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1、胎胎 盘盘 早早 剥剥1学习目标1、熟悉胎盘早剥的概念、病因、分类、临床表现和预防。2、掌握胎盘早期剥离的护理诊断和护理措施。2妊娠妊娠20周以后或分周以后或分娩期，正常位置的娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫部分或全部从子宫壁剥离。壁剥离。概念3（1）血管病变）血管病变 重度子痫前期，高血压，肾病等重度子痫前期，高血压，肾病等 底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化 远端远端Cap 缺血坏死缺血坏死 底蜕膜出血底蜕膜出血 胎盘血胎盘血肿肿 附着处剥离附着处剥离病病 因因4 (2)机械因素机械因素 外外伤伤外外倒转术操作过急倒转术操作过急羊羊膜腔穿
2、刺膜腔穿刺5（）脐带过短或脐带绕颈（）脐带过短或脐带绕颈胎儿下降时，牵拉脐带引起胎盘早剥胎儿下降时，牵拉脐带引起胎盘早剥6双胎妊娠时第一胎娩出过快双胎妊娠时第一胎娩出过快;羊水过羊水过多，破膜短时间内大量流出多，破膜短时间内大量流出宫腔宫腔内压力骤然减少内压力骤然减少子宫突然收缩子宫突然收缩 早剥发生早剥发生（）子宫体积骤然缩小（）子宫体积骤然缩小7 长期仰卧长期仰卧 妊娠子宫压迫下腔静妊娠子宫压迫下腔静脉脉 回心血量减少回心血量减少 子宫静脉淤子宫静脉淤血、压力增高血、压力增高 蜕膜静脉床淤血蜕膜静脉床淤血 破裂出血破裂出血()子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高8（）全身性疾病（）全身性疾
3、病 血液凝固功能血液凝固功能异常，叶酸或者异常，叶酸或者维生素缺乏等加维生素缺乏等加重患者的出血倾重患者的出血倾向。向。9底蜕膜出血底蜕膜出血胎盘后血肿胎盘后血肿 从从 附着处剥附着处剥离。离。病理改变病理改变10胎盘早剥的类型胎盘早剥的类型1) 显性剥离（外出血）显性剥离（外出血） 胎盘后血肿冲开胎胎盘后血肿冲开胎盘边缘盘边缘 血液血液沿胎沿胎膜膜与子宫壁之间经宫与子宫壁之间经宫颈管流出。颈管流出。 112) 隐性剥离（内出血）隐性剥离（内出血） 胎盘边缘附着于子胎盘边缘附着于子宫壁上，或胎膜与宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离或胎子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口头固定于骨盆入口处处 血液积聚于胎
4、血液积聚于胎盘和子宫壁之间不盘和子宫壁之间不能流出能流出 可使宫底可使宫底愈来愈高愈来愈高 。 12当出血达到一定当出血达到一定程度则可冲开胎程度则可冲开胎盘边缘向外流出盘边缘向外流出 3) 混合出血型混合出血型 13 1)子宫胎盘卒子宫胎盘卒中中 胎盘早剥发生内胎盘早剥发生内出血出血血液侵入肌血液侵入肌层层 肌肌纤维纤维分离、断裂、变性分离、断裂、变性当血当血液液侵入子宫浆膜层，子宫表面呈紫蓝色淤侵入子宫浆膜层，子宫表面呈紫蓝色淤斑，尤其在胎盘附着处斑，尤其在胎盘附着处 导致子宫收缩导致子宫收缩力减弱。力减弱。病理生理病理生理142)凝血功能障碍凝血功能障碍 剥离处胎盘绒毛和蜕膜释放组织凝血
5、剥离处胎盘绒毛和蜕膜释放组织凝血活酶（活酶（因子）因子） 激活凝血系统激活凝血系统 DIC 进一步激活纤溶系统进一步激活纤溶系统 大量大量FDP产生产生 大大量凝血因子被消耗量凝血因子被消耗 最终导致凝血功能障最终导致凝血功能障碍。碍。 15典型症状典型症状 ： “ 妊娠晚期突然发生腹部持续疼妊娠晚期突然发生腹部持续疼痛，伴阴道出血痛，伴阴道出血”。临床表现临床表现1617B 超：超：胎盘与宫壁间液性暗胎盘与宫壁间液性暗区，胎盘增厚，绒毛区，胎盘增厚，绒毛板向羊膜凸出，胎儿板向羊膜凸出，胎儿存活情况。存活情况。 辅助检查辅助检查18血常规、尿常规、肾功、血生化血常规、尿常规、肾功、血生化 、D
6、IC筛选实验（筛选实验（Plt，凝血酶原时间，凝血酶原时间，纤，纤维蛋维蛋白原测定）白原测定）实验室检查实验室检查19前置胎盘前置胎盘 先兆子宫破裂先兆子宫破裂宫颈病变宫颈病变鉴别诊断鉴别诊断201)DIC及凝血功能障碍及凝血功能障碍: 皮下和粘皮下和粘膜出血膜出血,咯血咯血, 呕血呕血,血尿。血尿。2)产后出血。产后出血。3)急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭4) 羊水栓塞羊水栓塞 并发症并发症21 纠正休克，纠正休克， 防止防止DIC， 及及时终止妊娠，时终止妊娠， 防止并发症发生。防止并发症发生。处处 理理原则：原则：221.抗休克：抗休克：补充血容量，尽量输鲜血补充血容量，尽量输鲜血, 补充
7、凝血因子补充凝血因子.2.及时终止妊娠：及时终止妊娠：阴道分娩或者剖宫产阴道分娩或者剖宫产 根根据具体情况决定。据具体情况决定。治疗治疗23指征：指征： 轻型轻型(I度度)早剥，短时间内可结束分娩者早剥，短时间内可结束分娩者 1)人工破膜，腹带包裹腹部人工破膜，腹带包裹腹部 2) 缩宫素静滴缩宫素静滴 3) 胎儿电子监护胎儿电子监护 4) 胎儿娩出后胎儿娩出后，立，立即剥离胎盘即剥离胎盘阴阴 道道 分分 娩娩24指征：指征： 重重型早剥型早剥; 胎胎儿宫内窘迫儿宫内窘迫; 轻轻型试产无进展型试产无进展 产产妇病情加重者妇病情加重者剖剖 宫宫 产产251)加强宫缩，按摩子宫加强宫缩，按摩子宫.
