严重创伤的急救ppt课件

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1、严重创伤的急救严重创伤的急救1【概念概念】 严重创伤以多发伤为多，但也包括复合伤、多处伤。严重创伤以多发伤为多，但也包括复合伤、多处伤。 多多发发伤伤 是是指指事事故故发发生生时时，同同一一致致伤伤因因素素可可使使人人体体两两个个以以上上的的解解剖部位或脏器较严重损伤。剖部位或脏器较严重损伤。 复合伤复合伤复合伤复合伤 是指有两种或两种以上致伤因素，同时或相继作用所造是指有两种或两种以上致伤因素，同时或相继作用所造是指有两种或两种以上致伤因素，同时或相继作用所造是指有两种或两种以上致伤因素，同时或相继作用所造成的伤害。例如两车相撞成的伤害。例如两车相撞成的伤害。例如两车相撞成的伤害。例如两车相

2、撞 + + + + 汽油爆炸燃烧所造成的伤害，既有机械汽油爆炸燃烧所造成的伤害，既有机械汽油爆炸燃烧所造成的伤害，既有机械汽油爆炸燃烧所造成的伤害，既有机械暴力，又有化学性烧伤。暴力，又有化学性烧伤。暴力，又有化学性烧伤。暴力，又有化学性烧伤。 多处伤多处伤多处伤多处伤 是指一种致伤因素造成同一解剖部位或脏器有两处以上是指一种致伤因素造成同一解剖部位或脏器有两处以上是指一种致伤因素造成同一解剖部位或脏器有两处以上是指一种致伤因素造成同一解剖部位或脏器有两处以上的创伤，例如，小肠、皮肤多处创伤。的创伤，例如，小肠、皮肤多处创伤。的创伤，例如，小肠、皮肤多处创伤。的创伤，例如，小肠、皮肤多处创伤。

3、2 随随随随着着着着现现现现代代代代工工工工业业业业、建建建建筑筑筑筑业业业业、交交交交通通通通运运运运输输输输业业业业等等等等的的的的迅迅迅迅速速速速发发发发展展展展，严严严严重重重重创创创创伤伤伤伤发发发发生率日益增多，多发伤的比例显著上升。生率日益增多，多发伤的比例显著上升。生率日益增多，多发伤的比例显著上升。生率日益增多，多发伤的比例显著上升。 交交交交通通通通事事事事故故故故已已已已被被被被列列列列为为为为当当当当今今今今世世世世界界界界第第第第一一一一公公公公害害害害。铁铁铁铁路路路路、民民民民航航航航及及及及水水水水上上上上交交交交通通通通、工伤事故也逐渐增多，此外还有自然灾害等

4、。工伤事故也逐渐增多，此外还有自然灾害等。工伤事故也逐渐增多，此外还有自然灾害等。工伤事故也逐渐增多，此外还有自然灾害等。 做做做做好好好好创创创创伤伤伤伤院院院院前前前前现现现现场场场场急急急急救救救救工工工工作作作作和和和和院院院院内内内内的的的的急急急急救救救救处处处处理理理理是是是是当当当当今今今今急急急急诊诊诊诊医医医医学学学学面临一个重大问题。面临一个重大问题。面临一个重大问题。面临一个重大问题。3一、严重创伤病人的临床特点一、严重创伤病人的临床特点1 1、严重创伤的伤员常为多发伤、严重创伤的伤员常为多发伤 虽虽然然造造成成创创伤伤的的原原因因各各不不相相同同，但但是是共共同同特特

5、点点是是以以多多发发伤伤为为主主，严严重重的的生生理理紊紊乱乱及及病病理理生生理理变变化化，而而且且不不能能准准确确的的提提供供病病史史，这这就就为早期诊断带来一定的困难。为早期诊断带来一定的困难。2 2、创伤性休克和失血性休克发生率高、创伤性休克和失血性休克发生率高 一一般般文文献献报报道道，严严重重创创伤伤后后休休克克的的发发生生率率为为50% 50% ，有有胸胸、腹腹联联合合伤者可高达伤者可高达67%67%。4 3 3、严重的低氧血症、严重的低氧血症 严严重重创创伤伤的的早早期期病病人人常常发发生生低低氧氧血血症症。有有文文献献报报道道低低氧氧血血症症的的发发生生率率可可高高达达90%9

6、0%，尤尤其其是是颅颅脑脑和和胸胸部部外外伤伤伴伴有有休休克克及及昏昏迷迷时时，血血氧氧分压下降更明显。分压下降更明显。 临临床床分分为为二二种种类类型型：显显症症型型：呼呼吸吸困困难难和和缺缺氧氧现现象象较较明明显显。隐隐蔽蔽型型：除除表表现现为为烦烦躁躁不不安安外外，病病人人没没有有明明显显缺缺氧氧的的表表现现，这这种种类型容易被忽视，应该引起重视，不要使用抑制呼吸的镇痛药。类型容易被忽视，应该引起重视，不要使用抑制呼吸的镇痛药。一、严重创伤病人的临床特点一、严重创伤病人的临床特点5 4 4、容易漏诊和误诊、容易漏诊和误诊 一一个个严严重重创创伤伤的的伤伤员员就就诊诊，接接诊诊医医生生往往

7、往往只只注注意意到到那那些些威威胁胁病病人人生生命命的的明明显显伤伤，而而对对暂暂时时不不危危及及生生命命的的隐隐蔽蔽伤伤未未给给予予注注意意及及未未按按多多发发伤伤抢抢救救常常规进行重点检查，加之大多数伤员不能自诉伤情，从而导致漏诊。规进行重点检查，加之大多数伤员不能自诉伤情，从而导致漏诊。 有有时时闭闭合合性性内内脏脏伤伤后后，短短期期内内缺缺乏乏明明显显的的症症状状和和体体征征，如如不不进进行行反反复复细细致致的的检检查查就就容容易易发发生生漏漏诊诊，经经验验不不足足的的年年轻轻急急诊诊医医生生未未按按多多发发伤伤常常规规全全面重点体检漏诊率高。面重点体检漏诊率高。 特别要防止特别要防止

