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1、消化呼吸内科消化呼吸内科二月份护理查房1 查查 房房 内内 容容 肺源性心脏病的临床护理时间：时间：2013年年2月月19日日地点：地点：1035床床 贾明贾明参加人员：全体护士参加人员：全体护士2 内内 容容 程程 序序介介 绍绍 疾疾 病病汇汇 报报 病病 史史护护 理理 诊诊 断及措施断及措施护理提问及新进展护理提问及新进展总总 结结3 查查 房房 目目 的的l1 、掌握肺源性心脏病的临床表现、掌握肺源性心脏病的临床表现、诊断、治疗护理等专科知识。诊断、治疗护理等专科知识。l2、提高年轻护士护理查体能力。、提高年轻护士护理查体能力。l3、运用整体护理程序对肺源性心脏、运用整体护理程序对肺
2、源性心脏病病人实行整体化护理。病病人实行整体化护理。4 定定 义义l慢性肺原性心脏病慢性肺原性心脏病(chronic pulmonary heart disease) ：由肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变引由肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，肺血管阻力增起的肺组织结构和功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高所致右心扩张，肥大，加，肺动脉压力增高所致右心扩张，肥大，或伴有右心衰竭的心脏病。或伴有右心衰竭的心脏病。 主要病因主要病因: 支气管、肺疾病支气管、肺疾病 胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病 其他：肺血管疾病其他：肺血管疾病5 肺源性心脏病临床表现肺源性心脏病
3、临床表现肺、心功能代偿期：表现慢肺、心功能代偿期：表现慢性咳嗽、咳痰、气促，反复性咳嗽、咳痰、气促，反复发作、活动后加重。发作、活动后加重。肺、心功能失代偿期：呼吸肺、心功能失代偿期：呼吸衰竭为主伴右心衰竭。衰竭为主伴右心衰竭。并发症：常可见肺性脑病、并发症：常可见肺性脑病、心律失常、休克、酸碱平衡心律失常、休克、酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道失调和电解质紊乱、消化道出血、出血、DIC。6l病因病因1、支气管、肺疾病、支气管、肺疾病l慢支并发肺气肿（慢支并发肺气肿（COPD）占）占80-90%;l其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、慢性弥
4、漫型肺间质纤维化、结节病、过尘肺、慢性弥漫型肺间质纤维化、结节病、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿。敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿。2、胸廓运动障碍性疾病、胸廓运动障碍性疾病 较少见较少见l严重的脊椎后、侧凸、脊椎结核、类风湿性关严重的脊椎后、侧凸、脊椎结核、类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊柱畸形；重胸廓或脊柱畸形；l神经神经-肌肉疾患如脊髓灰质炎。肌肉疾患如脊髓灰质炎。二、病因73、肺血管疾病、肺血管疾病 甚少见甚少见H累计肺累计肺A的过敏性肉芽肿；的过敏性肉芽肿；l广泛或反复发生的多发性肺小广泛或反复发生的多发性肺小A拴塞及肺小拴塞及
