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1、护理查房护理查房外科护理组外科护理组 1;. 主要内容主要内容1 1病史简介病史简介2 2胆囊结石相关知识胆囊结石相关知识3 3护理护理2病史简介病史简介床号：床号：32床床姓名：谭秀琴姓名：谭秀琴性别：女性别：女年龄：年龄：75岁岁诊断：急性结石性胆囊炎诊断：急性结石性胆囊炎3病史简介病史简介 主诉主诉:反复剑突下及右上腹疼痛反复剑突下及右上腹疼痛10余年，再发余年，再发3天天?现病史现病史:患者谭秀琴，女，患者谭秀琴，女，75岁，汉族，农民，已婚，以岁，汉族，农民，已婚，以“反复剑突下及右上腹疼痛反复剑突下及右上腹疼痛10余年，余年，再发再发3天天”由外科门诊收住入院。由外科门诊收住入院。
2、?病例特点病例特点?1.主诉主诉:反复剑突下及右上腹疼痛反复剑突下及右上腹疼痛10余年，余年，再发再发3天天?2.病史病史:入院前入院前10余年，患者无明显诱因开始反复出现剑突下及右上腹疼痛，余年，患者无明显诱因开始反复出现剑突下及右上腹疼痛，多于餐后发作，疼痛为间歇性，可耐受，放射至右肩背部，间或出现恶心，无呕吐，无畏多于餐后发作，疼痛为间歇性，可耐受，放射至右肩背部，间或出现恶心，无呕吐，无畏寒、发热、黄疸、腹泻等不适。自行服用寒、发热、黄疸、腹泻等不适。自行服用“胃炎胃炎”药物治疗，未行进一步诊疗。入院前药物治疗，未行进一步诊疗。入院前3天，患者进食鸡蛋后，再次出现剑突下及右上腹疼痛，疼
3、痛为持续性，较剧烈，放射至右天，患者进食鸡蛋后，再次出现剑突下及右上腹疼痛，疼痛为持续性，较剧烈，放射至右肩背部，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热、黄疸、腹泻等不适。于福海县当地医院予以输肩背部，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热、黄疸、腹泻等不适。于福海县当地医院予以输液治疗液治疗(具体不详具体不详)后，症状无明显好转。后，症状无明显好转。4查体查体:步入病房，神清精神差，营养良好，急性面容，表情痛苦，自主体位，步态正常。皮步入病房，神清精神差，营养良好，急性面容，表情痛苦，自主体位，步态正常。皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣
4、，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，大等圆，对光反射灵敏，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸运动对称，肋间隙正常，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，未闻及干湿性吸运动对称，肋间隙正常，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动正常，心界无扩大，心率啰音。心尖搏动正常，心界无扩大，心率66次次/
5、分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部未见胃肠型及蠕动波，无液波震颤，无振水声，移动性浊音腹部未见胃肠型及蠕动波，无液波震颤，无振水声，移动性浊音(-)，肝、胆、脾、双肾未，肝、胆、脾、双肾未触及，触及，Murphy征征(-)，肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形，活动正常，无关节红肿，关节强，肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形，活动正常，无关节红肿，关节强直。肌张力正常，肌力直。肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。专科查体：腹肌略紧张，级，生理反射存在，病理反射未引出。专科查体：腹肌略紧张，剑突下及右上腹压痛剑突下及右上腹压痛(+)，无反跳痛，
6、无反跳痛，Murphy征征(-)，未见胃肠型及蠕动波，未扪及腹部包，未见胃肠型及蠕动波，未扪及腹部包块，肠鸣音正常。块，肠鸣音正常。体格检查体格检查5生命体征：体温生命体征：体温37.5?，脉搏，脉搏66次次/分，呼吸分，呼吸19次次/分，血压分，血压130/80mmHg，体重，体重53kg，影像学检查影像学检查B超示：胆囊结石超示：胆囊结石(多发多发)，胆囊炎，肝内胆管扩张，胆总管上段重度扩张，胆总管下段稍高回声，胆囊炎，肝内胆管扩张，胆总管上段重度扩张，胆总管下段稍高回声团，结石可能团，结石可能?CT示：胆囊炎，胆囊多发结石，胆总管结石可能，胆管扩张，左肾囊肿可能。患者入院经抗炎、示：胆囊
7、炎，胆囊多发结石，胆总管结石可能，胆管扩张，左肾囊肿可能。患者入院经抗炎、保肝等治疗后，疗效明显，现继续抗炎、保肝等治疗，完善相关检查后择期安排手术。保肝等治疗后，疗效明显，现继续抗炎、保肝等治疗，完善相关检查后择期安排手术。心电图心电图窦性心律，窦性心律，T波异常；波异常；心脏彩超示：心脏彩超示：主动脉硬化改变伴瓣钙化，二尖瓣后叶瓣根钙化，二、三尖瓣少量返流，肺动脉高压主动脉硬化改变伴瓣钙化，二尖瓣后叶瓣根钙化，二、三尖瓣少量返流，肺动脉高压(中度中度)，左室舒张功能减低，收缩功能正常。左室舒张功能减低，收缩功能正常。实验室检查实验室检查血生化：全血细胞分析：白细胞血生化：全血细胞分析：白细
8、胞11.36x109/L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比92.1%；生化：谷丙转氨酶；生化：谷丙转氨酶535U/L，谷草转氨酶，谷草转氨酶512U/L，碱性磷酸酶，碱性磷酸酶227U/L，r谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶372U/L，总胆红素，总胆红素54.5umol/L，直接胆红素，直接胆红素22.4umol/L，间接胆红素32.1umol/L，钾2.98mmol/l； 6入院当天入院当天抗炎、补液、抑酸、保肝治疗抗炎、补液、抑酸、保肝治疗晚间出现体温增高至晚间出现体温增高至39.1，给与物理下降后体温，给与物理下降后体温38.1，2013-7-2008：00测体温测体温37.0。7月月21日
