诊断学症状学课件

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1、诊诊断断学学1诊断学症状学绪绪论论u诊断学概述诊断学概述u诊诊断断学学(diagnostics)是是应应用用问问诊诊、体体格格检检查查、实实验验室室及及辅辅助助检检查查等等方方法法，进进行行调调查查研研究究，达达到到正正确确认认识识健健康康与与疾疾病病的的一一门门课课程程。诊诊断断学学是是一一座座连连接接基基础础医医学学与与临临床床医医学学的的桥桥梁梁。是是临临床床医医学学生生过过渡到临床工作的基本基础和技能。渡到临床工作的基本基础和技能。u诊断学的内容诊断学的内容1.问诊（即病史采集问诊（即病史采集-historytaking）2.症状和体征（症状和体征（symptomsign）3.体格检查

2、体格检查(physicalexamination)4.实验室检查实验室检查(laboratoryexamination)5.辅助检查辅助检查(assistantexamination)2诊断学症状学学习诊断学的要求学习诊断学的要求u掌握常见症状的发生机理和临床意义，学会问诊的方法与技巧。掌握常见症状的发生机理和临床意义，学会问诊的方法与技巧。u掌握系统体格检查的顺序和方法，以及典型体征的临床意义。掌握系统体格检查的顺序和方法，以及典型体征的临床意义。u熟悉血、尿、便等常规实验室检查操作方法和临床意义。熟悉血、尿、便等常规实验室检查操作方法和临床意义。u熟悉心电图机的操作程序以及正常和异常心电图

3、的图象分析。熟悉心电图机的操作程序以及正常和异常心电图的图象分析。u熟悉超声波检查的基本原理及应用范围。熟悉超声波检查的基本原理及应用范围。u学会对各方面临床资料进行综合、分析的方法，并提出初步诊学会对各方面临床资料进行综合、分析的方法，并提出初步诊断和治疗方案。断和治疗方案。u掌握完整病历的格式和内容，以及重要性和注意事项。掌握完整病历的格式和内容，以及重要性和注意事项。3诊断学症状学 诊断学诊断学- -常见症状及其问诊要点常见症状及其问诊要点 症状和体征的概念症状和体征的概念当机体在病理生理或病理解剖学的基础上发生当机体在病理生理或病理解剖学的基础上发生改变时，病人主观上改变时，病人主观上

4、感觉到的异常感觉或不感觉到的异常感觉或不适感觉称之为症状（适感觉称之为症状（Symptom），），如疼痛、乏如疼痛、乏力、食欲减退等。经体格检查客观发现到的异力、食欲减退等。经体格检查客观发现到的异常表现称为体征（常表现称为体征（sign），），如肝脾肿大，淋巴如肝脾肿大，淋巴结肿大、杂音等。本章仅叙述一些常见症状及结肿大、杂音等。本章仅叙述一些常见症状及其问诊要点，目的是启发学员了解症状分析对其问诊要点，目的是启发学员了解症状分析对诊断的重要意义。诊断的重要意义。4诊断学症状学发热发热及正常体温及正常体温u发热（发热（fever）的概念：的概念：正常人体温因受大脑皮层及下部体温中枢的控制，通

5、正常人体温因受大脑皮层及下部体温中枢的控制，通过神经、体液因素调节产热与散热过程，而保持相对过神经、体液因素调节产热与散热过程，而保持相对恒定，当机体在致热源作用下或各种原因引起体温中恒定，当机体在致热源作用下或各种原因引起体温中枢功能紊乱或产热过多，散热过少，致使体温高出正枢功能紊乱或产热过多，散热过少，致使体温高出正常范围，即为发热。常范围，即为发热。u正常体温：正常体温：正常人体温为正常人体温为36-37左右。u影响因素：运动、劳动、进餐、高温环境、经前等。影响因素：运动、劳动、进餐、高温环境、经前等。5诊断学症状学发热的发生机理发热的发生机理u外源性致热源（外源性致热源（exogeno

6、uspyrogen）：）：各种微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死各种微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等通过内源性致热源引起发热。组织、抗原抗体复合物等通过内源性致热源引起发热。u内源性致热源（内源性致热源（endogenouspyrogen）：）：又称白细胞致热源（又称白细胞致热源（leukocyticpyrogen）：）：如白介如白介素（素（IL-1）、）、肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素等。和干扰素等。u非致热源性发热：非致热源性发热：如脑外伤、出血、炎症、甲亢、心衰等。如脑外伤、出血、炎症、甲亢、心衰等。6诊断学症状学发热的常见病困发

7、热的常见病困- -临床上分为两大临床上分为两大类类u感染性发热感染性发热(infectivefever):各种病原菌引起发热各种病原菌引起发热1、皮肤粘膜；皮肤粘膜；2、颅内；、颅内；3、呼吸道；、呼吸道；4、胆道；、胆道；5、消化道；、消化道；6、内脏；、内脏；7、附件；、附件；8、泌尿道；、泌尿道；9、全身性；、全身性；10、传染病、传染病等。等。u非感染性发热非感染性发热(noninfective fever):1、肿瘤、肿瘤(tumor)2、风湿病、风湿病(rheumatism)3、坏死物质、坏死物质(necro-substance)：手术、外伤、出血、烧伤手术、外伤、出血、烧伤4、其

8、他、其他(other)：物理化学、甲亢、皮炎等。物理化学、甲亢、皮炎等。u不明原因的发热：往往诊断困难不明原因的发热：往往诊断困难7诊断学症状学 发热的临床表现发热的临床表现u发热的分度发热的分度1 1、低热、低热T 37.3-38 T 37.3-38 2 2、中等度热、中等度热T 38.1-39 T 38.1-39 3 3、高热、高热T 39.1-41 T 39.1-41 4 4、超高热、超高热T41 T41 u发热的临床过程及特点（三各阶段）发热的临床过程及特点（三各阶段）1 1、体温上升期、体温上升期：分为骤升期和缓升期：分为骤升期和缓升期2 2、高热期、高热期3 3、体温下降期：分为骤

9、降（、体温下降期：分为骤降（crisiscrisis）和渐降（和渐降（LysisLysis）u热型影响因素：抗生素、降温药、糖皮质激素、物理降热型影响因素：抗生素、降温药、糖皮质激素、物理降温等。温等。8诊断学症状学 热型和临床意义热型和临床意义u稽留热稽留热：39-4039-40 以上，持续数天或数周，24小时体温波动不超过1。如大叶性肺炎、伤寒等。u弛张热(又称败血症热型)：39以上，24小时波动范围超过2，但在37以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。u间歇热：达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平，无热期可持续1天至数天。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。u波状热：体温呈波状u回归

10、热：骤升至39以上，持续数天后又骤降至正常水平，高热期和无热期各持续数天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热等。u不规则热：发热曲线无规律性，见于结核病、风湿热、胸膜炎等。9诊断学症状学发发 热热 的的 伴伴 随随 症症 状状u伴有头痛、呕吐或昏迷伴有头痛、呕吐或昏迷可见于乙型脑炎、脑溢血、蛛网膜下腔出血等。可见于乙型脑炎、脑溢血、蛛网膜下腔出血等。u发热伴有寒战发热伴有寒战见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性溶血性疾病等。见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性溶血性疾病等。u伴有关节痛伴有关节痛常见于风湿热、结核病、结缔组织病。常见于风湿热、结核病、结缔组织病。u伴有淋巴结伴有淋巴结肝脾

11、肿大肝脾肿大可见于肝胆疾病、血液病、癌肿、布氏杆菌病、黑可见于肝胆疾病、血液病、癌肿、布氏杆菌病、黑热病等。热病等。u伴有咳嗽、咳痰、胸痛伴有咳嗽、咳痰、胸痛常见于呼吸系疾病如上感、肺炎、肺结核等。常见于呼吸系疾病如上感、肺炎、肺结核等。u伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻常见于急性胃肠炎、细菌性疾病等。常见于急性胃肠炎、细菌性疾病等。u伴有出血现象伴有出血现象可见于流行性出血热、血液病、败血症、麻疹等。可见于流行性出血热、血液病、败血症、麻疹等。u伴随结合膜充血伴随结合膜充血常见于流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。常见于流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。u伴有口

12、唇疱疹伴有口唇疱疹常见于风疹、水痘、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、大叶常见于风疹、水痘、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、大叶性肺炎等。性肺炎等。u伴有咽痛可见于白喉、急性扁桃体炎、急性咽峡炎、急性喉炎等。伴有咽痛可见于白喉、急性扁桃体炎、急性咽峡炎、急性喉炎等。u伴昏迷见于伴昏迷见于乙型脑炎、脑出血、斑疹伤寒、中暑等乙型脑炎、脑出血、斑疹伤寒、中暑等10诊断学症状学发热患者的诊断要点发热患者的诊断要点u详细的病史询问详细的病史询问u系统的体格检查系统的体格检查u实验室检查和辅助检查实验室检查和辅助检查u鉴别诊断鉴别诊断u初步诊断初步诊断u必要时科室讨论、扩大会诊、远程会诊必要时科室讨论、扩大会诊、远

13、程会诊11诊断学症状学疼痛疼痛u疼痛是一种痛苦的异常感觉，是许多疾病的疼痛是一种痛苦的异常感觉，是许多疾病的先兆信号，又是一种警戒信号。先兆信号，又是一种警戒信号。u发病机制：引起疼痛的刺激物质称致痛物质，发病机制：引起疼痛的刺激物质称致痛物质，在组织损伤时释出。躯体：痛觉感受器在组织损伤时释出。躯体：痛觉感受器-脊脊髓后根神经节细胞髓后根神经节细胞-脊髓丘脑束脊髓丘脑束-内囊内囊-大大脑皮质中央后回的第一感觉区。引起定位疼脑皮质中央后回的第一感觉区。引起定位疼痛，同时也有情绪反应。头面部：三叉神经痛，同时也有情绪反应。头面部：三叉神经-丘脑束丘脑束-脑桥脑桥-脊髓丘脑束汇合传入大脑脊髓丘脑束

14、汇合传入大脑皮质。内脏：交感神经传入，经后根进入脊皮质。内脏：交感神经传入，经后根进入脊髓。髓。u类型：类型：1、皮肤痛、皮肤痛2、内脏痛、内脏痛3、牵涉痛：、牵涉痛：起源于内脏疾病的痛觉冲动，定位于体表，起源于内脏疾病的痛觉冲动，定位于体表，且常位于病变脏器的远距离处，这种新秩序且常位于病变脏器的远距离处，这种新秩序称放射痛或牵涉痛。称放射痛或牵涉痛。4、深部痛、深部痛12诊断学症状学头头痛痛 头痛是常见症状，多由于颅内病变引起，也可由颅外组织及全身器质或头痛是常见症状，多由于颅内病变引起，也可由颅外组织及全身器质或功能性疾病所引起。功能性疾病所引起。（一）常见病因（一）常见病因1血管性头痛

15、血管性头痛其特点为跳痛。常见于偏头痛、发热、中毒（如一氧化其特点为跳痛。常见于偏头痛、发热、中毒（如一氧化碳中毒）及药物过敏反应、高血压、动脉硬化等。碳中毒）及药物过敏反应、高血压、动脉硬化等。2颅内高压性头痛颅内高压性头痛为弥漫性钝痛，咳嗽用力时加重，常伴呕吐，见于为弥漫性钝痛，咳嗽用力时加重，常伴呕吐，见于颅内占位性病变（脑瘤、脑血肿）。颅内占位性病变（脑瘤、脑血肿）。3颅内感染性头痛颅内感染性头痛脑炎、脑膜炎。脑炎、脑膜炎。4头部局部病变头部局部病变由于病灶、炎症、细菌和毒素刺激局部末梢神经，引由于病灶、炎症、细菌和毒素刺激局部末梢神经，引起头痛。如中耳炎、鼻窦炎、龋齿、屈光不正、青光眼

16、、颅骨骨膜炎及起头痛。如中耳炎、鼻窦炎、龋齿、屈光不正、青光眼、颅骨骨膜炎及骨肿瘤、颈椎病等。骨肿瘤、颈椎病等。5其它其它颅脑外伤后遗症、贫血、尿毒病及神经官能症也可引起头痛。颅脑外伤后遗症、贫血、尿毒病及神经官能症也可引起头痛。13诊断学症状学头痛的临床表现u发病情况：u头痛部位：u头痛的程度与性质：u头痛发生与持续的时间：u影响头痛的因素：u伴随症状：14诊断学症状学 头痛问诊要点头痛问诊要点 问诊要点问诊要点 发生的急、缓、头痛的部位、程度、放散与否，持续时间发生的急、缓、头痛的部位、程度、放散与否，持续时间以及是否伴随发热、呕吐与眩晕等。以及是否伴随发热、呕吐与眩晕等。例如脑膜炎、脑为

17、所例如脑膜炎、脑为所致多急剧发生，伴有高热、呕吐等；鼻窦炎所致头痛，多致多急剧发生，伴有高热、呕吐等；鼻窦炎所致头痛，多呈胀痛或隐痛，位于前额、颞部；屈光不正所致的头痛，呈胀痛或隐痛，位于前额、颞部；屈光不正所致的头痛，多在阅读后发生；青光眼所致的头痛、伴有呕吐及视力减多在阅读后发生；青光眼所致的头痛、伴有呕吐及视力减弱；高血压，神经官能症所致的头痛，多发病缓慢，呈钝弱；高血压，神经官能症所致的头痛，多发病缓慢，呈钝痛、胀痛，常伴有记忆力减退，注意力不集中等症状。痛、胀痛，常伴有记忆力减退，注意力不集中等症状。15诊断学症状学胸胸痛痛胸痛的常见病因胸痛的常见病因u胸壁疾病：胸壁疾病：1、各种炎

