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1、ECMO病人的护理病人的护理 ICU东东 刘培刘培 2014年年9月月10日日v体外膜肺氧合（体外膜肺氧合（Extra-Corporeal Membrane Oxygenation，ECMO）又称体又称体外维生系统，其原理是通过插管引流病人静外维生系统，其原理是通过插管引流病人静脉血至体外，经气体交换后再通过动脉或静脉血至体外，经气体交换后再通过动脉或静脉将氧合血送回病人体内。现在他已成为重脉将氧合血送回病人体内。现在他已成为重症心肺疾患病人一种有效的治疗手段。症心肺疾患病人一种有效的治疗手段。ECMO： ExtraCorporeal Membrane Oxygenation 体外膜氧合器体外
2、膜氧合器 ECLS： ExtraCorporeal Life Support 体外维生系统体外维生系统First ECC in World in 1953Emerge of ECC in China in 1958First ECMO in World in 1971CPBECMO使用场所使用场所手术室手术室ICU、病房、急诊室、院外、病房、急诊室、院外急救等急救等目的目的心脏手术暂时替代心肺心脏手术暂时替代心肺功能功能短期支持心肺，直到功能短期支持心肺，直到功能恢复或转成长期心脏辅助，恢复或转成长期心脏辅助，或接受器官移植或接受器官移植静脉血储血槽静脉血储血槽有有无无ACT(s)600160
3、-220低体温低体温常用常用少用少用溶血溶血多多少少氧合器氧合器开放式，开放式，PVC密闭式，表面涂层密闭式，表面涂层型式型式VAVV或或VA使用时间使用时间一般小于一般小于8小时小时可达一周可达一周ECMO的功能的功能对心脏而言对心脏而言减轻已衰竭心脏的工作减轻已衰竭心脏的工作 量量增加组织灌注，改善循增加组织灌注，改善循 环环减少强心药的用量减少强心药的用量降低心脏前负荷降低心脏前负荷对肺而言对肺而言 取代肺气体交换功能，取代肺气体交换功能， 供应氧气并排除体内的供应氧气并排除体内的 二氧化碳二氧化碳 减少对呼吸机的要求，减少对呼吸机的要求， 避免长期高浓度氧吸入避免长期高浓度氧吸入 和高
4、气道吸入压所致的和高气道吸入压所致的 肺损伤，让肺得以休息肺损伤，让肺得以休息 和恢复和恢复ECMO的适应症的适应症任何需要暂时性心肺支持的病人，皆为任何需要暂时性心肺支持的病人，皆为ECMO可能使用的对象可能使用的对象一、心脏适应症一、心脏适应症 急性心衰，无法以药物或IABP维持足够的循环时，可考虑使用ECMO，如心脏手术后心源性休克、急性心肌炎、急性心梗后心源性休克、心肌病、急性肺栓塞引起的右心衰等二、肺适应症二、肺适应症 急性呼吸衰竭，无法以传统呼吸器甚至高频呼吸器维持时，可考虑用ECMO取代肺脏功能、如新生儿肺部疾病（吸入性胎粪肺炎症候群、透明膜病等）、AEDS三、代替三、代替CPB
5、 肺移植、某些神经外科手术等 （因ECMO使用较少的肝素甚至不用肝素，出血并发症较少，并且ECMO插管相较于开胸手术建立传统体外循环，伤口较小，且建立、撤除花费的时间也短，故术中需要应用体外循环时可考虑使用ECMO）ECMO的禁忌症的禁忌症v禁忌抗凝者禁忌抗凝者v没有救治希望的终末期疾病没有救治希望的终末期疾病v潜在的中重度慢性肺部疾病潜在的中重度慢性肺部疾病v高龄多器官功能衰竭综合症高龄多器官功能衰竭综合症v对治疗无反应的脓毒性休克对治疗无反应的脓毒性休克v无法抑制的代谢性酸中毒无法抑制的代谢性酸中毒v中枢神经系统损伤中枢神经系统损伤v重度免疫抑制重度免疫抑制ECMO工作模式工作模式vVV模
6、式：适用于肺功能损伤，对心脏无支持作用模式：适用于肺功能损伤，对心脏无支持作用vVA模式：对心肺同时进行支持模式：对心肺同时进行支持ECMO插管的位置插管的位置v股动脉股动脉股静脉或股静脉股静脉或股静脉颈静脉颈静脉v胸腔内的近心端大血管（右房胸腔内的近心端大血管（右房升主动脉）升主动脉）v新生儿或低体重婴幼儿可选择颈部动、静脉新生儿或低体重婴幼儿可选择颈部动、静脉插管插管ECMO各部件各部件v驱动泵驱动泵v氧合器氧合器v变温水箱：可对病人变温水箱：可对病人体温进行调节体温进行调节v监测器监测器v空氧混合器空氧混合器v插管：插管：ECMO流量大流量大小主要取决于静脉插小主要取决于静脉插管的大小管
