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1、 胸部损伤胸部损伤（Thoracictrauma） 第一节第一节 概概 论论 General consideration一、一、胸部解剖胸部位于颈部与腹部之间，其上部两侧借上肢带与上肢相连。此部以胸廓为支架，表面覆以皮肤、筋膜及肌肉等软组织，内面衬以胸内筋膜，共同构成胸壁。胸壁与膈围成胸腔。胸腔两侧部容纳肺和胸膜囊，中部为纵隔，有心脏、出入心脏的大血管、食管和气管等器官。1、胸伤的分类l按病因分类l按伤道分类l按部位分类胸伤胸伤分类1.1：按病因分类l常见原因常见原因锐器锐器stab、钝器、钝器blunt、火器、火器fire-arm/gang-shot、机器、机器machine爆震爆震Expl
2、osive/blasting、碾压、碾压Crush、跌倒、跌倒tumble、高坠、高坠falldown交通事故交通事故Traffic、其它、其它l原因分类原因分类钝伤钝伤bluntl碾压、跌倒碾压、跌倒、高坠、交通事故、高坠、交通事故穿入伤穿入伤penetratingl锐器、钝器锐器、钝器冲击（爆震伤）冲击（爆震伤）impactl致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪/震波等冲击人体震波等冲击人体l特点：表面无特点：表面无/轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血ARDS复合伤复合伤compound，例：烧，例：烧-冲复合伤冲复合伤胸伤原因
3、（研究发现）交通事故交通事故47%治安事件治安事件29%工业外伤工业外伤18%能量高、面积大、损害重。多发伤观点：胸伤为一成分90%常见伤因示例分类1.2：按伤道分类按伤道分类l开放性胸部损伤开放性胸部损伤vs.闭合性胸部损伤闭合性胸部损伤开放伤：胸膜腔借胸壁与外界交通类比：开放性骨折l要点主语：胸膜腔伤道：经胸壁与否（壁层胸膜-皮肤）意义：生理学、细菌学l区别和联系：钝性和穿入伤：强调原因分类1.3：按损伤器官分类按损伤器官分类1.胸伤胸伤2.每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分：每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分：骨折Fracture左右何肋、单根/多根、单处/多处挫伤Contusi
4、on胸壁软组织、肺、心肌挫伤裂伤rupture皮肤软组织挫/裂伤、肺裂伤、支气管断裂、心脏破裂或乳头肌-腱索断裂、膈破裂穿孔perforation/rupture室间隔穿孔3.从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领）从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领）不会遗漏、逻辑清楚、身临其境不会遗漏、逻辑清楚、身临其境胸壁损伤胸壁损伤胸膜腔损伤胸膜腔损伤胸部脏器损伤胸部脏器损伤2、紧急处理、紧急处理l胸部创伤的紧急处理包括入院前急救处理和入院后的急诊处理两部分。l2.1院前急救处理l包括基本生命支持与严重胸部损伤的紧急处理。其原则为其原则为：维持呼吸通畅、给氧，控制出血、补充血容量，镇痛、固定长骨
5、骨折、保护脊柱（尤其是颈椎），并迅速转运；威胁生命的严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理。张力性气胸需放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺或闭式胸腔引流。开放性气胸需迅速包扎和封闭胸部吸吮伤口，安置上述穿刺针或引流管。对大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难者，予以人工辅助呼吸：l2.2院内急诊处理l正确及时地认识最直接威胁病人生命的紧急情况与损伤部位至关重要。有下列情况时应行急症开胸探查手术：胸膜腔内进行性出血；心脏大血管损伤；严重肺裂伤或气管、支气管损伤；食管破裂；胸肌损伤；胸壁大块缺损；胸内存留较大的异物。胸部损伤的急诊室处理五年制书五年制书五年制书五年制书P. 315P. 315胸部损伤的急诊室处理
6、急救思路急救思路- 总图总图第二节第二节肋骨骨折肋骨骨折(Ribfracture) 1 1、 病因及病理生理病因及病理生理病因：直接暴力和间接暴力病因：直接暴力和间接暴力l胸部创伤中肋骨骨折最常胸部创伤中肋骨骨折最常见见l第第13肋骨粗短，且有锁肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。但一旦发生说明生骨折。但一旦发生说明暴力巨大，常合并锁骨、暴力巨大，常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。血管神经损伤。l第第47肋骨长而薄，最易肋骨长而薄，最易折断。折断。第第8 81010肋骨前端因肋软骨形成肋弓与胸骨相肋骨前端因肋软骨形成肋弓与胸骨
7、相连，第连，第11111212肋骨的前端游离，弹性较大而肋骨的前端游离，弹性较大而不易骨折；如果发生骨折，应警惕腹内脏器不易骨折；如果发生骨折，应警惕腹内脏器和膈肌损伤。和膈肌损伤。多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸枷胸 （flail chestflail chest）单根单处肋骨骨折和多根单处肋骨骨折单根单处肋骨骨折和多根单处肋骨骨折多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折连枷胸形成连枷胸形成连枷胸的病理
