《冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronaryatheroscleroticheartdisea》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronaryatheroscleroticheartdisea（177页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronary atherosclerotic heart diseaseCoronary atherosclerotic heart disease冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 一、概念一、概念 指冠状动脉粥样硬化使血管腔指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能改变的心脏病。它和冠状动脉功能改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病
2、（脏病（Coronary heart disease CHD）,简称冠心病、亦称缺血性心脏病简称冠心病、亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。）。 二、流行病学二、流行病学epidemiology 冠心病是危害身体健康的常见病冠心病是危害身体健康的常见病 年龄：多发生在年龄：多发生在40岁以后；岁以后； 男性多于女性；男性多于女性； 脑力劳动者多。脑力劳动者多。发病率：发病率： 我国近年呈上升趋势，占心我国近年呈上升趋势，占心 脏病死亡数的脏病死亡数的10%-20%。 欧美国家本病极为常见，美国欧美国家本病极为常见，美国 占心脏病死亡数的占心脏病死亡数的50%-70
3、%。三、分三、分 型型（一）无症状型冠心病（一）无症状型冠心病 （亦称隐匿性冠心病（亦称隐匿性冠心病Latent CHDLatent CHD） 无症状，但静息时或负荷试验后无症状，但静息时或负荷试验后 有心肌缺血心电图改变。有心肌缺血心电图改变。病理学检查：病理学检查： 心肌无明显组织形态改变。心肌无明显组织形态改变。 （二）心绞痛型冠心病（二）心绞痛型冠心病（二）心绞痛型冠心病（二）心绞痛型冠心病 （anginapectorisCHDanginapectorisCHDanginapectorisCHDanginapectorisCHD） 有发作性胸骨后疼痛。为一过有发作性胸骨后疼痛。为一过有
4、发作性胸骨后疼痛。为一过有发作性胸骨后疼痛。为一过 性心肌供血不足所致。性心肌供血不足所致。性心肌供血不足所致。性心肌供血不足所致。 病理学检查：心肌无明显组织形病理学检查：心肌无明显组织形病理学检查：心肌无明显组织形病理学检查：心肌无明显组织形 态改变或有纤维化改变。态改变或有纤维化改变。态改变或有纤维化改变。态改变或有纤维化改变。 （三）心肌梗死型冠心病（三）心肌梗死型冠心病 （myocardial infarction CHD ） 症状严重，由冠状动脉闭塞致心症状严重，由冠状动脉闭塞致心 肌急性缺血性坏死所致。肌急性缺血性坏死所致。（四）缺血性心肌病型冠心病（四）缺血性心肌病型冠心病 表
5、现为心脏增大，心力衰竭和心表现为心脏增大，心力衰竭和心 律失常。为长期心肌缺血导致心律失常。为长期心肌缺血导致心 肌纤维化所致。临床表现与原发肌纤维化所致。临床表现与原发 性扩张型心肌病类似。性扩张型心肌病类似。（五）猝死型冠心病（五）猝死型冠心病（Sudden death CHD） 因原发性心脏骤停而猝然死亡。因原发性心脏骤停而猝然死亡。 多为缺血心肌局部发生电生理多为缺血心肌局部发生电生理 紊乱引起严重的室性心律失常紊乱引起严重的室性心律失常 所致。所致。 注：上述五种临床类型可以合并出现。注：上述五种临床类型可以合并出现。附：急性冠状动脉综合征附：急性冠状动脉综合征附：急性冠状动脉综合征
6、附：急性冠状动脉综合征 是指由于冠状动脉内粥样斑块破是指由于冠状动脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继而出血裂，表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成引起的冠状动脉不完全或和血栓形成引起的冠状动脉不完全或完全阻塞所致。其临床表现可为不稳完全阻塞所致。其临床表现可为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死猝死 四、病四、病四、病四、病 因因因因 主要病因：冠状动脉粥样硬化（器质性）主要病因：冠状动脉粥样硬化（器质性）其次：冠状动脉痉挛（功能性改变）其次：冠状动脉痉挛（功能性改变） 少见：冠状动脉的其他病变：少见：冠状动脉的其他病变： 如梅毒、炎症、栓塞、结缔组
7、如梅毒、炎症、栓塞、结缔组 织病、创伤、先天畸形等。织病、创伤、先天畸形等。第一节：心绞痛第一节：心绞痛第一节：心绞痛第一节：心绞痛 Angina pectoris Angina pectoris一、概一、概一、概一、概 念念念念 心绞痛是冠状动脉供血不足，心绞痛是冠状动脉供血不足， 心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧 所引起的阵发性胸痛的一个临床所引起的阵发性胸痛的一个临床 综合征。综合征。二、病二、病二、病二、病 因因因因 1.主要原因：冠状动脉粥样硬化主要原因：冠状动脉粥样硬化 2. 其他：其他： 主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全 梅毒性主动脉炎梅毒性主
8、动脉炎 原发性肥厚型心肌病原发性肥厚型心肌病 先天性冠状动脉畸形先天性冠状动脉畸形 风湿性冠状动脉炎等风湿性冠状动脉炎等 3 3、常见诱因：本病多见于男性。、常见诱因：本病多见于男性。、常见诱因：本病多见于男性。、常见诱因：本病多见于男性。 年龄年龄年龄年龄4040岁。岁。岁。岁。 常见诱因为劳累、情绪激动、常见诱因为劳累、情绪激动、常见诱因为劳累、情绪激动、常见诱因为劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环饱食、受寒、阴雨天气、急性循环饱食、受寒、阴雨天气、急性循环饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等。衰竭等。衰竭等。衰竭等。 三、发病机制三、发病机制三、发病机制三、发病机制 予以心脏
9、机械性刺激并不引起疼予以心脏机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧可引起疼痛。痛，但心肌缺血缺氧可引起疼痛。当有下列情况时出现症状当有下列情况时出现症状当有下列情况时出现症状当有下列情况时出现症状当有下列情况时出现症状当有下列情况时出现症状: : :1. 1.1.劳累、激动劳累、激动劳累、激动劳累、激动劳累、激动劳累、激动 左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭 时时时时时时心脏负荷心脏负荷心脏负荷心脏负荷心脏负荷心脏负荷 心肌张力心肌张力心肌张力心肌张力心肌张力心肌张力 心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力 心率心率心率心率心率心率 心肌氧耗量心肌氧耗量心肌
10、氧耗量心肌氧耗量心肌氧耗量心肌氧耗量 （心肌需血量（心肌需血量（心肌需血量（心肌需血量（心肌需血量（心肌需血量 ）2 22. .冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛休克、心动过速休克、心动过速休克、心动过速休克、心动过速休克、心动过速休克、心动过速时时时时时时冠状动脉血流量进一步冠状动脉血流量进一步冠状动脉血流量进一步冠状动脉血流量进一步冠状动脉血流量进一步冠状动脉血流量进一步 心肌血液供给不足心肌血液供给不足心肌血液供给不足心肌血液供给不足心肌血液供给不足心肌血液供给不足（供求矛盾）（供求矛盾）（供求矛盾）（供求矛盾）（供求矛盾）（供求矛盾）心绞痛心绞痛心
11、绞痛心绞痛心绞痛心绞痛3. 3.3.严重贫血严重贫血严重贫血严重贫血严重贫血严重贫血血液携氧量不足血液携氧量不足血液携氧量不足血液携氧量不足血液携氧量不足血液携氧量不足心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 一旦诱因除去，心肌氧的供求重一旦诱因除去，心肌氧的供求重 新达致平衡则心绞痛可得以缓解。新达致平衡则心绞痛可得以缓解。 产生疼痛感觉的直接因素：产生疼痛感觉的直接因素： 缺血缺氧缺血缺氧心肌代谢产物（致痛心肌代谢产物（致痛 物质）物质）刺激心脏内自主神经的传刺激心脏内自主神经的传 入纤维末梢入纤维末梢经经1-5胸椎交感神经和相胸椎交感神经和相 应的脊髓段应的脊髓段传至大脑传至大脑产生疼痛感产
12、生疼痛感 觉。觉。四、病理解剖和病理生理四、病理解剖和病理生理四、病理解剖和病理生理四、病理解剖和病理生理Pathology and PathophysiologyPathology and Pathophysiology（一）病理解剖（一）病理解剖 冠脉造影显示稳定性心绞痛的患者冠脉造影显示稳定性心绞痛的患者 1. 有有1、2或或3支动脉直径减少支动脉直径减少70% 的病变者各有的病变者各有25%；5%-10%有左有左 冠状冠状A主干狭窄。主干狭窄。2. 2. 余余余余15%15%无明显冠状无明显冠状无明显冠状无明显冠状A A狭窄，提示心狭窄，提示心狭窄，提示心狭窄，提示心 肌缺血。肌缺血。
13、肌缺血。肌缺血。 缺氧可能是：冠状动脉痉挛，冠缺氧可能是：冠状动脉痉挛，冠缺氧可能是：冠状动脉痉挛，冠缺氧可能是：冠状动脉痉挛，冠 状循环的小状循环的小状循环的小状循环的小A A病变，血红蛋白和氧解病变，血红蛋白和氧解病变，血红蛋白和氧解病变，血红蛋白和氧解 离异常，交感神经过度活动，心肌代离异常，交感神经过度活动，心肌代离异常，交感神经过度活动，心肌代离异常，交感神经过度活动，心肌代 谢异常等所致。谢异常等所致。谢异常等所致。谢异常等所致。（二）病理生理（二）病理生理 1.心绞痛发作之前：常有心绞痛发作之前：常有Bp升高、心升高、心率增快、肺率增快、肺A和肺和肺cap压升高压升高心脏和肺心脏
14、和肺顺应性顺应性。 2.心绞痛发作时：可有左心室收缩力心绞痛发作时：可有左心室收缩力下降，心搏量和心排血量下降，心搏量和心排血量,LVEDP和血和血容量增加等左心室收缩和舒张功能障碍容量增加等左心室收缩和舒张功能障碍变化。左室壁可呈收缩不协调现象。变化。左室壁可呈收缩不协调现象。五、临五、临五、临五、临 床床床床 表表表表 现现现现 症状（症状（symptoms） 主要是发作性胸痛主要是发作性胸痛 1.部位（部位（position） 主要在胸骨体上段、中段主要在胸骨体上段、中段,可波及心前可波及心前 区，区， 手掌大小范围。界线不清。常放手掌大小范围。界线不清。常放 射至左肩、左臂内侧达无名指