8、胸腔、腹腔、腹膜后胸腔、腹腔、腹膜后三大腔隙内出血的漏诊。三大腔隙内出血的漏诊。一、严重创伤病人的临床特点一、严重创伤病人的临床特点6 5 5、多发伤的处理顺序上矛盾多、多发伤的处理顺序上矛盾多 伴伴有有严严重重颅颅脑脑和和胸胸部部外外伤伤的的失失血血性性休休克克者者常常会会发发生生输输什什么么液液体体和和输输液液速速度度上上的的矛矛盾盾。按按照照脑脑外外伤伤的的处处理理原原则则应应该该输输入入高高渗渗性性液液以以利利尿尿脱脱水水为为主主，而失血性休克者要快速大量输入等渗性晶体液，以迅速增加有效循环血量。而失血性休克者要快速大量输入等渗性晶体液，以迅速增加有效循环血量。 多多数数创创伤伤都都需

9、需要要手手术术，有有时时两两个个部部位位的的创创伤伤都都很很严严重重又又不不可可能能同同时时进进行行手手术术时时，就就会会处处理理顺顺序序上上的的矛矛盾盾。经经验验不不足足的的医医师师可可能能首首先先处处理理表表面面上上特特别严重而忽略了外表不重但实际上足于危胁病人生命的创伤。别严重而忽略了外表不重但实际上足于危胁病人生命的创伤。一、严重创伤病人的临床特点一、严重创伤病人的临床特点7 6 6、伤后并发症和感染发生率高、伤后并发症和感染发生率高 严严重重创创伤伤后后由由于于机机体体的的防防御御功功能能降降低低，伤伤口口污污染染严严重重，空空腔腔脏脏器器破破裂裂，监监测测及及治治疗疗使使用用的的导

10、导管管多多等等原原因因使使伤伤后后并并发发症症多多，感感染染的发生率高。的发生率高。一、严重创伤病人的临床特点一、严重创伤病人的临床特点8【严重创伤而死亡的病人有三个高峰期严重创伤而死亡的病人有三个高峰期 】 第一个高峰期发生在伤后数分钟之内第一个高峰期发生在伤后数分钟之内 多多因因特特重重颅颅脑脑、高高位位脊脊髓髓、心心脏脏和和大大血血管管受受损损所所致致，这这类类病病人多没有就治的机会。人多没有就治的机会。 第二个高峰期发生在伤后数分钟到数小时之间第二个高峰期发生在伤后数分钟到数小时之间 死死因因多多为为是是颅颅脑脑损损伤伤、颅颅内内血血肿肿、血血气气胸胸、腹腹腔腔内内实实质质性性脏脏器器

11、破破裂裂出出血血，四四肢肢较较大大血血管管破破裂裂等等，这这类类伤伤员员是是急急诊诊医医师师救救治治对对象和重点。象和重点。 第三个高峰期，为术后数日第三个高峰期，为术后数日 死因多为再出血，感染和多脏器功能衰竭。死因多为再出血，感染和多脏器功能衰竭。9二、严重创伤诊断要点二、严重创伤诊断要点 1 1、迅速判断威胁生命的征象、迅速判断威胁生命的征象 在在现现场场或或抢抢救救室室，应应快快速速全全面面粗粗略略检检查查，及及时时发发现现可可能能存存在在于下述三种凶险情况：于下述三种凶险情况： 呼吸道梗阻呼吸道梗阻 出血出血 优先处理优先处理 休克休克 心跳呼吸停止心跳呼吸停止 立即行心肺复苏立即行

12、心肺复苏10 2 2、进一步诊断：、进一步诊断： 在病人窒息、出血、休克获得初步控制后，进行进一步检查，在病人窒息、出血、休克获得初步控制后，进行进一步检查， 以使创伤病人能获得尽可能准确的诊断，以进行有效的最后治疗。以使创伤病人能获得尽可能准确的诊断，以进行有效的最后治疗。 检检诊诊时时可可参参考考“CRASHPLANCRASHPLAN”方方法。法。 二、严重创伤诊断要点二、严重创伤诊断要点11 CRASHPLANCRASHPLAN C=Circulation C=Circulation （心血管功能情况）（心血管功能情况） R=Respiration R=Respiration （胸部及呼

13、吸道情况）（胸部及呼吸道情况） A=Abdomen A=Abdomen （腹部情况）（腹部情况） S=Spine S=Spine （脊柱情况）（脊柱情况） H=Head H=Head （颅脑情况）（颅脑情况） P=Pelvis P=Pelvis （骨盆情况）（骨盆情况） L=Limbs L=Limbs （四肢情况）（四肢情况） A=Artey A=Artey （动脉情况）（动脉情况） N=Nerve N=Nerve （神经系统）（神经系统） 在病人伤情允许，应选在病人伤情允许，应选X X线摄片、急诊线摄片、急诊CTCT、B B超、内镜、血气、心超、内镜、血气、心电图及各种血尿常规、血生化等、床

14、旁胸穿、腹穿以协助诊断。电图及各种血尿常规、血生化等、床旁胸穿、腹穿以协助诊断。二、严重创伤诊断要点二、严重创伤诊断要点12 3 3、全身各系统的检查要点、全身各系统的检查要点 （1 1）多发伤中颅脑外伤的检查）多发伤中颅脑外伤的检查 意意识识状状态态是是反反映映颅颅脑脑损损伤伤病病情情最最客客观观的的指指标标之之一一，意意识识障障碍碍的的程程度度常常代表着脑损伤的严重程度。代表着脑损伤的严重程度。 瞳瞳孔孔的的变变化化是是诊诊断断脑脑损损伤伤后后颅颅内内压压增增高高和和脑脑疝疝形形成成的的简简单单、迅迅速速而而可可靠的指标之一，是伤情早期估计的重要项目。靠的指标之一，是伤情早期估计的重要项目

15、。 在伤情允许时，宜及时行在伤情允许时，宜及时行CTCT检查。检查。 注注意意颅颅脑脑外外伤伤后后有有迟迟发发性性出出血血的的可可能能，因因此此对对颅颅脑脑外外伤伤的的患患者者应应做做好好动态观察。动态观察。二、严重创伤诊断要点二、严重创伤诊断要点13常见颅脑外伤致意识障碍表现常见颅脑外伤致意识障碍表现1. 1. 脑震荡脑震荡 意识丧失数分钟至半小时，继而清醒（进行性健忘），有意识丧失数分钟至半小时，继而清醒（进行性健忘），有头疼头晕、恶心、反应迟钝等。头疼头晕、恶心、反应迟钝等。2. 2. 脑挫裂伤脑挫裂伤 昏迷时间长，昏迷程度深浅不一，可有肢体偏瘫、失语，昏迷时间长，昏迷程度深浅不一，可有

