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1、中医诊断学五、 舌诊概念：舌诊是观察病人舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法,是望诊的重要内容,是中医诊法的特色之一。历史渊源：最早记载见黄帝内经元代舌诊专著敖氏伤寒金镜录近代开展了舌诊现代化、客观化的研究, 概述 舌（组织结构） 舌 肌（肌性器）纵横垂直三方向肌纤维（柔软灵活）肌肉间血管丰富，血供充足（淡红鲜明） 舌 乳头（黏膜褶皱）丝状乳头：呈现乳白色覃状乳头：突出之圆点轮廓乳头叶状乳头与味觉有关薄白而润1.舌的组织结构组织形态2.舌的结构划分2.舌诊的原理1.舌的组织形态与舌象：2.脏腑经络与舌象：手少阴心经之别系舌本，散舌下，舌为心之苗；足太阴脾经连舌本，舌为脾之外候；足少阴肾经络舌本，肾
2、藏精，在液为唾；脾在液为涎，均为津液组成部分，关系着舌体之润燥，反映脾肾的功能。 手太阴肺经上咽喉与舌本相连。3.气血津液与舌象：舌为富含血脉的肌性器官，赖气血及津液的盈亏和运行状态影响舌形、舌色。4.舌诊注意事项舌诊注意事项2.注意事项光线：以白天充足、柔和的自然光线为佳。染苔：排除食物及药对舌象的影响。口腔：牙齿残缺、镶牙和张呼吸等因素均可影响舌象。季节与时间的影响1.舌诊的内容舌诊的内容舌体：舌的肌肉脉络组织脏腑虚实，气血盛衰神、色、形、态。舌苔：舌面附着一层苔状物（舌粘膜上皮角化和代谢产物）乃脾胃之气，蒸腾胃中食浊，凝聚舌面而成病邪的深浅，邪正的消长色、质、分布。舌下络脉：特殊情况下诊
3、察，了解长短、粗细、形状、颜色。5.舌诊的内容与正常舌象舌诊的内容与正常舌象2.正常舌象特征： “淡红舌，薄白苔”原理： “舌为心苗”，心居肺内，“火藏金内”舌淡红。苔为胃气生发外现，胃由心脾发生，如“地上之微草”薄白苔。肝充筋柔舌运动灵活。肾元充足舌润。脾旺肌丰舌体饱满。正常舌象为五脏充足，气血安和之象。生理变异：性别年龄、体制禀赋、气候环境、生活习惯。 舌质：即舌的本体,故又称舌体,是舌的肌肉和脉络组织。望舌质包括望舌体的神色形态及舌下脉络。 舌质正常形态：淡红荣润，柔软灵活，干湿适中，舌下脉络不粗胀，分枝无瘀点。舌神 ：荣、枯舌色：淡红、淡白、红、绛、紫 舌形：老嫩、胖瘦、点刺 、 裂纹
4、、齿痕舌态 ：萎软、强硬、歪斜、 颤动、吐弄 、短缩望舌质的主要内容望舌质的主要内容特征：红活明润，运动灵敏荣；枯槁晦暗，运动呆板枯。意义：荣有神，正气盛，病轻，预后良；枯无神，正气衰，病重，预后差。一、舌神一、舌神二、舌色二、舌色（舌质色颜色：淡红、淡白、红绛、（舌质色颜色：淡红、淡白、红绛、（舌质色颜色：淡红、淡白、红绛、（舌质色颜色：淡红、淡白、红绛、青、紫）青、紫）青、紫）青、紫） 淡红淡红舌舌1特征：淡红润泽，白里透红。2意义：健康人或病情轻浅，气血未伤。 （二）淡白舌特征：舌色浅淡，白多红少淡舌；舌色枯白，全无血色枯白舌意义：气血两虚，阳虚寒湿。淡白瘦瘪气血两虚；淡白胖嫩阳虚寒湿；