15、或小指。射至左肩、左臂内侧达无名指或小指。 2.性质（性质（quality） 胸痛常为压迫、发闷或紧缩感。偶伴胸痛常为压迫、发闷或紧缩感。偶伴 濒死濒死 的恐惧感。休息症状缓解的恐惧感。休息症状缓解3.3.诱因（诱因（诱因（诱因（induced factorsinduced factors） 常由体力劳动或情绪激动所诱发。常由体力劳动或情绪激动所诱发。常由体力劳动或情绪激动所诱发。常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发于劳累或激动的当时。早晨好发。疼痛发于劳累或激动的当时。早晨好发。疼痛发于劳累或激动的当时。早晨好发。疼痛发于劳累或激动的当时。早晨好发。4.4.持续时间（持续时间（持续时间（持续
16、时间（durationduration） 一般疼痛出现后一般疼痛出现后一般疼痛出现后一般疼痛出现后3-5min3-5min以内逐渐消以内逐渐消以内逐渐消以内逐渐消失（失（失（失（30min30min）。舌下含用硝酸甘油可）。舌下含用硝酸甘油可）。舌下含用硝酸甘油可）。舌下含用硝酸甘油可在在在在2-3min2-3min内使之缓解。停止原来诱因即内使之缓解。停止原来诱因即内使之缓解。停止原来诱因即内使之缓解。停止原来诱因即可缓解。可数天或数星期发作一次。亦可缓解。可数天或数星期发作一次。亦可缓解。可数天或数星期发作一次。亦可缓解。可数天或数星期发作一次。亦可一日内多次发作。可一日内多次发作。可一日
17、内多次发作。可一日内多次发作。 体征体征 sign 平时一般无异常体征平时一般无异常体征 心绞痛发作时：心绞痛发作时： HR、Bp。表情焦虑，皮肤冷。表情焦虑，皮肤冷 或出汗；或出汗； S1 有时可听到有时可听到S4或或S3奔马律；奔马律； 偶可有暂时性心尖部收缩期杂音，偶可有暂时性心尖部收缩期杂音， S2逆分裂或出现交替脉。逆分裂或出现交替脉。六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查 laboratory finding and laboratory finding and special examination special examination
18、 心脏心脏心脏心脏X X X X线检查线检查线检查线检查 无异常或可见心影增大，肺无异常或可见心影增大，肺无异常或可见心影增大，肺无异常或可见心影增大，肺 淤血征等。淤血征等。淤血征等。淤血征等。 心电图（心电图（心电图（心电图（ECGECG） 发现心脏缺血，诊断心绞痛最常发现心脏缺血，诊断心绞痛最常发现心脏缺血，诊断心绞痛最常发现心脏缺血，诊断心绞痛最常 用的方法用的方法用的方法用的方法1. 静息时心电图（静息时心电图（rest ECG） 约半数患者在正常范围约半数患者在正常范围 可有陈旧性心梗改变。非特异性可有陈旧性心梗改变。非特异性 ST段，段，T波异常。波异常。 有时出现房室或束支传导
19、阻滞、有时出现房室或束支传导阻滞、 室性或房性期前收缩等。室性或房性期前收缩等。2. 2. 心绞痛发作时心电图心绞痛发作时心电图心绞痛发作时心电图心绞痛发作时心电图 绝大患者出现暂时性心肌缺血引起绝大患者出现暂时性心肌缺血引起绝大患者出现暂时性心肌缺血引起绝大患者出现暂时性心肌缺血引起 的的的的STST段移位。段移位。段移位。段移位。 心内膜下心肌易缺血，故常见心内膜下心肌易缺血，故常见心内膜下心肌易缺血，故常见心内膜下心肌易缺血，故常见STST段段段段 水平或下斜型下移水平或下斜型下移水平或下斜型下移水平或下斜型下移0.1mv0.1mv。发作。发作。发作。发作 缓解后恢复。缓解后恢复。缓解后
20、恢复。缓解后恢复。 有时可见有时可见有时可见有时可见T T波倒置（冠状波倒置（冠状波倒置（冠状波倒置（冠状T T），），），）， 特异性不如特异性不如特异性不如特异性不如STST段改变。段改变。段改变。段改变。 变异型心绞痛时：有关导联变异型心绞痛时：有关导联变异型心绞痛时：有关导联变异型心绞痛时：有关导联STST段抬高。段抬高。段抬高。段抬高。3. 心电图负荷试验心电图负荷试验（ECG stress test ，运动负荷试验），运动负荷试验） 原理：运动可增加心脏负荷以激原理：运动可增加心脏负荷以激 发心肌缺血。发心肌缺血。 运动方式：主要为平板运动试验、运动方式：主要为平板运动试验、 踏车
21、运动试验。踏车运动试验。 国内常用的是以达到年龄预计可达国内常用的是以达到年龄预计可达国内常用的是以达到年龄预计可达国内常用的是以达到年龄预计可达 到最大心率（极量）或到最大心率（极量）或到最大心率（极量）或到最大心率（极量）或858590%90%的的的的 最大心率（最大心率（最大心率（最大心率（ 亚极量）为负荷目标。亚极量）为负荷目标。亚极量）为负荷目标。亚极量）为负荷目标。 记录记录记录记录ECGECG：运动中持续监测心电改：运动中持续监测心电改：运动中持续监测心电改：运动中持续监测心电改 变。运动中止后即刻、变。运动中止后即刻、变。运动中止后即刻、变。运动中止后即刻、22、 4 4、 6
22、 6、88均做均做均做均做ECGECG。 阳性标准阳性标准阳性标准阳性标准:ST:ST:ST:ST段水平型或下斜型压段水平型或下斜型压段水平型或下斜型压段水平型或下斜型压 低低低低0.1mv0.1mv0.1mv0.1mv（J J J J点后点后点后点后6060606080ms80ms80ms80ms） 持续持续持续持续2 2 2 2分钟为阳性标准。分钟为阳性标准。分钟为阳性标准。分钟为阳性标准。 注意事项：注意事项：注意事项：注意事项： 运动前、中、后间断测运动前、中、后间断测运动前、中、后间断测运动前、中、后间断测BpBpBpBp 运动中出现心绞痛，步态不稳定、运动中出现心绞痛，步态不稳定、
23、运动中出现心绞痛，步态不稳定、运动中出现心绞痛，步态不稳定、 室速室速室速室速( ( ( (包括短阵室速包括短阵室速包括短阵室速包括短阵室速) ) ) )、BpBpBpBp 立立立立 即停止运动。即停止运动。即停止运动。即停止运动。 心梗急性期，不稳定性心绞痛，心梗急性期，不稳定性心绞痛，心梗急性期，不稳定性心绞痛，心梗急性期，不稳定性心绞痛， 明显心衰、严重心律失常、急明显心衰、严重心律失常、急明显心衰、严重心律失常、急明显心衰、严重心律失常、急 性疾病者禁作。性疾病者禁作。性疾病者禁作。性疾病者禁作。4.动态心电图（动态心电图（Holter） 连续记录连续记录24小时小时ECG。 可发现可
24、发现ECG ST-T改变和各种心律失常。改变和各种心律失常。 出现时间可与病人的活动和症状相对照。出现时间可与病人的活动和症状相对照。适用于静息适用于静息ECT正常不能做运动试验者。正常不能做运动试验者。尤其是老年人。尤其是老年人。 放射性核素放射性核素(Radionuclide)1. 201T1-心肌显像、兼作负荷试验。心肌显像、兼作负荷试验。 201T1-（铊）可被正常心肌摄取。（铊）可被正常心肌摄取。 心肌缺血区，心肌梗死后瘢痕部显示心肌缺血区，心肌梗死后瘢痕部显示核素分布稀疏即核素分布稀疏即灌注缺损灌注缺损。2. 放射性核素心腔造影放射性核素心腔造影99Tc心血池。心血池。 意义：可测
25、定左心室射血分数（评价意义：可测定左心室射血分数（评价心功能）、显示心功能）、显示室壁局部运动障碍室壁局部运动障碍。 冠状动脉造影冠状动脉造影 （Coronary Angiography CACoronary Angiography CA） 1. 1.方法：用特制的心导管经股方法：用特制的心导管经股A A、 肱肱A A或挠或挠A A送到主动脉根部分别插送到主动脉根部分别插 入左、右冠状动脉口，注入少量入左、右冠状动脉口，注入少量 造影剂。造影剂。X X线摄影。线摄影。2. 2. 2. 2. 意义：这种选择性冠状意义：这种选择性冠状意义：这种选择性冠状意义：这种选择性冠状A A A A造影可使造
26、影可使造影可使造影可使 左、右冠状左、右冠状左、右冠状左、右冠状A A A A及其主要分支及其主要分支及其主要分支及其主要分支 得到清晰显影。得到清晰显影。得到清晰显影。得到清晰显影。可明确病变可明确病变可明确病变可明确病变 的部位、范围、程度、痉挛、的部位、范围、程度、痉挛、的部位、范围、程度、痉挛、的部位、范围、程度、痉挛、 侧支循环侧支循环侧支循环侧支循环。 一般管腔直径减少一般管腔直径减少一般管腔直径减少一般管腔直径减少7070707075%75%75%75%以以以以 上影响供血；上影响供血；上影响供血；上影响供血；5050505070%70%70%70%也有一也有一也有一也有一 定意
27、义。同时作左心室造影，定意义。同时作左心室造影，定意义。同时作左心室造影，定意义。同时作左心室造影， 观察室壁运动，以分析左室舒观察室壁运动，以分析左室舒观察室壁运动，以分析左室舒观察室壁运动，以分析左室舒 缩功能。缩功能。缩功能。缩功能。3. CA3. CA3. CA3. CA主要指征：主要指征：主要指征：主要指征： 内科治疗中心绞痛仍较重者，内科治疗中心绞痛仍较重者，内科治疗中心绞痛仍较重者，内科治疗中心绞痛仍较重者， 明确病变情况以考虑介入性明确病变情况以考虑介入性明确病变情况以考虑介入性明确病变情况以考虑介入性 治疗或旁路移植手术。治疗或旁路移植手术。治疗或旁路移植手术。治疗或旁路移植
28、手术。 胸痛似心绞痛而不能确诊者。胸痛似心绞痛而不能确诊者。胸痛似心绞痛而不能确诊者。胸痛似心绞痛而不能确诊者。4. CA4. CA4. CA4. CA未见异常而疑有冠状未见异常而疑有冠状未见异常而疑有冠状未见异常而疑有冠状A A A A痉挛者，痉挛者，痉挛者，痉挛者， 可谨慎行麦角新碱试验。可谨慎行麦角新碱试验。可谨慎行麦角新碱试验。可谨慎行麦角新碱试验。 其他检查其他检查1. 二维超声心功图（二维超声心功图（UCG）：可探测缺）：可探测缺 血区心室壁的动作异常。血区心室壁的动作异常。2. 冠状动脉内超声显像：可显示血管壁冠状动脉内超声显像：可显示血管壁 粥样硬化病变。粥样硬化病变。3. 血
29、管镜检查：已用于冠状血管镜检查：已用于冠状A病变的诊病变的诊 断。断。4. 化验：有助于化验：有助于A粥样硬化诱因的检查。粥样硬化诱因的检查。 TC、TG、HDL-ch、LDL、 BG、Febrinogen七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断Diagnosis and differentialDiagnosis and differential 诊断：诊断：Diagnosis 1. 典型的典型的发作特点发作特点和体征。含用硝酸甘油和体征。含用硝酸甘油 后缓解后缓解2. 结合结合年龄年龄和存在冠心病和存在冠心病易患因素易患因素，除外，除外 其他原因其他原因3.