9、复查：全血细胞分析示白细胞分析示白细胞及中性粒细胞百分比均正常；日复查：全血细胞分析示白细胞分析示白细胞及中性粒细胞百分比均正常；生化示谷丙转氨酶生化示谷丙转氨酶168U/L，谷草转氨酶，谷草转氨酶46U/L碱性磷酸酶碱性磷酸酶179?U/L，r谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶296?U/L，7月月24日日16:49普通内科张军汉副主任医师会诊普通内科张军汉副主任医师会诊（患者入院时行心电图检查示窦性心律，（患者入院时行心电图检查示窦性心律，T波异常，今日复查心电图仍示窦性心律，波异常，今日复查心电图仍示窦性心律，T波异常。波异常。7月月25日术前准备日术前准备,手书名称：胆总管探查手书名称：胆总管探
10、查T管引流术管引流术+胆囊切除术胆囊切除术 77.26患者患者2013-7-26全麻下行胆囊切除术全麻下行胆囊切除术+胆总管探查术。于胆总管探查术。于13：20安返病房麻醉清醒，安返病房麻醉清醒，测体温测体温（）脉搏（）脉搏（)呼吸（呼吸（）血压（）血压（），腹部留有腹腔引流管一根，），腹部留有腹腔引流管一根，T管一根，管一根，T管引出黄褐色液体管引出黄褐色液体30ML，腹腔引流管均通畅且引出淡血性液体少许，引流通畅。遵医，腹腔引流管均通畅且引出淡血性液体少许，引流通畅。遵医嘱给予吸氧、监护、抗炎、止痛、制酸、抑酶、补液、营养等对症治疗嘱给予吸氧、监护、抗炎、止痛、制酸、抑酶、补液、营养等对症
11、治疗17:30患者诉腹患者诉腹部胀痛不适，切口疼痛可耐受，敷料清洁干燥无渗血渗液，小便以解，未通气排便部胀痛不适，切口疼痛可耐受，敷料清洁干燥无渗血渗液，小便以解，未通气排便.8术后实验室检查术后实验室检查白细胞总数白细胞总数总胆红素总胆红素总蛋白总蛋白血糖血糖钾钾7.197.219解剖生理解剖生理胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内胆囊管及胆总管排入十二指肠内 10解剖生理解剖生理11病因病因胆道感染胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻
12、：胆道梗阻：结石、肿瘤结石、肿瘤代谢因素代谢因素:主要与脂代谢有关主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成囊内胆汁瘀滞利于结石形成致石基因致石基因12胆石类型胆石类型胆固醇结石胆固醇结石:80%位位于于胆胆囊囊内内，外外观观灰灰黄黄色色，椭椭圆圆形形，质质硬硬，剖剖面面呈呈放放射状。射状。X线不显影。线不显影。胆色素结石胆色素结石:75%位位于于胆胆管管，以以胆胆红红素素为为主主。外外观观棕棕黑黑或或棕棕红红色色，多多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。线不显影。混合性结石混合性结石:6
13、0%胆胆囊囊、40%胆胆管管，由由胆胆固固醇醇、胆胆色色素素和和钙钙盐盐等等混混合合而成。因含钙盐较多，而成。因含钙盐较多，X线显影线显影(阳性结石阳性结石)。13临床表现临床表现症状症状胆绞痛胆绞痛:脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射胃肠道症状胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、嗳气腹胀、恶心、呕吐、嗳气感染中毒症状感染中毒症状:T、P、WBC寒战高热、中毒性休克寒战高热、中毒性休克继发性病变继发性病变:Mirizzi综合征综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸14临床表现临床表现体征体征Murphy征阳性征阳性腹膜刺激征腹膜刺激征可扪及
14、肿大胆囊可扪及肿大胆囊黄疸黄疸15辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查：血常规示WBC、NEU%B超超：首选CTMRI16治疗治疗非手术治疗非手术治疗禁食禁食*,胃肠减压胃肠减压输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡使用维生素使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素解痉、止痛；应用抗菌素溶石或排石疗法溶石或排石疗法17治疗治疗手术治疗手术治疗：胆囊切除术（最佳选择）胆囊切除术（最佳选择） 1.1.适应证：适应证：胆囊结石反复发作，有临床症状胆囊结石反复发作，有临床症状嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔胆囊炎
15、或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能，慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能，长期炎症刺激还可导致胆囊癌长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊，胆囊已无功能结石充满胆囊，胆囊已无功能18治疗治疗2.手术方式手术方式u开腹胆囊切除术开腹胆囊切除术 OCOCu腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 LCLCu小切口胆囊切除术小切口胆囊切除术19术前护理术前护理护理诊断护理诊断疼痛疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关有体液不足的危险有体液不足的危险与恶心呕吐有关与恶心呕吐有关焦虑焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关与环境陌生及担心疾病预后有关20
16、疼痛疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关目标：患者疼痛减轻或得到控制目标：患者疼痛减轻或得到控制措施：措施：协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药评价评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻21有体液不足的危险有体