5、肺小A炎；炎；l原因不明的原发性肺原因不明的原发性肺A高压症。高压症。4、其他、其他l原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停综合症。呼吸暂停综合症。病因：8 采采 集集 图图 片片910 患患 者者 一一 般般 资资 料料l床号：床号：35 姓姓 名：贾明名：贾明l住院号：住院号：1053837 性性 别别: 男男 l年年 龄：龄：73岁岁 学学 历历: 中中 专专 l职职 业业 : 退退 休休 婚婚 姻姻 : 已已 婚婚 l家庭情况家庭情况: 良好良好 入院时间：入院时间：2013-2-9l过敏史：无过敏史：无 入院诊断：肺心病入院诊断：肺心
6、病11 病病 史史 资资 料料l患者因患者因“反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰4年，气短年，气短2年，年，双下肢浮肿双下肢浮肿1年年”入院，患者家属代诉自入院，患者家属代诉自2006年患者开始在受凉后及季节变化时出年患者开始在受凉后及季节变化时出现咳嗽、咳痰症状，为白色粘痰。在当地现咳嗽、咳痰症状，为白色粘痰。在当地医院给予抗感染治疗后症状可缓解，但上医院给予抗感染治疗后症状可缓解，但上述症状反复发作。述症状反复发作。2年前患者开始出现活动年前患者开始出现活动后气短症状，并逐渐加重，在当地诊断为后气短症状，并逐渐加重，在当地诊断为“肺心病肺心病”，间断住院治疗。近，间断住院治疗。近1年气短症年气短
7、症状加重，夜间不能平卧，并且出现双下肢状加重，夜间不能平卧，并且出现双下肢浮肿。为进一步诊治，门诊以浮肿。为进一步诊治，门诊以”肺心病肺心病”收住我科。收住我科。12 既既 往往 病病 史史l患者患者30年前患年前患“肺结核肺结核”，现已治愈。，现已治愈。l否认高血压、糖尿病。否认高血压、糖尿病。l否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认地方病、职业病史、否认输血史。地方病、职业病史、否认输血史。l于于93年行胆囊切除术。年行胆囊切除术。l2003年曾有车祸导致头部外伤。年曾有车祸导致头部外伤。13 入入 院院 后后 查查 体体l身体评估身体评估:lT：36.0
8、 P: 90次分次分 R: 25次分次分 BP: 120 70mmHg W：52 kgl慢性面容，半卧位，慢性面容，半卧位， 口唇发绀口唇发绀，感胸闷，气短，咳嗽，感胸闷，气短，咳嗽，痰以白色粘痰为主，痰以白色粘痰为主，颈静脉怒张，颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺双肺呼吸音清，双肺可闻及散在湿啰音。可闻及散在湿啰音。l意识状态：意识状态： 清清 醒醒 精精 神：神： 差差l呼吸困难：呼吸困难： 重重 度度 咳咳 嗽、咳痰：嗽、咳痰： 白色粘痰白色粘痰 l心心 率：率： 规规 则则 晕晕 厥：厥： 无无 l食食 欲：欲： 正正 常常 胃肠症状：胃肠症状： 无无 l小便：小便：12次日次日 大便：次
9、日大便：次日l睡睡 眠眠 ：12小时小时 活动形态：障碍活动形态：障碍l皮皮 肤：腹部软肤：腹部软,脐上可触及直径约脐上可触及直径约5cm的包块，无压的包块，无压痛；腹部及会阴部有轻度浮肿，双下肢有重度凹陷性浮肿。痛；腹部及会阴部有轻度浮肿，双下肢有重度凹陷性浮肿。14 医医 疗疗 诊诊 断断l1、肺源性心脏病、肺源性心脏病l2、慢性阻塞性肺病、慢性阻塞性肺病l3、心功能四级（全心衰）、心功能四级（全心衰）15治 疗 要 点控制感染控制感染控制心力衰竭控制心力衰竭利尿消肿利尿消肿氧疗支持氧疗支持三代头孢三代头孢三代头孢三代头孢扩管及营养心肌扩管及营养心肌扩管及营养心肌扩管及营养心肌速尿、双氢克