30、 发作时发作时ECG：缺血性：缺血性ST段改变（以段改变（以R波波 为主导为主导 联）联）ST段段、T波平坦或倒置。波平坦或倒置。 变异性心绞痛则变异性心绞痛则ST。 发作过后数分钟发作过后数分钟 内逐渐恢复。内逐渐恢复。4. 4. 不发作时，心电图无改变时，可作不发作时，心电图无改变时，可作不发作时，心电图无改变时，可作不发作时，心电图无改变时，可作 ECG ECG负荷试验，动态心电图等检查。负荷试验，动态心电图等检查。负荷试验，动态心电图等检查。负荷试验，动态心电图等检查。 如如如如ECGECG出现阳性改变亦可确诊出现阳性改变亦可确诊出现阳性改变亦可确诊出现阳性改变亦可确诊。5.5.不明确
31、可考虑行核素扫描检查和不明确可考虑行核素扫描检查和不明确可考虑行核素扫描检查和不明确可考虑行核素扫描检查和冠冠冠冠 脉造影脉造影脉造影脉造影检查。检查。检查。检查。6.6.考虑施行介入治疗或手术治疗者则考虑施行介入治疗或手术治疗者则考虑施行介入治疗或手术治疗者则考虑施行介入治疗或手术治疗者则 必须行选择性必须行选择性必须行选择性必须行选择性CACA。 心绞痛分型诊断（心绞痛分型诊断（心绞痛分型诊断（心绞痛分型诊断（classificationclassification）1.劳累性心绞痛：劳累性心绞痛： (Angina pectoris of effort)特点：疼痛由体力劳动、情绪激动等特点
32、：疼痛由体力劳动、情绪激动等 增加心肌需氧量的因素而引起，增加心肌需氧量的因素而引起， 休息或舌下含用硝酸甘油后迅速休息或舌下含用硝酸甘油后迅速 消失。消失。 稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛 （stable angina pectorisstable angina pectorisstable angina pectorisstable angina pectoris） 最常见。发作在最常见。发作在最常见。发作在最常见。发作在1-31-31-31-3月内，其发作月内，其发作月内，其发作月内，其发作 的性质、部位、次数（频率）、诱的性质、部位、次数（频率）、诱的性质、部位、次数
33、（频率）、诱的性质、部位、次数（频率）、诱 因、程度、持续时间（因、程度、持续时间（因、程度、持续时间（因、程度、持续时间（3 3 3 35min5min5min5min） 无明显改变。无明显改变。无明显改变。无明显改变。 初发型心绞痛初发型心绞痛初发型心绞痛初发型心绞痛 （initial onset angina pectorisinitial onset angina pectoris） 病程在一个月内。病程在一个月内。病程在一个月内。病程在一个月内。 过去无心绞痛或心梗，初次过去无心绞痛或心梗，初次过去无心绞痛或心梗，初次过去无心绞痛或心梗，初次 发生劳累性心绞痛不到发生劳累性心绞痛不到
34、发生劳累性心绞痛不到发生劳累性心绞痛不到1 1个月。个月。个月。个月。 稳定型心绞痛已数月不发生疼痛，稳定型心绞痛已数月不发生疼痛，稳定型心绞痛已数月不发生疼痛，稳定型心绞痛已数月不发生疼痛， 再次发生不到再次发生不到再次发生不到再次发生不到1 1个月个月个月个月 恶化型心绞痛恶化型心绞痛恶化型心绞痛恶化型心绞痛 （accelerated angina pectorisaccelerated angina pectoris） 原为稳定型心绞痛者，在原为稳定型心绞痛者，在原为稳定型心绞痛者，在原为稳定型心绞痛者，在3 3个月个月个月个月 内疼痛的频率、程度、时限、内疼痛的频率、程度、时限、内疼痛
35、的频率、程度、时限、内疼痛的频率、程度、时限、 诱发因素经常变动、进行性加重。诱发因素经常变动、进行性加重。诱发因素经常变动、进行性加重。诱发因素经常变动、进行性加重。 2. 自发性心绞痛自发性心绞痛 （rested angina pectoris）特点：疼痛常在安静时发作，与体力或特点：疼痛常在安静时发作，与体力或 脑力脑力 活动引起的心肌需氧量增加活动引起的心肌需氧量增加 无关，与冠状无关，与冠状A血流贮备量减少有血流贮备量减少有 关。疼痛程度较重，时限较长。关。疼痛程度较重，时限较长。 不易为含用硝酸甘油缓解。不易为含用硝酸甘油缓解。 卧位型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛（a
36、ngina angina decubitusdecubitus） 平卧体息或睡眠时发生，多在平卧体息或睡眠时发生，多在平卧体息或睡眠时发生，多在平卧体息或睡眠时发生，多在 夜间，偶在午睡时发作，不易为夜间，偶在午睡时发作，不易为夜间，偶在午睡时发作，不易为夜间，偶在午睡时发作，不易为 硝酸甘油缓解。硝酸甘油缓解。硝酸甘油缓解。硝酸甘油缓解。 变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛（prinzmetals variant prinzmetals variant anginapectorisanginapectoris） 发作时心电图有关导联发作时心电图有关导联发作时心电图有关导联发作时
37、心电图有关导联STST段抬高与段抬高与段抬高与段抬高与 之相对应导联之相对应导联之相对应导联之相对应导联STST段压低。段压低。段压低。段压低。原因：为冠状动脉突然痉挛所致。原因：为冠状动脉突然痉挛所致。原因：为冠状动脉突然痉挛所致。原因：为冠状动脉突然痉挛所致。 急性冠状动脉功能不全急性冠状动脉功能不全急性冠状动脉功能不全急性冠状动脉功能不全 （acute coronary insufficiencyacute coronary insufficiency） 亦称中间综合征。亦称中间综合征。亦称中间综合征。亦称中间综合征。 疼痛在体息或睡眠时发生，历时较长疼痛在体息或睡眠时发生，历时较长疼痛
38、在体息或睡眠时发生，历时较长疼痛在体息或睡眠时发生，历时较长 达达达达30min30min到到到到1h1h以上以上以上以上, ,类似心梗类似心梗类似心梗类似心梗, ,但无心但无心但无心但无心梗梗梗梗 的客观征据。常为心梗的前奏的客观征据。常为心梗的前奏的客观征据。常为心梗的前奏的客观征据。常为心梗的前奏 梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛 （post infarction angina pectorispost infarction angina pectoris） 急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1 1个月内又个月内又个月内又个月内又 出
39、现的心绞痛。随时有再发梗死出现的心绞痛。随时有再发梗死出现的心绞痛。随时有再发梗死出现的心绞痛。随时有再发梗死 的可能。的可能。的可能。的可能。3. 混合性心绞痛混合性心绞痛Mixed AP特点：患者在心肌需氧量特点：患者在心肌需氧量增加增加时发生心时发生心 绞痛亦可在心肌需氧量绞痛亦可在心肌需氧量无明显增无明显增 加加时发生心绞痛。时发生心绞痛。原因：冠状原因：冠状A狭窄使冠状狭窄使冠状A血流贮备量血流贮备量 减少，而这一血流贮备量下降又减少，而这一血流贮备量下降又 不固定，经常波动性发生进一步不固定，经常波动性发生进一步 减少所致。减少所致。不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛： 包括除稳定型心
40、绞痛外的上述包括除稳定型心绞痛外的上述 所有类型的心绞痛。所有类型的心绞痛。还包括还包括冠状动冠状动 脉成形术后心绞痛，冠状动脉旁路脉成形术后心绞痛，冠状动脉旁路 术后心绞痛。认为是稳定型术后心绞痛。认为是稳定型AP与心与心 梗之间的中间状态。梗之间的中间状态。 其中恶化型心绞痛和各型自发其中恶化型心绞痛和各型自发 性心绞痛又称之为性心绞痛又称之为“梗死前心绞痛梗死前心绞痛” 。 心绞痛严重度的分级心绞痛严重度的分级 根据加拿大心血管病学会分类分为根据加拿大心血管病学会分类分为4级：级： 级：一般体力活动不受限，强级：一般体力活动不受限，强 或时间长或时间长 劳力时发生心绞痛。劳力时发生心绞痛
41、。 级：一般体力活动轻度受限，中等量劳级：一般体力活动轻度受限，中等量劳 力时发生心绞痛。力时发生心绞痛。 级：一般体力活动明显受限，轻度活动级：一般体力活动明显受限，轻度活动 时发生心绞痛。时发生心绞痛。 级：一切体力活动都引起不适，静息时级：一切体力活动都引起不适，静息时 可生心绞痛。可生心绞痛。 心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断（DifferentialDifferential）1.1.心脏神经症心脏神经症 本病女性多见。本病女性多见。 其特点其特点: :胸痛常为短暂的刺痛或持久的胸痛常为短暂的刺痛或持久的 隐痛；常有叹息样呼吸；胸痛部位不定；隐痛；常有叹
