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1、心脏手术后的监护心脏手术后的监护邓邓蓉芹蓉芹2 2心脏大手术病人的监护： 做好充分的术前准备和全面的术后监护，是提高手术成功率和降低死亡率的重要保障。循环系统的监护v血压的意义过高：心脏后负荷增加过低：器官灌注减少正常：满足机体所需循环系统的监护血管活性剂的应用v正性肌力药1.目的:增强心肌收缩力,预防术后心衰、升高血压。2.常用药物: a.多巴胺:15g.kg.min时扩张肠系膜和肾血管，使内脏和肾血流增加；510g.kg.min时心肌收缩力增强，心排量，对心率影响少；10g.kg.min时收缩外周血管及肾血管，血压，心率。 b.肾上腺素:增强心肌收缩力,心率,血压上升。循环系统的监护 c.
2、多巴酚丁胺:具有强力正性肌力作用,心肌收缩力增强,对心率及外周血管影响少,适用于急性心衰的短程治疗。 d.异丙肾上腺素:使心肌收缩力增强,心率,外周血管扩张,降低外周阻力,适用于房室传导阻滞,心动过缓。v扩血管药 1.目的:降低心脏前、后负荷,降低心肌耗氧量。 2.常用药物: a.硝普钠:0.58g.kg.min,扩张动静脉,降低心脏前、后负荷,可缓解和预防心衰,不宜长期使用,易产生耐药性、氰化物中毒。循环系统的监护 b.硝酸甘油:0.21g.kg.min,舒张静脉为主,降低心脏前负荷;轻度舒张小动脉,降低心脏后负荷;增加冠脉血流量,改善心肌缺血。 c.单硝酸异山梨酯:扩张外周血管,减轻心脏负
3、荷,减少心肌耗氧量,促进侧支循环形成。用于冠心病,左心衰。循环系统的监护心率v术后正常值: 成人60100次/分儿童80140次/分 婴幼儿100160次/分满意心率为成人80100次/分，儿童120次/分左右。v意义:心率过快或过慢都会影响心排血量，可使血压下降。v常见的心率失常: 造成心律失常的主要原因是体外循环过久、手术创伤、心肌缺血、电解质酸碱紊乱、血容量不足、术前心功能较差等。循环系统的监护v常见的心率失常:1.心动过缓:60次/分，可用阿托品、异丙肾及654-21.2.心动过速：窦性心律100次/分为窦性心动过速。原因：疼痛、缺氧、血容量不足、高热、手术麻醉的影响。3.室上性心动过
4、速：起搏在心房或房室交界、160-220次/分，心律绝对规则，P-R间期相等，QRS波形态正常。4.室性心动过速：起搏在心室，QRS波宽大畸形，心律不规则。130-220次/分，为极危险信号，随时可转为室颤。循环系统的监护 5.房早:提前发生的P波，形态与窦性P波不同，有不完全代偿间歇。6.室早：QRS波宽大畸形，0.12秒，无提早发生的P波，T波方向与QRS主波方向相反。频发室早：每分钟6次，如低钾引起应补钾，如钾离子正常情况下发生频发室早，是一个危险信号，可随时转入室性心动过速甚至室颤。7.房扑、房颤：窦性P波消失。可使病人紧张,房颤还会增加血栓的形成。8.室扑、室颤：极度危险，使用非同步
5、电除颤。循环系统的监护中心静脉压v定义:是指中心静脉或右心房内的压力,是反映心功能和血容量的指标。v正常值:512cmH2O1.左心功能较差者保持在10H2O水平。2.小儿维持于6-14H2O，对于肺动脉骑跨补片术后患儿，CVP可能较高，但一般不超过20H2O。肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、主动脉瓣换瓣术后10-12H2O3.法洛氏四联症12-20H2O4.当CVP于10H2O以上，心率100次以下，MAP75mmHg左右,末梢温暖，尿量充足，表示血容量已补足。循环系统的监护v测CVP的注意事项:1.校零:零点为腋中线与腋前线之间与第四肋间的交叉点。2.安静时测3.测量管道:严禁于特殊药物管道测压
6、。4.保持无菌5.分析CVP循环系统的监护CVP低，低，BP低，心低，心率快率快提示提示:血容血容量不足量不足CVP高，高，BP正常正常提示提示:容量容量负荷过重负荷过重或心衰或心衰CVP高，高，BP高高提示提示:循环循环血量过多血量过多CVPCVP高高BP低低提示提示:心包心包填塞或心填塞或心衰衰呼吸系统的监护 保持呼吸道通畅 血氧饱和度的监测 呼吸机的应用 血气分析的监测 呼吸系统的监护保持呼吸道通畅v管道的维护v痰液的排出 血氧饱和度的监测:96100 呼吸系统的监护呼吸机的应用v呼吸机条件的设定:模式、参数v 停用呼吸机的指针:1.神清、自主呼吸恢复、咳嗽反应好。2.生命体征平稳、血液