17、液不足的危险与恶心呕吐有关与恶心呕吐有关目标目标：患者体液得以维持平衡：患者体液得以维持平衡措施：措施：密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录泽，记录24h出入量出入量CVC，监测中心静脉压，监测中心静脉压迅速建立迅速建立2条静脉通路，遵医嘱补液条静脉通路，遵医嘱补液补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品评价评价：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休克发生：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休克发生22 目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。措施：措
18、施：多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感帮助同病室患者之间建立良好的关系帮助同病室患者之间建立良好的关系与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理评价评价患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理焦虑焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关与环境陌生及担心疾病预后有关23术后护理术后护理 护理诊断护理诊断潜在并发症潜在并发症出血、胆瘘、胰瘘、多器
19、官功能障碍或衰竭出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭舒适的改变舒适的改变与切口疼痛以及各种引流管的放置有关与切口疼痛以及各种引流管的放置有关自理能力下降自理能力下降与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与术后长期卧床及留置多根管道等有关与术后长期卧床及留置多根管道等有关知识缺乏知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识缺乏疾病防治及康复相关知识焦虑焦虑与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关24潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍
20、或衰竭目标：能及时发现患者出现的并发症目标：能及时发现患者出现的并发症措施：措施：加强病情观察加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质加强腹部切口及各种引流管的护理加强腹部切口及各种引流管的护理及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶等酶等加强营养支持加强营养支持及时倾听患者主诉及时倾听患者主诉评价评价：患者暂未出现并发症：患者暂未出现并发症25舒适的改变舒适的改变与切口疼痛以及各种引流管的放置有关与切口疼痛以及各种引流管的放置有关目标：病人术后不适程度减轻，得到
21、目标：病人术后不适程度减轻，得到较好休息较好休息措施：措施：提供适宜的环境提供适宜的环境禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松遵医嘱给予消炎利胆、解遵医嘱给予消炎利胆、解痉止痛的治疗痉止痛的治疗做好切口及引流管的护理做好切口及引流管的护理鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求评价评价：患者的舒适需求基本得到满足：患者的舒适需求基本得到满足26自理能力下降自理能力下降与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关目标：病人的需求得到满足目标：病人的需求得到满足措施：措施：四送到床
22、头，满足病人日常生活需要四送到床头，满足病人日常生活需要口腔护理口腔护理bid、会阴擦洗、会阴擦洗bid向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足按时巡视病房，及时发现患者的需求按时巡视病房，及时发现患者的需求同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性评价评价：病人住院期间的需求基本得到满足。病人住院期间的需求基本得到满足。27有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与术后长期卧床及留置多根管道等有关与术后长期卧床及留置多根管道等有关目标目标:病人
23、住院期间皮肤完整病人住院期间皮肤完整措施：措施：向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施协助患者修剪指（趾）甲协助患者修剪指（趾）甲温水擦洗温水擦洗qd，保持皮肤清洁，保持皮肤清洁保持床单位清洁干燥保持床单位清洁干燥做好各引流管周围皮肤的护理做好各引流管周围皮肤的护理评价评价：住院期间病人的皮肤完整：住院期间病人的皮肤完整28知识缺乏知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识缺乏疾病防治及康复相关知识目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识措施：措施：经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求经常与病人
24、交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。评价：评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理29焦虑焦虑 与所患疾病、担心预后及住院费用高有关与所患疾病、担心预后及住院费用高有关目标：病人焦虑情绪得以改善目标：病人焦虑情绪得以改善措施：措施：积极主动关心病人，鼓励病人
25、表达内心感受积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心尽量满足病人各种需要尽量满足病人各种需要利用家属及社会各支持系统的力量利用家属及社会各支持系统的力量评价评价：病人焦虑情况减轻：病人焦虑情况减轻30健健康康教教育育饮食宜少食多餐，每天以饮食宜少食多餐，每天以45餐为好。餐为好。少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。少）。忌食辣椒、浓茶、咖啡。忌食辣椒、浓茶、咖啡。注意劳逸结合，避免过度疲劳。注意劳逸结合，避免过度疲劳。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。3132