42、息样呼吸；胸痛部位不定； 症状多在劳力之后出现，而不是在劳力症状多在劳力之后出现，而不是在劳力 当时发生。含硝酸甘油无效或当时发生。含硝酸甘油无效或1010多分钟多分钟 后才后才“见效见效”。常伴常伴有心悸、疲乏及有心悸、疲乏及其他其他 神经衰弱神经衰弱的症状的症状2. 2. 急性心肌梗死急性心肌梗死 疼痛的部位与心绞痛相仿，但性质剧烈，疼痛的部位与心绞痛相仿，但性质剧烈， 持续时间长可达数小时；含用硝酸甘油持续时间长可达数小时；含用硝酸甘油 不能缓解不能缓解常伴有休克，心律失常及心衰，可有发热，常伴有休克，心律失常及心衰，可有发热，ECGECG：面向梗死部位：面向梗死部位STST上升，并有异
43、常上升，并有异常Q Q波波WBCWBC上升，血沉增快，心肌酶谱升高，上升，血沉增快，心肌酶谱升高， 肌钙蛋白肌钙蛋白等。等。3.其他疾病引起心绞痛其他疾病引起心绞痛 包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭 不全、风湿性冠状动脉炎，梅毒性不全、风湿性冠状动脉炎，梅毒性 主动脉炎，肥厚型心肌病，主动脉炎，肥厚型心肌病，X综合综合 症等均可引起心绞痛。症等均可引起心绞痛。鉴别依据：鉴别依据：(1) 有关病史有关病史 (2) 临床表现：有无心脏临床表现：有无心脏 杂音等杂音等 (3) 辅助检查：心彩超、辅助检查：心彩超、 冠状动脉造影等。冠状动脉造影等。 附附附附: : X X综合征
44、综合征综合征综合征（kempl1973kempl1973） 多见于女性，心电图负荷试验多见于女性，心电图负荷试验多见于女性，心电图负荷试验多见于女性，心电图负荷试验为阳性。但冠状动脉造影则阴性，为阳性。但冠状动脉造影则阴性，为阳性。但冠状动脉造影则阴性，为阳性。但冠状动脉造影则阴性，且无冠状动脉痉挛，预后良好。且无冠状动脉痉挛，预后良好。且无冠状动脉痉挛，预后良好。且无冠状动脉痉挛，预后良好。 被认为是冠状动脉系统毛细血被认为是冠状动脉系统毛细血被认为是冠状动脉系统毛细血被认为是冠状动脉系统毛细血管功能不良所致。管功能不良所致。管功能不良所致。管功能不良所致。4. 肋间神经痛肋间神经痛 本病疼
45、痛常累及本病疼痛常累及12肋间；部位肋间；部位 不定；是刺痛或灼痛；多为持续性；不定；是刺痛或灼痛；多为持续性； 咳嗽，用力呼吸或身体转动可使疼痛咳嗽，用力呼吸或身体转动可使疼痛 加剧。沿神经行经处有压痛，手臂上加剧。沿神经行经处有压痛，手臂上 举时局部有牵拉痛，故与心绞痛不同。举时局部有牵拉痛，故与心绞痛不同。5. 5. 5. 5. 其他其他其他其他 不典型疼痛还需与食管病变、不典型疼痛还需与食管病变、不典型疼痛还需与食管病变、不典型疼痛还需与食管病变、 膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、 颈椎病等相鉴别颈椎病等相
46、鉴别颈椎病等相鉴别颈椎病等相鉴别八、预八、预八、预八、预 后后后后 心绞痛患者大多数能生存很心绞痛患者大多数能生存很多年，但有发生多年，但有发生AMI和猝死的和猝死的危险。危险。 决定预后的主要因素：冠状决定预后的主要因素：冠状动脉病变的范围和心功能。动脉病变的范围和心功能。九、治疗（九、治疗（九、治疗（九、治疗（treatmenttreatment）预防：主要预防动脉粥样硬化的发预防：主要预防动脉粥样硬化的发 生和发展。生和发展。治疗原则：改善冠状动脉的血供；治疗原则：改善冠状动脉的血供； 减轻心肌的耗氧；减轻心肌的耗氧； 同时治疗动脉粥样硬化。同时治疗动脉粥样硬化。（一）发作时的治疗（一）
47、发作时的治疗（一）发作时的治疗（一）发作时的治疗1. 1. 休息：发作时立刻休息，经休息后症状可缓解。休息：发作时立刻休息，经休息后症状可缓解。休息：发作时立刻休息，经休息后症状可缓解。休息：发作时立刻休息，经休息后症状可缓解。2. 2. 药物治疗：应用作用较快的硝酸酯制剂。药物治疗：应用作用较快的硝酸酯制剂。药物治疗：应用作用较快的硝酸酯制剂。药物治疗：应用作用较快的硝酸酯制剂。此类药物作用此类药物作用此类药物作用此类药物作用扩张冠状动脉扩张冠状动脉扩张冠状动脉扩张冠状动脉阻力阻力阻力阻力冠脉循环的血流量冠脉循环的血流量冠脉循环的血流量冠脉循环的血流量扩张周围血管扩张周围血管扩张周围血管扩张
48、周围血管回心血量回心血量回心血量回心血量心室容量心室容量心室容量心室容量 心脏内压心脏内压心脏内压心脏内压 心排血量心排血量心排血量心排血量 血压血压血压血压 心脏前后负荷心脏前后负荷心脏前后负荷心脏前后负荷心脏需氧心脏需氧心脏需氧心脏需氧缓解心绞痛缓解心绞痛缓解心绞痛缓解心绞痛副作用：头昏、头胀痛、头部跳副作用：头昏、头胀痛、头部跳副作用：头昏、头胀痛、头部跳副作用：头昏、头胀痛、头部跳 动感、面红、心悸、偶动感、面红、心悸、偶动感、面红、心悸、偶动感、面红、心悸、偶 有血压下降。长期反复有血压下降。长期反复有血压下降。长期反复有血压下降。长期反复 应用可产生耐药性，停应用可产生耐药性，停应
49、用可产生耐药性，停应用可产生耐药性，停 药药药药10h10h10h10h以上，可恢复药效以上，可恢复药效以上，可恢复药效以上，可恢复药效制剂制剂： 硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin） 片剂片剂 0.3-0.6mg 舌下含化。舌下含化。12min即即 可始起作用，持续半小时，迅速缓解可始起作用，持续半小时，迅速缓解 心绞痛。心绞痛。 延迟见效或完全无效时提示并非冠心延迟见效或完全无效时提示并非冠心 病或为严重冠心病。副作用主要头痛。病或为严重冠心病。副作用主要头痛。 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrateisosorbide d
50、initrateisosorbide dinitrateisosorbide dinitrate消心痛）消心痛）消心痛）消心痛） 片剂片剂片剂片剂5 5 5 510mg10mg10mg10mg舌下含化。舌下含化。舌下含化。舌下含化。2 2 2 25min5min5min5min 见效。见效。见效。见效。 作用维持作用维持作用维持作用维持2 2 2 23 3 3 3小时。新近还有喷小时。新近还有喷小时。新近还有喷小时。新近还有喷 雾吸入用的制剂雾吸入用的制剂雾吸入用的制剂雾吸入用的制剂 亚硝酸异戊酯（亚硝酸异戊酯（亚硝酸异戊酯（亚硝酸异戊酯（amylnitriteamylnitrite） 为极易
51、气化的液体，每安瓿为极易气化的液体，每安瓿为极易气化的液体，每安瓿为极易气化的液体，每安瓿0.2ml0.2ml。用法：用时以手帕包裹敲碎，立即盖用法：用时以手帕包裹敲碎，立即盖用法：用时以手帕包裹敲碎，立即盖用法：用时以手帕包裹敲碎，立即盖 于鼻部吸入。作用快而短，约于鼻部吸入。作用快而短，约于鼻部吸入。作用快而短，约于鼻部吸入。作用快而短，约 10 101515秒内起效，数分钟即失。秒内起效，数分钟即失。秒内起效，数分钟即失。秒内起效，数分钟即失。注意：降注意：降注意：降注意：降BPBP作用更明显，慎用（用时作用更明显，慎用（用时作用更明显，慎用（用时作用更明显，慎用（用时 宜平卧位片刻）宜
52、平卧位片刻）宜平卧位片刻）宜平卧位片刻）（二）缓解期的治疗（二）缓解期的治疗系统治疗，清除诱因、注意休息使用系统治疗，清除诱因、注意休息使用作用持久的抗作用持久的抗AP药物，以防心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独、交替或联合应用。发作，可单独、交替或联合应用。常用药物常用药物：1、硝酸酯制剂、硝酸酯制剂 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 5-20mg/次，次，tid po。服后。服后0.5h起作用，起作用， 持续持续3-5h。 缓释制剂药效可维持缓释制剂药效可维持12小时，小时，20mg/次，次，bid po。 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 （isosorbide 5-mo
53、nomitrateisosorbide 5-monomitrate） 生物利用度高、半衰期长。生物利用度高、半衰期长。生物利用度高、半衰期长。生物利用度高、半衰期长。 20-40mg/ 20-40mg/次，次，次，次，bid po bid po 。 戊四硝酯戊四硝酯戊四硝酯戊四硝酯 （pentaerythritol tetranitratepentaerythritol tetranitrate） 10-30mg/ 10-30mg/次，次，次，次，3-43-4次次次次/ /日，日，日，日，po po 。服后。服后。服后。服后1-1.5h1-1.5h 起作用，持续起作用，持续起作用，持续起作用，
54、持续4-5h4-5h。 长效硝酸甘油制剂：长效硝酸甘油制剂：长效硝酸甘油制剂：长效硝酸甘油制剂： 长效片剂，口服后半小时起作用，持续长效片剂，口服后半小时起作用，持续长效片剂，口服后半小时起作用，持续长效片剂，口服后半小时起作用，持续 8-12h 8-12h。2.5mg/2.5mg/次，次，次，次，Q8h poQ8h po。 2% 2%硝酸甘油油膏或贴片（含硝酸甘油油膏或贴片（含硝酸甘油油膏或贴片（含硝酸甘油油膏或贴片（含5-10mg5-10mg）：）：）：）： 涂涂涂涂oror贴在胸前贴在胸前贴在胸前贴在胸前oror上臂皮肤而缓慢吸收，适上臂皮肤而缓慢吸收，适上臂皮肤而缓慢吸收，适上臂皮肤而