18、症：皮炎、蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、各种炎症：皮炎、蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肌炎；肌炎；2、骨折：肋骨骨折、肋软骨炎；、骨折：肋骨骨折、肋软骨炎；3、肿瘤：急性白血病、多、肿瘤：急性白血病、多发性骨髓瘤等。发性骨髓瘤等。u心血管疾病：心血管疾病：1、心脏：、心脏：2、血管：主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂；、血管：主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂；3、其他；肺梗塞、肺动脉高压、心脏神经官能症等。、其他；肺梗塞、肺动脉高压、心脏神经官能症等。u呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、急性气管呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、急性气管-支气管支气管炎、肺炎、肺癌炎、肺炎、肺癌等。等。u

19、纵隔疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔脓肿、食管癌等。纵隔疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔脓肿、食管癌等。u其他：隔下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。其他：隔下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。16诊断学症状学胸痛的发病机制胸痛的发病机制各种刺激因子可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，各种刺激因子可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并通过痛觉中枢引起胸痛。并通过痛觉中枢引起胸痛。胸部的感觉神经纤维胸部的感觉神经纤维u肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维u支配心脏和主动脉的交感神经纤维支配心脏和主动脉的交感神经纤维u支配气管与支气管的迷走神经纤维支配气管与支气管的迷走神经纤维u隔神经的感觉纤维隔神经的感觉纤维内脏疾病的放射

20、或牵涉痛：如心绞痛内脏疾病的放射或牵涉痛：如心绞痛17诊断学症状学胸痛的临床表现胸痛的临床表现u发病年龄：青壮年和中老年人胸痛的常见病发病年龄：青壮年和中老年人胸痛的常见病u胸痛部位：胸痛部位：1、胸壁疾病：、胸壁疾病：2、食管和纵隔病变；、食管和纵隔病变；3、心脏病变；、心脏病变；4、胸、胸膜和肺部病变。膜和肺部病变。u胸痛性质：胸痛性质：1、刀割样或灼痛、刀割样或灼痛-带状疱疹；带状疱疹；2、烧灼痛、烧灼痛-食管炎；食管炎；3、绞窄、绞窄性痛伴重压窒息感性痛伴重压窒息感-心绞痛；心绞痛；4、剧烈胸痛伴恐惧、频死感、剧烈胸痛伴恐惧、频死感-心肌梗塞；心肌梗塞；5、尖锐刺痛或撕裂痛、尖锐刺痛或

21、撕裂痛-干性胸膜炎；干性胸膜炎；5、胸部闷痛、胸部闷痛-肺癌；肺癌；7、剧烈刺痛、剧烈刺痛或绞痛伴呼吸困难或紫绀或绞痛伴呼吸困难或紫绀-肺栓塞。肺栓塞。u持续时间：阵发性痛持续时间：阵发性痛-平滑肌痉挛或血管狭窄缺血（心绞痛）；持续性平滑肌痉挛或血管狭窄缺血（心绞痛）；持续性痛痛-炎症、肿瘤、梗塞（心梗）。炎症、肿瘤、梗塞（心梗）。u影响疼痛因素：诱因、加重或缓解因素。如劳累、体力活动、精神紧张可诱发影响疼痛因素：诱因、加重或缓解因素。如劳累、体力活动、精神紧张可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使心绞痛缓解，而心肌心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使心绞痛缓解

22、，而心肌梗塞疼痛则无效。胸膜炎和心包炎的胸痛则因深呼吸或咳嗽而加剧。梗塞疼痛则无效。胸膜炎和心包炎的胸痛则因深呼吸或咳嗽而加剧。18诊断学症状学伴随症状及诊断伴随症状及诊断要点要点伴随症状伴随症状u胸痛伴吞咽困难胸痛伴吞咽困难-食管炎、食管癌；食管炎、食管癌；u伴有咳嗽、咳痰、发热伴有咳嗽、咳痰、发热-气管、支气管和肺部疾病；气管、支气管和肺部疾病；u胸痛伴呼吸困难胸痛伴呼吸困难-大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺梗大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺梗塞等；塞等；u胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克-心梗、主动脉窦瘤破裂、大心梗、主动脉窦瘤破裂、大块肺

23、梗塞等；块肺梗塞等；问诊要点问诊要点u年龄、起病急缓、胸痛部位、范围及大小、放射部位、胸痛性质、年龄、起病急缓、胸痛部位、范围及大小、放射部位、胸痛性质、持续时间、胸痛诱因、加重及缓解方式；持续时间、胸痛诱因、加重及缓解方式；u是否伴呼吸困难、吞咽困难及程度、咳嗽咳痰及性质。是否伴呼吸困难、吞咽困难及程度、咳嗽咳痰及性质。19诊断学症状学腹腹痛痛u腹痛可为急性或慢性，是临床常见症状。大多数由于腹痛可为急性或慢性，是临床常见症状。大多数由于腹腔内脏器功能性失常或器质性病变所致。此外，腹外腹腔内脏器功能性失常或器质性病变所致。此外，腹外脏器的病变也可引腹痛。脏器的病变也可引腹痛。u常见病因常见病因

24、1腹壁疾病腹壁疾病如外伤、感染及剧咳、剧吐或腹肌过度活如外伤、感染及剧咳、剧吐或腹肌过度活动。动。2腹腔内血管梗阻腹腔内血管梗阻如肠系膜动脉或静脉栓塞、腹主动如肠系膜动脉或静脉栓塞、腹主动脉炎、夹层动脉瘤等。脉炎、夹层动脉瘤等。3腹膜病变腹膜病变如急性腹膜炎、结核性腹膜炎等。如急性腹膜炎、结核性腹膜炎等。20诊断学症状学腹痛常见病因腹痛常见病因4腹腔内脏疾病腹腔内脏疾病（1）炎症或溃疡）炎症或溃疡如胃炎、消化性溃疡病、阑尾炎、盆腔炎等。如胃炎、消化性溃疡病、阑尾炎、盆腔炎等。（2）内脏穿孔或破裂）内脏穿孔或破裂如胃、肠、胆囊穿孔，肝、脾破裂及宫外孕等。如胃、肠、胆囊穿孔，肝、脾破裂及宫外孕等。

25、（3）空腔脏器阻塞或脏器扭转如胆道蛔虫、输尿管结石、嵌顿疝等。）空腔脏器阻塞或脏器扭转如胆道蛔虫、输尿管结石、嵌顿疝等。赃器扭转见于卵巢、胆囊、肠系膜、大网膜之急性扭转。赃器扭转见于卵巢、胆囊、肠系膜、大网膜之急性扭转。（4）肿瘤）肿瘤如肝癌、胰腺癌、胃癌等。如肝癌、胰腺癌、胃癌等。（5）寄生虫病）寄生虫病如肠寄生虫、肠钩虫病等。如肠寄生虫、肠钩虫病等。5腹腔外脏器及全身性疾病腹腔外脏器及全身性疾病（1）胸部疾病）胸部疾病如大叶肺炎、心肌梗死等所致的放散痛。如大叶肺炎、心肌梗死等所致的放散痛。（2）中毒及代谢障碍）中毒及代谢障碍如铅中毒、糖尿病酮中毒及血卟啉病等。如铅中毒、糖尿病酮中毒及血卟啉

26、病等。（3）变态反应性疾病）变态反应性疾病如胃肠型荨麻疹，过敏性紫癜等。如胃肠型荨麻疹，过敏性紫癜等。21诊断学症状学腹痛问诊要点腹痛问诊要点u腹痛发生的缓急腹痛发生的缓急突然发生的腹痛，常见于急性胃肠穿孔、突然发生的腹痛，常见于急性胃肠穿孔、急性胰腺炎、阑尾炎、尿道结石、内脏出血等。缓慢起急性胰腺炎、阑尾炎、尿道结石、内脏出血等。缓慢起病者见于溃疡病、慢性肝胆疾病、肠寄生虫病等。病者见于溃疡病、慢性肝胆疾病、肠寄生虫病等。u腹痛的性质与程度腹痛的性质与程度突然发生刀割样痛多见于内脏穿孔；突然发生刀割样痛多见于内脏穿孔；阵发性绞痛多为空腔脏器痉挛或梗阻，如胆绞痛、肾绞阵发性绞痛多为空腔脏器痉挛

27、或梗阻，如胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛及胆道、输尿管结石、机械性肠梗阻等；持痛、肠绞痛及胆道、输尿管结石、机械性肠梗阻等；持续性剧痛多见于炎症性病变，如肝脓肿、腹膜炎、其次续性剧痛多见于炎症性病变，如肝脓肿、腹膜炎、其次为癌肿晚期如肝癌、胰腺癌等；持续性钝痛多见于实质为癌肿晚期如肝癌、胰腺癌等；持续性钝痛多见于实质性脏器肿胀，如肝瘀血及肠寄生虫症；慢性隐痛或烧灼性脏器肿胀，如肝瘀血及肠寄生虫症；慢性隐痛或烧灼痛多见于消化性质溃疡病。痛多见于消化性质溃疡病。22诊断学症状学腹痛问诊要点腹痛问诊要点u腹痛的部位腹痛的部位腹痛的部位常为病变的所在，如右上腹痛多为肝、胆、腹痛的部位常为病变的所在，如右上腹痛

28、多为肝、胆、十二指肠疾病；剑突下痛见于胃、胰腺疾患、右下腹痛考虑为回十二指肠疾病；剑突下痛见于胃、胰腺疾患、右下腹痛考虑为回盲部、阑尾、右侧附件等疾患，但应注意腹外脏器的放散痛，如盲部、阑尾、右侧附件等疾患，但应注意腹外脏器的放散痛，如心肌梗死、大叶肺炎、胸膜炎也可引起上腹部疼痛。心肌梗死、大叶肺炎、胸膜炎也可引起上腹部疼痛。u诱发、加剧或缓解疼痛的因素诱发、加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎腹痛静卧时减轻，腹壁急性腹膜炎腹痛静卧时减轻，腹壁加压或改变体位时加重。胃粘膜脱垂病人餐后右侧卧位疼痛加剧，加压或改变体位时加重。胃粘膜脱垂病人餐后右侧卧位疼痛加剧，而左侧卧位时减轻。十二指肠淤滞症或胰体癌病

29、人仰卧时疼痛出而左侧卧位时减轻。十二指肠淤滞症或胰体癌病人仰卧时疼痛出现或加剧，而前倾坐位时消失或缓解。胆绞痛可因脂肪餐而诱发。现或加剧，而前倾坐位时消失或缓解。胆绞痛可因脂肪餐而诱发。暴食是急性胃扩张的诱因。急性出血性坏死性肠炎多见与饮食不暴食是急性胃扩张的诱因。急性出血性坏死性肠炎多见与饮食不洁有关。洁有关。23诊断学症状学腹痛问诊要点腹痛问诊要点5腹痛的伴随症状腹痛的伴随症状（1）急性腹痛伴有黄疸）急性腹痛伴有黄疸可见于肝及胆道炎症、胆石症、胰头癌等可见于肝及胆道炎症、胆石症、胰头癌等（2）腹痛伴发热）腹痛伴发热如有高热或驰张热，常提示腹内脏器急性炎症或化脓性病如有高热或驰张热，常提示腹

30、内脏器急性炎症或化脓性病变；低热或不规则热，常提示结核或肿瘤等。变；低热或不规则热，常提示结核或肿瘤等。（3）腹痛伴呕吐）腹痛伴呕吐常见于食物中毒、肠梗阻、急性胰腺炎等。常见于食物中毒、肠梗阻、急性胰腺炎等。（4）腹痛伴有腹泻）腹痛伴有腹泻常见于肠炎、过敏性疾病、肠结核、结肠肿瘤等。常见于肠炎、过敏性疾病、肠结核、结肠肿瘤等。（5）腹痛伴血便）腹痛伴血便如阿米巴痢疾、肠癌、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎等如阿米巴痢疾、肠癌、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎等（6）腹痛伴血尿）腹痛伴血尿如泌尿道结石等。如泌尿道结石等。（7）腹痛伴腹部包块）腹痛伴腹部包块炎症性肿块见于阑尾脓肿、腹腔结核、非炎症性肿块炎

31、症性肿块见于阑尾脓肿、腹腔结核、非炎症性肿块见于蛔虫性肠梗阻、肠扭转、腹腔内肿瘤等见于蛔虫性肠梗阻、肠扭转、腹腔内肿瘤等（8）腹痛伴休克见于急性内出血（内脏破裂、宫外孕等）、中毒性痢疾、）腹痛伴休克见于急性内出血（内脏破裂、宫外孕等）、中毒性痢疾、急性心肌梗死等。急性心肌梗死等。24诊断学症状学关关节节痛痛 正常关节由两个光滑的软骨面所构成。周围有结缔组织及正常关节由两个光滑的软骨面所构成。周围有结缔组织及滑膜组成的关节囊包绕，外层有韧带加固。滑膜组成的关节囊包绕，外层有韧带加固。当关节因病变当关节因病变或外伤损伤关节及周围的软组织时，可发生软骨面剥脱变或外伤损伤关节及周围的软组织时，可发生软