8、生理学改变连枷胸的病理生理学改变老年人骨质疏松更易发生骨折。已已有有恶恶性性肿肿瘤瘤转转移移灶灶的肋骨，也容易发生病理性骨折的肋骨，也容易发生病理性骨折。2、临床表现临床表现局部疼痛，疼痛使得呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染。胸壁可有畸形，局部压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨擦音；此可与软组织损伤鉴别。刺破胸膜、肋间血管和肺组织，可产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血。伤后晚期由于骨折断端移位可造成迟发性血胸或血气胸。连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺组织收到塌陷胸壁的压迫，呼吸时两侧胸腔内压力的不均衡造成纵隔扑动，影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时可导致呼
9、吸和循环衰竭。 （常伴有广泛肺挫伤、挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍，出现低氧血症）诊断：胸部X片可见肋骨骨折端裂线和断端错位，但不能显示前胸肋软骨骨折。目前CT下肋骨成像较为清晰，为临床提供了良好的诊断依据。胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿CT下肋骨成像所示肋骨骨折下肋骨成像所示肋骨骨折 3. 3.治疗治疗处理原则：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。3.1闭合性单处肋骨骨折 单根骨折多不需特殊处理。疼痛重，可止痛。治疗，可采用多带条胸布或弹性胸带固定胸廓。胸壁软化范围小而反常呼吸运动不明显者，可采用胸壁宽胶布固定（ Adhensive tape
10、 fixation of chest wall ）、或胸带固定。叠瓦式胸壁胶布固定术叠瓦式胸壁胶布固定术肋间神经封闭止疼术肋间神经封闭止疼术胶布固定方法：座位，或侧卧位、剃毛、涂安息香酊、手抱头、深呼气后屏气、由上而下、重叠13。要求前过胸骨后过脊柱，超过受伤肋骨各上下一个肋间。缺点：表皮水泡、限制呼吸。3.2闭合性多根多处肋骨骨折胸壁软化范围大而反常呼吸运动明显的连枷胸患者，需在上侧胸壁放置牵引支架在体表通过巾钳(巾 钳 重 力 牵 引 术 Tractive fixation with towelclip )或导入不锈钢丝抓持住游离肋骨后固定道牵引架上(胸壁外固定肋骨牵引术）。近年来电视胸腔
11、镜（Video-assisted thoracic surgery,简称VATS）直视下导入钢丝的方法固定连枷胸。对于咳嗽无力、不能有效排痰及呼吸衰竭者，需作气管插管或切开，以利于抽吸痰液、给氧和施行呼吸机辅助呼吸。在肋骨两端分别钻孔，贯穿不锈钢丝固定。 3.3开放性肋骨骨折彻底清创，用不锈钢丝固定肋骨断端。如胸膜破 裂 尚 需 作 胸 膜 腔 闭 式 引 流 （ Closed chest drainage ），术后应用抗生素预防感染。第三节第三节气胸（气胸（pneumothoraxpneumothorax） 胸膜腔积气成为气胸。气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，
12、或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。可分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。 3.13.1闭合性气胸（闭合性气胸（closed pneumothoraxclosed pneumothorax）胸内压低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。呼吸困难的病理生理：伤侧肺呼吸面积减少，通气血流比例失衡，影响肺通气和换气功能。气胸的病理生理学改变气胸的病理生理学改变轻者无症状，重者有明显呼吸困难。体检：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音降低。辅助检查：胸部X线可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时有少量胸腔积液。 左侧大量气胸左侧
13、大量气胸3.2 开放性气胸（开放性气胸（open pneumothorax） 外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系，伤口大于气管口径时伤侧肺完全萎陷。如伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，健侧肺扩张受限。呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼吸时移向伤侧，成为纵隔扑动（mediastinal flutter）。纵隔扑动和移位影响静脉回心血流，引起循环障碍。临床表现呼吸困难。伤员出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。吸吮伤口。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口
14、。气管偏移。气管向健侧移位叩听体征。伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失。严重者伴有休克。X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。 l开放性气胸急救处理要点：立即将开放性气胸变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速转送至医院。（备）l转送至医院进一步处理：给氧，补充血容量，纠正休克；清创(epluchage)、缝合胸壁伤口，并胸腔闭式引流；抗生素，鼓励病人咳嗽排痰；如怀疑胸内脏器损伤或活动性出血，则开胸探查。胸腔闭式引流术的适应症： 中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者 剖胸手术3.3张