16、肢体偏瘫、失语，出现病理反射和生命体征改变。出现病理反射和生命体征改变。3. 3. 脑疝脑疝 昏迷加重，呼吸、心跳变慢，血压增高（两慢一高）。昏迷加重，呼吸、心跳变慢，血压增高（两慢一高）。 出现意识障碍伴有休克者，应首先考虑颅脑外伤合并其他出现意识障碍伴有休克者，应首先考虑颅脑外伤合并其他部位出血，单纯的颅脑外伤很少出现休克。部位出血，单纯的颅脑外伤很少出现休克。二、严重创伤诊断要点二、严重创伤诊断要点14（2 2）多发伤中胸部外伤的检查）多发伤中胸部外伤的检查 主主要要依依靠靠物物理理学学诊诊断断，注注意意有有无无呼呼吸吸困困难难、反反常常呼呼吸吸运运动动及及胸壁塌陷，有无皮下气肿及捻发音

17、，听诊肺不张、血气胸等。胸壁塌陷，有无皮下气肿及捻发音，听诊肺不张、血气胸等。 胸腔穿刺对血气胸的诊断很有意义。胸腔穿刺对血气胸的诊断很有意义。 X X线线检检查查对对胸胸部部病病变变的的早早期期发发现现很很有有帮帮助助。（但但要要注注意意体体位位的对诊断的影响）的对诊断的影响）二、严重创伤诊断要点二、严重创伤诊断要点15 （3 3）多发伤中腹部外伤的检查）多发伤中腹部外伤的检查 多多发发伤伤中中有有腹腹部部外外伤伤时时较较单单纯纯腹腹腔腔内内脏脏器器损损伤伤诊诊断断困困难难，尤尤其是有颅脑损伤昏迷或休克意识不清、烦躁不安的伤者。其是有颅脑损伤昏迷或休克意识不清、烦躁不安的伤者。 腹腹腔腔穿穿

18、刺刺或或腹腹腔腔灌灌洗洗仍仍是是当当今今诊诊断断闭闭合合性性腹腹部部外外伤伤最最有有价价值值的方法，必要时床旁的方法，必要时床旁B B超检查也有意义。超检查也有意义。 怀疑直肠损伤应常规行直肠指诊怀疑直肠损伤应常规行直肠指诊。 临床经验：临床经验：腹部腹部CTCT检查较床旁检查较床旁B B超检出率高。超检出率高。二、严重创伤诊断要点二、严重创伤诊断要点16（4 4）多发伤中泌尿系统损伤的检查）多发伤中泌尿系统损伤的检查 尿尿道道出出血血及及肉肉眼眼血血尿尿或或镜镜下下血血尿尿是是泌泌尿尿系系统统损损伤伤的的依依据据，必必要要时时导尿也是简单而实用的诊断方法。导尿也是简单而实用的诊断方法。 （5

19、 5）多发伤中骨盆骨折的检查）多发伤中骨盆骨折的检查 骨骨盆盆变变形形、耻耻骨骨联联合合、髂髂翼翼部部压压痛痛或或会会阴阴部部淤淤血血、血血肿肿、撕撕脱脱伤伤、阴阴道道出出血血、尿尿道道出出血血都都应应怀怀疑疑有有骨骨盆盆骨骨折折的的可可能能，主主要要依靠依靠X X线检查确诊。线检查确诊。二、严重创伤诊断要点二、严重创伤诊断要点17二、严重创伤诊断要点二、严重创伤诊断要点注意注意“三腔三腔”损伤：损伤： 颅腔、胸腔、腹腔颅腔、胸腔、腹腔 损伤特点：损伤特点： 隐匿性隐匿性：有颅骨、胸壁、腹壁与外界相隔，不易确诊。：有颅骨、胸壁、腹壁与外界相隔，不易确诊。 延迟性延迟性：除颅腔外，胸、腹腔均可容

20、纳数百毫升至数千豪：除颅腔外，胸、腹腔均可容纳数百毫升至数千豪升液体，如果不是肝、脾和大血管、血气胸，临床症状可以出升液体，如果不是肝、脾和大血管、血气胸，临床症状可以出现较晚。现较晚。 复杂性复杂性：有时须手术探查才能确诊。：有时须手术探查才能确诊。 “三腔三腔”脏器损伤的严重程度和处理结果，基本上决定着伤脏器损伤的严重程度和处理结果，基本上决定着伤员员的预后。的预后。18 1 1、严重创伤的伤情复杂，诊疗中不要为表面征象所迷惑，、严重创伤的伤情复杂，诊疗中不要为表面征象所迷惑，要注意不明显的、隐蔽的外伤。负责医生应连续、重复多次地要注意不明显的、隐蔽的外伤。负责医生应连续、重复多次地进行体

21、格检查，以及时发现新出现的症状和体征，以免误诊和进行体格检查，以及时发现新出现的症状和体征，以免误诊和漏诊。漏诊。 2 2、严严重重创创伤伤多多发发生生于于车车祸祸、事事故故中中，往往往往有有多多个个伤伤者者同同时时送送院院，负负责责医医生生既既要要注注意意主主诉诉多多的的伤伤员员，更更要要注注意意表表情情淡淡漠漠、沉沉默默不不语语的的伤伤者者，而而后后者者的的伤伤情情往往往往更更重重。伤伤情情彼彼此此交交错错，互互相影响，对正确诊断不利。相影响，对正确诊断不利。 三、严重创伤诊断中注意事项三、严重创伤诊断中注意事项19 3 3、影影像像学学检检查查在在严严重重创创伤伤的的诊诊断断中中有有重重

22、要要作作用用，但但检检查查前前要要考考虑虑病病人人全全身身情情况况是是否否允允许许：如如血血容容量量不不足足的的患患者者频频繁繁翻翻动动可可引引起起血血压压下下降降，以以致致检检查查过过程程中中出出现现意意外外；体体位位的的变变化化可可能能使使得得原原有有伤伤情情加加重重。选择不恰当影像学检查可能不能明确诊断或导致意外发生。选择不恰当影像学检查可能不能明确诊断或导致意外发生。 临临床床中中需需判判断断的的问问题题：患患者者状状态态是是否否允允许许搬搬动动？ 选选择择的的检检查查是是否否合理？合理？ 检查的阳性率检出如何？是否有更安全更简便的方法？检查的阳性率检出如何？是否有更安全更简便的方法？