32、骨面剥脱变性，血管翳形成，韧带撕裂、关节囊及滑膜充血水肿、关性，血管翳形成，韧带撕裂、关节囊及滑膜充血水肿、关节内积液或积脓等，均能引起关节的受力点改变，失去平节内积液或积脓等，均能引起关节的受力点改变，失去平衡，导致关节的创伤和周围组织的劳损变性时，亦可引起衡，导致关节的创伤和周围组织的劳损变性时，亦可引起疼痛。疼痛。25诊断学症状学 关节痛常见病因关节痛常见病因u感染感染如化脓性、结核性关节炎。如化脓性、结核性关节炎。u外伤外伤关节内的损伤（如半月板破裂、韧带撕脱或断裂、骨折等）关节内的损伤（如半月板破裂、韧带撕脱或断裂、骨折等）及关节周围的软组织挫伤等。及关节周围的软组织挫伤等。u结缔组

33、织性疾病结缔组织性疾病见于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、风湿热见于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、风湿热所致的关节炎等。所致的关节炎等。u先天性畸形及机械性劳损先天性畸形及机械性劳损如先天性骨或软骨发育不全、平足、膝如先天性骨或软骨发育不全、平足、膝内翻及外翻等。内翻及外翻等。u其它原因其它原因如痛风、无菌性关节坏死、骨性关节炎（增生或肥大性如痛风、无菌性关节坏死、骨性关节炎（增生或肥大性关节炎）、血液病及过敏性疾病以及地方病等。关节炎）、血液病及过敏性疾病以及地方病等。26诊断学症状学关节痛问诊要点关节痛问诊要点 起病诱因起病诱因，有无外伤，急、慢性感染及家族史；部位是大关节还是，有无外伤

34、，急、慢性感染及家族史；部位是大关节还是小关节、多发还是单发，有无游走性、对称性、局部有无红肿及发小关节、多发还是单发，有无游走性、对称性、局部有无红肿及发热；病程长短，关节痛是持续性还是间断性，与季节、气候的关系，热；病程长短，关节痛是持续性还是间断性，与季节、气候的关系，有无活动障碍或变形及伴随症状。如风湿性关节痛多呈游走性，急有无活动障碍或变形及伴随症状。如风湿性关节痛多呈游走性，急性期伴有局部红、肿、热、痛、皮下结节或红斑，反复发作与气候性期伴有局部红、肿、热、痛、皮下结节或红斑，反复发作与气候有一定关系，多不发生畸形；类风湿性关节炎病变以小关节为主，有一定关系，多不发生畸形；类风湿性

35、关节炎病变以小关节为主，常引起关节变形及强直；感染性关节炎多为单发。如伴有低热、盗常引起关节变形及强直；感染性关节炎多为单发。如伴有低热、盗汗、乏力、食欲不振等见于结核性关节炎，若起病急剧，伴寒战、汗、乏力、食欲不振等见于结核性关节炎，若起病急剧，伴寒战、高热等见于化脓性关节炎。高热等见于化脓性关节炎。27诊断学症状学水水 肿肿 概 述u水肿定义：人体组织间隙有过多的液体积聚时称为水肿。水肿定义：人体组织间隙有过多的液体积聚时称为水肿。u水肿分为：水肿分为：1、局部水肿：液体积聚在局部组织间隙。、局部水肿：液体积聚在局部组织间隙。2、全身性水肿：即液体在组织间隙呈弥漫性分布。、全身性水肿：即液

36、体在组织间隙呈弥漫性分布。u注意点：注意点：1、水肿这一术语不包括脑水肿、肺水肿等。、水肿这一术语不包括脑水肿、肺水肿等。2、发生于体腔内称积液，包括胸腔积液、腹腔积液、心、发生于体腔内称积液，包括胸腔积液、腹腔积液、心包积液等。包积液等。28诊断学症状学图1：系统性红斑狼疮：心衰、低蛋白血症、全身水肿、腹水、下肢水肿29诊断学症状学 图2：系统性红斑狼疮：大量腹水30诊断学症状学 图3：系统性红斑狼疮：下肢凹陷性水肿31诊断学症状学水肿的发病机制水肿的发病机制u保持正常组织间液平衡的主要因素：保持正常组织间液平衡的主要因素：1、毛细血管内静水压；、毛细血管内静水压；2、血浆胶体渗透压；、血浆

37、胶体渗透压；3、组织间隙机械压力（组织压）；、组织间隙机械压力（组织压）；4、组织液的胶体渗透压；、组织液的胶体渗透压；u水肿的发病机制：水肿的发病机制：1、钠与水潴留、钠与水潴留如继发性醛固酮增多症；如继发性醛固酮增多症；2、毛细血管滤过压升高、毛细血管滤过压升高如右心衰竭；如右心衰竭；3、毛细血管通透性增高、毛细血管通透性增高如急性肾炎；如急性肾炎；4、血浆胶体渗透压降低、血浆胶体渗透压降低如血清白蛋白减少；如血清白蛋白减少；5、淋巴回流受阻、淋巴回流受阻如丝虫病；如丝虫病；32诊断学症状学水肿的病因和临床表水肿的病因和临床表现现u全身性水肿（全身性水肿（anasarca）1、心源性水肿、

38、心源性水肿（cardiacedema）：主要是右心衰竭的表现。发生机理：有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。水肿特点：水肿首先出现在身体最低部位，如踝部，一般无颜面部水肿。水水肿首先出现在身体最低部位，如踝部，一般无颜面部水肿。水肿呈对称性、凹陷性。此外有颈静脉怒张、肝肿大、胸服水等。肿呈对称性、凹陷性。此外有颈静脉怒张、肝肿大、胸服水等。2、肾源性水肿（、肾源性水肿（renaledema）见于各型肾炎和肾病，如肾小球肾炎、肾肾小球肾炎、肾病综合征等。病综合征等。发生机制：主要是钠水潴留。水肿特点：首先出现在眼水肿特

39、点：首先出现在眼睑、面部等疏松组织，严重时蔓延到全身，甚至出现胸水、腹水。睑、面部等疏松组织，严重时蔓延到全身，甚至出现胸水、腹水。3、肝源性水肿（、肝源性水肿（hepaticedema）发生机理：发生机理：肝硬化时，由于门脉高压、肝硬化时，由于门脉高压、低蛋白症、肝淋巴液回流受阻、低蛋白症、肝淋巴液回流受阻、继发性醛固酮增多等因素出现水肿、水肿、腹水。水肿特点：为发生缓慢，常以腹水为主，全身水肿较轻，下肢腹水。水肿特点：为发生缓慢，常以腹水为主，全身水肿较轻，下肢明显。肝硬化临床上：肝功能减退和门脉高压。明显。肝硬化临床上：肝功能减退和门脉高压。4、营养不良性水肿、营养不良性水肿(nutri

40、tionaledema)5、其他水肿、其他水肿(otheredema)：粘液性水肿，如甲亢；粘液性水肿，如甲亢；特发性水肿，如体位性水肿；药物性水肿，如糖皮质激素。u局部性水肿：局部静脉、淋巴回流受阻，如肢体血栓、橡皮肿、炎症局部性水肿：局部静脉、淋巴回流受阻，如肢体血栓、橡皮肿、炎症等等33诊断学症状学水肿伴随症状水肿伴随症状u水肿伴肝肿大水肿伴肝肿大肝源性、心源性肝源性、心源性u水肿伴蛋白尿、低蛋白血症水肿伴蛋白尿、低蛋白血症肾源性肾源性u水肿伴紫绀、呼吸困难水肿伴紫绀、呼吸困难心脏病、上腔静脉阻塞心脏病、上腔静脉阻塞综合征综合征u水肿与经期水肿与经期特发性水肿特发性水肿u水肿伴关节肌肉肿

41、痛水肿伴关节肌肉肿痛风湿病风湿病u水肿伴消瘦、体重减轻者营养不良水肿伴消瘦、体重减轻者营养不良34诊断学症状学心源性水肿和肾源性水肿的鉴别诊心源性水肿和肾源性水肿的鉴别诊断断伴有其它肾脏病病症：伴有其它肾脏病病症：如高血压、蛋白尿、血如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变尿、管型尿、眼底改变等等伴有心功不全病症：如心脏增大，伴有心功不全病症：如心脏增大，心杂音、肝肿大、静脉压升高等心杂音、肝肿大、静脉压升高等伴随症状伴随症状软而移动性大软而移动性大比较坚实，移位性小比较坚实，移位性小水肿性质水肿性质发展迅速发展迅速发展缓慢发展缓慢发展快慢发展快慢从眼睑、颜面开始而延从眼睑、颜面开始而延及全身

42、及全身从足部开始、向上延及全身从足部开始、向上延及全身开始部位开始部位肾原性水肿肾原性水肿心原性水肿心原性水肿鉴别点鉴别点35诊断学症状学水肿的问诊要点水肿的问诊要点u水肿发生的时间、急缓、部位、全身性或局限性、是水肿发生的时间、急缓、部位、全身性或局限性、是否对称、凹陷等否对称、凹陷等u心脏、肝脏、肾脏功能及相关病史心脏、肝脏、肾脏功能及相关病史u水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系u水肿减轻与加重的因素；水肿与体位、活动、尿量的水肿减轻与加重的因素；水肿与体位、活动、尿量的关系等关系等u水肿特点：肾原性水肿多在眼睑开始，晨起较重；心水肿特点：肾原性水肿多在眼

43、睑开始，晨起较重；心原性水肿多在下肢开始，下午与晚间加重；肝原性水原性水肿多在下肢开始，下午与晚间加重；肝原性水肿多由腹水开始。肿多由腹水开始。36诊断学症状学皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血u皮肤粘膜出血（皮肤粘膜出血（mucocutaneoushemorrhage）是机体止是机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤粘膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。粘膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。u病因和发病机制：病因和发病机制：1、血管壁功能异常、血管壁功能异常：毛细血管脆性或通透性增加毛细血管脆性或通透性增加见于过见于过敏性紫绀、维

44、生素（敏性紫绀、维生素（C或或P）缺乏、感染及中毒等。缺乏、感染及中毒等。微微血管功能障碍血管功能障碍常见于遗传性出血性毛细血管扩张症、老常见于遗传性出血性毛细血管扩张症、老年性紫癜、遗传性毛细血管脆弱症（血管假性血友病）年性紫癜、遗传性毛细血管脆弱症（血管假性血友病）等。等。2、血小板异常：当血小板减少及血小板功能异常（如血、血小板异常：当血小板减少及血小板功能异常（如血小板无力症、出血性血小板增多症等）皆可导致出血。小板无力症、出血性血小板增多症等）皆可导致出血。3、凝血功能异常：血友病、凝血功能异常：血友病、DIC37诊断学症状学 出血性疾病的临床表现出血性疾病的临床表现u血液淤积于皮肤

45、或粘膜下，形成红色或暗红色斑，压之不褪色，视出血面积大小分为: :瘀点（亦称出血点，直径不超过2mm2mm）、紫癜（直径3 35mm5mm）和瘀斑（直径大于5mm5mm）。u问诊要点问诊要点1、详细询问现病史、家族遗传史、既往史、营养史、有无化学物质、详细询问现病史、家族遗传史、既往史、营养史、有无化学物质、药品接触及抗凝剂应用史等。药品接触及抗凝剂应用史等。 2、出血的部位、分布、程度、性质及两侧对称与否，发病诱因、急骤、出血的部位、分布、程度、性质及两侧对称与否，发病诱因、急骤或缓慢及有何伴随症状。或缓慢及有何伴随症状。 u伴随症状伴随症状 1、自幼有轻伤后流血不止，伴有关节肿胀或关节畸形

46、者，见于血友病。、自幼有轻伤后流血不止，伴有关节肿胀或关节畸形者，见于血友病。 2、出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关节痛，腹痛或、出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。血尿者，常见于过敏性紫癜。3、紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，、紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，应考虑血小板减少性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、应考虑血小板减少性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、急性白血病等。急性白血病等。 38诊断学症状学 出血性疾病的诊断要点出血性疾病的诊断要点u确定是否属出血性疾

47、病：出血是许多确定是否属出血性疾病：出血是许多疾病引起的症状或体征，只有疾病引起的症状或体征，只有通过病史、体征、实验室检查等临床资料的综合分析，才能作出确通过病史、体征、实验室检查等临床资料的综合分析，才能作出确定的诊断。定的诊断。u出血的病因出血的病因：自然出血或因外伤、手术、药物等因素自然出血或因外伤、手术、药物等因素u出血时间：自幼反复出血或外伤、手术后出血不止者注意血友病；出血时间：自幼反复出血或外伤、手术后出血不止者注意血友病；其他疾病出血时间无明显特异性。其他疾病出血时间无明显特异性。u出血的伴随症状：出血的伴随症状：出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴出血点或紫癜为对称性

48、，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。紫癜伴有广泛出血有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，应考虑血小板减少如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，应考虑血小板减少性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、急性白血病等。性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、急性白血病等。u常见出血性疾病的实验室检查；过敏性紫癜常见出血性疾病的实验室检查；过敏性紫癜Hb、WBC、Plt为正为正常；白血病常；白血病Hb、Plt减少，减少，WBC增高，末梢血出现幼稚细胞；增高，末梢血出现幼稚细胞；血小板减少性紫癜血小板减少