10、尿噻速尿、双氢克尿噻速尿、双氢克尿噻速尿、双氢克尿噻低流量吸氧低流量吸氧低流量吸氧低流量吸氧保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅化痰和雾化吸入化痰和雾化吸入16 护理诊断护理诊断l气体交换受损气体交换受损：与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻：与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关力增高有关l活动无耐力活动无耐力：与血氧分压降低，供氧失调有关：与血氧分压降低，供氧失调有关l体液过多体液过多：与心输出量减少，肾血流灌注量减少有关：与心输出量减少，肾血流灌注量减少有关l清理呼吸道无效清理呼吸道无效：与呼吸道感染，痰液过多而黏稠有关：与呼吸道感染，痰液过多而黏稠有关l营养失调营养失调（低于机体需要量）：
11、因慢性感染，缺氧导致低于机体需要量）：因慢性感染，缺氧导致摄入不足有关摄入不足有关lPCPC ：电解质紊乱：电解质紊乱 lPCPC ：肺性脑病：肺性脑病lPCPC：皮肤完整性受损的危险：皮肤完整性受损的危险：与水肿、长期卧床有关：与水肿、长期卧床有关l睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁，呼吸困难有关：与夜间咳嗽频繁，呼吸困难有关17护理措施护理措施气体交换受损气体交换受损l1）评估引起患者呼吸困难的原因和程度。评估引起患者呼吸困难的原因和程度。l2）遵医嘱给予持续低流量吸氧，升遵医嘱给予持续低流量吸氧，升/ /分，并观察分，并观察氧疗效果。同时向患者说明其意义及目的。氧疗效果。同时向患者
12、说明其意义及目的。l3）鼓励患者积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。鼓励患者积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。l4）呼吸功能锻炼。呼吸功能锻炼。l5）注意休息和保暖，给患者取舒适的体位。注意休息和保暖，给患者取舒适的体位。l6）保持病室内温度、湿度适宜。保持病室内温度、湿度适宜。l7）心理护理：呼吸困难引起患者烦躁不安时，给予心理护理：呼吸困难引起患者烦躁不安时，给予适当的安慰。适当的安慰。 18护理措施护理措施活动无耐力活动无耐力l1）评估引起患者活动无耐力的原因和活动评估引起患者活动无耐力的原因和活动耐受能力。耐受能力。l2）鼓励患者床上活动，并指导患者循序渐鼓励患者床上活动，并指导患者循序渐进增加
13、活动量。进增加活动量。l3）根据患者病情和需要，协助日常生活活根据患者病情和需要，协助日常生活活动，把常用的生活用品放在患者容易接触动，把常用的生活用品放在患者容易接触到的到的位置。位置。以减少能量消耗。以减少能量消耗。l4）鼓励患者进行呼吸功能锻炼，提高活动鼓励患者进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。耐力。l5）耐心向患者解释，消除紧张、不安等。耐心向患者解释，消除紧张、不安等。估患者水肿的部位估患者水肿的部位程度程度性质性质指压水指压水肿的部位有无凹陷，水肿部位与体位的肿的部位有无凹陷，水肿部位与体位的关系，一日之内水肿最严重的时间段。关系，一日之内水肿最严重的时间段。l）蛋白丢失过多时，遵医
14、嘱给予静脉）蛋白丢失过多时，遵医嘱给予静脉补充蛋白，嘱病人进食优质蛋白饮食。补充蛋白，嘱病人进食优质蛋白饮食。l）观察患者双下肢水肿消长的情况，观察患者双下肢水肿消长的情况，准确记录小时出入水量，控制入量准确记录小时出入水量，控制入量及输液速度。及输液速度。l）了解患者的精神状态，营养状况。）了解患者的精神状态，营养状况。l）遵医嘱给予利尿剂，并观察尿量变）遵医嘱给予利尿剂，并观察尿量变化及药物副作用。化及药物副作用。19护理措施护理措施体液过多体液过多l1）评估患者水肿的部位评估患者水肿的部位程度程度性质性质指指压水肿的部位有无凹陷，水肿部位与体位压水肿的部位有无凹陷，水肿部位与体位的关系，