23、 三、严重创伤诊断中注意事项三、严重创伤诊断中注意事项20 若影像学检查与制定急救计划并无密切关系或仅为除外某些损若影像学检查与制定急救计划并无密切关系或仅为除外某些损伤，则应将其放在病人情况稳定后再考虑。重点放在临床上的反复伤，则应将其放在病人情况稳定后再考虑。重点放在临床上的反复仔细的体格检查上，避免过分强调诊断，把大部份时间花费在检查仔细的体格检查上，避免过分强调诊断，把大部份时间花费在检查上，反复折腾伤员，不但加重病情，而且容易失去抢救时机。上，反复折腾伤员，不但加重病情，而且容易失去抢救时机。 如有条件可考虑先行必要的床旁影像学检查。如有条件可考虑先行必要的床旁影像学检查。21 4

24、4、在在抢抢救救伤伤员员过过程程中中，过过分分强强调调各各专专科科的的独独立立诊诊治治只只能能增增加加混混乱乱。因因此此，应应由由各各专专科科医医生生组组成成医医疗疗组组，由由医医疗疗组组长长根根据据专专科科医医生生会会诊诊后后统统一一意意见见，决决定定诊诊疗疗的的先先后后顺顺序，各部门应充分理解并通力配合。序，各部门应充分理解并通力配合。 三、严重创伤诊断中注意事项三、严重创伤诊断中注意事项22病例分享病例分享病例：患者男性，病例：患者男性，36岁。左侧臀部被车撞伤岁。左侧臀部被车撞伤30分分钟来诊，诉左下肢活动受限。钟来诊，诉左下肢活动受限。查体：生命体征平稳，胸、腹部无阳性体征，左髋查体

25、：生命体征平稳，胸、腹部无阳性体征，左髋关节活动受限；骨盆片正常，尿常规正常。关节活动受限；骨盆片正常，尿常规正常。12小时后，以腹胀、腹痛复诊，最后诊断：乙状小时后，以腹胀、腹痛复诊，最后诊断：乙状结肠破裂。结肠破裂。病例分析：对伤域脏器损伤估计不足。病例分析：对伤域脏器损伤估计不足。23 四、严重创伤的救治四、严重创伤的救治 【原则原则】 1 1、多发伤是一个独立的临床综合征，是现代创伤的新课题，临、多发伤是一个独立的临床综合征，是现代创伤的新课题，临床医生应把各部位损伤视为整体，对其严重程度进行综合评判，从全床医生应把各部位损伤视为整体，对其严重程度进行综合评判，从全局确定抢救措施，手术

26、顺序，以及术后处理。局确定抢救措施，手术顺序，以及术后处理。 2 2、抢救先以一切，平时工作程序是：、抢救先以一切，平时工作程序是：诊断诊断治疗治疗，但在严重创伤，但在严重创伤是：是：先抢救先抢救诊断诊断治疗，治疗，或或抢救与伤情估计同时进行抢救与伤情估计同时进行。 详细的诊断和确切性治疗，必须在抢救工作获得一定成功后，才详细的诊断和确切性治疗，必须在抢救工作获得一定成功后，才着手进行，绝不能因进行诊断而延误抢救时机。着手进行，绝不能因进行诊断而延误抢救时机。24 3 3、抢抢救救生生命命与与保保留留功功能能，创创伤伤处处理理以以抢抢救救生生命命放放在在第第一一位位，保保留留肢肢体体，防防止止

27、感感染染、避避免免或或减减少少残残废废依依次次放放在在第第二二位位，力力争争全全部部保保障障，应应权权衡衡利利弊弊，如如宁宁愿愿失失去去伤伤肢肢，保保全全生生命命，而而不不可可因因保保留留伤伤肢肢而危及生命。而危及生命。 4 4、同同时时两两个个以以上上危危胁胁生生命命损损伤伤时时，可可两两个个手手术术组组同同时时进进行行抢抢救救手术。手术。 四、严重创伤的救治：四、严重创伤的救治： 25 【现场急救现场急救】 现现场场抢抢救救的的目目的的是是把把病病人人迅迅速速撤撤离离现现场场，尽尽快快排排除除危危险险障障碍碍物物和和防防止止继继续续造造成成伤伤害害的的原原因因，力力争争采采取取一一切切措措

28、施施，将将其安全后送，同时必须避免任何可能促使伤情恶化的处理其安全后送，同时必须避免任何可能促使伤情恶化的处理. . 四、严重创伤的救治四、严重创伤的救治重点：重点：维持呼吸道通畅给氧，及早止血，防止休克加维持呼吸道通畅给氧，及早止血，防止休克加深，防止任何附加损伤。深，防止任何附加损伤。26四、严重创伤的救治四、严重创伤的救治【现场急救现场急救】 损伤严重度分类损伤严重度分类 目的：根据创伤的严重程度，按轻重缓急决定优先处理目的：根据创伤的严重程度，按轻重缓急决定优先处理 的顺序；提高创伤病人的抢救成功率；提高卫生资源的有效率。的顺序；提高创伤病人的抢救成功率；提高卫生资源的有效率。颜色标记

29、卡分类颜色标记卡分类 按照国际公认的标准，现场检伤分类分为四个等级、使用统一按照国际公认的标准，现场检伤分类分为四个等级、使用统一标识：标识：绿色绿色 轻伤员轻伤员 意识清楚，无需特殊治疗意识清楚，无需特殊治疗黄色黄色 重伤员重伤员 需手术治疗，但可延迟一段时间需手术治疗，但可延迟一段时间红色红色 危重伤员危重伤员 因窒息、心跳呼吸骤停、大出血及休克等造成伤员有生命危险，因窒息、心跳呼吸骤停、大出血及休克等造成伤员有生命危险，需立即行紧急抢救处理。需立即行紧急抢救处理。黑色黑色死亡者死亡者 27【现场急救现场急救】 第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤解除窒