49、性紫癜Plt减少，减少，Hb、WBC一般正常；再生障碍性贫一般正常；再生障碍性贫血血Hb、WBC、Plt均减少；均减少；血友病血友病凝血因子缺乏；其他：略凝血因子缺乏；其他：略39诊断学症状学 呼吸困难呼吸困难u呼呼吸吸困困难难(dyspnea)是是常常见见症症状状，也也是是客客观观体体征征，病病人人主主观观感感觉觉气气不不够够用用或或呼呼吸吸费费力力，客客观观上上表表现现为为呼呼吸吸频频率率、深深度度和和节节律律的的异异常常。严重者可见鼻扇动、端坐呼吸及紫绀、辅助肌参与呼吸运动。严重者可见鼻扇动、端坐呼吸及紫绀、辅助肌参与呼吸运动。u常见病因常见病因1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难2.心源性

50、呼吸困难心源性呼吸困难3.中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难4.血源性呼吸困难血源性呼吸困难5.神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难u伴随症状伴随症状u问诊要点问诊要点40诊断学症状学 常见病因常见病因u肺肺源源性性呼呼吸吸困困难难由由于于呼呼吸吸器器官官功功能能障障碍碍，包包括括呼呼吸吸道道、肺肺、胸胸膜膜及及呼呼吸吸肌肌的的病病变变，引引起起肺肺通通气气、换换气气功功能能降降低低，使使血血中中二二氧氧化化碳碳浓浓度度增高及缺氧所致。可分为三种类型：增高及缺氧所致。可分为三种类型：1.吸吸气气性性呼呼吸吸困困难难由由于于高高位位呼呼吸吸道道炎炎症症、异异物物、水水肿肿及及肿肿瘤瘤等等引引起起气气管

51、管、支支气气管管的的狭狭窄窄或或梗梗阻阻所所致致，临临床床表表现现为为吸吸气气费费力力。高高度度阻阻塞塞时时呼呼吸吸肌肌极极度度紧紧张张、胸胸腔腔内内负负压压增增高高，并并出出现现三三凹凹征征（胸胸骨骨上上窝窝、锁锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷），可伴有高调吸气性哮鸣音。骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷），可伴有高调吸气性哮鸣音。2.呼呼气气性性呼呼吸吸困困难难由由于于肺肺泡泡弹弹性性减减弱弱（肺肺气气肿肿）及及小小支支气气管管狭狭窄窄与与痉痉挛（支气管哮喘）时，病人呼气费力，缓慢而延长，常伴有哮鸣音。挛（支气管哮喘）时，病人呼气费力，缓慢而延长，常伴有哮鸣音。3.混混合合性性呼呼吸吸困困难难

52、见见于于肺肺呼呼吸吸面面积积减减少少（如如肺肺炎炎、肺肺水水肿肿、气气胸胸、胸胸腔腔积积液液、成成人人呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征等等）与与胸胸廓廓运运动动受受限限时时，病病人人表表现现呼呼气与吸气均费力，呼吸频率亦增快。气与吸气均费力，呼吸频率亦增快。41诊断学症状学常见病因常见病因u心心源源性性呼呼吸吸困困难难由由循循环环系系统统疾疾病病所所引引起起，主主要要见见于于左左心心或或右心功能不全。右心功能不全。1.左左心心功功能能不不全全时时，呼呼吸吸困困难难主主要要是是由由于于肺肺淤淤血血，使使其其换换气气功功能能发发生生障障碍碍所所致致。其其肌肌理理为为(1)肺肺泡泡内内压压力力增增高高，

53、刺刺激激肺肺牵牵感感受受器器，通通过过迷迷走走神神经经反反射射作作用用于于呼呼吸吸中中枢枢；（2）肺肺淤淤血血影影响响肺肺毛毛细细血血管管的的气气体体交交换换；（3）肺肺泡泡弹弹力力减减低低，使使其其扩扩张张与与收收缩缩范范围围减减少少，降降低低肺肺活活量量；（4）肺肺循循环环血血压压升升高高刺刺激呼吸中枢。激呼吸中枢。2.右右心心功功能能不不全全时时，呼呼吸吸困困难难主主要要由由于于体体循循环环淤淤血血。其其机机理理为为（1）右右心心房房与与上上腔腔静静脉脉血血压压升升高高，刺刺激激其其压压力力感感受受器器，反反射射地地兴兴奋奋呼呼吸吸中中枢枢；（2）血血氧氧含含量量降降低低与与乳乳酸酸、丙

54、丙酮酮酸酸等等酸酸性性代代谢谢产产物物积积聚聚，刺刺激激呼呼吸吸中中枢枢；（3）由由于于肝肝肿肿大大、腹腹水等影响呼吸活动度。水等影响呼吸活动度。42诊断学症状学常见病因常见病因u心心源源性性呼呼吸吸困困难难的的特特点点为为劳劳动动时时加加重重，休休息息时时减减轻轻；平平卧卧时时加加重重，坐坐位位时时减减轻轻。因因坐坐位位时时下下半半身身静静脉脉血血与与水水肿肿液液回回流流减减少少，从从而而减减轻轻肺肺淤淤血血的的程程度度，并并有有利利于于膈膈肌肌的的活动和增加肺活量，故常迫使病人采取端坐呼吸。活动和增加肺活量，故常迫使病人采取端坐呼吸。u夜夜间间阵阵发发性性呼呼吸吸困困难难是是急急性性左左心

55、心功功能能不不全全时时常常见见的的症症状状，夜夜间间发发作作的的原原因因，一一般般认认为为是是睡睡眠眠时时迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉收缩，心肌供血不足，以及仰卧时肺活量减少和下半身静脉回流量增多，致肺淤血加重之故。43诊断学症状学常见病因常见病因u中中毒毒性性呼呼吸吸困困难难见见于于酸酸中中毒毒（尿尿毒毒症症、糖糖尿尿病病酮酮中中毒毒）、高热、吗啡、巴比妥类药物中毒等。高热、吗啡、巴比妥类药物中毒等。u血血源源性性呼呼吸吸困困难难重重度度贫贫血血、高高铁铁血血红红板板白白血血症症、硫硫化化血血红红蛋蛋白白血血症症或或一一氧氧化化碳碳中中毒毒等等，使使红红细细胞胞携携氧氧量量减减少少，血血氧

56、氧含量减低。呼吸常加快加深。含量减低。呼吸常加快加深。u神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难重症颅脑疾病（脑溢血、颅内压增高重症颅脑疾病（脑溢血、颅内压增高等），呼吸中枢因血流减少或直接受压力的刺激，使呼吸等），呼吸中枢因血流减少或直接受压力的刺激，使呼吸深而慢，并可出现呼吸节律的改变。癔病患者呼吸困难发深而慢，并可出现呼吸节律的改变。癔病患者呼吸困难发作，其特点是频率快且表浅，叹息样呼吸，（可随注意力作，其特点是频率快且表浅，叹息样呼吸，（可随注意力转移而好转）也属神经官能症范畴。转移而好转）也属神经官能症范畴。 44诊断学症状学伴随症状伴随症状u反复发作性呼吸困难伴哮喘：见于支气管哮喘、心

57、源性哮喘。反复发作性呼吸困难伴哮喘：见于支气管哮喘、心源性哮喘。u骤然发作的严重呼吸困难，见于急性喉头水肿、气管异物、肺栓骤然发作的严重呼吸困难，见于急性喉头水肿、气管异物、肺栓塞、自发性气胸等。塞、自发性气胸等。u呼吸困难伴一侧胸痛，见于大叶性肺炎、渗出性胸膜炎、肺梗塞、呼吸困难伴一侧胸痛，见于大叶性肺炎、渗出性胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、急性心梗、支气管肺癌等。自发性气胸、急性心梗、支气管肺癌等。u呼吸困难伴发热：见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎等。呼吸困难伴发热：见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎等。u呼吸困难伴咳嗽咳痰：慢支、阻塞性肺气肿并感染、化脓性肺炎、呼吸困难伴咳嗽咳痰：慢

58、支、阻塞性肺气肿并感染、化脓性肺炎、肺脓肿、支扩并感染等，后二者脓痰量较多；伴大量浆液性泡沫肺脓肿、支扩并感染等，后二者脓痰量较多；伴大量浆液性泡沫样痰，见于左心衰和有机磷农药中毒。样痰，见于左心衰和有机磷农药中毒。u呼吸困难伴昏迷：脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、呼吸困难伴昏迷：脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。肺性脑病、急性中毒等。45诊断学症状学 问诊要点问诊要点u呼呼吸吸困困难难起起病病时时间间、发发作作的的缓缓急急，若若为为突突发发，在在小小儿儿应应询询问问有有无无异异物物吸吸入入，成成人人多多考考虑虑气气胸胸。发发作作性性多多为为支气管哮喘或

59、心性哮喘。支气管哮喘或心性哮喘。u呼呼吸吸困困难难与与体体位位、运运动动的的关关系系心心源源性性呼呼吸吸困困难难多多在在运运动后加重，休息或坐位时减轻。动后加重，休息或坐位时减轻。u呼呼吸吸困困难难是是否否伴伴有有呼呼吸吸系系统统，循循环环系系统统疾疾病病、肾肾功功能能不全、糖尿病症状及有无中毒的历史。不全、糖尿病症状及有无中毒的历史。46诊断学症状学咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰u咳嗽咳嗽(couph)是一种保护性反射动作。咳痰是通过咳嗽是一种保护性反射动作。咳痰是通过咳嗽反射清除呼吸道的异物或分泌物，使呼吸道保持通畅和反射清除呼吸道的异物或分泌物，使呼吸道保持通畅和清洁。清洁。u呼吸系统有鼻、咽、喉

60、、气管、支气管和肺等器官组成。呼吸系统有鼻、咽、喉、气管、支气管和肺等器官组成。u呼吸道常见症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、哮喘、呼呼吸道常见症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、哮喘、呼吸困难等。吸困难等。u咳嗽是呼吸道疾病最常见的症状之一。通过咳嗽的特点咳嗽是呼吸道疾病最常见的症状之一。通过咳嗽的特点诊断病变的部位与性质。诊断病变的部位与性质。47诊断学症状学48诊断学症状学咳嗽的发病机制咳嗽的发病机制u延髓咳嗽中枢：当呼吸道粘膜受到炎症、异物或刺激延髓咳嗽中枢：当呼吸道粘膜受到炎症、异物或刺激性气体刺激时，可借助迷走神经分支（支气管壁）、性气体刺激时，可借助迷走神经分支（支气管壁）、三叉神经（鼻腔

61、）及舌咽神经，将刺激冲动传导延髓三叉神经（鼻腔）及舌咽神经，将刺激冲动传导延髓的咳嗽中枢引起咳嗽动作。咳嗽也受大脑皮层的支配，的咳嗽中枢引起咳嗽动作。咳嗽也受大脑皮层的支配，因此人们可以随意作咳嗽动作，并能在一定程度上抑因此人们可以随意作咳嗽动作，并能在一定程度上抑制咳嗽制咳嗽u咳嗽动作：首先是快速、短促吸气，隔肌下降，声门咳嗽动作：首先是快速、短促吸气，隔肌下降，声门迅速关闭，呼吸肌、隔肌、服肌快速收缩，使肺内压迅速关闭，呼吸肌、隔肌、服肌快速收缩，使肺内压迅速升高；然后声门突然开放，肺内高压气流喷射而迅速升高；然后声门突然开放，肺内高压气流喷射而出，冲出声门裂隙而发生咳嗽动作与声音，呼吸道

62、的出，冲出声门裂隙而发生咳嗽动作与声音，呼吸道的异物或分泌物随之被排出。异物或分泌物随之被排出。49诊断学症状学咳嗽常见原因咳嗽常见原因u呼吸道疾病呼吸道疾病：当：当呼吸道各部位受到异物、炎症、肿瘤、出呼吸道各部位受到异物、炎症、肿瘤、出血、刺激性气体等刺激时均可引起咳嗽。血、刺激性气体等刺激时均可引起咳嗽。u胸膜疾病胸膜疾病：胸膜炎、肺结核、肺脓肿、肺癌、胸腔穿刺等，胸膜炎、肺结核、肺脓肿、肺癌、胸腔穿刺等，如自发性或外伤性气胸引起咳嗽。如自发性或外伤性气胸引起咳嗽。u心血管疾病：心衰是心功不全患者的主要死因。左心衰心血管疾病：心衰是心功不全患者的主要死因。左心衰肺循环瘀血与肺水肿，引起夜间

63、阵发性呼吸困难、端坐呼肺循环瘀血与肺水肿，引起夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。咳嗽、咳痰是因肺泡和支气管粘膜淤血所致，一旦支吸。咳嗽、咳痰是因肺泡和支气管粘膜淤血所致，一旦支气管粘膜下血管破裂即可引起咯血。右心衰并左心衰伴有气管粘膜下血管破裂即可引起咯血。右心衰并左心衰伴有咳嗽、咳痰。咳嗽、咳痰。u中枢神经因素：脑炎、脑膜炎可直接刺激延髓咳嗽中枢引中枢神经因素：脑炎、脑膜炎可直接刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽。起咳嗽。50诊断学症状学咳咳痰痰u咳痰（咳痰（expectoration）是通过咳嗽动作将呼吸道内病理是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。性分泌物排出口腔外的病态现象。u正

64、常成人呼吸道分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持湿润。正常成人呼吸道分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持湿润。当呼吸道有病变时痰量增多（当呼吸道有病变时痰量增多（50ml/24h），），慢性呼吸慢性呼吸系统炎症的痰量较急性为多，细菌性炎症较病毒感染为系统炎症的痰量较急性为多，细菌性炎症较病毒感染为多。多。u痰的组成：当咽、喉、气管、支气管和肺因各种原因使痰的组成：当咽、喉、气管、支气管和肺因各种原因使粘膜或肺泡充血、水肿、毛细血管通透性增高和腺体、粘膜或肺泡充血、水肿、毛细血管通透性增高和腺体、杯状细胞分泌增加，漏出物、渗出物、粘液、浆液、吸杯状细胞分泌增加，漏出物、渗出物、粘液、浆液、吸入的尘埃及组织破