15、力性气胸（张力性气胸（tension pneumothoraxtension pneumothorax）为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。呼吸困难的病理生理：伤侧肺呼吸面积严重减少或消失，纵隔明显向健侧移位，健侧肺受压，通气血流比例失衡，影响肺通气和换气功能；腔静脉回流受阻。高于大气压的胸内压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁胸膜裂伤处，进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿或面、颈、胸部的皮下气肿。张力性气胸病人表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、紫绀。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下
16、气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。X线检查胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿。胸腔穿刺时可见到高压气体将针筒芯向外推。不少病人有脉细快，血压降低等循环障碍表现。张力性气胸是可迅速致死的危急重症。必须尽快胸腔穿刺术（ thoracentesis ）穿刺排气，外接但向活瓣样装置。进一步安置闭式胸腔引流管。若持续漏气而难以膨胀时需考虑开胸探查术或电视胸腔镜手术探查。第第四四节节血血胸胸（hemothorax）1、概念胸膜腔内积血称为血胸，可与气胸同时存在，称为血气胸（hemopneumothorax）。2、来源胸腔内积血主要来源：心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组
17、织、膈肌和心包血管出血。病理生理：失血致低血容量；内出血症状；胸内出血压迫伤侧及健侧肺组织，呼吸面积减少；纵隔移位影响腔静脉回流。凝固性血胸（coagulatinghemothorax）：出血量超过肺、心包、和膈肌运动所引起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固。凝血机化后形成纤维板，限制肺与胸廓活动，损害呼吸功能。当闭式胸腔引流量减少，而体格检查和影像学检查发现血胸持续存在的证据，应考虑凝固性血胸。血液是良好的培养基，经伤口或肺破裂口侵入的细菌，会在血液中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸（ infective hemothorax ），最终导致脓血胸（pyohemothorax ）。少数伤员因肋
18、骨断端活动刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落，发生延迟出现的胸腔内积血，称为迟发性血胸（delayedhemothorax ）。3、临床表现及诊断血胸的临床表现与出血量、速度和个人体质有关。血胸量0.5L为少量血胸，0.5L1.0L为中量，1.0L为大量血胸。低血容量表现：面色苍白、脉搏细速、血压下降、末梢血管充盈不良。胸腔积液表现：呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低及胸部X线表现。胸穿抽出血液可明确诊断进行性血胸征象：1)持续性脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定2)闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时3)血红蛋白量、血红细胞计数和红细胞比容
19、进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。感染性血胸征象：1)有畏寒、高热等感染的全身表现；2)抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染；3)胸腔积血无感染时红细胞：白细胞计数比例应与周围血相似，即500：1，感染时白细胞计数明显增加，比例达到100：1可确诊为感染性血胸；4)积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依此选择有效的抗生素。右侧中等量血胸右侧中等量血胸4、治疗非进行性少量血胸胸穿或闭式胸腔引流术，及时排出积血，促使肺复张，改善呼吸功能；并使用抗生素预防感染。闭式胸腔引流术指征应放宽。进行性血胸应及 早
20、 开 胸 探 查 手 术 ( thoracotomy forhemostasis)。凝固性血胸应待伤员情况稳定后尽早手术(凝固性血胸清除术及胸膜纤维板剥除术Operativeremovalofcoagulatinghemothoraxordecorticatonoflung)，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的薄膜；开胸手术可提早到伤后23天，更为积极的开胸引流则无益；但明显推迟手术时间可能使清除肺表面纤维蛋白膜变得困难，从而使得简单手术复杂化。感染性血胸应及时改善胸腔引流、排尽感染性积血或脓液。如效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。近年来VATS已用于凝固
21、性血胸、感染性血胸的治疗。病例分析病例摘要 男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载。 查体：Bp 80/50mmHg，脉搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。总结l胸部紧急处理l闭合性单处肋骨骨折、闭合性多根多处肋骨骨折（包括胸壁反常呼吸运动的局部处理）、开放性肋骨骨折的处理原则l气胸概念及分类、临床表现、治疗及病理生理l闭式胸腔引流术适应症l血胸的概念、来源l进行性血胸的判断标准l非进行性血胸、进行性血胸及凝固性血胸的治疗ThanksforYourAttention!HaveaNiceDay!