30、息、疏通气道；解除窒息、疏通气道；制止大出血；制止大出血；解除心包填塞；解除心包填塞；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；解除过高颅内压；解除过高颅内压；心跳呼吸骤停行心肺复苏。心跳呼吸骤停行心肺复苏。四、严重创伤的救治四、严重创伤的救治28 在在一一般般情情况况下下，脑脑组组织织只只能能耐耐受受5 56 6分分钟钟的的完完全全缺缺氧氧，超超过过这这个个时时限限脑脑组组织织将将可可能能受受到到永永久久性性损损害害，甚甚至至导导致致死死亡亡。因因此此，及及早早解解除除窒窒息息是现场急救的首要任务，是现场急救的首要任务， 一一般般来来说说，解解除除窒窒息息不不一一定定是

31、是很很困困难难的的事事情情，因因为为窒窒息息的的原原因因可可能能很很简简单单，譬譬如如伤伤员员的的口口腔腔和和咽咽部部被被血血液液、粘粘痰痰或或呕呕吐吐物物堵堵塞塞，急急救救时时可可以以用用手手将将堵堵塞塞物物很很快快掏掏出出，将将患患者者采采取取头头侧侧。当当伤伤员员处处于于深深昏昏迷迷状状态态时时，舌舌后后坠坠和和误误服服呕呕吐吐物物是是引引起起窒窒息息的的主主要要原原因因，因因此此，将将舌舌钳钳出出、吸吸引引器器吸引、放置口咽通气管是安全有效的措施。吸引、放置口咽通气管是安全有效的措施。 发发现现胸胸部部开开放放伤伤时时，应应立立即即用用大大块块敷敷料料严严密密包包扎扎胸胸部部伤伤口口，

32、使使开开放放气胸不再加重。气胸不再加重。29 其其次次是是止止血血、最最安安全全而而简简单单的的止止血血方方法法是是直直接接加加压压伤伤口口包包扎扎，松松紧紧适适度度稳稳固固，以以免免搬搬运运移移位位。四四肢肢出出血血包包扎扎，止止血血困困难难，可可用用止止血血带带，但但必必须须注注意意部部位位及及时时间间，以以免免增增加加肢肢体体伤伤残残，对对有有骨骨折折病病人人应应妥妥善善进进行行伤伤肢肢固固定定，防防止止搬搬动动加加重重骨骨折折部部软软组组织织挫挫伤及出血。伤及出血。 建立静脉通道，给适当的止痛剂，迅速组织转送。建立静脉通道，给适当的止痛剂，迅速组织转送。 创创伤伤急急救救必必须须掌掌握

33、握外外伤伤四四大大急急救救技技术术：包包扎扎、止止血血、固固定定、搬搬运。运。30【现场急救时注意事项现场急救时注意事项】 1 1、对对脊脊柱柱损损伤伤，尤尤其其是是颈颈椎椎损损伤伤的的急急救救（注注意意，颈颈椎椎骨骨折折都都属属于于不不稳稳定定骨骨折折），搬搬动动时时要要小小心心谨谨慎慎，颈颈椎椎要要用用颈颈固固定定，保保持持头头颈颈与与躯躯干干一一起起抬上平板担架，防止颈部屈曲或扭转，以免造成脊髓的继发损伤。抬上平板担架，防止颈部屈曲或扭转，以免造成脊髓的继发损伤。 2 2、身身体体任任何何部部位位的的穿穿透透伤伤（除除气气管管穿穿透透、呼呼吸吸道道堵堵塞塞者者外外）均均不不宜宜拔拔除，应

34、等医院手术时取出除，应等医院手术时取出( (尤其是管棒钝器穿透伤，更应注意尤其是管棒钝器穿透伤，更应注意) )。 3 3、注注意意对对创创伤伤早早期期并并发发症症预预防防 有有的的并并发发症症在在创创伤伤早早期期即即可可发发生生，如如长长骨骨骨骨折折后后脂脂肪肪栓栓塞塞，严严重重挤挤压压伤伤后后的的急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭，颈颈椎椎骨骨折折未未固固定定搬运不当后高位截瘫。搬运不当后高位截瘫。31 【急诊室抢救急诊室抢救】 急急诊诊医医师师应应具具备备较较广广泛泛的的急急救救知知识识，可可争争取取到到几几分分钟钟的的宝宝贵贵时时间间，而而这这几几分分钟钟就就可可能能决决定定着着伤伤员员的的生

35、生命命，因因此此，时时间间就就是是生生命命，对对于于严严重重创创伤伤的的伤伤员员来来讲讲是是有有何何等等的的重重要要性性。同同时时还还应应具具备备沉沉着着、果果断断、准准确确、敏敏捷捷的的素素质质，要要有有快快刀刀斩斩乱乱麻麻的的作作风风，不不能能优优柔柔寡寡断断，不急不慢。不急不慢。 一般严重创伤的抢救程序是一般严重创伤的抢救程序是 IVPCOIVPCO： 四、严重创伤的救治四、严重创伤的救治32四、严重创伤的救治四、严重创伤的救治1 1、V V=Ventilation=Ventilation指呼吸道的通畅通气。指呼吸道的通畅通气。 继续现场抢救措施，或者病员直接到诊室的，要保持继续现场抢救

36、措施，或者病员直接到诊室的，要保持呼吸道通畅、给氧、清除口腔异物，纠正舌后坠，对经鼻导管呼吸道通畅、给氧、清除口腔异物，纠正舌后坠，对经鼻导管供氧不能消除症状应果断施行气管插管或气管切开。供氧不能消除症状应果断施行气管插管或气管切开。33 2 2、I I=Infusion=Infusion指补液、输血、扩充血管量、抗休克。指补液、输血、扩充血管量、抗休克。 休休克克是是严严重重的的创创伤伤致致死死的的主主要要原原因因，1 1小小时时内内行行抗抗休休克克抢抢救救，死死亡亡率率在在10%10%，如如若若超超过过3 3小小时时，死死亡亡率率可可超超过过75%75%，因因此此，应应快快速速，有有效效建