65、坏产物，一起混合成痰。入的尘埃及组织破坏产物，一起混合成痰。51诊断学症状学临床表现临床表现u咳嗽的性质咳嗽的性质：1、咳嗽而无痰或痰量甚少，称为咳嗽而无痰或痰量甚少，称为干性咳嗽干性咳嗽干性咳嗽干性咳嗽。常见于急性咽。常见于急性咽喉炎、支气管炎的初期，胸膜炎、轻症肺结核等。喉炎、支气管炎的初期，胸膜炎、轻症肺结核等。2、咳嗽伴有痰液时，、咳嗽伴有痰液时，称为称为湿性咳嗽湿性咳嗽湿性咳嗽湿性咳嗽。常见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及空。常见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及空洞型肺结核等疾病。洞型肺结核等疾病。u咳嗽的时间与规律：咳嗽的时间与规律：1、骤然发生的咳嗽，常见于刺

66、激性气体所致咽喉炎、气管或大支气管内骤然发生的咳嗽，常见于刺激性气体所致咽喉炎、气管或大支气管内异物等引起。异物等引起。2、长期慢性咳嗽：多见于呼吸道慢性病，如慢性支气管炎、支气管扩张、长期慢性咳嗽：多见于呼吸道慢性病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿和肺结核等。肺脓肿和肺结核等。3、发作性咳嗽：多见于百日咳、支气管淋巴结结核或肿瘤压迫气管等。、发作性咳嗽：多见于百日咳、支气管淋巴结结核或肿瘤压迫气管等。4、周期性咳嗽：见于慢性支气管炎或支气管扩张，且往往于清晨起床或、周期性咳嗽：见于慢性支气管炎或支气管扩张，且往往于清晨起床或晚上卧下时（即休位改变时）咳嗽加剧。肺结核病人常有夜间咳嗽，可晚

67、上卧下时（即休位改变时）咳嗽加剧。肺结核病人常有夜间咳嗽，可能与夜间迷走神经兴奋性增高有关能与夜间迷走神经兴奋性增高有关。52诊断学症状学临临 床床 表表 现现u咳嗽的音色咳嗽的音色：是指咳嗽声音的改变，对诊断具有重要价值。是指咳嗽声音的改变，对诊断具有重要价值。1、咳嗽声音嘶哑：是声带炎症或肿瘤所致，可见于喉炎、喉、咳嗽声音嘶哑：是声带炎症或肿瘤所致，可见于喉炎、喉结核、喉癌等。结核、喉癌等。2、咳嗽无声或声音低微，可见于极度衰弱的病人、声带麻痹、咳嗽无声或声音低微，可见于极度衰弱的病人、声带麻痹、肉毒中毒。肉毒中毒。3、咳嗽声音高亢（金属声咳嗽），可由于纵隔肿瘤、主动脉、咳嗽声音高亢（金属

68、声咳嗽），可由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌直接压迫气管所致。瘤或支气管肺癌直接压迫气管所致。4、阵发性连续剧咳伴高调吸气回声（鸡鸣样咳嗽）：见于百、阵发性连续剧咳伴高调吸气回声（鸡鸣样咳嗽）：见于百日咳、淋巴瘤等压迫气管所致。日咳、淋巴瘤等压迫气管所致。u痰的性状与痰量：痰的性状与痰量：痰的性质可分为白色泡沫痰、粘液痰、浆液痰的性质可分为白色泡沫痰、粘液痰、浆液痰、脓性痰、黄绿色、铁锈色、粉红色、血性或混合痰；痰、脓性痰、黄绿色、铁锈色、粉红色、血性或混合痰；53诊断学症状学咳嗽伴随的症状咳嗽伴随的症状 u伴有发热：常表示呼吸道和肺部有感染存在，如胸膜炎、肺脓肿、支气伴有发热：常表示呼吸道

69、和肺部有感染存在，如胸膜炎、肺脓肿、支气管扩张并感染、肺结核、肺肿瘤等。管扩张并感染、肺结核、肺肿瘤等。u伴有胸痛及呼吸困难：常见于胸膜炎、肺炎、肺脓肿、自发性气胸等。伴有胸痛及呼吸困难：常见于胸膜炎、肺炎、肺脓肿、自发性气胸等。u伴呼吸困难：常见于肺水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、重症肺炎、肺结核伴呼吸困难：常见于肺水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、重症肺炎、肺结核大量胸腔积液、肺淤血、肺水肿、气管或支气管异物等。大量胸腔积液、肺淤血、肺水肿、气管或支气管异物等。u伴有哮喘：常见于支气管哮喘、心源性哮喘、气管内异物、痉挛性支气伴有哮喘：常见于支气管哮喘、心源性哮喘、气管内异物、痉挛性支气管炎。管炎。u伴有

70、紫绀常见于重病的心肺疾患，如自发性气胸、肺原性心脏病伴有心伴有紫绀常见于重病的心肺疾患，如自发性气胸、肺原性心脏病伴有心功能不全时。功能不全时。u伴有杵状指多见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌等。伴有杵状指多见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌等。u伴咯血（见咯血）伴咯血（见咯血）54诊断学症状学 咯咯 血血 咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排出。咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排出。 常见病因常见病因u支支气气管管疾疾病病： 常常见见于于支支气气管管扩扩张张症症、支支气气管管肺肺癌癌、支支气气管管结核、慢性支气管炎、支气管内异物。结核、慢性支气管炎、支气管内

71、异物。u肺部疾病：肺部疾病： 常见于常见于肺结核肺结核肺结核肺结核、肺脓肿、肺炎、肺梗塞等。、肺脓肿、肺炎、肺梗塞等。u心血管疾病：心血管疾病： 最常见于左心衰竭，由于肺淤血咳泡沫样痰最常见于左心衰竭，由于肺淤血咳泡沫样痰或粉红色痰。肺静脉压升高则导致支气管粘膜下层小静脉或粉红色痰。肺静脉压升高则导致支气管粘膜下层小静脉曲张与破裂，曲张与破裂，出血量较多出血量较多出血量较多出血量较多。某些先天性心脏病如房间隔缺。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。u全身性疾病全身性疾病 1 1血液病血液病 如血小板减少性

72、紫癜、白血病、血友病等。如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等。 2 2急性传染病急性传染病 常见于钩端螺旋体病、流行性出血热。常见于钩端螺旋体病、流行性出血热。 55诊断学症状学 咯血的临床表现咯血的临床表现应注意咯血的诱因、量、颜色及伴随症状。应注意咯血的诱因、量、颜色及伴随症状。u年年龄龄：青青壮壮年年咯咯血血多多见见于于肺肺结结核核、支支扩扩、风风心心病病。大大量量吸吸烟烟者者注注意支气管肺癌。意支气管肺癌。uu咯咯咯咯血血血血量量量量； 每每每每日日日日咯咯咯咯血血血血少少少少于于于于100100100100MLMLMLML为为为为少少少少量量量量：每每每每日日日日咯咯咯咯血血血血量量

73、量量100-500100-500100-500100-500MLMLMLML为为为为中中中中等等等等量量量量； 每每每每日日日日咯咯咯咯血血血血量量量量500500500500MLMLMLML以以以以上上上上为为为为大大大大咯咯咯咯血血血血。大大大大量量量量咯咯咯咯血血血血主主主主要要要要见见见见于于于于肺肺肺肺结核空洞、支扩、肺脓肿。而支气管肺癌为痰中带血。结核空洞、支扩、肺脓肿。而支气管肺癌为痰中带血。结核空洞、支扩、肺脓肿。而支气管肺癌为痰中带血。结核空洞、支扩、肺脓肿。而支气管肺癌为痰中带血。uu颜色和性状：颜色和性状：颜色和性状：颜色和性状：1 1 1 1、鲜红色、鲜红色、鲜红色、鲜

74、红色肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病2 2 2 2、铁锈色血痰、铁锈色血痰、铁锈色血痰、铁锈色血痰大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血3 3 3 3、砖红色胶冻样血痰、砖红色胶冻样血痰、砖红色胶冻样血痰、砖红色胶冻样血痰肺炎杆菌肺炎肺炎杆菌肺炎肺炎杆菌肺炎肺炎杆菌肺炎4 4 4 4、暗红色、暗红色、暗红色、暗红色二尖瓣狭窄肺淤血二尖瓣狭窄肺淤血二尖瓣狭窄肺淤血二尖瓣狭窄肺淤血5 5 5 5、粉红色泡沫样血痰、粉红色泡

75、沫样血痰、粉红色泡沫样血痰、粉红色泡沫样血痰左心衰肺淤血左心衰肺淤血左心衰肺淤血左心衰肺淤血56诊断学症状学 咯血的鉴别诊断咯血的鉴别诊断 咯咯血血须须与与口口腔腔、鼻鼻咽咽部部出出血血相相鉴鉴别别。口口腔腔与与咽咽部部出出血血易易观观察察到到局局部部出出血血灶灶。鼻鼻腔腔出出血血多多从从前前鼻鼻孔孔流流出出，诊诊断断较较易易。有有时时鼻鼻腔腔后后部部出出血血量量较较多多，可可被被误误诊诊为为咯咯血血，如如用用鼻鼻咽咽镜镜检检查查即即可可确确诊诊。大大量量咯咯血血还还须须与与呕呕血血（上上消化道出血）相鉴别（见咯血）。消化道出血）相鉴别（见咯血）。 57诊断学症状学咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的

76、鉴别 咯血咯血 呕血呕血病因病因 肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌 消化道溃疡、肝硬化、出血性胃炎消化道溃疡、肝硬化、出血性胃炎出血前症状出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式出血方式 咯出咯出 呕出、可为喷射状呕出、可为喷射状血色血色 鲜红鲜红 棕黑、暗红或鲜红棕黑、暗红或鲜红血中混合物血中混合物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残喳、胃液食物残喳、胃液反应反应 硷性硷性 酸性酸性黑便黑便 除非咽下，否则无除非咽下，否则无 有，可为柏油样，可持续数天有，可为柏油样，可持续数天出血后痰性质出血后痰性质

77、 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰58诊断学症状学 咯血的伴随症状咯血的伴随症状u伴随症状：伴随症状：1 1、咯血伴发热、咯血伴发热 可见于肺结核、肺炎、流行性出血热、支气管肺癌等。可见于肺结核、肺炎、流行性出血热、支气管肺癌等。2 2、咯血伴胸痛、咯血伴胸痛 可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等。可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等。3 3、咯咯脓脓血血痰痰 可可见见于于肺肺脓脓肿肿、空空洞洞型型肺肺结结核核、支支气气管管扩扩张张等等。支支气气管管扩扩张也有反复咯血而无咳痰者，张也有反复咯血而无咳痰者， 此型称为干性支气管扩张。此型称为干性支气管扩张。4 4、咯血伴呛咳

78、、咯血伴呛咳 可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。5 5、咯血伴有皮肤粘膜出血、咯血伴有皮肤粘膜出血 须注意流行性出血热、血液病。须注意流行性出血热、血液病。 6 6 6 6、咯血伴黄疸、咯血伴黄疸、咯血伴黄疸、咯血伴黄疸 须注意肺梗塞、钩端螺旋体病。须注意肺梗塞、钩端螺旋体病。须注意肺梗塞、钩端螺旋体病。须注意肺梗塞、钩端螺旋体病。59诊断学症状学诊断要点诊断要点u是咯血还是呕血是咯血还是呕血u注意咯血量和性质注意咯血量和性质u常见咯血性疾病常见咯血性疾病u咯血伴随症状咯血伴随症状u相关检查相关检查u初步诊断初步诊断u治疗措施治疗措施60诊断学症状学发发绀绀紫绀（

79、cyanosis）是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈现青紫色的表现。紫绀多在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位、如口唇、鼻尖、耳垂、颊部及指（趾）甲床等处最为明显。发病机制病因和临床表现一、血液中还原血红蛋白增多1中心性紫绀2周围性紫绀3混合性紫绀二、异常血红蛋白血症1药物或化学药品中毒所致高铁血红蛋白症2硫化血红蛋白血症3先天性高铁血红蛋白血症二、问诊要点及伴随症状61诊断学症状学紫绀的发病机制正常血氧饱和度（SaO2）：动脉血氧未饱和度为5%，静脉血氧未饱和度为30%，毛细血管动脉血氧未饱和度为前二者的平均数。1gHb与1.34ml氧结合，当毛细血管血液还原血红蛋白超过50g/

80、L(5g/dl)时，皮肤 粘 膜 即 可 出 现 紫 绀 。氧饱和度(93-98%)=HbO2/Hb+HbO2100%紫绀与SaO2的关系：1.真红SaO285%人仍可出现紫绀-血液粘稠，血流减慢，组织缺痒所致。2.重度贫血患者SaO2明显降低时常无紫绀-红细胞内2,3-DPG浓度增高，HbO2释放氧量增加。3.严重休克等引起末梢循环障碍时，即使动脉血氧分压正常，也可出现紫绀，称作外周性紫绀。4.动脉血氧饱和度降低引起的紫绀，称为中央性紫绀。5.紫绀受皮肤色素和心功的影响。62诊断学症状学病因和临床表现病因和临床表现血液中还原血红蛋白增多1中心性紫绀：主要是心肺疾病导致SaO2减低引起。发绀特