55、缓慢吸收，适 于预防夜间心绞痛发作于预防夜间心绞痛发作于预防夜间心绞痛发作于预防夜间心绞痛发作2.2.受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂(Beta-adrenergic block agent)(Beta-adrenergic block agent)作用：阻断拟交感胺类对心脏的兴奋作用：阻断拟交感胺类对心脏的兴奋作用：阻断拟交感胺类对心脏的兴奋作用：阻断拟交感胺类对心脏的兴奋心率心率心率心率 、 血压血压血压血压降低心肌收缩力和氧耗量降低心肌收缩力和氧耗量降低心肌收缩力和氧耗量降低心肌收缩力和氧耗量缓缓缓缓 解心绞痛的发作。解心绞痛的发作。解心绞痛的发作。解心绞痛的发作。 特别适合用于
56、劳累性心绞痛。特别适合用于劳累性心绞痛。特别适合用于劳累性心绞痛。特别适合用于劳累性心绞痛。副作用：虽可能使心肌缺血加重或引起心肌收副作用：虽可能使心肌缺血加重或引起心肌收副作用：虽可能使心肌缺血加重或引起心肌收副作用：虽可能使心肌缺血加重或引起心肌收 缩力下降，但其使心肌氧耗减少的作缩力下降，但其使心肌氧耗减少的作缩力下降，但其使心肌氧耗减少的作缩力下降，但其使心肌氧耗减少的作 用远远超过其副作用。用远远超过其副作用。用远远超过其副作用。用远远超过其副作用。常用制剂：常用制剂：常用制剂：常用制剂： 普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔 （propranololpropranolol，心得安）：最
57、常用，心得安）：最常用，心得安）：最常用，心得安）：最常用 制剂，制剂，制剂，制剂，10mg 3-410mg 3-4次次次次/ /日，逐渐加量，日，逐渐加量，日，逐渐加量，日，逐渐加量， 用到用到用到用到100-200mg/100-200mg/日日日日 美托洛尔（美托洛尔（美托洛尔（美托洛尔（metoprololmetoprolol，美多心安），美多心安），美多心安），美多心安） 25-50mg tid po 25-50mg tid po； 阿替洛尔（阿替洛尔（阿替洛尔（阿替洛尔（atenolol,atenolol,氨酰心安）氨酰心安）氨酰心安）氨酰心安） 12.5mg-25mg Bid po
58、 12.5mg-25mg Bid po；注意事项：注意事项： 本药与硝酸酯制剂有协同作用，伍本药与硝酸酯制剂有协同作用，伍 用时剂量应偏小。小剂量开始逐渐用时剂量应偏小。小剂量开始逐渐 加重，以免引起体位性低加重，以免引起体位性低Bp等，不等，不 与异搏定合用，易发生心衰。与异搏定合用，易发生心衰。 停用本药时应逐步减量，如突然停停用本药时应逐步减量，如突然停 药，可诱发心梗的可能；药，可诱发心梗的可能； 严重心功能不全，支气管哮喘以及严重心功能不全，支气管哮喘以及 心动过缓者不宜用。心动过缓者不宜用。 3.钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：（Calcium blocking agents）作用：抑
59、制作用：抑制Ca2+进入细胞内进入细胞内,也抑制心肌细也抑制心肌细 胞兴奋一收缩耦联中胞兴奋一收缩耦联中Ca2+的利用，的利用， 可有下列作用：可有下列作用： 抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；抑制心肌收缩，减少心肌氧耗； 扩张冠状扩张冠状A，解除冠状，解除冠状A痉挛；痉挛； 扩张周围血管扩张周围血管动脉压动脉压减轻心脏负荷；减轻心脏负荷； 降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的 微循环。微循环。常用制剂常用制剂 ： 维拉帕米（维拉帕米（Verapamil ，异搏定），异搏定） 40-80mg tid po或缓释剂或缓释剂240mg/d po。 副作用：头晕、恶心、
60、呕吐、便秘，副作用：头晕、恶心、呕吐、便秘， 心动过缓心动过缓,PR间期间期,Bp 硝苯地平（硝苯地平（nifedipine,心痛定）心痛定） 10-20mg tid po或舌下含服，其缓释剂或舌下含服，其缓释剂20-40mg 1-2次次/日。日。同类制剂还有尼群地平、地卡地平、非洛地平、同类制剂还有尼群地平、地卡地平、非洛地平、同类制剂还有尼群地平、地卡地平、非洛地平、同类制剂还有尼群地平、地卡地平、非洛地平、氨氯地平等。氨氯地平等。氨氯地平等。氨氯地平等。副作用：头痛、头晕、乏力、副作用：头痛、头晕、乏力、副作用：头痛、头晕、乏力、副作用：头痛、头晕、乏力、BpBpBpBp，心率，心率，心
61、率，心率， 胫前水肿等。胫前水肿等。胫前水肿等。胫前水肿等。对长期需要服药者，目前推荐使用控释、缓释对长期需要服药者，目前推荐使用控释、缓释对长期需要服药者，目前推荐使用控释、缓释对长期需要服药者，目前推荐使用控释、缓释或长效剂型。或长效剂型。或长效剂型。或长效剂型。 地尔硫草（地尔硫草（地尔硫草（地尔硫草（diltiazemdiltiazemdiltiazemdiltiazem，硫氮草酮），硫氮草酮），硫氮草酮），硫氮草酮） 30 30 30 3090mg tid po90mg tid po90mg tid po90mg tid po，其缓释制剂，其缓释制剂，其缓释制剂，其缓释制剂45-90
62、mg 45-90mg 45-90mg 45-90mg qd qd qd qd、Bid poBid poBid poBid po 副作用：头痛、头晕、失眠等。副作用：头痛、头晕、失眠等。副作用：头痛、头晕、失眠等。副作用：头痛、头晕、失眠等。注注 意：意： 治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂 的疗效最好。的疗效最好。 硝苯地平可与硝苯地平可与受体阻滞剂同服；受体阻滞剂同服； 维持帕米和地尔硫草与维持帕米和地尔硫草与受体阻滞受体阻滞 剂合用时则有过度抑制心脏作用。剂合用时则有过度抑制心脏作用。 停药时逐渐减量，以免发生冠状停药时逐渐减量，以免发生冠状A 痉挛。痉挛。4.冠
63、状动脉扩张剂冠状动脉扩张剂 由于此类药物可能只由于此类药物可能只扩张无病变或扩张无病变或轻度病变轻度病变的动脉，而不能扩张病变的动脉，而不能扩张病变严重的动脉，故并不改善缺血心肌严重的动脉，故并不改善缺血心肌的供氧量，甚至反而加重缺氧，所的供氧量，甚至反而加重缺氧，所以目前临床对此类药物的应用有以目前临床对此类药物的应用有争争议议。制剂：制剂：制剂：制剂： 双嘧达莫（双嘧达莫（双嘧达莫（双嘧达莫（dipyridamoledipyridamole）：）：）：）： 20-25mg tid po 20-25mg tid po。 吗多明（吗多明（吗多明（吗多明（molsidominemolsidomi
64、ne，脉导敏），脉导敏），脉导敏），脉导敏） 1- 2mg 1- 2mg，2-32-3次次次次/ /日。日。日。日。 副作用：头痛、面红、胃肠道不副作用：头痛、面红、胃肠道不副作用：头痛、面红、胃肠道不副作用：头痛、面红、胃肠道不 适等。适等。适等。适等。5.抗血小板制剂（抗血小板制剂（Anti-plate agent）作用：抑制血小板活性、聚集、释放，作用：抑制血小板活性、聚集、释放， 减少或防止血栓形成。减少或防止血栓形成。制剂：制剂： 阿斯匹林阿斯匹林Aspirin。 一般小剂量：一般小剂量：50-100mg Qd po 严重严重UAP（或心梗、（或心梗、PTCA后）后） 120-300
65、mg/d po。 噻氯匹定或氯吡格雷噻氯匹定或氯吡格雷 噻氯匹定噻氯匹定0.25 Qd-Bid po。 氯吡格雷氯吡格雷75mg Qd po。副作用副作用:出血倾向，胃肠粘膜刺激等。出血倾向，胃肠粘膜刺激等。6.中中 药药常用常用“活血化瘀活血化瘀”法和法和“芳香温通芳香温通”法。法。如复方丹参滴丸等。如复方丹参滴丸等。7.其他治疗其他治疗 低分子右旋糖酐：低分子右旋糖酐： 作用：改善微循环灌注，可用于心绞作用：改善微循环灌注，可用于心绞 痛频繁发作痛频繁发作 250-500ml/d ivdrip 14-30 天为一疗程。天为一疗程。 高压氧治疗：增加全身的氧供，可高压氧治疗：增加全身的氧供，
66、可 使顽固性心绞痛得到改善。使顽固性心绞痛得到改善。 体外反搏治疗：可增加冠状体外反搏治疗：可增加冠状A的血供。的血供。 （三）经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（三）经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 （Percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA）方法：冠状方法：冠状A造影后，针对相应病变，应用造影后，针对相应病变，应用 带球囊的心导管经周围带球囊的心导管经周围A送到冠状送到冠状A， 在导引钢丝的指引下进入狭窄部位；在导引钢丝的指引下进入狭窄部位； 向球囊内加压注入稀释的造影剂使之向球囊内加压注入稀释的造影剂使之 扩张，解除狭窄。扩张，解除狭窄。