37、建立立2 2条条静静脉脉输输液液通通道道。有有腹腹部部损损伤伤者者不不从从下下肢肢输输液液以以防防输输注注的的液液体体部部分分从从破破损损的的下下腔腔静静脉脉分分支支流流入入腹腹腔腔不不能能全全部部进进入入血血液液循循环环，影影响治疗效果。响治疗效果。 输输入入液液体体的的种种类类和和速速度度要要视视病病情情而而定定。伤伤后后时时间间不不超超过过3030分分钟钟或或明明显显出出血血未未作作止止血血处处理理者者首首先先用用平平衡衡液液复复苏苏，在在第第一一个个半半小小时时内内输输入入100010002000ml2000ml，然然后后酌酌情情输输入入血血浆浆代代用用品品或或全全血血，以以求求伤伤情

38、情迅迅速速好转。好转。四、严重创伤的救治四、严重创伤的救治34 3 3、P P=Pulsation=Pulsation指对心脏功能的监测。指对心脏功能的监测。 严严重重创创伤伤者者除除会会发发生生失失血血性性休休克克外外，也也可可能能发发生生心心源源性性休休克克。特特别别是是伴伴有有胸胸部部外外伤伤，或或可可能能心心肌肌挫挫伤伤，心心包包填填塞塞，心心肌肌梗梗塞塞等等致致心心力力衰衰竭竭，所所以以要要进进行行心心电电图图监监测测和和血血液液动动力力学学，如如中中心心静静脉脉压和平均动脉压的监测。压和平均动脉压的监测。四、严重创伤的救治四、严重创伤的救治35四、严重创伤的救治四、严重创伤的救治

39、4 4、C C=Control bleeding =Control bleeding 有效的控制住活动性出血有效的控制住活动性出血 明显的伤口外出血，应先用消毒敷料加压包扎，抬高患明显的伤口外出血，应先用消毒敷料加压包扎，抬高患肢，然后抗休克，待症状改善后再作伤口探查肢，然后抗休克，待症状改善后再作伤口探查, ,彻底止血。彻底止血。 隐蔽性腔内出血主要有胸腔，腹腔和腹膜后三个主要隐蔽性腔内出血主要有胸腔，腹腔和腹膜后三个主要部位，要根据休克症状，受伤部位，胸腹腔穿刺和部位，要根据休克症状，受伤部位，胸腹腔穿刺和B B型超声型超声检查，迅速做出诊断。有效的止血方法是紧急手术。检查，迅速做出诊断。

40、有效的止血方法是紧急手术。36 最最容容易易被被急急诊诊外外科科医医师师忽忽略略的的隐隐蔽蔽性性出出血血是是骨骨折折，有有人人统统计计，一一侧侧胫胫骨骨骨骨折折的的失失血血量量约约350350500ml500ml，一一侧侧闭闭合合性性股股骨骨干干骨骨折折失失血血量量约约3003001200ml1200ml，严重的骨折可以失血，严重的骨折可以失血150015002000 ml./d2000 ml./d 在在急急诊诊室室对对明明显显的的长长骨骨干干骨骨折折进进行行初初步步的的外外固固定定可可以以减减少少出出血血还还可可以以止止痛痛，减减轻轻骨骨折折端端对对周周围围组组织织的的再再损损伤伤，防防止止

41、发发生生肺肺的的脂脂肪肪栓栓塞塞等。等。 开开放放性性骨骨折折要要先先包包扎扎后后外外固固定定。对对骨骨盆盆骨骨折折的的止止血血方方法法是是用用抗抗体体克克裤裤或或可可塑塑性性骨骨盆盆固固定定架架，它它既既可可压压迫迫止止血血，固固定定骨骨折折，又又可可增增加加回回心血量。心血量。37 5 5、O O=Operation=Operation指各部位的确定性手术。指各部位的确定性手术。 严严重重创创伤伤病病人人的的手手术术处处理理是是急急救救一一部部分分，有有时时可可以以视视为为复复苏苏处处理理的的一一项项重重要要措措施施，较较大大血血管管破破裂裂出出血血如如不不及及时时地地施施行行手手术术就就

42、不不可可能能达达到到复复苏苏的的目目的的，所所以以在在急急诊诊科科要要有有急急诊诊手手术术室室，必要时可作抗休克处理边施行手必要时可作抗休克处理边施行手术边抗休克。及时合理的手术治术边抗休克。及时合理的手术治疗可以使病人顺利康复，防止发疗可以使病人顺利康复，防止发生术后并发症。生术后并发症。四、严重创伤的救治四、严重创伤的救治38【急诊室抢救手术适应症急诊室抢救手术适应症】 1. 1.严重颅脑损伤，一侧或双侧瞳孔散大者；严重颅脑损伤，一侧或双侧瞳孔散大者； 2.2.胸、腹腔内出血胸、腹腔内出血, ,经抢救后血压仍不升或升高又下降者；经抢救后血压仍不升或升高又下降者； 3.3.骨骨盆盆骨骨折折，

43、伴伴多多发发伤伤不不能能搬搬动动，腹腹膜膜后后血血肿肿增增大大，重重度度休休克需紧急手术者；克需紧急手术者； 4.4.心脏创伤，紧急心包填塞者；心脏创伤，紧急心包填塞者； 5.5.在在抢抢救救中中突突然然心心跳跳骤骤停停者者，经经胸胸外外按按压压无无效效或或胸胸外外伤伤伴伴多多根肋骨骨折不能胸外按压，应立即行开胸心内按压术。根肋骨骨折不能胸外按压，应立即行开胸心内按压术。四、严重创伤的救治四、严重创伤的救治39急救应建立和保证急救应建立和保证3个通道的通畅个通道的通畅 1.气道气道 建立和保持通畅的气道是复苏和抢救的最建立和保持通畅的气道是复苏和抢救的最重要环节。重要环节。 2.输液通道输液通

44、道 补液扩容抗休克的必备通道补液扩容抗休克的必备通道 要求：牢固、通畅、清洁要求：牢固、通畅、清洁 3. 尿管尿管 监测肾血管灌注、肾功能；了解抗休克监测肾血管灌注、肾功能；了解抗休克效果；发现泌尿系统损伤。伤情严重时应留置尿管。效果；发现泌尿系统损伤。伤情严重时应留置尿管。四、严重创伤的救治四、严重创伤的救治40 病病例例1 1：男男，5454岁岁。汽汽车车撞撞伤伤，伤伤后后3030分分钟钟入入院院。神神志志清清楚楚，血血压压18/10KPa18/10KPa。诊诊断断骨骨盆盆骨骨折折，左左股股骨骨骨骨折折。因因医医院院无无床床，准准备备转转院院治治疗疗，3030分钟后伤员烦躁不安，血压下降到