81、点是全身性，除四肢与面颊外，也见于舌、口腔等粘膜及躯干皮肤，但皮肤温暖，即使加温保暖紫绀不消失。（1）肺性发绀：各种严重呼吸道疾病-呼吸功能衰竭-通气或换气功能障碍-体循环还原血红蛋白增多而出现紫绀。（2）心性发绀：先心病（Fallot,Eisenmenger）:部分静脉血未通过肺进行氧合作用，还原血红蛋白增多而出现紫绀。2周围性紫绀：周围循环血流障碍所致。紫绀特点：肢体末端与下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖，这些部位皮温低，若按摩、加温、保暖，紫绀即可消失。（1）淤血性周围性发绀：如右心衰、心包积液、局部静脉曲张、血栓、炎症等-体循环淤血、缺氧所致。（2）缺血性周围性发绀：重症休克等周围组织缺血

82、缺氧引起。另外，雷诺病、真红等也可引起紫绀。3混合性紫绀：见于左、右心衰或全心衰63诊断学症状学病因和临床表现病因和临床表现异常血红蛋白血症1药物或化学药品中毒所致铁高铁血红蛋白症:当血中高铁血红蛋白含量达30g/L时，即可出现紫绀。常由泊氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、磺胺类、苯胺等中毒引起。特点是急骤出现、暂时性、病情严重。亚甲蓝、硫代硫酸钠治疗有效。2.先天性高铁血红蛋白血症：自自幼幼有有紫紫绀绀，但但无无心心、肺肺疾疾病存在。病存在。3.硫化血红蛋白血症：主要是服用了硫化物，在肠内形成大量硫化氢而产生硫化血红蛋白所致、临床上比较少见。当硫化血红蛋白血含量达5g/L时，即可出现紫绀。特点是持续

83、时间长。64诊断学症状学紫绀的伴随症状和诊断要点紫绀的伴随症状和诊断要点问诊时要注意紫绀出现的年龄，有无服用特殊药物及食物，心肺疾病史及伴随症状。如伴有高度呼吸困难的紫绀常见于重症心、肺疾病；紫绀明显而无呼吸困难者见于高铁血红蛋白血症；紫绀并杵状指（趾），说明紫绀严重、病程较长、主要见于紫绀型先天性心脏病或先天性高铁血经蛋白症；急性紫绀伴衰竭状态或意识障碍，常见于某些药物或化学物品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全；肢端紫绀常由于局部循环障碍所致、如血栓闭塞性脉管炎、雷诺病及雷诺现象等。65诊断学症状学心心悸悸心血管系统概述：u成人心脏约重300克，如本人拳头大小u常见症状：胸痛、呼

84、吸困难、心悸、咯血、水肿、晕厥和紫绀。u常见体征：脉搏不齐、颈静脉充盈、心尖搏动、心音改变、杂音等心心悸悸(palpitation)是是一一种种自自觉觉心心脏脏跳跳动动不不适适感感觉觉或或心心慌慌感感，当当心心率率加加快快时时感感心心脏脏跳跳动动不不适适，心心率率缓缓慢慢时时感感博博动动有有力力。心心悸悸时时心心率率可可快快、可可慢慢或或不不齐齐。引引起起心心悸悸的的原原因因可可为为生生理理性性或或病病理理性性。一一般般健健康康人人仅仅在在剧剧烈烈运运动动、精精神神过过度度紧紧张张或或者者饮饮酒酒、浓浓茶茶、咖咖啡啡时时才才会会有有心心悸悸的的感觉。感觉。66诊断学症状学 心悸的常见病因心悸的

85、常见病因心悸是一种常见的临床症状，引起心悸的原因主要是：u生生理理性性见见于于正正常常人人在在剧剧烈烈体体力力活活动动或或精精神神激激动动之之后后、饮饮酒酒、饮饮茶茶、咖咖啡啡、肾上腺素等因素引起心搏增强而感心悸。肾上腺素等因素引起心搏增强而感心悸。u心心血血管管疾疾病病：见见于于心心室室肥肥大大（如如风风湿湿性性、高高血血压压性性、冠冠状状动动脉脉硬硬化化性性心心脏病等）脏病等）1、过过早早搏搏动动：是是临临床床上上引引起起心心悸悸的的最最常常见见原原因因。发发生生早早博博时时可可感感心心前前区区突突然跳动或心跳停顿感，听诊发现心律不齐，然跳动或心跳停顿感，听诊发现心律不齐，ECG可判断早博

86、的来源。可判断早博的来源。2、阵阵发发行行心心动动过过速速：是是一一种种阵阵发发性性规规则则而而快快速速的的异异位位心心律律，突突然然发发生生和和突突然然消消失失。心心率率为为160-220次次/min。长长时时间间发发作作可可出出现现血血压压下下降降、头头晕晕、发发力、心悸、心绞痛等症状。力、心悸、心绞痛等症状。ECG鉴别室上性和室性心动过速。鉴别室上性和室性心动过速。3、心心房房纤纤颤颤：多多发发生生于于器器质质性性心心脏脏病病。听听诊诊为为心心律律绝绝对对不不规规则则，ECG：P波消失，心房颤动波（波消失，心房颤动波（f）不规则，频率不规则，频率350-600次次/min，R-R间期不等

87、。间期不等。4、高高度度房房室室传传导导阻阻滞滞：由由于于心心率率缓缓慢慢，舒舒张张期期延延长长，心心室室充充盈盈增增加加，心心博博增强且有力而感到心悸。增强且有力而感到心悸。ECG可明确诊断。可明确诊断。67诊断学症状学心悸的常见病因心悸的常见病因u心血管以外疾病：心血管以外疾病：1、甲甲状状腺腺能能亢亢进进：由由于于基基础础代代谢谢率率增增高高，交交感感神神经经兴兴奋奋，使使心心率率增增快，心脏搏动增强，可发生心悸、早博或心房颤动。快，心脏搏动增强，可发生心悸、早博或心房颤动。2、贫血：急性失血性贫血最为明显。、贫血：急性失血性贫血最为明显。3、低低血血糖糖症症：病病人人有有心心悸悸感感、

88、饥饥饿饿感感、乏乏力力、出出汗汗、面面色色苍苍白白、心心动过速、低血压等。动过速、低血压等。4、高高热热：基基础础代代谢谢率率增增高高，使使心心率率增增快快，心心搏搏增增强强，可可发发生生心心悸悸，一般体温每升高一般体温每升高1，心率增加，心率增加10-15次次/min。u心心神神经经官官能能症症是是由由于于植植物物神神经经功功能能失失调调，致致心心脏脏血血管管功功能能紊紊乱乱引引起起的的一一种种临临床床综综合合征征、患患者者除除感感觉觉心心悸悸外外尚尚有有左左胸胸部部刺刺痛痛或或隐隐痛痛、呼吸不畅，且常伴有其它神经官能的症状。呼吸不畅，且常伴有其它神经官能的症状。u绝经期综合征：内分泌和植物

89、神经功能紊乱引起。绝经期综合征：内分泌和植物神经功能紊乱引起。68诊断学症状学心悸的发生机制心悸的发生机制u心悸的发生机制尚未完全清楚，心脏活动过度是心悸发生的基础。心悸的发生机制尚未完全清楚，心脏活动过度是心悸发生的基础。u心动过速时，舒张期缩短，心室充盈不足，当心室收缩时心室肌与心动过速时，舒张期缩短，心室充盈不足，当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸。心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸。u心律失常，如早搏时，在一个较长的代偿期之后往往出现强而有力心律失常，如早搏时，在一个较长的代偿期之后往往出现强而有力的心室收缩，并出现心悸。的心室收缩，并出现心

90、悸。u心悸与心律失常的出现与持续时间有关，如突然发生的阵发性心动心悸与心律失常的出现与持续时间有关，如突然发生的阵发性心动过速，心悸往往较明显，而慢性心律失常，如心房颤动则无明显的过速，心悸往往较明显，而慢性心律失常，如心房颤动则无明显的心悸感。心悸感。u心悸常与精神紧张、焦虑、恐惧、激动、注意力高度集中等有关。心悸常与精神紧张、焦虑、恐惧、激动、注意力高度集中等有关。69诊断学症状学心悸的伴随症状心悸的伴随症状u心悸伴心前区痛：心绞痛、心梗、心肌炎、心包炎、心脏神经官能心悸伴心前区痛：心绞痛、心梗、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症。症。u心悸伴发热：见于急性传染病、风湿病、心肌炎、心包炎、感染

91、性心悸伴发热：见于急性传染病、风湿病、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。心内膜炎等。u心悸伴晕厥或抽搐：见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室心悸伴晕厥或抽搐：见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征。性心动过速、病态窦房结综合征。u心悸伴贫血：多见于急性失血、休克，慢性失血则心悸不明显。心悸伴贫血：多见于急性失血、休克，慢性失血则心悸不明显。u心悸伴呼吸困难：见于急性心梗、心包炎、心肌炎、心衰、重症贫心悸伴呼吸困难：见于急性心梗、心包炎、心肌炎、心衰、重症贫血等。血等。u心悸伴消瘦及出汗：见于甲亢心悸伴消瘦及出汗：见于甲亢70诊断学症状学 心悸的问诊要点心悸的问

92、诊要点问诊时要注意心悸发生的时间、与劳动的关系及伴随症状。问诊时要注意心悸发生的时间、与劳动的关系及伴随症状。u心悸伴胸痛心悸伴胸痛见于冠状动脉缺血、心肌炎、心神经官能症等。见于冠状动脉缺血、心肌炎、心神经官能症等。u心心悸悸伴伴发发热热见见于于风风湿湿热热、甲甲状状腺腺机机能能亢亢进进、心心包包炎炎、心心肌肌炎炎、感染性心内膜炎及其它发热疾病等。感染性心内膜炎及其它发热疾病等。u心心悸悸伴伴昏昏厥厥、抽抽搐搐见见于于高高度度房房室室传传导导阻阻滞滞、心心室室颤颤动动或或阵阵发发性室性心动过速、心室颤动引起的心原性脑缺氧综合症。性室性心动过速、心室颤动引起的心原性脑缺氧综合症。u心心悸悸伴伴呼

93、呼吸吸困困难难见见于于急急性性心心肌肌梗梗死死、心心功功能能不不全全、重重症症贫贫血血等。等。71诊断学症状学 恶心与呕吐恶心与呕吐 恶恶心心( (nausea)nausea)与与呕呕吐吐( (vomiting)vomiting)是是临临床床常常见见症症状状。恶恶心心常常为为呕呕吐吐的的前前驱驱症症状状，但但也也可可单单独独出出现现。呕呕吐吐是是指指胃胃内内容容物物或或一一部部分分小小肠肠内内容容物物，通通过过食食管管逆逆流流出出口口腔腔。它它是是由由一一系系列列复复杂杂而而连连续续的的反反射射动动作作组组成成。呕呕吐吐可可将将有有害害物物由由胃胃排排出出，从从而而起起到到保保护护作作用用。但

94、但持持久久而而剧剧烈烈的的呕呕吐吐，可可引引起起失失水水、电电解解质质紊紊乱乱、代代谢谢性性碱碱中中毒毒及及营营养养障碍。障碍。72诊断学症状学 恶心与呕吐恶心与呕吐常见病因（一）中枢性呕吐中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物有关。中枢性呕吐常见于下列原因：1颅内压增高呕吐往往于头痛剧烈时出现，尤易发生于从卧位坐起时，见于脑炎、脑膜炎及脑肿瘤，常为喷射状。2药物或毒素直接刺激呕吐中枢如吗啡、尿毒症、糖尿病酮中毒、低钠、低钾状态，以及妊娠引起的呕吐等均系直接作用于呕吐中枢而引起。（二）精神性呕吐多见于年轻女性，其发病常与精神因素有关，并伴有其他神经官能症症状，多

95、无器质性病变。表现为食后即吐，吐前无明显的恶心动作，呕吐常不费力，吐量不多，本病往往是慢性顽固性呕吐，常不影响摄食和营养状况。条件反射性呕吐（如嗅到某种气体或看到某种食物而引起），也与精神因素有关。73诊断学症状学 恶心与呕吐恶心与呕吐常见病因（三）周围性呕吐，主要有以下几类：1胃源性呕吐当胃粘膜受到化学或机械性刺激（如急性胃炎、胃癌等）或胃过度充盈（幽门梗阻）时即可发生呕吐。此种呕吐，常先有恶心、流涎等前驱症状，吐后觉胃部舒适或胃痛缓解，胃炎、胃癌病人呕吐多发生在食后不久，呕吐量不多；幽门梗阻病人呕吐常发生在进食68小时以上，可吐出发酵的前一餐至隔日的宿食，呕吐量较多。2腹部疾病引起的反射性

96、呕吐各种急腹症如肠梗阻、腹膜炎、阑尾炎、胆道及胰腺疾病，因刺激迷走神经纤维引起反射性呕吐常有恶心。此种呕吐胃已排空，但呕吐动作仍不停止。3周围感觉器官疾病引起反射性呕吐周围感觉器官疾病引起反射性呕吐如咽部或迷路遭受刺激时（急性如咽部或迷路遭受刺激时（急性迷路炎、美尼尔症），常易发生呕吐，后者多伴有眩晕、耳聋、耳迷路炎、美尼尔症），常易发生呕吐，后者多伴有眩晕、耳聋、耳鸣等。此外，心肌梗死也可引起呕吐。鸣等。此外，心肌梗死也可引起呕吐。74诊断学症状学恶心呕吐的问诊要点恶心呕吐的问诊要点（一）询问呕吐时间与饮食关系吐前有无恶心，吐后是否舒适，以判断呕吐类型。（二）呕吐物的性状在鉴别诊断上有重要意

