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1、器官移植手术的麻醉器官移植手术的麻醉同种异体器官移植是机体重要脏器功能衰竭的最终治疗手段。近年来，同种异体器官移植是机体重要脏器功能衰竭的最终治疗手段。近年来，随着免疫学理论研究的日益深入，高效免疫抑制剂在临床上的广泛应用，随着免疫学理论研究的日益深入，高效免疫抑制剂在临床上的广泛应用，手术、麻醉技术的不断改进和围手术期管理能力的加强，器官移植有临手术、麻醉技术的不断改进和围手术期管理能力的加强，器官移植有临床上的开展日益广泛。其手术范围涉及心、肺、肝、脾、肾、胰腺及大床上的开展日益广泛。其手术范围涉及心、肺、肝、脾、肾、胰腺及大血管等多个重要生命脏器，器官移植手术的麻醉已经成为临床麻醉工作血
2、管等多个重要生命脏器，器官移植手术的麻醉已经成为临床麻醉工作重要组成部分。其中，临床上开展最为广泛的是肾脏和肝脏移植。重要组成部分。其中，临床上开展最为广泛的是肾脏和肝脏移植。n教学目的与要求教学目的与要求:n1、熟悉肾移植病人的麻醉特点；、熟悉肾移植病人的麻醉特点；n2、了解肾移植病人的病理生理特点；、了解肾移植病人的病理生理特点；n3、熟悉肾移植病人围术期麻醉处理原则；、熟悉肾移植病人围术期麻醉处理原则；n4、了解肝移植病人的麻醉处理特点。、了解肝移植病人的麻醉处理特点。n教学重点、难点教学重点、难点:n本章重点是肾移植手术麻醉处理的原则；难点是肾移植病人的病理本章重点是肾移植手术麻醉处理
3、的原则；难点是肾移植病人的病理生理特点生理特点肾移植病人的病理生理（二）肾移植病人的病理生理（二） 2 2、循环变化循环变化 Hypertension Pericarditis and Cardiomyopathy. Potential congestive cardiac failure and Pulmonary edema Cardiac arrhythmia 肾移植病人的病理生理（三）肾移植病人的病理生理（三）3、血液系统变化、血液系统变化n原因：1.骨髓造血功能抑制及促红细胞生 成素减少 2.易溶解的畸形红细胞增多 3.出血倾向增多：体内蓄积的毒性 物资抑制血小板功能肾移植病人的病理
4、生理（四）肾移植病人的病理生理（四）4、其他变化其他变化n胃肠道功能紊乱：恶心、呕吐、腹泻、腹水、胃排空时间延长等。n白细胞生成及功能变化易致感染。n低蛋白血症n骨营养不良 骨脱钙n神经系统 病人嗜睡、惊厥和昏迷 麻醉前评估麻醉前评估麻醉前评估：麻醉前评估：n1. 肾衰病理生理变化的纠正情况n2. 重要脏器并存的疾病n3. 免疫抑制状态与感染麻醉前准备麻醉前准备1、纠正水、电解质平衡失调：纠正水、电解质平衡失调： sufficient dialysis :最重要，3次/周，保持血钾5.5mmol/L, 尿素氮7mmol/L，血清肌酐70/L。5、控制感染控制感染： 呼吸道、胃肠道、泌尿系统感染
5、麻醉前准备（四）麻醉前准备（四）6、禁食禁食 ：2020小时以上小时以上7 7、麻醉前用药、麻醉前用药： 抗胆碱能药物选用东莨菪碱，慎用阿托品慎用阿托品， 镇静药选用安定、咪达唑仑，慎用巴比妥类慎用巴比妥类 镇痛药选用阿片类，但要避免对呼吸和循环的抑制要避免对呼吸和循环的抑制。8 8、保护动静脉瘘、保护动静脉瘘 麻醉处理原则麻醉处理原则n麻醉方法的选择n麻醉药物的选择n麻醉的实施n麻醉管理的要点肾移植病人的麻醉肾移植病人的麻醉n麻醉方法的选择原则麻醉方法的选择原则：无痛、肌松、术中经 过平稳及无并发症。n麻醉药物的选择原则麻醉药物的选择原则： 1、药物的代谢和排泄不经肾或主要不依赖肾 2、对肾
