健全无无11骨折手术复位前未拍片检查规章制度不健全无无妇科12产褥期并发症处理不力经验不足腹壁子宫瘘次要13分娩过程病历记载不全规章制度不健全无无儿科14出院病历与住院病历诊断不一致责任心不强无无眼科15左右眼病历书写错误责任心不强无无内科16抢救用药无医嘱规章制度不健全无无表表216例医疗失误原因、原因分类及不良后果例医疗失误原因、原因分类及不良后果Tab2Cause、classifyandbadresultin16casesofmedicalmuff如（如（表表2 2）例）例4 4，因慢性结石性胆囊炎、，因慢性结石性胆囊炎、胆总管结石行胆囊切除

43、术、胆总管探查胆总管结石行胆囊切除术、胆总管探查+ +T T管引管引流，术后黄疸消退，症状好转，后在流，术后黄疸消退，症状好转，后在T T管照影显管照影显示示“胆总管进入肠腔处狭窄胆总管进入肠腔处狭窄”时，仍将时，仍将T T管拔除，管拔除，该该例例失失误误的的原原因因在在于于，没没有有认认识识到到T T管管造造影影结结果果提提示示应应进进一一步步检检查查胆胆总总管管下下段段，明明确确狭狭窄窄的的原原因因，而不该将而不该将T T管拔除，管拔除，故认定有医疗失误。故认定有医疗失误。 医疗失误的分析判断是鉴定工作的基础医疗失误的分析判断是鉴定工作的基础 2 2、医疗失误与不良后果因果关系分析及责任程

44、度评定医疗失误与不良后果因果关系分析及责任程度评定 医医疗疗失失误误认认定定后后，进进一一步步根根据据病病人人目目前前后后果果，如如伤伤残残、病病情情加加重重、治治疗疗效效果果不不理理想想、治治疗疗时时间间延延长长等等，结结合合失失误误的的原原因因及及发发生生的的环环节节，确确定定医医疗疗失失误误与与不不良良后后果果的的关关系系，同同时时分分析析责责任任程程度度。二二者者之之间间如如是是直直接接因因果果关关系系，则则应应付付完全责任。完全责任。科科别别序号序号失失误误原因原因原因分原因分类类不良后果不良后果责责任程度任程度外科1骨折内固定选择钢板强度不够经验不足骨折畸形愈合完全2腹股沟疝修补术

45、误将膀胱壁缝入技术不精膀胱结石完全3椎管探查减压术时机不够及时经验不足截瘫次要4胆囊切除术后“T”管过早拔除经验不足胆汁淤滞性肝硬化完全5误将右肾巨大囊肿作为积水的肾脏切除及输尿管离断经验不足合并感染，右肾切除主要6胆囊切除术后腹腔引流管盖帽未拔责任心不强阻塞性黄疸完全7取石手术同时行双肾取石方案欠合理规章制度不健全合并感染，右肾切除次要8骨折内固定选择钢板强度不够经验不足骨折畸形愈合主要9阑尾炎手术切口缝合不良经验不足腹部巨大切口疝次要10肾切除术前未查肾功能规章制度不健全无无11骨折手术复位前未拍片检查规章制度不健全无无妇科12产褥期并发症处理不力经验不足腹壁子宫瘘次要13分娩过程病历记载

46、不全规章制度不健全无无儿科14出院病历与住院病历诊断不一致责任心不强无无眼科15左右眼病历书写错误责任心不强无无内科16抢救用药无医嘱规章制度不健全无无表表216例医疗失误原因、原因分类及不良后果例医疗失误原因、原因分类及不良后果Tab2Cause、classifyandbadresultin16casesofmedicalmuff 如如本本文文（表表2 2）例例1 1，因因股股骨骨中中下下段段粉粉碎碎性性骨骨折折伴伴骨骨质质小小范范围围缺缺损损，用用8 8孔孔、厚厚3 3、非非加加压压型型钢钢板板内内固固定定，三三个个月月后后x x光光拍拍片片复复查查发发现现，内内固固定定钢钢板板断断裂裂，