5、枯白舌脱血夺气。病理：贫血营养不良，内分泌失调，新陈代谢偏低畏寒，末梢血管收缩，血液充盈减少、变慢，如席汉氏，粘液水肿。（三）红舌（三）红舌【舌象特征】较正常舌色红，甚至呈鲜红色。红舌可见于整个舌体，亦可只见于舌尖，舌两边。【临床意义】主实热、阴虚。【机理分析】由于血得热则循行加速，舌体脉络充盈；或因阴液亏乏，虚火上炎，故舌色鲜红。l l 舌色稍红，或仅舌边尖略红，多属外感风舌色稍红，或仅舌边尖略红，多属外感风热表证初起；l l 舌体不小，色鲜红，多属实热证。舌体不小，色鲜红，多属实热证。l l 舌尖红，多为心火上炎；舌尖红，多为心火上炎；l l 舌两边红，多为肝经有热。舌两边红，多为肝经有热
6、。l l 舌体小，舌鲜红少苔，或有裂纹，或红光舌体小，舌鲜红少苔，或有裂纹，或红光元苔，为虚热证。【舌象特征】较红舌颜色更深，或略带暗红色。(四)绛舌【临床意义临床意义】主里热亢盛、阴虚火旺。主里热亢盛、阴虚火旺。【机理分析机理分析】绛舌多由红舌进一步发展而绛舌多由红舌进一步发展而成。成。l舌绛有苔，多属温热病热入营血，或脏腑舌绛有苔，多属温热病热入营血，或脏腑内热炽盛。内热炽盛。l绛色愈深，热邪愈甚。绛色愈深，热邪愈甚。l舌绛少苔或无苔，或有裂纹，多属舌绛少苔或无苔，或有裂纹，多属久病久病阴阴虚火旺，或热病后期阴液耗损。虚火旺，或热病后期阴液耗损。红舌与绛舌多见于基础代谢增高之疾病，如感染、
7、甲亢、高血压、糖尿病。 ( (五五) )紫舌紫舌【舌象特征舌象特征】全舌呈现紫色，或局部现青紫斑点。舌全舌呈现紫色，或局部现青紫斑点。舌淡而泛现青紫者，为淡紫舌；舌红而泛现紫色者，为淡而泛现青紫者，为淡紫舌；舌红而泛现紫色者，为紫红舌；舌络而泛现紫色者，为络紫舌；舌体局部出紫红舌；舌络而泛现紫色者，为络紫舌；舌体局部出现青紫色斑点，大小不等，不高于舌面者，为斑点舌。现青紫色斑点，大小不等，不高于舌面者，为斑点舌。【临床意义】主血行不畅。紫舌多见于：静脉郁血，血流缓慢，血粘度增高，毛细血管扭曲畸形，脆性增高及缺氧、红细胞增多，色素沉着，多见于肝胆、心肺病。三、舌形三、舌形：指舌质的形状,包括老嫩
8、、 胖 瘦、点刺、裂纹等方面的特征。(一)老、嫩舌特征：纹理细腻，浮胖娇嫩。临床意义：正气不足，虚证。苍老舌纹理粗糙，坚敛苍老；临床意义：邪气有余，实证(一)胖、瘦舌特点：舌体比正常舌瘦小而薄,称为瘦薄舌。临床意义：气血两虚，阴虚火旺 胖舌的特征：舌体比正常舌大而厚,伸舌满口,称为胖大舌。舌体肿大满嘴,甚至不能闭口,不能缩回,称为肿胀舌 临床意义：水湿痰饮、热毒、酒毒淡白胖嫩气虚、阳虚；l舌红胖大多属脾胃湿热，痰热内蕴,湿热酒毒上泛；胖大舌(三)点、刺舌(四)裂纹舌【特征】：舌面出现的各种形状的裂纹、裂沟，深浅不一，大小不等。裂纹可多少不等,深浅不一,可见于全舌,亦可见于舌前部或舌尖、舌边等处
9、,裂纹的形状不一。注意与先天裂纹以及人字沟区分【意义】多由邪热炽盛、阴液亏虚、血虚不润、脾虚湿侵所致。【机理】l舌红绛燥裂热盛伤津，或阴虚火旺。因邪热内盛,阴液大伤,或阴虚液损,使舌体失于濡润,舌面萎缩所致。l舌淡白而有裂纹血虚不润。l舌淡白胖嫩,边有齿痕又兼见裂纹脾虚湿侵。(五)齿痕舌【特征】舌体边缘有牙齿压迫的痕迹。【意义】主脾虚、水湿内盛证【机理】舌边有齿痕,多因舌体胖大而受牙齿挤压所致,故多与胖大舌同见。l舌淡胖大而润,舌边有齿痕寒湿壅盛,阳虚水湿内停；l舌质淡红有齿痕脾虚或气虚；l舌红肿胀有齿痕湿热痰浊壅滞。l舌淡红而嫩,舌体不大而边有轻微齿痕者,可为先天性齿痕舌,病中见之示病情较轻