67、 术后半年内约术后半年内约25-30%者再狭窄。者再狭窄。降低再狭窄方法降低再狭窄方法降低再狭窄方法降低再狭窄方法 冠状冠状冠状冠状A A内支架术内支架术内支架术内支架术 冠状冠状冠状冠状A A激光成形术激光成形术激光成形术激光成形术 冠状冠状冠状冠状A A内旋切或旋磨术等。内旋切或旋磨术等。内旋切或旋磨术等。内旋切或旋磨术等。 目前由于技术的发展，临床已广泛目前由于技术的发展，临床已广泛目前由于技术的发展，临床已广泛目前由于技术的发展，临床已广泛 应用，指征较宽。应用，指征较宽。应用，指征较宽。应用，指征较宽。禁忌证：禁忌证：禁忌证：禁忌证： 偏心性狭窄，冠脉僵直，钙化偏心性狭窄，冠脉僵直，
68、钙化偏心性狭窄，冠脉僵直，钙化偏心性狭窄，冠脉僵直，钙化 性狭窄，完全闭塞，性狭窄，完全闭塞，性狭窄，完全闭塞，性狭窄，完全闭塞， 多支广泛多支广泛多支广泛多支广泛 弥漫性病变；弥漫性病变；弥漫性病变；弥漫性病变； 狭窄程度狭窄程度狭窄程度狭窄程度50%1/2心室壁厚度），心电图心室壁厚度），心电图 上出现上出现Q波，称为有波，称为有Q波心梗。（过去称波心梗。（过去称 为透壁性心梗）。为透壁性心梗）。 可波及可波及 心包：出现心包炎症心包：出现心包炎症心包：出现心包炎症心包：出现心包炎症 心内膜：形成附壁血栓心内膜：形成附壁血栓心内膜：形成附壁血栓心内膜：形成附壁血栓 无无无无QQ波心肌梗死波
69、心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死心电图上不出现心电图上不出现心电图上不出现心电图上不出现QQ波称为无波称为无波称为无波称为无QQ波心梗，波心梗，波心梗，波心梗，它包括小范围心肌梗死呈灶性分布者它包括小范围心肌梗死呈灶性分布者它包括小范围心肌梗死呈灶性分布者它包括小范围心肌梗死呈灶性分布者和心内膜下心肌梗死者。和心内膜下心肌梗死者。和心内膜下心肌梗死者。和心内膜下心肌梗死者。心内膜下心梗：为缺血坏死仅累及心心内膜下心梗：为缺血坏死仅累及心心内膜下心梗：为缺血坏死仅累及心心内膜下心梗：为缺血坏死仅累及心室壁的内层，不到心室壁厚度的一半，室壁的内层，不到心室壁厚度的一半，室壁的内层，不到心室壁厚度的一半
70、，室壁的内层，不到心室壁厚度的一半，称为心内膜下心梗。称为心内膜下心梗。称为心内膜下心梗。称为心内膜下心梗。 心脏破裂，心室壁瘤心脏破裂，心室壁瘤心脏破裂，心室壁瘤心脏破裂，心室壁瘤 在心腔内压力的作用下，坏在心腔内压力的作用下，坏在心腔内压力的作用下，坏在心腔内压力的作用下，坏 死心室壁向外膨绌，可产生心脏破死心室壁向外膨绌，可产生心脏破死心室壁向外膨绌，可产生心脏破死心室壁向外膨绌，可产生心脏破 裂（心室游离壁破裂，室间隔穿孔，裂（心室游离壁破裂，室间隔穿孔，裂（心室游离壁破裂，室间隔穿孔，裂（心室游离壁破裂，室间隔穿孔， 乳头肌断裂）或逐渐形成心室壁瘤。乳头肌断裂）或逐渐形成心室壁瘤。乳
71、头肌断裂）或逐渐形成心室壁瘤。乳头肌断裂）或逐渐形成心室壁瘤。四、病理生理四、病理生理四、病理生理四、病理生理 主要为左心室收缩和舒张功能障碍主要为左心室收缩和舒张功能障碍 的一的一 些血流动力学变化，其严程度和些血流动力学变化，其严程度和 持续时间取决于梗死的部位，程度和持续时间取决于梗死的部位，程度和 范围。范围。1.可有心肌收缩力可有心肌收缩力，顺应性，顺应性，心肌收，心肌收 缩不协调。使缩不协调。使Bp，心率，心率或有心律或有心律 失常（心电功能紊乱）失常（心电功能紊乱）2.2.心室重构：出现心室壁厚度改变，心心室重构：出现心室壁厚度改变，心心室重构：出现心室壁厚度改变，心心室重构：出
72、现心室壁厚度改变，心 腔扩大和心衰。可发生心腔扩大和心衰。可发生心腔扩大和心衰。可发生心腔扩大和心衰。可发生心 源性休克。源性休克。源性休克。源性休克。3.3.右心室梗死少见右心室梗死少见右心室梗死少见右心室梗死少见 主要改变为是右心衰的血流动力主要改变为是右心衰的血流动力主要改变为是右心衰的血流动力主要改变为是右心衰的血流动力 学变化，右心房压力学变化，右心房压力学变化，右心房压力学变化，右心房压力LVEDPLVEDP，心，心，心，心 排血量排血量排血量排血量 ，BpBp。 五、临床表现五、临床表现五、临床表现五、临床表现Clinical manifestationClinical mani
73、festation先兆（先兆（presage） 绝大部分患者在发病前数日有：绝大部分患者在发病前数日有： 不稳定性心绞痛等前驱症状，其中不稳定性心绞痛等前驱症状，其中 以初发型心绞痛或恶化型心绞痛最为以初发型心绞痛或恶化型心绞痛最为突出。突出。 症状症状症状症状symytomsymytomsymytomsymytom1. 疼痛（胸痛）疼痛（胸痛）pain (chest pain) 多于清晨发生，多无明显诱因。多于清晨发生，多无明显诱因。典型者：疼痛部位、性质与心绞痛相似，常在典型者：疼痛部位、性质与心绞痛相似，常在 安静时发生，程度重，时间长（安静时发生，程度重，时间长（30min） 可达数小
74、时或数天，休息或含用硝酸甘油可达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油 片多不能缓解，常伴有出汗、恐惧、烦躁片多不能缓解，常伴有出汗、恐惧、烦躁 不安或频死感。不安或频死感。不典型者：不典型者：不典型者：不典型者： 无疼痛，为少数患者，无疼痛，为少数患者，无疼痛，为少数患者，无疼痛，为少数患者， 多见糖尿病多见糖尿病多见糖尿病多见糖尿病 疼痛部位：上腹部等疼痛部位：上腹部等疼痛部位：上腹部等疼痛部位：上腹部等 部分病人疼痛放射至部分病人疼痛放射至部分病人疼痛放射至部分病人疼痛放射至 下颌、颈部、背部上下颌、颈部、背部上下颌、颈部、背部上下颌、颈部、背部上 方、牙周痛。方、牙周痛。方、牙周痛。方、牙周
75、痛。2.全身症状全身症状 由于坏死物质吸收所致。由于坏死物质吸收所致。 发热：发病后发热：发病后24-48h出现，体温出现，体温38 左右，持续约一周。左右，持续约一周。 心动过速、心动过速、WBC、血沉增快等。、血沉增快等。3.胃肠道症状胃肠道症状 可有恶心、呕吐、上腹胀痛，下壁心可有恶心、呕吐、上腹胀痛，下壁心 梗时多见。重症者可发生呃逆。梗时多见。重症者可发生呃逆。 4.心律失常心律失常 多见（多见（75%-95%）。）。 多发生在起病多发生在起病1-2W内，而以内，而以24h内内 最多见。可伴有乏力、头晕、昏厥最多见。可伴有乏力、头晕、昏厥 等症状等症状 室性心律失常：最常见。尤其是室
76、性室性心律失常：最常见。尤其是室性 期前收缩；可有室速，室颤期前收缩；可有室速，室颤常见常见 于前壁；如出现频发室早、成对或于前壁；如出现频发室早、成对或 短阵室速，多源性或短阵室速，多源性或 RonT（易损（易损 期）时，常为室颤先兆。期）时，常为室颤先兆。 AVB AVB：各种类型均可出现，严：各种类型均可出现，严：各种类型均可出现，严：各种类型均可出现，严 重为重为重为重为AVBAVB常见于下壁心梗；常见于下壁心梗；常见于下壁心梗；常见于下壁心梗； 室上性心律失常（房性期前收缩、室上性心律失常（房性期前收缩、室上性心律失常（房性期前收缩、室上性心律失常（房性期前收缩、 房速、房颤等）：多
77、见于合并心衰房速、房颤等）：多见于合并心衰房速、房颤等）：多见于合并心衰房速、房颤等）：多见于合并心衰 者。者。者。者。5.低血压和休克低血压和休克 hypotonsion and shock 心梗时常伴有低血压心梗时常伴有低血压原因：疼痛时，原因：疼痛时，24小时禁食水，利尿剂小时禁食水，利尿剂 及扩血管药物的应用，使心排血及扩血管药物的应用，使心排血 量量，相对有效循环血量，相对有效循环血量，致，致 低血压状态。低血压状态。 休克：多在起病后休克：多在起病后1h至至1w内发生内发生 （约有（约有20%患者）患者）原因：主要为心源性，为心肌广泛（原因：主要为心源性，为心肌广泛（原因：主要为心
78、源性，为心肌广泛（原因：主要为心源性，为心肌广泛（40%40%） 坏死，心排血量急剧下降所致；其坏死，心排血量急剧下降所致；其坏死，心排血量急剧下降所致；其坏死，心排血量急剧下降所致；其 次为神经反射引起周围血管扩张，次为神经反射引起周围血管扩张，次为神经反射引起周围血管扩张，次为神经反射引起周围血管扩张， 有些尚有血容量不足参与。有些尚有血容量不足参与。有些尚有血容量不足参与。有些尚有血容量不足参与。表现：疼痛缓解而表现：疼痛缓解而表现：疼痛缓解而表现：疼痛缓解而SBPSBP仍仍仍仍80mmHg80mmHg，尿量，尿量，尿量，尿量 20ml/h, 0.1mV0.1mV，方，方，方，方 可进行