7、的大小v管路及接头：管路越管路及接头：管路越简单越好，接头越少简单越好，接头越少越好越好离心泵：安全性高，不易产生气体和微栓，引流为负压主动离心泵：安全性高，不易产生气体和微栓，引流为负压主动 吸引吸引滚压泵：适合长期使用，小儿使用可作小流量精细调节，作滚压泵：适合长期使用，小儿使用可作小流量精细调节，作脱离训脱离训 练比离心泵方便练比离心泵方便微孔膜氧合器：微孔膜氧合器：气体交换效率高；肝素涂抹技术；预冲量小、预冲较快；矽膜氧合器：矽膜氧合器：气体交换效率低；预冲量大，排气困难；血浆渗漏慢，支持时间更长；渗透膜型氧合器：渗透膜型氧合器：没有血浆渗透的可能；防止气体进入时引起的可能的细菌感染；
8、不会有微气泡产生；非常适合于长时间体外循环灌注空氧混合器空氧混合器连接氧合器，主要功能是提供连接氧合器，主要功能是提供氧气，排除二氧化碳氧气，排除二氧化碳氧气浓度表：氧气浓度表：控制氧气浓度气体流速表：气体流速表：主要控制二氧化碳的清除率微量气体流速表：微量气体流速表：小儿或脱机时使用微量气体流速表微量气体流速表气体流速表气体流速表氧气浓度表氧气浓度表变温水箱变温水箱流量表流量表ECMO前充分评估前充分评估v心肺功能有无恢复的可能性？呼吸衰竭的病因？心肺功能有无恢复的可能性？呼吸衰竭的病因？v呼吸肌带管时间多久不宜行呼吸肌带管时间多久不宜行ECMO？vECMO前需注意患者的肝肾功能前需注意患者
9、的肝肾功能胆红素浓度过高对中空纤维具有破坏作用支持期间通常伴有红细胞破坏，会加剧肾脏损伤v患者家属充分知情同意患者家属充分知情同意为什么进行ECMO及利弊出现意外情况的紧急处理运转时间长、花费巨大建立建立ECMOECMO参数的调整参数的调整v目的是使肺部得到休息。呼吸机参数根据血目的是使肺部得到休息。呼吸机参数根据血气结果调整，气结果调整，peep使肺部扩张防止塌陷使肺部扩张防止塌陷ECMO期间抗凝期间抗凝v通常使用肝素抗凝。v肝素4-30u/(kg.h)。vACT维持160-220s。v血小板70%以上，脉压升高，超声心脏左室EF值40%,v减低流量：最小流量40ml/kg.minv降低或关
10、闭膜肺氧浓度无变化ECMO病人的并发症病人的并发症患者相关并发症患者相关并发症出血神经系统并发症栓塞肾功能不全心肺并发症感染机械相关并发症机械相关并发症管道不同部位血栓形成插管问题气栓氧合器故障其他阜外医院阜外医院107107例体外膜肺氧合并发症回顾分析例体外膜肺氧合并发症回顾分析氧合器功能障碍氧合器功能障碍v表现：表现：跨氧合器压力增高气体交换效能下降血浆渗漏血液破坏逐渐明显v处理处理更换氧合器（训练时要在60s内做好）中止/终止ECMO血栓形成的预防和处理血栓形成的预防和处理v完善抗凝常规：完善抗凝常规：维持ACT180220s，在较高水平输入红细胞、血小板等血液成分加大抗凝根据肝素代谢调
11、整用量v选择涂层管路选择涂层管路vACT监测时间监测时间v维持维持ECMO大循环足够的血流量大循环足够的血流量vECMO管路避免有死角管路避免有死角v更换局部或整套管路更换局部或整套管路出血出血手术切口、创面手术切口、创面 -最常见最常见消化道出血消化道出血脑出血脑出血 -最严重的并发症最严重的并发症鼻咽部出血鼻咽部出血出血的处理出血的处理v插管处插管处 插管后细致止血，ECMO过程中插管处渗血：压、填、局部药物 无效：降低ACT至140-150s，输入血小板 仍无效：渗血持续2小时，每小时大于10ml，重新外科止血v外科创面外科创面 动态观察有无显性/隐性失血征象 调整抗凝和补充凝血因子 再
12、次外科止血出血的处理出血的处理凝血机制的保护凝血机制的保护血小板计数80-100*10 9/L或血浆纤维蛋白原低于1g/L时进行补充有出血倾向的高危病人，纤维蛋白原维持在1.5g/L以上，并维持ACT在较低水平消化道出血的预防和处理消化道出血的预防和处理栓塞栓塞末梢血运的监测：末梢血运的监测：手触法手触法超声法超声法溶血溶血肾功能不全肾功能不全ECMOECMO中少尿是常见的，尤其是最初中少尿是常见的，尤其是最初24-48h24-48h内内维持肾脏的血液循环和供氧维持肾脏的血液循环和供氧ECMO过程中尽可能减少血管收缩药物的使用过程中尽可能减少血管收缩药物的使用减少减少ECMO中肾损伤中肾损伤C
13、RRT感染感染v血管置管v免疫机能抑制v无菌操作不严格v肺不张v肠源性感染继发感染的防控措施继发感染的防控措施ECMO成功的条件成功的条件心心心心/ /肺功能是可逆的肺功能是可逆的肺功能是可逆的肺功能是可逆的 选择合适的病人选择合适的病人选择合适的病人选择合适的病人无多脏器功能衰竭无多脏器功能衰竭无多脏器功能衰竭无多脏器功能衰竭 早期应用早期应用早期应用早期应用无因无因无因无因ECMOECMO产生的并发症产生的并发症产生的并发症产生的并发症 监护水平监护水平监护水平监护水平团队建设团队建设团队建设团队建设 ICU ICU 各辅助科室各辅助科室各辅助科室各辅助科室判断判断时机时机管理管理协作协作