10、,多见于小儿或气血不足者。三、舌态：指舌体的动态。舌体伸缩自如,运动灵活,为正常舌态。提示脏腑机能旺盛,气血充足,经脉调匀。常见的病理舌态包括：l萎软l 强硬l歪斜l 颤动l 吐弄l 短缩四、舌下络脉【概述】正常人舌下位于舌系带两侧各有一条纵行的大络脉,称为舌下络脉。其管径不超过2.7mm,长度不超过舌尖至舌下肉阜连线的五分之三,颜色暗红。脉络无怒张、紧束、弯曲、增生,排列有序。绝大多数为单支,极少有双支出现。【望舌下络脉的方法是】让病人张口,将舌体向上腾方向翘起,舌尖轻抵上膊,勿用力太过,使舌体自然放松,舌下络脉充分显露。首先观察舌系带两侧大络脉的长短、粗细、颜色,有无怒张、弯曲等异常改变,
11、然后观察周围细小络脉的颜色、形态有无异常。 舌下络脉异常及其临床意义:l舌下络脉短而细,周围小络脉不明显,舌色偏淡者,多属气血不足,脉络不充。l舌下络脉粗胀,或呈青紫、络、络紫、紫黑色,或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网络,或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等的结节等改变,皆为血瘀的征象。l舌下络脉的变化,有时会早于舌色变化,因此,舌下络脉是分析气血运行情况的重要依据。舌苔的定义与形成舌苔定义：是指覆盖在舌面上的一层苔状物。舌苔地苔舌苔的形成：现代医学认为是食物残现代医学认为是食物残渣以及舌的脱落白细胞堆积载舌乳头间渣以及舌的脱落白细胞堆积载舌乳头间的间隙而成的间隙而成舌面胃津薄白而润薄白而润舌面胃
12、津颜色质地形态异常邪气一、苔质：指舌苔的质地、形态指舌苔的质地、形态主要观察：主要观察：厚薄润燥腻腐剥落厚 苔薄 苔【临床义】薄苔薄苔可见于以下3种情况uu是正常舌苔的表现之一uu外感疾病初起在表（如风寒咳嗽证、邪热袭肺证）uu内伤病病情较轻（气虚发热、阴虚火旺的心悸等）厚苔：厚苔：是由胃气夹湿邪、痰浊、食浊、热邪等熏蒸，积滞舌面所致。主病方面主要体现在三个方面：痰湿、食积、里热【舌苔厚、薄动态转化】一般的一般的：l l薄变厚：提示邪气渐盛或表邪入里病进l l厚变薄：（或舌上复生薄白新苔）提示正气胜邪或内邪消散外达病退【总结】 舌苔的形成与 胃气的强弱 、邪气盛衰有关。一般来讲：邪气雍盛，胃气
13、不虚则见厚苔，所以在一般的情况下，厚苔可以认为是诊断实证的一个客观指标，尤其对于辨证脾胃病有很大的意义。但是有时胃气匮乏，邪气雍盛时，也可以见到厚苔，如我们在后面将要学到的腐苔，这种厚苔则属于无根苔的范畴，则提示胃气匮乏，临床应注意辨别。（2）润、燥苔：）润、燥苔：主要主要反映体内津液的盈亏和反映体内津液的盈亏和输布情况输布情况【舌象的特征】根据舌苔湿润或干燥的程度可以分为：n润苔n滑苔n燥苔n糙苔润苔：舌苔润泽有津，干湿适中，不滑不燥。【临床意义】润苔见于以润苔见于以下几种情况：下几种情况：正常舌苔的表现之一，是胃津、肾液上乘，布露舌面的表现；风寒表证、湿证初起、食滞、瘀血，提示体内津液未伤