6、没有直接毒性，体内代谢产物对肾无毒 性作用 3、不减少肾血流量和滤过率 4、药物作用时间短肾移植病人的肾移植病人的麻醉实施麻醉实施 麻醉方法一、椎管内麻醉（Continuous Epidural Anesthesia )：目前的主要麻醉方法。严重贫血、低血容量、肾衰竭未透析治疗及急症肾移植术不宜采用。二、全身麻醉 椎管内麻醉的椎管内麻醉的优点优点 1、肌松良好，避免了肌松药的副作用肌松良好，避免了肌松药的副作用 2、阻滞平面控制好，对呼吸和循环的抑制较轻阻滞平面控制好，对呼吸和循环的抑制较轻 3、避免了因气管插管而引起的肺部感染避免了因气管插管而引起的肺部感染 4、能提供较满意的术后镇痛，同时
7、对改善或维持移植肾功能起到重要作用椎管内麻醉的椎管内麻醉的缺点缺点 1、病人清醒，易紧张不适，病人清醒，易紧张不适，从而难确保麻醉效果；遇病情突变或麻醉效果欠佳，麻醉管理较为被动，宜立即改为全身麻醉； 2、给予静脉辅助用药应减量给予静脉辅助用药应减量 3、阻滞平面控制不当，易引起循环波动。阻滞平面控制不当，易引起循环波动。 4、如如有有凝凝血血障障碍碍，易易导导致致硬硬膜膜外外腔腔出出血血（Epiduralhemorrhage）和血肿）和血肿（hematoma）连硬外连硬外麻醉麻醉 1、穿刺点：两点T T11-1211-12/T/T1212- L- L1 1 L L2-32-3/ L/ L3-
8、43-42、麻醉平面：上限上限T T8 8，不超过，不超过T T6 6 下限至下限至S S5 5 连硬外连硬外麻醉（二）麻醉（二）3、麻醉药物及溶度： 1-2%利多卡因、0.5-0.75%布比卡因、0.5-1%罗哌卡因均可。根据肌松调整药物溶度。 术中若病人紧张，可适量使用地西泮、咪达唑仑等镇静药。 腰硬联合椎管内麻醉腰硬联合椎管内麻醉 腰麻腰麻+连硬外连硬外全身麻醉全身麻醉 1、药物：、药物： 吸入麻醉药：异氟烷、恩氟烷、氟烷、N2O均可，禁用禁用甲氧氟烷（肾毒性大）。 静脉麻醉药：异丙酚、硫贲妥钠、依托咪酯；芬太尼、苏芬太尼、咪达唑仑等。 肌松药：首选首选阿曲库铵，也可用维库溴铵、罗库溴铵
9、，禁用禁用琥珀胆碱（造成高血钾）及全部经肾排泄的加拉碘铵和氨酰胆碱。 全身麻醉（二）全身麻醉（二） 2 2、麻麻醉醉诱诱导导：快速静脉诱导，插管。首选丙泊酚和芬太尼。 要要求求：血压平稳,MAP100mmHg,若血压升高，不超过基础血压20%； 诱导平稳，无呛咳、躁动； SpO295%； Petco2在正常范围。预防血压下降的方法：纠正术前低血容量（输液等） 诱导药速度缓慢，剂量不宜太大。全身麻醉全身麻醉 （三）（三） 3 3、麻醉维持、麻醉维持： 肾移植的麻醉维持以保保持持血血压压平平稳稳最为重要。 维持用药可为：异氟烷、N2O、 芬太尼、阿曲库铵/维库溴铵。 术中管理注意事项术中管理注意事
10、项 全麻病人宜轻度过度通气，使PaCO2维持在32-35mmHg。全麻病人术毕呼吸未恢复，一般不主张使用肌松拮抗药。术中血压宜维持在较高水平，防止低血压，特别是在血管吻合完毕开放血流前，不宜低于术前血压的85%，必要时可静注多巴胺，以使移植肾有足够的滤过压。术中输液注意晶、胶比例，失血过多需输新鲜血。在CVP监测下控制术中输液量，避免过多。含钾溶液一定要在监测血钾条件下输注。术中管理注意事项术中管理注意事项（二）（二）记录尿量，尤其移植肾循环建立后，须重新记录尿量。如尿量偏少或无尿，可静注速尿、甘露醇或维拉帕米（异搏定，钙通道阻滞剂）。监测血钾，注意心电图改变。如血钾过高须立即处理，给予葡萄糖