7、动力学稳定。3.心脏功能稳定，改善。4.引流不多，无出血与心包填塞现象。5.无严重组织水肿和酸中毒。6.PaCO280mmHg、FiO250、 PEEP4cmH2O、自主呼吸潮气量成人8ml/kg 小儿5ml/kg。v拔管的程序呼吸系统的监护 血气分析的监测泌尿系统的监护尿量的观察和处理v术后成人尿量应0.5ml/kg/h，小儿1ml/kg/h，一般情况下成人尿量30ml/h,每3060分钟观察记录一次。v术后成人尿量20ml/h、小儿5mmoL/L时,应警惕肾功能不全。v尿量少时，应限制钾的扑入。尿量减少而CVP增高，在应用利尿剂也未见尿量增多时，考虑急性肾衰，应限制水的摄入量。尿量多时，应
8、注意补钾及维持循环的稳定。体液电解质酸碱平衡 体液平衡 电解质平衡 酸碱平衡 体液电解质酸碱平衡体液平衡v术后应严格控制液体入量，控制钠盐的摄入量，减轻组织间质水肿，改善心功能。v总输液量应包括所有输入的药物和冲洗各种管道所用的液量。v严格控制液体输入速度，防止短时间内过量输入，以免突然增加心脏负担。v术后第一天应量出为入，达到水的负平衡，之后5070mL/kg.d(包括口服）。体液电解质酸碱平衡小儿术后体液平衡v小儿患者在维持血压于正常范围的前提下，应尽量少补液。v病儿进食后输液仅仅是为了输入药物，入量应以口服为主要途径。v婴幼儿多用10%GS维管，3岁以上小儿限用5%GS,而不用含钠液。体
9、液电解质酸碱平衡电解质平衡v血钾:3.55.5mmol/L1.钾的理想值：风心病 4.5-5.0mmol/L，先心患者4.0-4.5mmol/L， 冠心病4.5-5.0mmol/L。2.每500ml尿约含钾1g，10%氯化钾10mL即1g钾约等于13.33mmol/L钾。3.缺钾量（mmol/L）=（理想值mmol/L-测得值mmol/L）0.3体重，一般先补缺钾量的一半，复测血钾后再调整补钾速度。体液电解质酸碱平衡4.低钾血症:5.5mmol/La.高钾时心肌的兴奋性、传导性均降低，易引起心肌收缩无力及传导阻滞。体液电解质酸碱平衡b.心电图表现:T波高尖，呈“帐篷T波”，P波振幅减少，ST段
10、压低，心率减慢，传导阻滞,严重者致心脏停搏。c.处理:立即停止钾的输入、50%GS+胰岛素静滴，利尿，补钙，碱化血液等。v血钠:135145mmol/Lv血钙:血清钙2.252.75mmol/L 游离钙1.151.35mmol/Lv血镁:成人0.7-1.15mmol/L 儿童0.6-0.8mmol/L体液电解质酸碱平衡酸碱平衡v代谢性酸中毒:1.由于组织灌注不足、缺氧所致。2.较严重的酸中毒用碱性药物治疗，常用碳酸氢钠。补碱公式: 补5%苏打（ml）=（24SB值）体重（kg)0.5。 一般首次给计算量的1/31/2,经复查血气后再决定是否补给。3.在纠正酸中毒时，应遵循宁酸勿碱的原则。体液电
11、解质酸碱平衡v代谢性碱中毒:由于碱性药物补入过多、低钾血症等所致。v呼吸性酸中毒:通气不足所致。v呼吸性碱中毒:通气过度所致。引流液的监护v保持引流管通畅，尤其应用止血药以后。v定时准确地记录引流液的量、颜色、有无血块，出血较多时应注意补充血容量，防止血容量不足。v2小时内一般不超过2ml/kg/h，如成人于1小时内200ml、小儿4ml/kg/h，无减少趋势，应考虑有活动性出血。v引流液每日50ml，为淡红或黄色液体，胸腔无积液、积气可拔管。体温.皮肤的监护v体温1.内容:中心体温监测和外周体温监测2.意义:体温升高可加快心率，代谢，心肺负担;体温下降可造成寒战、未梢血管收缩，增加心脏后负荷
12、。3.监护要点: a.术后当天持续测温 b.体温低时应重视保温 c.体温高时无论原因均应采取降温措施 d.无论降温或复温都不可忽高忽低 体温.皮肤的监护v皮肤、粘膜 1.可通过对粘膜、皮肤末梢的温度、湿度、颜色、弹性、毛细血管床及静脉床的充盈程度，动脉搏动可反映外周循环状态。2.保持皮肤清洁及完整。心脏术后严重并发症v左心衰:关键在于预防，术后早期限制液体入量和速度。处理应及时应用吗啡、强心利尿剂、血管扩张剂并吸净气道分泌物、应用PEEP延长呼吸机辅助时间等。v心包填塞:典型三联征:CVP进行性升高、动脉压下降、心音遥远低沉。处理:开胸止血、清除血块。v低心排综合征:是指心排血量减少，临床出现心率增快，CVP升高，血压下降，脉压减少，尿少，末梢发绀，体温低，周围血管收缩等表现。其处理原则为强心、利尿、升压。 谢谢聆听！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！37