47、骨骨折折畸畸形形愈愈合合。分分析析该该例例失失误误的的原原因因是是没没有有考考虑虑到到粉粉碎碎性性骨骨折折属属于于不不稳稳定定性性骨骨折折，同同时时伴伴有有骨骨质质小小范范围围缺缺损损愈愈合合慢慢，故故可可能能较较长长时时间间内内稳稳定定性性差差，这这些些使使骨骨折折断断端端内内固固定定钢钢板板须须承承受受较较大大剪剪切切力力，如如钢钢板板的的强强度度不不够够，可可在在骨骨折折未未愈愈合合期期间间发发生生断断裂裂，合合适适的的选选择择应应为为厚厚度度4.54.5宽宽型型加加压压钢钢板板，该该失失误误是是骨骨折折畸畸形形愈合的直接原因，所以应负全部责任。愈合的直接原因，所以应负全部责任。 医疗失

48、误与不良后果因果关系分析及责任程度评定医疗失误与不良后果因果关系分析及责任程度评定不良后果的产生，有时医疗失误是唯一原不良后果的产生，有时医疗失误是唯一原因，而更多时候是医疗失误和其它因素的共同作因，而更多时候是医疗失误和其它因素的共同作用。如自身疾病因素、对药物的敏感程度、以及用。如自身疾病因素、对药物的敏感程度、以及治疗时机等，当二者之间是间接因果关系时，其治疗时机等，当二者之间是间接因果关系时，其中包括中包括加重因素、促进因素、诱发因素加重因素、促进因素、诱发因素等鉴定时等鉴定时则考虑为则考虑为部分责任部分责任（一般为（一般为75%75%25%25%之之间）。间）。科科别别序号序号失失误

49、误原因原因原因分原因分类类不良后果不良后果责责任程度任程度外科1骨折内固定选择钢板强度不够经验不足骨折畸形愈合完全2腹股沟疝修补术误将膀胱壁缝入技术不精膀胱结石完全3椎管探查减压术时机不够及时经验不足截瘫次要4胆囊切除术后“T”管过早拔除经验不足胆汁淤滞性肝硬化完全5误将右肾巨大囊肿作为积水的肾脏切除及输尿管离断经验不足合并感染，右肾切除主要6胆囊切除术后腹腔引流管盖帽未拔责任心不强阻塞性黄疸完全7取石手术同时行双肾取石方案欠合理规章制度不健全合并感染，右肾切除次要8骨折内固定选择钢板强度不够经验不足骨折畸形愈合主要9阑尾炎手术切口缝合不良经验不足腹部巨大切口疝次要10肾切除术前未查肾功能规章

50、制度不健全无无11骨折手术复位前未拍片检查规章制度不健全无无妇科12产褥期并发症处理不力经验不足腹壁子宫瘘次要13分娩过程病历记载不全规章制度不健全无无儿科14出院病历与住院病历诊断不一致责任心不强无无眼科15左右眼病历书写错误责任心不强无无内科16抢救用药无医嘱规章制度不健全无无表表216例医疗失误原因、原因分类及不良后果例医疗失误原因、原因分类及不良后果Tab2Cause、classifyandbadresultin16casesofmedicalmuff如如（表表2 2）例例7 7，因因双双肾肾多多发发性性铸铸型型结结石石行行双双肾肾取取石石术术，术术后后2020天天出出现现右右肾肾残残