11、酸钙或碱性药物，后者还有助于移植肾的功能改善。移植肾血管吻合开放前，必须给予甲基强的松龙6-8mg/Kg，速尿100mg，环磷酰胺200mg，甘露醇100ml。 术中管理注意事项术中管理注意事项（三）（三） 术中若出现代酸，可输入5%NaHCO3纠正。 术中常规监测血压（直接压、间接压）、心电图、SpO2、CVP、Petco2、体温、血气分析、电解质及各种特殊监测。术中监测术中监测 桡动脉直接测压 中心静脉压 体温 心电图 血气分析 电解质测定 呼末二氧化碳分压详细记录各项监测结果，重点注意体温、循环及酸碱平衡的变化。术后监测治疗n 术后监测指标术后监测指标 ： 1. 体温、脉搏、血压、呼吸。
12、 2. 液体出入量及体重。 3. 血常规、尿常规、肾功能及血生化测定。 4. B超监测。n 术后治疗术后治疗： 1. 加强抗感染治疗。 2. 加强各项监测，及时诊断和防治排斥反应。 3. 积极进行术后镇痛。 4. 尽快恢复移植肾的功能。 5. 免疫抑制药的使用。 原位肝移植术的原位肝移植术的适应症适应症 终末期肝胆病变者n先天性或代谢性肝病：先天性黄 疸、肝豆状核变性；n急性暴发性肝炎和肝功能衰竭；n慢性肝硬化；n自身免疫性肝炎；n早期肝癌伴肝硬化及肝血管疾病。肝移植术的麻醉处理肝移植术的麻醉处理n肝移植病人的病理生理特点n麻醉前准备n麻醉处理原则n术中监测n术后监测及管理肝移植病人的病理生理
13、特点肝移植病人的病理生理特点1 1、心血管系统：、心血管系统：高排低阻型动力学改变2 2、呼吸系统：、呼吸系统：低氧血症，由肺血管系统紊乱合并肺实质病变引起3、凝血功能障碍凝血功能障碍 4、肾功能：肾功能：急性肾功能衰竭是急性肝功能衰竭最常的死亡原因5、代谢紊乱代谢紊乱6、神经系统：神经系统：急性肝功能衰竭最主要的问题在于神经学损害。7、其他其他：门脉高压 麻醉前准备麻醉前准备n麻醉前评估： 一般情况 肝脏和胆道系统 心血管系统 呼吸系统 肾功能 血液系统 胃肠功能n麻醉前准备：麻醉前治疗、麻醉前用药麻醉选择麻醉选择（一）麻醉方法（一）麻醉方法 静吸复复合全身麻醉 静吸复合辅以硬膜外麻醉 （二
14、）（二）麻醉麻醉药药物物 1 1、麻醉诱导药、麻醉诱导药：以迅速起效，对循环无明显抑制的药物为首选。异丙酚或依托咪酯、芬太尼、阿曲库胺 麻醉麻醉药药物物2 2、麻醉麻醉维持持药：吸入：吸入异氟烷较多。避免使用N2O。静脉静脉可持续输注芬太尼，异丙酚 3 3、肌松肌松药：多采用阿曲库胺。术中监测术中监测n凝血功能n酸碱平衡n代谢紊乱n液体转移n失血n尿量n血糖n血流动力学指标n肾功能肝移植病人的术中监测肝移植病人的术中监测无创性监测无创性监测： 1、心电图 2、脉搏血氧饱和度（SPO2） 3、体温 4、尿量 5 5、呼吸功能：呼末CO2分压、肺顺应 性、呼吸道峰压，及时调整麻醉 机和呼吸参数。 肝移植病人的术中监测（二）肝移植病人的术中监测（二） 有创性监测：有创性监测： 1、直接动脉压 2 2、中心静脉压 3 3、心排血量监测 4 4、动脉血气 5 5、血色素、血球压积及血糖监测 6 6、全血激活凝血时间（ACT）监测 7 7、血栓弹性图（TEG）监测 术后监测及管理术后监测及管理n呼吸系统的支持n镇痛n肾功能的维护n抗感染治疗n加强营养支持n免疫抑制治疗谢谢谢谢结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！44