45、分钟后伤员烦躁不安，血压下降到10/7KPa10/7KPa，经积极抗休克后好转。，经积极抗休克后好转。病例分析病例分析：对多发伤休克前期认识不足：对多发伤休克前期认识不足 骨盆骨折并腹膜后出血较常见，加上股骨骨折也可大量出血。由于骨盆骨折并腹膜后出血较常见，加上股骨骨折也可大量出血。由于早期休克代偿血压可暂时维持正常水平，随着时间的推移，失血量增多，早期休克代偿血压可暂时维持正常水平，随着时间的推移，失血量增多，血压亦随之下降，幸好发现早，及时有效的抗休克措施，才使伤员转危血压亦随之下降，幸好发现早，及时有效的抗休克措施，才使伤员转危为安。如按原计划转院，其后果不堪设想为安。如按原计划转院，其

46、后果不堪设想 病例分享病例分享41 病病例例2 2：女女，2626岁岁。汽汽车车撞撞伤伤，伤伤后后3 3小小时时由由外外院院转转来来。昏昏迷迷，血血压压为为0 0。诊诊断断颅颅骨骨骨骨折折，骨骨盆盆骨骨折折、左左肱肱骨骨骨骨折折，失失血血性性休休克克。来来诊诊第第一一小小时时输输右右旋旋糖糖酐酐500ml500ml，0.9%NS 0.9%NS 400ml400ml，全全血血200ml200ml，血血压压9.3/5.3KPa9.3/5.3KPa（70/40mmHg70/40mmHg）；第第二二小小时时仅仅输输700ml 700ml ，血血压压又又降降至至零，继之呼吸心跳停止，抢救无效死亡。零，继

47、之呼吸心跳停止，抢救无效死亡。病例分析：病例分析：休克早期输液量不足休克早期输液量不足 伤伤员员来来诊诊时时是是严严重重多多发发伤伤，根根据据休休克克程程度度，血血容容量量丢丢失失大大约约50%50%，来来诊诊后后黄黄金金时时刻刻第第一一小小时时仅仅输输1100ml 1100ml ，因因伤伤员员年年轻轻，血血压压仍仍有有上上升升的的趋趋势势；但第二小时仅输但第二小时仅输700ml700ml由于血容量严重不足而死亡由于血容量严重不足而死亡. .病例分享病例分享42 病病例例3 3：女女 4040岁岁。汽汽车车撞撞伤伤，伤伤后后3030分分钟钟入入院院。昏昏迷迷，瞳瞳孔孔右右 左左，血血压压17.

48、2/5.3KPa17.2/5.3KPa（130/40mmHg130/40mmHg）。经经初初步步检检查查诊诊断断为为颅颅内内血血肿肿、右右侧侧多多发发性性肋肋骨骨骨骨折折、骨骨盆盆骨骨折折、右右侧侧肱肱骨骨骨骨折折。在在急急诊诊科科未未做做处处理理，即即搬搬动动 到到 放放 射射 科科 检检 查查 ， 在在 变变 化化 体体 位位 时时 ， 血血 压压 突突 然然 下下 降降8.0/5.3KPa8.0/5.3KPa（60/40mmHg60/40mmHg），虽虽经经大大量量输输液液输输血血，血血压压不不见见回回升升，最最后后死亡。死亡。病例分析病例分析: :对颅脑外伤掩盖合并症的临床特征认识不足

49、。对颅脑外伤掩盖合并症的临床特征认识不足。 对对多多发发伤伤伴伴有有颅颅脑脑损损伤伤所所致致血血压压稳稳定定的的病病理理特特点点认认识识不不足足，未未掌掌握握严严重重创创伤伤急急救救处处理理顺顺序序及及原原则则。未未进进行行危危害害生生命命因因素素的的处处理理就就急急于于进进行行检检查查最最后后致致严严重重后后果果。教教训训1.1.瞳瞳孔孔不不等等大大本本身身就就于于说说明明颅颅内内有有高高压压存存在在。2.2.仅一次血压的测量而未以输液。仅一次血压的测量而未以输液。3.3.骨折未加固定。骨折未加固定。4.4.病情估计不足。病情估计不足。病例分享病例分享43 病病 例例 4 4： 男男 252

50、5岁岁 。 摩摩 托托 车车 撞撞 伤伤 ， 伤伤 后后 1010分分 钟钟 入入 院院 。 血血 压压14.7/9.3KPa14.7/9.3KPa（110/70mmHg110/70mmHg）。昏昏迷迷，瞳瞳孔孔右右 左左。CTCT示示颅颅内内血血肿肿， X X线线见见右右颞颞骨骨骨骨折折。腹腹部部检检查查，除除左左侧侧腹腹机机肌肌稍稍紧紧张张外外余余无无异异常常，从从而而除除外外腹腹部部外外伤伤。逐逐 行行 颅颅 内内 血血 肿肿 清清 除除 术术 ， 术术 中中 输输 血血 1000ml1000ml但但 血血 压压 不不 断断 下下 降降 ， 达达5.3/2.7KPa5.3/2.7KPa（

51、40/20mmHg40/20mmHg），腹腹腔腔穿穿刺刺抽抽出出不不凝凝固固血血液液，紧紧急急进进行行剖剖腹腹探探查查，发现脾破裂，行脾切除术，但因休克加重，术后发现脾破裂，行脾切除术，但因休克加重，术后2 2小时死亡。小时死亡。病例分析：病例分析：严重颅脑外伤合并腹部外伤的漏诊严重颅脑外伤合并腹部外伤的漏诊 严重颅脑损伤伴昏迷，对腹部情况表现不典型，颅压升高，血压反射性严重颅脑损伤伴昏迷，对腹部情况表现不典型，颅压升高，血压反射性增高，脉搏缓慢，掩盖了早期休克的表现。待腹腔大量出血，血压下降，又增高，脉搏缓慢，掩盖了早期休克的表现。待腹腔大量出血，血压下降，又促使损伤脑组织缺血缺氧，使病情加