51、留留结结石石合合并并感感染染，右右肾肾周周积积脓，右肾积脓。分析该例脓，右肾积脓。分析该例失误的原因失误的原因是：是：（1 1）没没有有按按照照“双双肾肾均均须须手手术术时时，原原则则上上如如总总肾肾功功能能尚尚好好时时，应应先先行行梗梗阻阻严严重重的的一一侧侧”的的治治疗疗原原则则制制定定手手术术方方案案，根根据据术术前前检检查查结结果果，最最佳佳的的治治疗疗方方案案应应先先行行右右肾肾取取石石术术，以以避避免免手手术术创创伤伤太太大大，严严重重降降低低病病人人抵抗力，不利于术后的康复，而影响手术效果；抵抗力，不利于术后的康复，而影响手术效果；（2 2）分分析析术术后后感感染染与与铸铸型型结

52、结石石系系感感染染性性结结石石有有重重要要的的关关系系，感感染染性性结结石石的的治治疗疗历历来来是是一一个个棘棘手手的的问问题题，病病人人结结石石既既多多又又大大，手手术术很很难难取取干干净净，残残余余结结石石带带有有残残余余细细菌菌感感染染，可可并并发发肾肾炎炎及及肾肾盂盂肾肾炎炎，即即便便是是取取干干净净也也难难以以消消除除结结石石周周围围的的感感染染灶灶，因因此此术术后后结结石石复复发发率率极极高高，速速度度极极快快。同同时时病病人人手手术术后后机机体体抵抵抗抗力低下也是造成感染的因素之一。力低下也是造成感染的因素之一。鉴鉴于于此此，故故评评定定为为轻轻微微责责任任（2 25%5%）。责

53、责任任程程度度的的划划分分，关关系系到到对对当当事事人人的的处处理理和和对对病病人人的的赔赔偿偿问问题题。目目前前的的评评定定方方法法受受人人为为因因素素影影响响较较大大，有有时时影影响响鉴鉴定定结结论论，如如何何建建立立科科学学的的评评定定方方法法，有有待待于法医工作者进一步的摸索和探讨。于法医工作者进一步的摸索和探讨。医医疗疗失失误误与与不不良良后后果果的的因因果果关关系系分分析析及及责责任程度的划分是鉴定的关键任程度的划分是鉴定的关键3 3、医疗并发症和医疗意外的认定医疗并发症和医疗意外的认定一一般般情情况况下下，医医疗疗并并发发症症和和医医疗疗意意外外指指“在在现现有有医医学学科科学学

54、技技术术条条件件下下，发发生生无无法法预预料料或或者者不不能能防防范范的的不不良良后后果果”。有有时时尽尽管管医医务务人人员员在在诊诊疗疗护护理理过过程程中中忠忠于于职职守守、竭竭尽尽全全力力，但但还还是是不不可可避避免免的的出出现现了了严严重重的的不不良良后后果果，此此时时不不能能认认定定为为医医疗疗失失误误。如如果果医医务务人人员员在在诊诊疗疗护护理理过过程程中中未未尽尽到到应应尽尽的的注注意意，来来阻阻止止某某些些不不良良后后果果的的发发生生，此此时时则则可可以以认认定定为为医医疗疗失失误误或或医医疗疗差错。差错。例如例如甲状腺部分切除术甲状腺部分切除术者，术后并发者，术后并发甲状甲状旁

55、腺功能低下是教科书上记载的手术并发症，旁腺功能低下是教科书上记载的手术并发症，但鉴定中应注意审核手术记录，看手术过程中但鉴定中应注意审核手术记录，看手术过程中手术者注意避免损伤甲状旁腺及其营养血管没手术者注意避免损伤甲状旁腺及其营养血管没有，如手术操作过程中尽到了应尽的注意，还有，如手术操作过程中尽到了应尽的注意，还是发生了甲状旁腺功能低下的不良后果，则不是发生了甲状旁腺功能低下的不良后果，则不属于医疗失误；如果没有，则不能认定是并发属于医疗失误；如果没有，则不能认定是并发症。又如症。又如羊水栓塞羊水栓塞，如发生的原因与滥用催产，如发生的原因与滥用催产素有关，也不应定为医疗意外。素有关，也不应