15、一日之内水肿最严重的时间段。的关系，一日之内水肿最严重的时间段。l2）遵医嘱给予利尿剂，并观察尿量变化及遵医嘱给予利尿剂，并观察尿量变化及药物副作用。药物副作用。l3）观察患者双下肢水肿消长的情况，观察患者双下肢水肿消长的情况，准确准确记录小时出入水量，控制滴速及入量。记录小时出入水量，控制滴速及入量。 l4）饮食护理：给予高纤维素、易消化清淡饮食护理：给予高纤维素、易消化清淡饮食。饮食。20护理措施护理措施清清 理理 呼呼 吸吸 道道 无无 效效l1）评估患者痰液的颜色、量、性质。评估患者痰液的颜色、量、性质。l2）遵医嘱给予化痰药物，并做好吸痰的准）遵医嘱给予化痰药物，并做好吸痰的准备。备
16、。l3）遵医嘱配合给予每日雾化吸入湿化气道。）遵医嘱配合给予每日雾化吸入湿化气道。l4） 给予患者定时叩背排痰。给予患者定时叩背排痰。l5）协助患者保持利于咳嗽的体位，指导病）协助患者保持利于咳嗽的体位，指导病人有效呼吸和咳嗽，加强口腔卫生。人有效呼吸和咳嗽，加强口腔卫生。l6）保持病室内空气湿度适宜。保持病室内空气湿度适宜。21护理措施护理措施营养失调营养失调l1）评估患者白蛋白、血红蛋白值。）评估患者白蛋白、血红蛋白值。l2 2）遵医嘱静点给予白蛋白对症治疗。）遵医嘱静点给予白蛋白对症治疗。l3 3）供给患者足够热量的食物，以减少体内）供给患者足够热量的食物，以减少体内 蛋白质的的消耗。蛋
17、白质的的消耗。l4 4）嘱患者少量多餐，进易消化易吸收优质）嘱患者少量多餐，进易消化易吸收优质蛋白食物，同时补充维生素。蛋白食物，同时补充维生素。l5 5）监测进食情况，饮食结构，记出入量。）监测进食情况，饮食结构，记出入量。l6 6）监测白蛋白、血红蛋白等值。）监测白蛋白、血红蛋白等值。22护理措施护理措施：电解质紊乱：电解质紊乱l）评估患者血钾、血钠、血氯偏低值）评估患者血钾、血钠、血氯偏低值及相关因素。及相关因素。l）遵医嘱密切监测治疗后血清电解质）遵医嘱密切监测治疗后血清电解质的变化，配合医生处理。的变化，配合医生处理。l）密切观察有无低血钾征象，如脉率）密切观察有无低血钾征象，如脉率
18、不齐，肌无力等。不齐，肌无力等。l）饮食护理：限制钠盐摄入，进食含）饮食护理：限制钠盐摄入，进食含钾高食物，如紫菜、菠菜、薯类、香蕉钾高食物，如紫菜、菠菜、薯类、香蕉等。等。23护理措施护理措施：肺性脑病：肺性脑病l 1）评估引起肺性脑病的原因。）评估引起肺性脑病的原因。l 2）定期监测动脉血气分析，观察呼吸困难，）定期监测动脉血气分析，观察呼吸困难，发绀，心悸，胸闷，尿量及神志和睡眠形发绀，心悸，胸闷，尿量及神志和睡眠形态的改变。态的改变。l 3）注意患者休息和安全保护，如：加床档。）注意患者休息和安全保护，如：加床档。l 4）遵医嘱合理用氧：氧流量升）遵医嘱合理用氧：氧流量升/分，分，浓度
19、，防止高浓度吸氧抑浓度，防止高浓度吸氧抑制呼吸，加重二氧化碳潴留。制呼吸，加重二氧化碳潴留。24护理措施护理措施皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险l1）评估引起压疮的原因。）评估引起压疮的原因。l2）保持皮肤清洁，按时协助家属翻身，避）保持皮肤清洁，按时协助家属翻身，避免局部皮肤长期受压。免局部皮肤长期受压。l3）鼓励病人多食高维生素，适量的蛋白质）鼓励病人多食高维生素，适量的蛋白质饮食。饮食。l4）温水泡脚，促进局部血液循环。）温水泡脚，促进局部血液循环。l5）保持床单位整齐，干燥，清洁。）保持床单位整齐，干燥，清洁。25护理措施护理措施睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱l1）和病人一起评估影响