8、2)子宫胎盘卒中的子宫胎盘卒中的处理处理 （热敷、按摩子热敷、按摩子宫宫、子、子宫动脉上行支结宫动脉上行支结扎浆扎浆肌层肌层“8”字缝字缝合）合） 3)子宫动脉结扎子宫动脉结扎 . 4)次全子宫切除术次全子宫切除术. 3、防止产后出血、防止产后出血26 1) 补充血容量和凝血因子，及时、足量补充血容量和凝血因子，及时、足量输入输入 新鲜血、新鲜冰冻新鲜血、新鲜冰冻血浆血浆 2) 纤维蛋白原的应用纤维蛋白原的应用:3-6g 3) 肝素的应用：高凝状态下尽早使用肝素的应用：高凝状态下尽早使用 4）抗纤溶药物的应用：纤溶阶段时）抗纤溶药物的应用：纤溶阶段时4.凝血功能障碍的处理：凝血功能障碍的处理：
9、271)注意尿量注意尿量,2) 补充血容量补充血容量 （尿（尿量量 30 ml/h30 ml/h）3)20%甘露醇或速甘露醇或速尿（尿（尿量尿量17ml/h17ml/h）4)血液透血液透析（析（尿毒症）尿毒症）5.预防肾功能衰竭：预防肾功能衰竭：28护理诊断护理诊断潜在并发症：出血、凝血功能障碍、肾衰潜在并发症：出血、凝血功能障碍、肾衰竭。竭。有受伤的危险（胎儿）：与大出血有关。有受伤的危险（胎儿）：与大出血有关。躯体移动障碍：与需绝对卧床休息有关。躯体移动障碍：与需绝对卧床休息有关。恐惧：与大出血、担心胎儿及自身安危有恐惧：与大出血、担心胎儿及自身安危有关。关。29护理措施1、绝对卧床休息，
10、建议左侧卧位。护、绝对卧床休息，建议左侧卧位。护士为病人提供一切生活护理。定时间士为病人提供一切生活护理。定时间断吸氧。加强会阴护理断吸氧。加强会阴护理2、允许孕产妇及家属表达心理感受，、允许孕产妇及家属表达心理感受，并给予心理方面的支持。并给予心理方面的支持。303、病情观察、病情观察严密监测生命体征，并及时记录。严密监测生命体征，并及时记录。观察阴道流血量、腹痛情况及伴随症状。观察阴道流血量、腹痛情况及伴随症状。监测胎心、胎动情况，观察产程进展。监测胎心、胎动情况，观察产程进展。疑有胎盘早剥或破膜后见血性羊水，应疑有胎盘早剥或破膜后见血性羊水，应密切观察胎心、胎动情况，观察宫底高密切观察胎
11、心、胎动情况，观察宫底高度，密切注意生命体征。度，密切注意生命体征。在积极抗休克治疗同时，配合作好必要在积极抗休克治疗同时，配合作好必要的辅助检查的辅助检查314、一经确诊为胎盘早剥，立即配合作好阴、一经确诊为胎盘早剥，立即配合作好阴道分娩或即刻手术的准备工作，积极准备道分娩或即刻手术的准备工作，积极准备新生儿抢救器材。新生儿抢救器材。5、确诊胎盘早剥后，应密切观察凝血功能，、确诊胎盘早剥后，应密切观察凝血功能，以防以防DIC的发生。及时纠正凝血功能障碍。的发生。及时纠正凝血功能障碍。6、重症胎盘早剥应观察尿量，防止肾功能、重症胎盘早剥应观察尿量，防止肾功能衰竭。衰竭。32七、分娩过程中及胎盘娩出后应立即肌注七、分娩过程中及胎盘娩出后应立即肌注宫缩剂，加强宫缩防止产后出血宫缩剂，加强宫缩防止产后出血八、健康教育，指导出院后注意休息，加八、健康教育，指导出院后注意休息，加强营养，纠正贫血，增加抵抗力。强营养，纠正贫血，增加抵抗力。33提问、胎盘早剥的概念？、胎盘早剥的分类？3435