56、定为医疗意外。 医疗并发症和医疗意外的认定是鉴定质量的保证医疗并发症和医疗意外的认定是鉴定质量的保证 总之，总之，医疗纠纷的法医学鉴定是一个医疗纠纷的法医学鉴定是一个复杂的过程，要抓住其重点、难点进行复杂的过程，要抓住其重点、难点进行分析，所提的观点除了分析，所提的观点除了要有理论依据，要有理论依据，还要与临床工作的实际相吻合，还要与临床工作的实际相吻合，避免将避免将与临床实际完全脱离或不可能实践的理与临床实际完全脱离或不可能实践的理论作为鉴定的依据，真正做到论作为鉴定的依据，真正做到结论的科结论的科学性和实用性。学性和实用性。否则导致鉴定结果得不否则导致鉴定结果得不到医患双方，或者是法庭的认

57、可。到医患双方，或者是法庭的认可。四、侵权责任法四、侵权责任法（2010、7、1施行）第七章第七章医疗损害责任医疗损害责任第五十四条第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。（过错责任追究）（过错责任追究）第五十五条第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。（告知义务）（告知义务）医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条第五十

58、六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。（特殊病例）（特殊病例）第五十七条第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。（医疗能力）（医疗能力）第五十八条第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错（医疗（医疗过错）过错）（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第五十九条第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的

59、血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。（责任承担）（责任承担）第六十条第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任（免责）（免责）（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。第六十一条第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、

60、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。（病历保管、复印）（病历保管、复印）第六十条第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任（免责）（免责）（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。第六十一条第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护

61、理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。（病历保管、复印）（病历保管、复印）第六十二条第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。（保密责任）（保密责任）第六十三条第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。（扩大检查（扩大检查）第六十四条第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。（医闹）（医闹）五、法医在医疗事故鉴定中的作用五、法医在医疗事故鉴定中的作用 1 1、接接受受

62、医医疗疗行行政政部部门门、司司法法部部门门的的委委托托，通通过过尸尸体体解解剖剖、活活体体检检查查、审审核核病病历历及及相相关关临临床床资资料料，对对委委托托方方提提出出的的与与医医疗疗行行为为过过程程中中有有关的问题进行分析、作出结论。关的问题进行分析、作出结论。 2 2、结结论论：有有无无失失误误或或过过错错；过过错错与与不不良良后果的关系；过错参与度后果的关系；过错参与度 3 3、鉴定程序：、鉴定程序： （1 1）接受委托，听取双方的意见（听证会）；接受委托，听取双方的意见（听证会）； （2 2）审核送检资料，资料要求是双方认可、审核送检资料，资料要求是双方认可、 原始的、能反映事件的全

63、过程；原始的、能反映事件的全过程； （3 3）检查：包括尸体和活体；检查：包括尸体和活体； （4 4）请专家会诊、咨询、查阅相关文献；请专家会诊、咨询、查阅相关文献； （5 5）写鉴定书；写鉴定书；案案例例一、被鉴定人：一、被鉴定人：易某，女，易某，女，3030岁，农民，岁，农民，二、情况简介：二、情况简介： 2009 2009年年8 8月月2929日被鉴定人因急性化脓性阑尾炎住日被鉴定人因急性化脓性阑尾炎住入县妇幼保健院行手术切除，术中发现右侧输卵入县妇幼保健院行手术切除，术中发现右侧输卵管积脓且一并切除，出院后感右下腹疼痛不适，管积脓且一并切除，出院后感右下腹疼痛不适，伴低热、乏力、易出汗