97、义慢性胃炎病人呕吐食物含大量粘液；幽门梗阻病人呕吐物有腐败或发酵的臭味，小肠梗阻病人可有粪臭味呕吐物。如呕吐物呈咖啡色，多系食管、胃、十二指肠的出血，如呕出大量鲜血，则表示食管、胃或十二指肠悬韧带以上部位有急性大出血。（三）注意呕吐的伴随症状有无头痛、发热、腹痛、腹胀、腹泻等症状。1呕吐呈喷射状且伴剧烈头痛者，多为颅内压增高的象征。2伴有发热，多见于某些急性传染病（流行性感冒、病毒性肝炎、斑疹伤寒、恙虫病、猩红热、疟疾等）的早期。3伴有腹痛、肠绞痛，可见于细菌性食物中毒、急性胃肠炎、急性细菌性痢疾、肠梗阻等。女性病人注意询问月经史，妊娠早期可有呕吐。75诊断学症状学 呕呕 血血uu呕血呕血呕血

98、呕血( ( ( (hematemesis)hematemesis)hematemesis)hematemesis)是指消化道出血经口腔呕出。呕血的颜色取是指消化道出血经口腔呕出。呕血的颜色取是指消化道出血经口腔呕出。呕血的颜色取是指消化道出血经口腔呕出。呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。出血量多并决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。出血量多并决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。出血量多并决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。出血量多并在胃内停留时间较短，则血呈鲜红色或暗红色，出血量少并在在胃内停留时间较短，则血呈鲜红色或暗红色，出血量少并在在胃内停留

99、时间较短，则血呈鲜红色或暗红色，出血量少并在在胃内停留时间较短，则血呈鲜红色或暗红色，出血量少并在胃内停留时间较长，则血液内血红蛋白与胃酸作用，形成正铁胃内停留时间较长，则血液内血红蛋白与胃酸作用，形成正铁胃内停留时间较长，则血液内血红蛋白与胃酸作用，形成正铁胃内停留时间较长，则血液内血红蛋白与胃酸作用，形成正铁血红蛋白，故呈咖啡色或黑褐色血红蛋白，故呈咖啡色或黑褐色血红蛋白，故呈咖啡色或黑褐色血红蛋白，故呈咖啡色或黑褐色u呕血的呕血的 三大原因三大原因 （1 1）消化性溃疡；）消化性溃疡； （2 2）食道、胃底静脉曲张破裂出血）食道、胃底静脉曲张破裂出血; ; （3 3）急性胃粘膜出血。）急

100、性胃粘膜出血。76诊断学症状学 呕血的病因呕血的病因1 1食道疾病食道疾病 如食道炎、食道粘膜撕裂症、食道癌等。如食道炎、食道粘膜撕裂症、食道癌等。2 2胃胃及及十十二二肠肠疾疾病病 消消化化性性溃溃疡疡合合并并出出血血是是上上消消化化道道出出血血最最常常见见的的原原因因。其其次次，见见于于急急性性胃胃粘粘膜膜病病变变、胃胃癌癌及胃粘膜脱垂症等。及胃粘膜脱垂症等。3 3肝肝、胆胆、胰胰腺腺疾疾病病 肝肝脏脏疾疾病病中中肝肝硬硬化化所所致致胃胃底底、食食道道静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血最最为为常常见见、其其次次见见于于胰胰头头癌癌、胆胆石症等所致的胆道出血。石症等所致的胆道出血。4 4血液系

101、疾病血液系疾病 如再生障碍性贫血、急性白血症等。如再生障碍性贫血、急性白血症等。5 5其其它它 如如重重症症肺肺性性脑脑病病、脑脑溢溢血血、重重症症尿尿毒毒症症及及某某些些传染病如流行性出血热、钩端螺旋体病等。传染病如流行性出血热、钩端螺旋体病等。77诊断学症状学 呕血量与便血量的估计呕血量与便血量的估计u询询问问呕呕出出或或便便出出的的血血量量（必必须须排排除除其其中中的的非非血血液液成成份份）仅仅能能做做参参考考，如如消消化化道道出出血血速速度度慢慢，大大量量血血液液可可潴潴留留于于肠肠腔腔内内而而不不被被呕呕出出或或便便出出，故故病病人人的的确确切切失失血血量量需需结结合合全全身身症症状

102、状、血血压压、脉脉搏搏、血血红蛋白等综合判断。红蛋白等综合判断。u少少量量出出血血 脉脉搏搏、血血压压、血血红红蛋蛋白白等等均均无无变变化化，可可有有轻轻度度头头昏昏、乏乏力力。出出血血量量约约占占总总血血容容量量的的1010以以下下，即即500500mlml。中中等等量量出出血血 脉脉搏搏增增快快，每每分分钟钟100100次次左左右右，血血压压偏偏低低、血血红红蛋蛋白白在在7-107-10g g之之间间，有有烦烦躁躁，心心悸悸、口口渴渴、尿尿少少。出出血血量量占占总总血血容容量量的的2020，即即10001000mlml左左右右。大大量量出出血血 除除上上述述症症状状外外可可出出现现休休克克

103、症症状状，如如面面色色苍苍白白、烦烦燥燥不不安安、出出冷冷汗汗、四四肢肢厥厥冷冷血血压压下下降降，收收缩缩压压10.6410.64kap(80mmHg)kap(80mmHg)。脉脉搏搏细细弱弱；每每分分钟钟120120次次以以上上；血血红红蛋蛋白白7 7g g。出血量约占出血量约占3030以上，即以上，即15001500mlml。78诊断学症状学 呕血的问诊要点呕血的问诊要点首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。1 1呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别2 2呕血的伴随症状呕血的伴随症状（1 1）呕呕血血前前有有慢慢

104、性性规规律律性性上上腹腹隐隐痛痛、反反酸酸史史，出出血血前前有有情情绪绪紧紧张张过过度劳累、饮食失调等诱因，多为消化性溃疡病出血。度劳累、饮食失调等诱因，多为消化性溃疡病出血。（2 2）呕呕血血前前曾曾服服用用阿阿斯斯匹匹林林、肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素、保保太太松松、利利血血平平等等药物史，多为急性糜烂性胃炎所致的出血。药物史，多为急性糜烂性胃炎所致的出血。（3 3）呕呕血血发发生生在在4040岁岁以以上上的的病病人人，尤尤其其是是男男性性，既既往往无无胃胃病病史史，近近来有胃痛，食欲不振、消瘦、首先应考虑胃癌出血。来有胃痛，食欲不振、消瘦、首先应考虑胃癌出血。（4 4）呕呕血血呈呈喷喷射

105、射状状，血血色色鲜鲜红红，既既往往有有黄黄疸疸或或血血吸吸虫虫病病史史，常常为为肝肝硬化食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。硬化食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。（5 5）呕呕血血前前有有发发热热、黄黄疸疸、胆胆绞绞痛痛、呕呕血血后后绞绞痛痛缓缓解解，多多为为胆胆道道出出血。血。（6 6）呕血伴有皮肤紫癜及血象改变者，见于血液病。）呕血伴有皮肤紫癜及血象改变者，见于血液病。 （7 7 7 7）休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发）休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发）休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发）休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之

106、后发 生呕血，须考虑应激性胃溃疡。生呕血，须考虑应激性胃溃疡。生呕血，须考虑应激性胃溃疡。生呕血，须考虑应激性胃溃疡。79诊断学症状学 便便 血血便便血血（hematocheziahematochezia）是是指指消消化化道道出出血血，血血液液由由肛肛门门排排除除。便便血血可可呈呈鲜鲜红、暗红或黑色，少量出血，须经隐血试验确定者，称为隐血。红、暗红或黑色，少量出血，须经隐血试验确定者，称为隐血。1 1上上消消化化道道疾疾病病 上上消消化化道道疾疾病病引引起起出出血血后后，均均可可有有便便血血。如如出出血血部部位位在幽门以下者，可只表现为便血，在幽门以上者常兼有呕血。在幽门以下者，可只表现为便血

107、，在幽门以上者常兼有呕血。2 2下消化疾病下消化疾病（1 1）小小肠肠疾疾病病 局局限限性性肠肠炎炎、小小肠肠肿肿瘤瘤、小小肠肠血血管管瘤瘤、米米格格（MeckelMeckel）憩室炎或溃疡急性出血性坏死性小肠炎等。憩室炎或溃疡急性出血性坏死性小肠炎等。（2 2）结肠疾病）结肠疾病 慢性非特异性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等。慢性非特异性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等。（3 3）直肠疾病）直肠疾病 直肠损伤、非特异性直肠炎、直肠癌等。直肠损伤、非特异性直肠炎、直肠癌等。（4 4）肛门疾病）肛门疾病 痔、肛裂、肛瘘等。痔、肛裂、肛瘘等。3 3其它疾病其它疾病（1 1）急急性性传传染染病病与与寄寄生生虫虫

108、病病 如如急急性性细细菌菌性性痢痢疾疾、阿阿米米巴巴痢痢疾疾、流流行行性性出血热、重症肝炎、伤寒与副伤寒、钩端螺旋体病、钩虫病等。出血热、重症肝炎、伤寒与副伤寒、钩端螺旋体病、钩虫病等。（2 2）血液病）血液病 同呕血同呕血（3 3）维生素缺乏症）维生素缺乏症 维生素维生素C C缺乏症、维生素缺乏症、维生素K K缺乏症。缺乏症。80诊断学症状学 问问 诊诊 要要 点点1 1发发病病年年龄龄、季季节节、便便血血诱诱因因（酗酗酒酒、阿阿斯斯匹匹林林等等）：伤伤寒寒与与副副伤伤寒寒出出血血常常在在夏夏秋秋；消消化化性性溃溃疡疡病病出出血血多多在在秋秋末末春春初初；儿儿童童少少年年便便血血应应注注意意

109、肠肠套套迭迭、直直肠肠息息肉肉、憩憩室室炎炎与与溃溃疡疡、钩钩虫虫病病等等；青青壮壮年年便便血血应应考考虑虑消消化化必必溃溃疡疡病病、局局限限性性肠肠炎炎、肠肠结结核核、伤伤寒寒与与副副伤伤寒寒、慢慢性性非非特特异异性性结结肠肠炎炎等等；中中老老年年便便血血多多为为结结肠肠直直肠肠癌癌、肝肝硬硬化化、胃胃癌癌、缺缺血血性性结结肠肠炎等，但直肠癌也不少于青壮年。炎等，但直肠癌也不少于青壮年。2 2便便血血的的颜颜色色 取取决决于于消消化化道道出出出出血血的的部部位位、出出血血量量及及血血液液在在肠肠道道停停留留的时间。的时间。（1 1）柏柏油油样样便便 当当上上消消化化道道出出血血，出出血血量量

110、在在6060MLML以以上上，血血液液未未被被呕呕出出或或未未完完全全呕呕出出，则则血血中中血血红红蛋蛋白白与与肠肠内内硫硫化化物物形形成成硫硫化化铁铁，致致粪粪色色黑黑而而发发亮亮，外外观观类类似似柏柏油油，称称柏柏油油样样便便或或黑黑便便，多多见见于于消消化化性性溃溃疡疡出出血血。小小肠肠出出血血时时，如如血血液液在在肠肠道道停停留留时时间间较较长长，亦亦可可呈呈柏柏油油样样黑黑便便。柏柏油油样样便便需需与与服服铁铁剂剂、铋铋剂剂、活活性性炭炭或或中中草草药药所所致致的的黑黑色色粪粪便便相相鉴鉴别别，后后者黑而不亮。者黑而不亮。81诊断学症状学 问问 诊诊 要要 点点（2 2）暗暗红红色色

111、或或鲜鲜红红色色血血便便 多多为为消消化化道道出出血血并并且且血血液液在在肠肠道道停停留留时时间间短短或或病病变变距距肛肛门门近近。如如肠肠伤伤寒寒出出血血，血血色色暗暗红红，与与粪粪便便混混合；痔核出血为便后滴血，血色鲜红。合；痔核出血为便后滴血，血色鲜红。3 3便血的伴随症状便血的伴随症状（1 1）便便血血伴伴发发热热 见见于于急急性性出出血血坏坏死死性性肠肠炎炎、肠肠伤伤寒寒出出血血、恶恶性性肠肿瘤、流行性出血热等。肠肿瘤、流行性出血热等。（2 2）便血伴里急后重）便血伴里急后重 可见于痢疾、直肠癌等。可见于痢疾、直肠癌等。（3 3）便血伴腹部肿块）便血伴腹部肿块 应考虑结肠癌、肠套叠等