79、再通治疗。心梗发病后可进行再通治疗。心梗发病后可进行再通治疗。心梗发病后可进行再通治疗。心梗发病后6 6 小时内再通疗法是最理想的。发小时内再通疗法是最理想的。发小时内再通疗法是最理想的。发小时内再通疗法是最理想的。发 病病病病6-126-12小时于小时于小时于小时于STST段抬高的段抬高的段抬高的段抬高的AMI.AMI.方法方法方法方法:1.:1.溶栓疗法溶栓疗法溶栓疗法溶栓疗法 2. 2.紧急施行紧急施行紧急施行紧急施行PTCAPTCA，随后再安置支架，随后再安置支架，随后再安置支架，随后再安置支架 ( (有条件医院有条件医院有条件医院有条件医院) ) 1. 溶解血栓疗法（溶栓疗法）溶解血
80、栓疗法（溶栓疗法） thrombolysis 作用：用纤维蛋白溶酶原激活剂，作用：用纤维蛋白溶酶原激活剂， 激活血栓中纤维蛋白溶酶原，激活血栓中纤维蛋白溶酶原， 使转变为纤维蛋白溶酶而溶使转变为纤维蛋白溶酶而溶 解冠状解冠状A内血栓。内血栓。 准备：用药前先检查血常规、血小准备：用药前先检查血常规、血小 板、出凝出时间、血型备用。板、出凝出时间、血型备用。 常用制剂常用制剂常用制剂常用制剂: : 尿激酶（尿激酶（尿激酶（尿激酶（urokinase, UKurokinase, UK）静脉滴注：静脉滴注：静脉滴注：静脉滴注：100100万万万万-150-150万万万万U U，30min30min
81、内静滴完。内静滴完。内静滴完。内静滴完。冠状冠状冠状冠状A A内给药（内给药（内给药（内给药（PTCRPTCR）：先注入）：先注入）：先注入）：先注入4 4万万万万U U， 继以继以继以继以0.60.6万万万万-2.4-2.4万万万万u/min ivdripu/min ivdrip， 再通后剂量减半，继续注入再通后剂量减半，继续注入再通后剂量减半，继续注入再通后剂量减半，继续注入30-30- 60min 60min总量总量总量总量5050万万万万U U左右。左右。左右。左右。 链激酶（链激酶（streptokinase, SK）皮试阴性后用。皮试阴性后用。静脉滴注：静脉滴注：150万万U，在，
82、在60min内滴完。内滴完。冠状冠状A内给药：先给内给药：先给2万万U，继以，继以0.2万万-0.4 万万U/min注入共注入共30min，总量，总量25-40万万U。注意：用药前半小时用异丙嗪注意：用药前半小时用异丙嗪25mg im， 并少量地塞米松并少量地塞米松2.5-5mg同时滴注，同时滴注， 可防止发热，寒战等副作用。可防止发热，寒战等副作用。 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 （rt-PA）静脉给药：在静脉给药：在90min内给予内给予100mg：先先iv 15mg；继而；继而30min，静滴，静滴50mg；其后其后 60min再滴注再滴注35mg。PTC
83、R：用药剂量减半。：用药剂量减半。注注注注: : : :用用用用rt-PArt-PArt-PArt-PA前先用肝素前先用肝素前先用肝素前先用肝素5000U5000U5000U5000U静滴，静滴，静滴，静滴， 用药后续以肝素用药后续以肝素用药后续以肝素用药后续以肝素700-1000U700-1000U700-1000U700-1000U持续持续持续持续 静滴静滴静滴静滴48h48h48h48h，以后改为皮下注射，以后改为皮下注射，以后改为皮下注射，以后改为皮下注射500U500U500U500U， Q12h, Q12h, Q12h, Q12h, 连用连用连用连用3-53-53-53-5天天天天
84、 其他：其他：其他：其他： SCUPA SCUPA SCUPA SCUPA、SAKSAKSAKSAK、ASPSACASPSACASPSACASPSAC等；国内等；国内等；国内等；国内 去纤酶等。去纤酶等。去纤酶等。去纤酶等。 注意事项：用药期间注意出血倾向。注意事项：用药期间注意出血倾向。不宜溶栓的情况；不宜溶栓的情况； 年龄大于年龄大于70岁岁 ST段抬高，时间段抬高，时间24小时小时 就诊时严重高血压就诊时严重高血压( 180/110mmHg) 仅有仅有ST段压低（如非段压低（如非Q心梗，心内心梗，心内 膜下心梗膜下心梗)及不稳定性心绞痛。及不稳定性心绞痛。 有出血倾向、外伤、活动性溃疡病
85、、有出血倾向、外伤、活动性溃疡病、 糖尿病视网糖尿病视网 膜病变，脑出血史及膜病变，脑出血史及6个个 月内缺血性脑卒中史，夹层动脉瘤，月内缺血性脑卒中史，夹层动脉瘤， 半个月内手术等半个月内手术等 除除除除rt-PArt-PA用肝素外用肝素外用肝素外用肝素外 用其他溶栓药后也应复查凝血时用其他溶栓药后也应复查凝血时用其他溶栓药后也应复查凝血时用其他溶栓药后也应复查凝血时间，待恢复到正常的间，待恢复到正常的间，待恢复到正常的间，待恢复到正常的1.5-21.5-2倍时，用倍时，用倍时，用倍时，用肝素肝素肝素肝素500-1000U500-1000U静滴，根据凝血时间静滴，根据凝血时间静滴，根据凝血时
86、间静滴，根据凝血时间调整剂量，使保持在正常值的调整剂量，使保持在正常值的调整剂量，使保持在正常值的调整剂量，使保持在正常值的1.5-21.5-2倍之间，倍之间，倍之间，倍之间，5 5日后停用。预防血栓形成。日后停用。预防血栓形成。日后停用。预防血栓形成。日后停用。预防血栓形成。治疗开始后服治疗开始后服治疗开始后服治疗开始后服Apirin 0.3 Qd poApirin 0.3 Qd po，3 3日后改为日后改为日后改为日后改为75-150mg Qd75-150mg Qd长期服用。长期服用。长期服用。长期服用。 判断再通指标判断再通指标 冠状动脉造影直接判断。冠状动脉造影直接判断。 临床间接判断
87、血栓溶解（再通）指标：临床间接判断血栓溶解（再通）指标：1）ECG抬高的抬高的ST段于段于2小时内回降小时内回降 50%；2）胸痛）胸痛2h内基本消失。内基本消失。3）2h内出现再灌注性心律失常。内出现再灌注性心律失常。4）血清）血清CK-MB酶峰值提前出现酶峰值提前出现 （14h内）。内）。2.PTCA(1)(1)补救性补救性PTCAPTCA 经溶栓治疗，冠状经溶栓治疗，冠状A A再通后又再通后又 再堵塞，或再通后仍有重度狭窄再堵塞，或再通后仍有重度狭窄 者，如无出血禁忌，可紧急施行者，如无出血禁忌，可紧急施行 PTCA PTCA，随后再安置支架。预防再，随后再安置支架。预防再 梗和再发心绞
88、痛。梗和再发心绞痛。（2 2）直接）直接）直接）直接PTCAPTCA 不进行溶栓治疗，直接进行不进行溶栓治疗，直接进行不进行溶栓治疗，直接进行不进行溶栓治疗，直接进行PTCAPTCA做为冠做为冠做为冠做为冠状动脉再通的手段，其目的在于挽救心肌。状动脉再通的手段，其目的在于挽救心肌。状动脉再通的手段，其目的在于挽救心肌。状动脉再通的手段，其目的在于挽救心肌。然而对有溶栓禁忌或不适宜溶栓治疗的患者然而对有溶栓禁忌或不适宜溶栓治疗的患者然而对有溶栓禁忌或不适宜溶栓治疗的患者然而对有溶栓禁忌或不适宜溶栓治疗的患者以及对升压药无反应的心源性休克患者应首以及对升压药无反应的心源性休克患者应首以及对升压药无
89、反应的心源性休克患者应首以及对升压药无反应的心源性休克患者应首选直接选直接选直接选直接PTCAPTCA；对有溶栓禁忌症的高危患者；对有溶栓禁忌症的高危患者；对有溶栓禁忌症的高危患者；对有溶栓禁忌症的高危患者如年龄如年龄如年龄如年龄7070岁、既往有岁、既往有岁、既往有岁、既往有MIMI史、广泛前壁心肌史、广泛前壁心肌史、广泛前壁心肌史、广泛前壁心肌梗塞以及收缩压梗塞以及收缩压梗塞以及收缩压梗塞以及收缩压100mmHg 100mmHg 、心率心率心率心率 100100次次次次/ /分或分或分或分或KillipKillip分级分级分级分级 1 1级的患者若有条件最级的患者若有条件最级的患者若有条件
90、最级的患者若有条件最好选择直接好选择直接好选择直接好选择直接PTCAPTCA。 消除心律失常消除心律失常消除心律失常消除心律失常 及时处理，避免演变为严重心律失常或猝死及时处理，避免演变为严重心律失常或猝死及时处理，避免演变为严重心律失常或猝死及时处理，避免演变为严重心律失常或猝死。 1. 室性期前收缩（成对、室性期前收缩（成对、RonT）或室速）或室速,立立 即利多卡因（即利多卡因（lidocarin）50-100mg iv， 5-10min重复一次，至期前收缩消失或总重复一次，至期前收缩消失或总量已达量已达300mg。继以。继以1-3mg/min静滴维持静滴维持（100mg+ 5% GS
91、100ml 1-3ml/min）。）。 待情况稳定后改为美西律待情况稳定后改为美西律150mg Q6h po2. 发生室颤：尽快非同步直流电除颤。发生室颤：尽快非同步直流电除颤。 室速药物无效：及早用同步直流电复律。室速药物无效：及早用同步直流电复律。3. 缓慢心律失常：阿托品缓慢心律失常：阿托品0.5-1mg im或或iv。4. 有有或或AVB伴血流动力学障伴血流动力学障 碍者，宜用临时人工心脏起搏器，碍者，宜用临时人工心脏起搏器， 待传导阻滞消失后撤除。待传导阻滞消失后撤除。5. 室上性快速心律失常室上性快速心律失常 可应用洋地黄制剂，维拉帕米。可应用洋地黄制剂，维拉帕米。 药物不能控制者