64、。伴低热、乏力、易出汗。1111月月9 9日突然发现右侧日突然发现右侧腹部手术切口下方有拳头大小包块，腹部手术切口下方有拳头大小包块，1111月月1212日包日包块自动破裂，大量脓液及粪渣溢至伤口外。块自动破裂，大量脓液及粪渣溢至伤口外。人民医院诊断为盆腔脓肿、肠瘘、肺结核、人民医院诊断为盆腔脓肿、肠瘘、肺结核、肠结核。肠结核。20102010年年3 3月月1818日行肠切除，肠吻合。出日行肠切除，肠吻合。出院时，切口愈合好。院时，切口愈合好。鉴定项目：1、阑尾手术后发现肺结核，术前未作胸部拍片检查，是否违反术前检查的有关程序和规定？2、阑尾术后出现的盆腔脓肿、肠瘘，最后诊断为肠结核，如果及时

65、发现结核、及时抗结核治疗（含术中和术后），是否能避免肠瘘？3、医方延误及时抗结核治疗，造成肠结核、肠瘘，是否有一定的责任？案例案例三、病历摘要三、病历摘要县妇幼保健院：县妇幼保健院： 20092009年年8 8月月2929日日入入院院记记录录：患患者者右右下下腹腹痛痛一一天天于于20092009年年8 8月月2929日日下下午午入入院院，专专科科情情况况下下腹腹部部腹腹肌肌紧紧张张，右右侧侧明明显显压压痛痛反反跳跳痛痛，以以麦麦氏氏点点明明显显，结结肠肠充充气气试试验验阳阳性性，腰腰大大肌肌试试验验阴阴性性。血血常常规规：Hb8gHb8g，WBC5.2109/LWBC5.2109/L，N N

66、76%76%，L24%L24%。诊断：急性化脓性阑尾炎。诊断：急性化脓性阑尾炎。 B B超超报报告告：子子宫宫大大小小正正常常，腹腹腔腔内内可可见见68mm68mm深深的的不不规规则液暗区。则液暗区。手手术术记记录录：右右下下腹腹麦麦氏氏切切口口长长约约6cm6cm，探探查查见见阑阑尾尾坏坏疽疽，右右侧侧输输卵卵管管伞伞端端积积脓脓约约长长6cm6cm，粗粗约约1.5cm1.5cm（家家属属要要求求切切除除病病变变输输卵卵管管），行行阑阑尾尾切切除除、输输卵卵管管切切除除术术，查查无无出出血血及及渗渗血血，清清洗洗腹腹腔腔，关关闭闭腹腹腔腔间间断断缝缝合合筋筋膜膜皮皮肤肤手手术术结束。结束。案

67、例案例20092009年年1111月月1111日再次入院病历：日再次入院病历：患患者者于于8 8月月份份在在我我院院行行阑阑尾尾手手术术后后第第五五天天自自行行出出院院，出出院院后后精精神神差差，腹腹部部隐隐痛痛，在在家家给给予予间间断断性性用用药药。出出院院后后一一个个月月X X线线检检查查发发现现肺肺部部结结核核而而给给予予抗抗痨痨治治疗疗。于于1111月月9 9日日晚晚上上解解大大便便时时，突突然然发发现现右右下下腹腹阑阑尾尾切切口口处处有有一一包包块块向向外外突突出出，不不能能还还纳纳腹腹腔腔，于于1111月月1111日日下下午午来来院院治治疗疗，检检查查见见阑阑尾尾切切口口处处有有一

68、一拳拳头头大大小小包包块块，能能还还纳纳腹腹腔腔，有有波波动动感感，压压痛痛，X X线线示示左左上上肺肺斑斑片片状状密密度度增增高高影影。诊诊断：肺结核、腹壁疝，伤口感染，盆腔炎。断：肺结核、腹壁疝，伤口感染，盆腔炎。20092009年年1111月月1313日：日： 今今日日上上午午查查房房，包包块块自自行行溃溃破破，大大量量的的脓脓性性液液体体外外渗，无臭味，局部换药、引流。渗，无臭味，局部换药、引流。20092009年年1111月月2929日转入上级医院治疗。日转入上级医院治疗。 案例案例市一人民医院：市一人民医院：出出院院病病人人疾疾病病诊诊断断书书：入入、出出院院日日期期2009200