20、睡眠的原因。）和病人一起评估影响睡眠的原因。l2）为患者提供舒适的睡眠环境，减少或消）为患者提供舒适的睡眠环境，减少或消除环境中影响睡眠的因素。除环境中影响睡眠的因素。l3）各项检查和治疗尽量放在白天进行，操）各项检查和治疗尽量放在白天进行，操作尽量集中。作尽量集中。l4）做好患者个人心里疏导，减少心理压力。）做好患者个人心里疏导，减少心理压力。l5）保证睡眠安全：加床档、把必要的生活）保证睡眠安全：加床档、把必要的生活用品放在患者随手够的着的地方。用品放在患者随手够的着的地方。26护理评价护理评价l 减轻-有效l患者症状 无变化-查找原因 l 加重-效果差，查找原因 27 护理评价护理评价患
21、者经积极治疗和护理，目前病情稳定，患者经积极治疗和护理，目前病情稳定，咳嗽咳痰明显减轻，无胸闷心悸，气促减咳嗽咳痰明显减轻，无胸闷心悸，气促减轻，双下肢水肿消失，四测正常，血氧饱轻，双下肢水肿消失，四测正常，血氧饱和度维持在和度维持在90-95%之间，心功能二级，之间，心功能二级，夜间能平卧。患者及家属对治疗和护理满夜间能平卧。患者及家属对治疗和护理满意。意。28 护理提问：护理提问： 问题问题1 如何对肺心病患者进行健康宣教如何对肺心病患者进行健康宣教u注意休息，避免劳累等不良因素。注意休息，避免劳累等不良因素。u积极预防感染因素，保持饮食和个人卫生。避积极预防感染因素，保持饮食和个人卫生。
22、避免去人多的地方，保持乐观情绪。免去人多的地方，保持乐观情绪。u摄入足量的高维生素，适量的蛋白质饮食，多摄入足量的高维生素，适量的蛋白质饮食，多吃蔬菜，水果，瘦肉。吃蔬菜，水果，瘦肉。u有条件者做好家庭氧疗，增加病人活动耐力，有条件者做好家庭氧疗，增加病人活动耐力，提高病人生存质量。提高病人生存质量。u积极防止慢性呼吸道疾患，避免各种诱发因素。积极防止慢性呼吸道疾患，避免各种诱发因素。29慢性缺氧 继发性RBC增多,血液粘稠度增加。缺氧 醛固酮增加，水、钠潴留。 缺氧 肾小动脉收缩、肾血流减少，水钠潴留，血容量增多。问题2：缺氧对全身有什么影响？肺动脉高压肺动脉高压30 问题三：心功能如何分级
23、问题三：心功能如何分级心功能分为四级：心功能分为四级：一级：病人有心脏病，平时一般活动不引起疲乏，心悸，呼吸困一级：病人有心脏病，平时一般活动不引起疲乏，心悸，呼吸困难等症状；难等症状；二级二级:体力活动轻度受限，一般活动可出现上述症状，休息后缓减；体力活动轻度受限，一般活动可出现上述症状，休息后缓减；三级：体力活动明显受限，低于平时一般活动即可出现上述症状，三级：体力活动明显受限，低于平时一般活动即可出现上述症状，休息较长时间才能缓解；休息较长时间才能缓解；四级：不能从事任何的体力活动，休息时亦有心衰的症状，活动四级：不能从事任何的体力活动，休息时亦有心衰的症状，活动后加重后加重31 护理新
24、进展：护理新进展：32 总结总结l 该患者病程复杂、症状典型。通过对该患者的该患者病程复杂、症状典型。通过对该患者的护理我们掌握了肺源性心脏病的临床表现、诊断、护理我们掌握了肺源性心脏病的临床表现、诊断、治疗护理及相关的专科知识。熟悉肺源性心脏病治疗护理及相关的专科知识。熟悉肺源性心脏病护理评估内容。运用整体护理程序对肺源性心脏护理评估内容。运用整体护理程序对肺源性心脏病病人实行整体化护理。病情观察及健康指导对病病人实行整体化护理。病情观察及健康指导对患者起到非常重要的作用。对该患者我们做到了患者起到非常重要的作用。对该患者我们做到了密切观察病情变化，做好基础的护理，同时给予密切观察病情变化，做好基础的护理，同时给予患者更多的生活指导及心理安慰，使患者增强抵患者更多的生活指导及心理安慰，使患者增强抵抗病魔的信心与动力。抗病魔的信心与动力。33