14、；热如营血，蒸动营阴之津上潮于舌液可以见到舌面润滑。滑苔：舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之滑湿机理寒湿内侵阳虚聚主病：痰饮主湿燥苔：舌苔干燥，扪之燥苔：舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂无津，甚则舌苔干裂【形成机理】高热、大汗、呕吐后；过服温燥药物；燥邪犯肺等耗伤津液，津液不能上乘濡润舌苔（属于津液障碍，津液相对不足，表现（属于津液障碍，津液相对不足，表现为口不渴，口干不饮或漱口而吐之。）为口不渴，口干不饮或漱口而吐之。）痰饮、瘀血内阻，阳气被遏，气不化津津液不能上乘濡润舌苔（属于津液障碍，津液相对不足，表（属于津液障碍，津液相对不足，表现为口不渴，口干不饮或漱口而吐之）现为口不渴，口干不饮或漱口而
15、吐之）见于以下两类：l舌苔干结粗糙，津液全无多见于热盛伤津之重l苔质粗糙而不干者多为秽浊之邪糙苔形成机理：糙苔形成机理：由燥苔发展而来，【舌苔润、燥动态转化舌苔润、燥动态转化】l润转燥：热重津伤津液输布不畅l燥转润：热退津复，饮邪始化（体内病理水饮开始转化为正常津液）（3 3）腻、腐苔：）腻、腐苔：测知阳气与湿浊的消长。腻苔：苔质致密，颗粒细小，融合成片，如苔质致密，颗粒细小，融合成片，如涂有油腻之状，中间厚，周边薄，紧贴舌涂有油腻之状，中间厚，周边薄，紧贴舌面，揩之不去，刮之不脱。面，揩之不去，刮之不脱。腐苔：苔质疏松，颗粒粗大，形如豆腐渣堆积舌面，边中都厚，揩之易去。【腻苔形成机理及主病腻
16、苔形成机理及主病】湿浊内遏阳气，湿浊痰饮停聚舌面，湿浊内遏阳气，湿浊痰饮停聚舌面，主：湿浊、痰饮、食积等主：湿浊、痰饮、食积等【腐苔形成机理】l多因阳热有余蒸腾胃中腐浊，邪气上升而成多见于湿邪上泛（食积、痰浊等实证）l久病胃气匮乏，不能续生新苔已生之苔不能与胃气相通，渐渐脱离舌体，浮于舌面而成（属于无根苔）多见于胃气衰败（主虚证）（四）剥落苔【特征特征】前剥苔、中剥苔、花剥苔、地图舌、光剥苔（镜面舌）。光剥苔（镜面舌）。与先天性剥苔区别与先天性剥苔区别【临床意义】观苔之剥落可测知胃气强弱、胃阴存亡。（1 1）白苔）白苔【舌象特征舌象特征】舌面上所附着的苔垢呈现白色。 l薄白苔 l厚白苔【临床意
17、义】l可为正常舌苔l病中多主表证、寒证、湿证薄白苔厚白苔（二）黄苔【舌象特征舌象特征】舌苔呈现黄色。舌苔呈现黄色。l淡黄淡黄：称微黄苔，苔呈浅黄色，多由：称微黄苔，苔呈浅黄色，多由薄白苔转化而来薄白苔转化而来l深黄：深黄：又称正黄苔，苔色黄而深厚；又称正黄苔，苔色黄而深厚；l焦黄焦黄：又称老黄苔，是正黄色中夹有：又称老黄苔，是正黄色中夹有灰黑色苔。灰黑色苔。黄苔还有厚薄、润燥、腻等苔质变化，黄苔多黄苔还有厚薄、润燥、腻等苔质变化，黄苔多分布于舌中。亦可布满全舌。黄苔多与红络舌分布于舌中。亦可布满全舌。黄苔多与红络舌同时出现。同时出现。【临床意义临床意义】主热证、里证。主热证、里证。淡黄苔深黄苔黄滑苔黄瓣苔焦黄苔黄腻苔（3）灰黑苔【舌象特征舌象特征】苔色浅黑，称为灰苔；苔色深灰，称为苔色浅黑，称为灰苔；苔色深灰，称为黑苔。黑苔。灰黑苔的分布，在人字界沟附近苔黑较灰黑苔的分布，在人字界沟附近苔黑较深，越近舌尖，灰黑色渐浅。灰黑苔多深，越近舌尖，灰黑色渐浅。灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成，多在疾病持续由白苔或黄苔转化而成，多在疾病持续一定时日、发展到相当程度后才出现。一定时日、发展到相当程度后才出现。【临床意义临床意义】主阴寒内盛，或里热炽盛主阴寒内盛，或里热炽盛等。等。 灰黑苔灰黑苔