69、9年年1111月月2929日日-2010-2010年年1 1月月1212日日。诊诊断断：盆盆腔腔炎炎并并盆盆腔腔脓脓肿肿，乙乙状结肠肠外瘘，状结肠肠外瘘，肠粘连，肠粘连，肺结核。肺结核。 出出院院病病人人疾疾病病诊诊断断书书：入入、出出院院日日期期20102010年年3 3月月1111日日-3-3月月3131日日。诊诊断断：肠肠结结核核并并肠肠粘粘连连，回回肠肠内内瘘瘘，乙乙状状结结肠肠外外瘘瘘形形成成。经经术术前前检检查查及及肠肠道道准准备备后后行行剖剖腹腹探探查查，手手术术证证实实为为肠肠结结核核并并肠肠粘粘连连，回回肠肠内内瘘瘘，乙乙状状结结肠肠外外瘘瘘，行行肠肠粘粘连连松松解解，回回肠

70、肠部部分分切切除除吻吻合合，乙乙状状结结肠肠部部分分切切除除吻合，腹腔引流，现大小便正常，无腹痛，伤口愈合。吻合，腹腔引流，现大小便正常，无腹痛，伤口愈合。 20102010年年3 3月月1818日日手手术术记记录录：“肠肠系系膜膜淋淋巴巴结结肿肿大大，有部分钙化及干酪样坏死有部分钙化及干酪样坏死”。 20102010年年3 3月月2424日日病病理理检检验验报报告告单单：送送检检物物：回回肠肠、乙乙状状结结肠肠及及肠肠系系膜膜淋淋巴巴结结。病病理理诊诊断断：回回肠肠、乙乙状状结结肠肠局限性肠炎并溃疡形成及肠壁坏死，回肠粘连及肠瘘。局限性肠炎并溃疡形成及肠壁坏死，回肠粘连及肠瘘。案例案例四四.

71、分析说明分析说明据送检病历资料，结合有关临床专家会诊意见后认为：据送检病历资料，结合有关临床专家会诊意见后认为：1.1.被被鉴鉴定定人人20092009年年8 8月月2929日日急急性性化化脓脓性性阑阑尾尾炎炎诊诊断断明明确确，有有手手术术指指征征。至至于于术术前前是是否否应应该该常常规规拍拍胸胸片片检检查查，国国家家目目前前尚尚没没有有法法律律文文件件统统一一规规定定，在在省省级级大大医医院院，一一般般是是术术前前的的必必检检项项目目，但但在在市市县县级级医医院院，胸胸部部X X光光拍拍片片并并不不是是“阑阑尾尾切切除除术术”的的术术前前必必检检项项目目，是是否否违违反反术术前前检检查查常常

72、规规一一说说，应应以以当当地地医医疗疗机机构构的的“医医疗疗常常规规”规规定定来决定。来决定。 粟粟粒粒型型肺肺结结核核，早早期期胸胸片片难难以以发发现现，即即根根据据术术后后（20092009年年1010月月2222日日）胸胸片片报报告告“粟粟粒粒型型肺肺结结核核”，而而在在手手术术当当时时（20092009年年8 8月月2929日日）无无论论是是胸胸片片还还是是胸胸透透都都可可能能是是阴阴性性结结果果。另另外外，粟粟粒粒型型肺肺结结核核属属传传染染病病，术术前前、术后均可感染，故也难以认定该病在术前已经存在。术后均可感染，故也难以认定该病在术前已经存在。案例案例 2.2.被被鉴鉴定定人人阑