52、重。因此，对腹部可疑情况应常规行腹促使损伤脑组织缺血缺氧，使病情加重。因此，对腹部可疑情况应常规行腹腔诊断性穿刺，排除腹内脏器伤。腔诊断性穿刺，排除腹内脏器伤。病例分享病例分享44 病病例例5 5：男男 6464岁岁，汽汽车车撞撞伤伤，伤伤后后1 1小小时时来来诊诊。血血压压12.0/8.0KPa12.0/8.0KPa；X X线线见见右右髋髋臼臼及及骨骨盆盆骨骨折折；腹腹腔腔穿穿刺刺抽抽出出不不凝凝固固血血，诊诊断断腹腹腔腔内内出出血血。经经抗抗休休克克治治疗疗血血压压恢恢复复至至14.7/10.7KPa14.7/10.7KPa。普普外外会会诊诊，暂暂不不手手术术，收收入入骨骨科科；入入院院后

53、后腹腹部部呈呈进进行行增增大大，血血压压降降至至0 0；第第二二次次普普外外会会诊诊，决决定定剖剖腹腹探探查查，在在做做术术前前准准备备时时，呼呼吸吸、心心跳停止，抢救无效死亡。跳停止，抢救无效死亡。病例分析：病例分析：多发伤伴有腹腔内大出血早期处理中存在的问题。多发伤伴有腹腔内大出血早期处理中存在的问题。 闭闭合合性性腹腹部部损损伤伤，早早期期危危及及生生命命的的因因素素是是大大出出血血, ,伤伤后后尽尽早早控控制制出出血血是是抢抢救救生生命命的的关关键键环环节节，时时间间就就是是生生命命。在在急急诊诊科科诊诊断断有有腹腹腔腔出出血血时时经经过过抢抢救救休休克克好好转转，就就应应立立即即进进

54、行行剖剖腹腹探探查查, ,不不应应该该收收入入骨骨科科观观察察，失失掉掉抢抢救救机机会会。对对此此类类危危重重伤员抢救和准备手术同时进行，直接送手术室或在急诊科手术室就地抢救。伤员抢救和准备手术同时进行，直接送手术室或在急诊科手术室就地抢救。 病例分享病例分享45【病情交代病情交代】 1 1、严严重重创创伤伤特特别别是是有有重重要要脏脏器器、血血管管损损伤伤时时，虽虽经经积积极极及及时时的的抢抢救救，但但死死亡亡率率往往往往很很高高，应应及及时时向向家家属交代清楚，以取得应有的理解和配合。属交代清楚，以取得应有的理解和配合。 2 2、严严重重创创伤伤的的患患者者在在抢抢救救过过程程中中或或因因

55、条条件件限限制制而而搬搬动动，在在转转运运途途中中，病病情情随随时时可可能能会会恶恶化化，甚甚至至死死亡亡，应及时向其家属及有关人员说明，以取得理解。应及时向其家属及有关人员说明，以取得理解。四、严重创伤的救治四、严重创伤的救治46四、严重创伤的救治四、严重创伤的救治【影响急救成功的因素影响急救成功的因素】1. 受伤部位越重要、伤情越重，成功率越低，特受伤部位越重要、伤情越重，成功率越低，特别是有别是有“三腔三腔”脏器严重损伤者；伤后出现心跳停止脏器严重损伤者；伤后出现心跳停止后后再复述者成功率低；再复述者成功率低；2. 抢救措施实施越早越完善，成功率越大，远离抢救措施实施越早越完善，成功率越

56、大，远离急救中心，长途转运的伤员因得不到及时有效的治急救中心，长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗，常影响预后和疗效。疗，常影响预后和疗效。3. 心脏停跳的时间越长，效果越差。心脏停跳的时间越长，效果越差。47严重创伤救治注意问题严重创伤救治注意问题 1.时间概念与绿色通道时间概念与绿色通道 黄金黄金1小时，白金小时，白金10分钟分钟 2. 优先处理威胁生命的主要凶险因素：如：呼吸道梗阻、出血、休克。优先处理威胁生命的主要凶险因素：如：呼吸道梗阻、出血、休克。 3. 确切治疗前的限制性液体复苏确切治疗前的限制性液体复苏 4. 严重创伤救治中应注意脊柱损伤搬运和转运严重创伤救治中应注意脊柱损伤搬

57、运和转运 5. 不当的辅助检查，加重伤情不当的辅助检查，加重伤情 6.创伤救治一体化创伤救治一体化 接诊接诊复苏复苏抢救抢救手术手术监护整个运转程序环环紧扣，保持治疗的监护整个运转程序环环紧扣，保持治疗的连续性；突破传统专业分科的限制，采取创伤多学科的一体化救治。连续性；突破传统专业分科的限制，采取创伤多学科的一体化救治。 抢救小组可由急诊科，相关科室和医院医疗值班人员组成，急诊科主抢救小组可由急诊科，相关科室和医院医疗值班人员组成，急诊科主要负责抢救过程的把握，医疗值班是安排伤员环节的主要协调责任人，相要负责抢救过程的把握，医疗值班是安排伤员环节的主要协调责任人，相关科室做好积极配合工作。关

58、科室做好积极配合工作。48接诊患者接诊患者检伤分类检伤分类有无危及生命的情况有无危及生命的情况120120出车出车心肺复苏心肺复苏解除窒息解除窒息处理开放性气胸处理开放性气胸及多发肋骨骨折及多发肋骨骨折大出血部位止血大出血部位止血抗休克抗休克减轻颅内高压减轻颅内高压处理有效处理有效CRASHPLANCRASHPLAN有效呼吸循环支持有效呼吸循环支持必须的生命体征监测必须的生命体征监测保持安全的体位保持安全的体位(严重创伤患者完成严重创伤患者完成初步的初步的V,I,C,P)转运回院转运回院急救室接诊急救室接诊自行来院患者自行来院患者120120转运回院转运回院检伤分类检伤分类有无危及生命的情况有无危及生命的情况判断院前危重情况判断院前危重情况是否得到有效处理是否得到有效处理否否是是处理有效处理有效建立完善有效的建立完善有效的V,I,C,P 进行详细的进行详细的CRASHPLANCRASHPLAN合理检查以明确诊断，合理检查以明确诊断，专科会诊协助，专科会诊协助，开通绿色通道，开通绿色通道，动态观察体征变化，动态观察体征变化，做好应急抢救准备做好应急抢救准备急诊手术急诊手术收入专科病房收入专科病房4950