92、：可考虑同步直流药物不能控制者：可考虑同步直流 电复律。电复律。 控制休克控制休克控制休克控制休克最好根据血流动力学监测结果最好根据血流动力学监测结果1.补充血容量补充血容量 估计血容量不足，中心估计血容量不足，中心V压和压和PCWP者，者，用低分子右旋糖酐、用低分子右旋糖酐、10% GS 500ml0或或0.9% NS 500ml iv drip。 输液后：中心输液后：中心V压压18cmH2O，PCWP15-18mmHg，则停用。，则停用。注：右心室梗死时，补充血容量为主要疗法，注：右心室梗死时，补充血容量为主要疗法， 中心中心V压压未必是禁忌。未必是禁忌。2.应用升压药应用升压药 补充血容
93、量后补充血容量后Bp仍不升，而仍不升，而PCWP及心排血量正常时，提示周围血管张力及心排血量正常时，提示周围血管张力不足，此时可用升压药物。不足，此时可用升压药物。 5%葡萄糖葡萄糖100ml+多巴胺多巴胺10-30mg或或间羟胺间羟胺10-30mg静滴，两者亦可合用。静滴，两者亦可合用。亦可选用多巴酚丁胺。亦可选用多巴酚丁胺。3.3.应用血管扩张剂应用血管扩张剂应用血管扩张剂应用血管扩张剂 经上述处理后经上述处理后经上述处理后经上述处理后BpBp仍不升，而仍不升，而仍不升，而仍不升，而PCWPPCWP，COCO，周围血管收缩致，周围血管收缩致，周围血管收缩致，周围血管收缩致四肢厥冷时：四肢厥
94、冷时：四肢厥冷时：四肢厥冷时： 10% GS 100ml+SNP 5-10mg 10% GS 100ml+SNP 5-10mg或硝或硝或硝或硝酸甘油酸甘油酸甘油酸甘油1mg1mg静滴。静滴。静滴。静滴。 4.其他措施其他措施 纠正酸中毒，保护肾功能，避免脑纠正酸中毒，保护肾功能，避免脑缺血，必要时应用糖皮质激素和洋地缺血，必要时应用糖皮质激素和洋地黄制剂。黄制剂。5.主动脉内球囊反搏术主动脉内球囊反搏术（Intra-aotic Ballcan Pumping, IABP） 上述治疗无效时可考虑应用上述治疗无效时可考虑应用IABP，在在IABP辅助循环下行冠造，随即辅助循环下行冠造，随即PTCA
95、、CABG。 治疗心力衰竭治疗心力衰竭 主要治疗左心衰，以应用吗啡和利主要治疗左心衰，以应用吗啡和利 尿剂为主，可选用血管扩张剂，多巴酚尿剂为主，可选用血管扩张剂，多巴酚 丁胺。丁胺。方法：方法：1. 1. 镇静：吗啡；镇静：吗啡；2. 2. 利尿剂：速尿利尿剂：速尿( (呋噻米呋噻米) )3. 3. 血管扩张剂：常用血管扩张剂：常用血管扩张剂：常用血管扩张剂：常用SNP50mg+10%G.S500ml, 50g/min ivdripSNP50mg+10%G.S500ml, 50g/min ivdrip4. 4. 强心：多巴酚丁胺强心：多巴酚丁胺强心：多巴酚丁胺强心：多巴酚丁胺10g/(kgm
96、in)10g/(kgmin)注意注意注意注意: : AMI AMI洋地黄制剂易引起室性洋地黄制剂易引起室性洋地黄制剂易引起室性洋地黄制剂易引起室性 心律失常心律失常心律失常心律失常 ，故梗死，故梗死，故梗死，故梗死 后后后后 24 24小小小小 时内尽量避免用洋地黄制剂。时内尽量避免用洋地黄制剂。时内尽量避免用洋地黄制剂。时内尽量避免用洋地黄制剂。 右心室梗死者慎用利尿剂右心室梗死者慎用利尿剂右心室梗死者慎用利尿剂右心室梗死者慎用利尿剂 其他治疗其他治疗其他治疗其他治疗 有助于挽救濒死心肌，防止梗死扩大有助于挽救濒死心肌，防止梗死扩大有助于挽救濒死心肌，防止梗死扩大有助于挽救濒死心肌，防止梗死
97、扩大, ,缩小缺血范围缩小缺血范围缩小缺血范围缩小缺血范围1.1.受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，ACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 发病早期及无泵衰时发病早期及无泵衰时发病早期及无泵衰时发病早期及无泵衰时长期应用长期应用长期应用长期应用 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂地尔硫草地尔硫草地尔硫草地尔硫草防止梗死范围扩大防止梗死范围扩大防止梗死范围扩大防止梗死范围扩大改善预后改善预后改善预后改善预后减少再梗，减少猝死减少再梗，减少猝死减少再梗，减少猝死减少再梗，减少猝死 ACE ACE ACE抑制剂中的卡托普利：有
98、助于改善心肌抑制剂中的卡托普利：有助于改善心肌抑制剂中的卡托普利：有助于改善心肌抑制剂中的卡托普利：有助于改善心肌抑制剂中的卡托普利：有助于改善心肌抑制剂中的卡托普利：有助于改善心肌 重构，降低心衰发生，从而降低死亡率。重构，降低心衰发生，从而降低死亡率。重构，降低心衰发生，从而降低死亡率。重构，降低心衰发生，从而降低死亡率。重构，降低心衰发生，从而降低死亡率。重构，降低心衰发生，从而降低死亡率。2.抗凝疗法抗凝疗法 适应证适应证 ： 溶栓后溶栓后 复发性梗死复发性梗死 梗死范围较大梗死范围较大 梗死先兆而又有高凝状态者梗死先兆而又有高凝状态者 禁忌证：禁忌证： 出血：出血倾向或出血既往出血：
99、出血倾向或出血既往 史。年龄史。年龄70 岁以上。岁以上。 严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全 活动性消化道溃疡活动性消化道溃疡 血压过高血压过高 新近手术、创伤未愈者新近手术、创伤未愈者（3 3）制剂：常选用肝素：维持凝血）制剂：常选用肝素：维持凝血）制剂：常选用肝素：维持凝血）制剂：常选用肝素：维持凝血 时间在正常的时间在正常的时间在正常的时间在正常的2 2倍左右倍左右倍左右倍左右, , 疗程疗程疗程疗程4 4周左右，一旦出周左右，一旦出周左右，一旦出周左右，一旦出 血，立即中止治疗，用血，立即中止治疗，用血，立即中止治疗，用血，立即中止治疗，用 等量鱼精蛋白等量鱼精蛋白等量鱼精蛋白等量鱼精
100、蛋白ivdripivdrip3.抗血小板制剂抗血小板制剂 Aspirin 75150mg Qd po 可长期应用可长期应用4.促进心肌代谢药物促进心肌代谢药物 vitamin c(3-4g)，辅酶，辅酶A(50100u)， 肌苷肌苷 (200-600mg)，细胞色素，细胞色素 c(30mg)， VitaminB6 (50 100mg)+10%G.S 500ml 缓慢缓慢ivdrip 2W为一疗程。为一疗程。 1.6-二磷酸果糖二磷酸果糖10g ivdip 疗程疗程1W 辅酶辅酶Q10 150300mg/d，分次，分次po5.极化液疗法：极化液疗法： 有利于心脏收缩，减少心律失常，有利于心脏收缩
101、，减少心律失常，有利有利ST段恢复。段恢复。 10% KCl15ml+胰岛素胰岛素8u+10%G.S500ml Qd ivdrip,7-14天。天。6.右旋糖酐右旋糖酐40或淀粉代血浆或淀粉代血浆 250500ml Qd ivdrip 2W，降低血，降低血粘度，改善微循环。粘度，改善微循环。 并发症的处理并发症的处理并发症的处理并发症的处理1.栓塞：溶栓或抗凝治疗栓塞：溶栓或抗凝治疗2.心脏破裂：乳头肌断裂、心脏破裂：乳头肌断裂、VSD手术。手术。3.室壁瘤：影响心功能或引起严重心律失室壁瘤：影响心功能或引起严重心律失常，手术。常，手术。4.心肌梗死后综合征：可用糖皮质激素、心肌梗死后综合征：
102、可用糖皮质激素、 Aspirin、消炎痛等、消炎痛等(对症对症) 右室心肌梗死的处理右室心肌梗死的处理右室心肌梗死的处理右室心肌梗死的处理 表现为右心衰伴低血压表现为右心衰伴低血压 治疗以扩溶为主维持血压治疗治疗以扩溶为主维持血压治疗: 扩溶：扩溶：24h内内ivdrip3-6L直到直到Bp恢恢 复或复或pcwp达达 15-18mmHg 如此时血压未纠正，可选用正性如此时血压未纠正，可选用正性 肌力药和血管活性药物肌力药和血管活性药物(升压升压 药药)，伴有，伴有AVB可予以临时起搏。可予以临时起搏。注意：不宜用利尿剂注意：不宜用利尿剂 无无无无QQ波心肌梗死的处理波心肌梗死的处理波心肌梗死的
103、处理波心肌梗死的处理治疗措施与治疗措施与Q波心肌梗死基本相同近波心肌梗死基本相同近期预后较好，住院病死率较低但远期期预后较好，住院病死率较低但远期预后差，远期病死率高，易再梗。预后差，远期病死率高，易再梗。地尔硫草地尔硫草+Aspirin应用，可降低再梗应用，可降低再梗和远期病死率。和远期病死率。 ( ( ( (十一十一十一十一) ) ) )恢复期的处理恢复期的处理恢复期的处理恢复期的处理 住院住院3-4W周，如病情稳定，可考周，如病情稳定，可考 虑出院。虑出院。 避免重体力劳动及精神过度紧张。避免重体力劳动及精神过度紧张。 出院前评价病变程度：作症状限制出院前评价病变程度：作症状限制 性负荷性负荷ECG、核素扫描、核素扫描、UCG等。等。 必时要行冠状必时要行冠状A造影，考虑进一步造影，考虑进一步 处理。处理。十十十十 预后预后预后预后 预后与梗死范围大小，侧支循环预后与梗死范围大小，侧支循环 产生情况以及治疗是否及时有关。产生情况以及治疗是否及时有关。 十一十一 预防预防 主要是预防动脉粥样硬化和冠心病。主要是预防动脉粥样硬化和冠心病。