73、阑尾尾炎炎及及右右侧侧输输卵卵管管积积脓脓手手术术切切除除后后2 2月月余发现盆腔脓肿，分析余发现盆腔脓肿，分析脓肿形成的原因与以下因素有关：脓肿形成的原因与以下因素有关： 术术后后抗抗炎炎治治疗疗不不充充足足：被被鉴鉴定定人人术术后后第第5 5天天自自动动要要求求出出院院，出出院院后后间间断断性性给给予予抗抗炎炎治治疗疗，因因抗抗炎炎治治疗疗不不彻彻底，导致感染；底，导致感染； 术术后后腹腹腔腔未未安安置置引引流流管管：20032003年年8 8月月2929日日术术前前B B超超提提示示腹腹腔腔内内可可见见68mm68mm深深的的不不规规则则液液暗暗区区，说说明明患患者者阑阑尾尾炎炎有有炎炎

74、性性渗渗出出，但但术术后后未未安安置置引引流流管管，其其炎炎性性渗渗出出物物未未及及时引出，积聚于腹腔和盆腔易于发生感染；时引出，积聚于腹腔和盆腔易于发生感染； 自自身身抵抵抗抗力力下下降降：被被鉴鉴定定人人术术后后机机体体抵抵抗抗力力下下降降，尤尤其其是是肺肺结结核核患患者者更更易易使使感感染染加加重重。其其肠肠瘘瘘的的发发生生与与盆盆腔脓肿未得到及时诊断和有效的治疗有关。腔脓肿未得到及时诊断和有效的治疗有关。案例案例 3.3.关关于于“肠肠结结核核”一一说说，送送检检病病历历资资料料中中均均未未见见到到“肠肠结结核核”的的病病理理报报告告，人人民民医医院院20102010年年3 3月月18

75、18日日剖剖腹腹探探查查手手术术所所见见虽虽有有“肠肠系系膜膜淋淋巴巴结结肿肿大大，部部分分钙钙化化及及干干酪酪样样坏坏死死”记记载载，但但其其手手术术标标本本病病理理检检查查亦亦未未见见结结核核病病理理所所见见，故故肠结核诊断依据不足。肠结核诊断依据不足。案例案例五、结论五、结论1.1. 妇妇幼幼保保健健院院行行“阑阑尾尾切切除除术术”术术前前，未未行行胸胸部部X X光光拍拍片片检检查查，是是否否违违反反术术前前检检查查常常规规，应应视该院当时的视该院当时的“医疗常规医疗常规”规定来决定。规定来决定。 2.2. 妇妇幼幼保保健健院院行行阑阑尾尾、右右输输卵卵管管切切除除术术后后，未未安安置置

76、引引流流管管是是盆盆腔腔脓脓肿肿发发生生的的原原因因之之一一, ,存存在在医疗过失。（过失参与度约医疗过失。（过失参与度约30%30%） 3.3.肠肠瘘瘘的的发发生生与与盆盆腔腔脓脓肿肿诊诊断断、治治疗疗不不及及时时有有关关；其其肠肠结结核核因因未未见见相相应应病病理理检检查查报报告告，故故诊诊断依据不足。断依据不足。六虐六虐待待(abuse)（一一）概概念念：凡经常遭到家庭成员或照顾人故意造成的精神或肉体上的折磨、摧残，称为虐待（abuse)。相关法律：、虐待家庭成员，情节恶劣的，处二年以下有期徒刑、拘役或管制；、致使被害人重伤、死亡的，处二年以上七年以下有期徒刑；、没有产生重伤和死亡的，告诉的才处理；引起重伤和死亡的，不告诉也要立案处理。（二）虐待伤的类型（二）虐待伤的类型虐待伤（abuseinjury):分布广泛、新旧不一、程度不等、类型复杂。“虐待儿童综合征（childabusesyndrom)”1、软组织伤2、眼、耳损伤3、骨折4、内脏损伤（“shakingsyndrom”）（三）（三）虐待伤的检查和鉴定虐待伤的检查和鉴定1、案情了解2、一般状况的检查3、损伤检查重点：1.重伤、轻伤、轻微伤、残废、医疗纠纷、医疗事故的定义；2.重伤的范围包括那些；3.医疗事故的构成要素有哪些；