112、。应考虑结肠癌、肠套叠等。82诊断学症状学腹泻腹泻是指排便频率增加，大便稀薄或呈脓血状，系由于肠粘膜吸收障碍与炎性分泌物增加，肠蠕动过速所致。一、常见病因（一）感染细菌、病毒、原虫、寄生虫等。（二）中毒砷、磷及重金属中毒、尿毒症、食物中毒等。（三）肿瘤结肠癌、息肉等。（四）消化、吸收障碍慢性萎缩性胃炎、胃大部分除术后、慢性胰腺炎、胰腺癌、肝硬化、肠粘膜及乳糜管或肠系膜淋巴结病变、放射性肠炎使肠道吸收发生障碍等。（五）内分泌疾病甲状腺机能亢进、肾上腺皮质功能减退、糠尿病性肠炎等。（六）其它（六）其它结肠功能紊乱、药物过敏如利血平、胍乙啶等副作用。变结肠功能紊乱、药物过敏如利血平、胍乙啶等副作用。

113、变态反应性肠病等。态反应性肠病等。83诊断学症状学腹泻问诊要点（一）年龄肠系膜淋巴结核多见于儿童；肠结核多见于中年人；结肠癌多见于中年以上的人。（二）流行区询问病人病前是否到疾病流行区，如血吸虫病多见于长江流域一带的人。（三）摄取毒物或食物过敏史（三）摄取毒物或食物过敏史询问病人是否吃过隔询问病人是否吃过隔夜的或不洁食物、毒蕈、白果、河豚等（食物中夜的或不洁食物、毒蕈、白果、河豚等（食物中毒史）；病前是否吃过鱼、虾等食物（食物过敏毒史）；病前是否吃过鱼、虾等食物（食物过敏史）。史）。84诊断学症状学腹泻问诊要点（四）起病缓急及病程长短1.急性腹泻起病急、病程短（2月内），每天排便可达10次以上

114、，粪便量多而稀薄，常含病理成分，排便时常伴腹鸣，肠绞痛或里急后重。由于肠液为弱碱性，大量腹泻时可引起脱水，电解质紊乱与代谢性碱中毒。急性腹泻常见于食物中毒、肠道细菌感染（急性细菌性痢疾）、过敏性疾病及婴幼儿消化不良或中毒。2.慢性腹泻起病缓慢，或起病急而转为慢性，病程2月以上，每天排便数次，伴有或不伴有肠绞痛，或腹泻与便秘交替出现，长期腹泻可导致营养障碍、维生素缺乏甚至营养不良性水肿。慢性腹泻常见于慢性痢疾，血吸虫病、肠易激综合征、肠结核、结肠癌、非特异性溃疡性结肠炎、克隆病等。85诊断学症状学腹泻问诊要点（五）大便性质，次数及伴随症状1大便呈水样，大便呈水样，次数多。脐周痛，腹泻，排便后腹痛

115、不能缓解，常见次数多。脐周痛，腹泻，排便后腹痛不能缓解，常见于小肠炎性病变；脐于小肠炎性病变；脐下腹痛排便后缓解，一般为结肠病变。2起病急，大便次数多（一日数十次），大便呈浓血样，不混有粪块，伴有发热、左下腹痛及里急后重（直肠肛门部分疼痛或感觉有便意但排便次数多或排不出粪便），见于急性细菌性痢疾。3粪便呈暗红色、酱色或血水样，并含脓血及粪质，量较多且有恶臭，常见于急性阿米巴痢疾。4消化、吸收不良性腹泻胰原性腹泻或吸收不良综合征，粪便较多，有恶臭，呈灰土色油脂状，表示脂肪的消化及吸收障碍。常由慢性胰腺炎，胆道阻塞、肠系膜淋巴结病变等引起；肝硬化引起的腹泻，主要由于肠粘膜充血、水肿，影响肠道水分吸

116、收、胃切除或胃酸缺乏引起的胃原性腹泻，多在清晨进食后发生、无腹痛，便次不多。5腹泻伴有呕吐常见于食物中毒或肠变态反应性疾病等。6腹泻与便秘交替常见于肠结核、肠易激综合征等。7腹泻伴有腹部包块腹泻伴有腹部包块下腹部肿块多见于结肠癌、血吸虫病肉芽肿、下腹部肿块多见于结肠癌、血吸虫病肉芽肿、增殖型肠结核等。增殖型肠结核等。86诊断学症状学黄黄疸疸u黄黄疸疸是是因因胆胆红红素素代代谢谢障障碍碍，血血液液中中胆胆红红素素浓浓度度增增加加，致致使使巩巩膜膜、粘粘膜膜、皮皮肤肤染染成成黄黄色色。正正常常血血清清胆胆红红素素8.5517.10umol/L(0.5 1.0mg/d1)。 当当 血血 清清 胆胆

117、红红 素素 浓浓 度度 为为 17.1 34.2umol(12mg/d1)时时，而而肉肉眼眼看看不不出出黄黄疸疸者者称称隐隐性性黄黄疸疸。如如血血清胆红素浓度高于清胆红素浓度高于34.2umol/L(2mg/d1)时则为显性黄疸。时则为显性黄疸。u常见病因常见病因1.非结合胆红素增高非结合胆红素增高2.结合胆红素增高结合胆红素增高u结合与非结合胆红素均增高结合与非结合胆红素均增高u伴随症状伴随症状u问诊要点问诊要点87诊断学症状学黄疸黄疸的分类方法根据病因和发病机理根据病因和发病机理u溶血性黄疸溶血性黄疸u肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸u梗阻性黄疸梗阻性黄疸u先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸根据

118、胆红素性质分类根据胆红素性质分类u非结合型胆红素增高为主型（非结合型胆红素增高为主型（UCB）u结合型胆红素增高为主型（结合型胆红素增高为主型（CB）88诊断学症状学 胆红素代谢过程胆红素代谢过程胆红素代谢过程：胆红素代谢过程：u血血清清胆胆红红素素的的主主要要来来源源是是血血红红蛋蛋白白（占占80-85%80-85%）。衰衰老老的的红红细细胞胞经经单单核核- -巨巨噬噬细细胞胞系系统统破破坏坏和和分分解解后后，形形成成胆胆红红素素、铁铁和和珠珠蛋蛋白白三三种种成成份份。此此种种胆胆红红素素呈呈非非结结合合状状态态，在在肝肝细细胞胞微微突突所所摄摄取取，在在肝肝细细胞胞微微粒粒体体内内，大大部

119、部分分胆胆红红素素经经葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸转转移移酶酶的的催催化化，与与葡葡萄萄糖糖醛醛基基相相结结合合，形形成成结结合合胆胆红红素素。结结合合胆胆红红素素由由肝肝细细胞胞排排泌泌入入毛毛细细胆胆管管，与与其其它它从从肝肝脏脏排排泌泌的的物物质质形形成成胆胆汁汁，排排入入肠肠道道。在在肠肠道道经经细细菌菌分分解解成成为为尿尿胆胆素素。其其中中大大部部分分随随粪粪便便排排出出，称称粪粪胆胆素素，小小部部分分经经回回肠肠下下段段或或结结肠肠重重吸吸收收，通通过过门门静静脉脉回回到到肝肝脏脏，转转变变为为结结合合胆胆红红素素，再再随随胆胆汁汁排排入入肠肠内内，这这一一过过程程称称为为胆胆红红素素的的

120、肠肠肝肝循循环环。被被吸吸收收回回肝肝的的小小部部分分尿尿胆胆元元进进入入体体循循环环，经肾脏排出。经肾脏排出。89诊断学症状学黄疸常见病因黄疸常见病因u非结合胆红素增高非结合胆红素增高1.红红细细胞胞破破坏坏增增多多先先天天性性或或后后天天性性溶溶血血时时，大大量量红红细细胞胞破破坏坏，形形成成过过量量的的非非结结合合胆胆红红素素，超超过过肝肝脏脏的的处处理理而而潴潴留留血血中中形形成成黄黄疸疸。此此种种黄黄疸疸属属溶溶血血性性黄黄疸疸。见见于于地地中中海海贫贫血，自身免疫性溶血性贫血、异型错误输血反应等。血，自身免疫性溶血性贫血、异型错误输血反应等。2.肝肝细细胞胞摄摄取取与与结结合合能能

121、力力障障碍碍如如Y、Z蛋蛋白白及及或或葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸转转移移酶酶活活力力减减低低缺缺如如，使使正正常常代代谢谢所所产产生生的的非非结结合合胆胆红红素素不不能能转转化化为为结结合合胆胆红红素素，引引起起血血中中非非结结合合胆胆红红素素增增高高，出出现现黄黄疸疸，此此种种黄黄疸疸属属特特发发性性黄黄疸疸。如如Gilbert综综合合征征，新生儿生理性黄疸等。新生儿生理性黄疸等。90诊断学症状学黄疸常见病因黄疸常见病因u结结合合胆胆红红素素增增高高此此因因肝肝细细胞胞胆胆汁汁分分泌泌器器官官原原发发性性代代谢谢性性损损害害，使使结结合合胆胆红红素素不不能能排排泄泄至至胆胆道道，或或因因肝肝内内的

122、的毛毛细细胆胆管管、肝肝外外胆胆管管、总总阻阻管管或或壶壶腹腹部部阻阻塞塞，胆胆红红素素反反流流入入血血，从从而而出出现现黄黄疸疸，此此种种黄黄疸属梗阻性黄疸。见于：疸属梗阻性黄疸。见于：1.肝外胆管阻塞肝外胆管阻塞如胆结石、胰头癌、胆管及总胆管癌、胆道闭锁等。如胆结石、胰头癌、胆管及总胆管癌、胆道闭锁等。2.肝内胆管阻塞肝内胆管阻塞如肝内胆管结石、华支睾吸虫病等。如肝内胆管结石、华支睾吸虫病等。3.肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积如药物性黄疸、病毒性肝炎、妊娠继发性黄疸。如药物性黄疸、病毒性肝炎、妊娠继发性黄疸。u结结合合与与非非结结合合胆胆红红素素均均增增高高为为肝肝细细胞胞对对胆胆红红素素的的摄

123、摄取取、结结合合、排排泻泻功功能能均均受受损损所所致致的的黄黄疸疸，又又称称为为肝肝细细胞胞性性黄黄疸疸。见见于于各各种种肝肝病病如病毒性肝炎，中毒性肝炎、肝硬化、肝癌及钩端螺旋体病等。如病毒性肝炎，中毒性肝炎、肝硬化、肝癌及钩端螺旋体病等。91诊断学症状学 伴随症状伴随症状u黄黄疸疸伴伴发发热热需需追追问问黄黄疸疸与与发发热热之之关关系系。病病毒毒性性肝肝炎炎在在黄黄疸疸出出现现前前常常有有低低热热，少少数数为为高高热热，肝肝胆胆化化脓脓性性感感染染多多与与发发热热、寒寒战战同同时时出出现现黄疸，癌性黄疸病人常有晚期发热。黄疸，癌性黄疸病人常有晚期发热。u黄黄疸疸伴伴腹腹痛痛持持续续性性隐隐

124、痛痛或或胀胀痛痛见见于于病病毒毒性性肝肝炎炎、肝肝癌癌等等；阵阵发发性性绞痛见于胆道结石、胆道蛔虫病；无痛性进行性黄疸见于胰头癌。绞痛见于胆道结石、胆道蛔虫病；无痛性进行性黄疸见于胰头癌。u黄黄疸疸伴伴贫贫血血溶溶血血性性黄黄疸疸常常伴伴有有严严重重贫贫血血；癌癌症症所所致致黄黄疸疸常常伴伴有有贫贫血、恶液质等。血、恶液质等。u黄黄疸疸伴伴皮皮肤肤瘙瘙痒痒阻阻塞塞性性黄黄疸疸因因胆胆盐盐和和胆胆汁汁成成份份反反流流入入体体循循环环，刺刺激激皮皮肤肤周周围围神神经经末末梢梢，故故常常有有皮皮肤肤瘙瘙痒痒，肝肝细细胞胞性性黄黄疸疸也也可可有有轻轻度度瘙痒，溶血性黄疸无此症状。瘙痒，溶血性黄疸无此症

125、状。u尿尿、粪粪颜颜色色的的变变化化阻阻塞塞性性黄黄疸疸时时尿尿如如浓浓茶茶，粪粪色色浅浅灰灰或或陶陶土土色色，溶血性黄疸急性发作时，尿可呈酱油色。溶血性黄疸急性发作时，尿可呈酱油色。92诊断学症状学 问诊要点问诊要点u详详细细询询问问病病史史有有无无家家族族遗遗传传病病史史、肝肝炎炎接接触触史史，有有无无输输血血、服服药药（氯氯丙丙嗪嗪、甲甲基基睾睾丸丸素素、避避孕孕药药物物），中中毒毒（毒蕈、四氯化碳等）史，既往有无胆道手术史。（毒蕈、四氯化碳等）史，既往有无胆道手术史。u黄黄疸疸发发作作与与年年龄龄的的关关系系儿儿童童与与青青少少年年时时出出现现黄黄疸疸，可可能能与与先先天天性性或或遗遗

126、传传性性因因素素有有关关；中中年年人人阻阻塞塞性性黄黄疸疸多多见见于于胆道结石；老年人出现黄疸多为癌症。胆道结石；老年人出现黄疸多为癌症。u黄黄疸疸发发生生与与发发展展情情况况黄黄疸疸急急骤骤出出现现，见见于于急急性性肝肝炎炎、胆胆囊囊炎炎、胆胆石石症症及及大大量量溶溶血血；缓缓慢慢发发生生或或呈呈波波动动性性，多多为为癌癌性性黄黄疸疸，特特发发性性黄黄疸疸。急急性性肝肝细细胞胞性性黄黄疸疸一一般般在在数数周周内内消消退退，胆胆汁汁性性肝肝硬硬化化可可持持续续数数年年以以上上，黄黄疸疸进进行行性性加加重见于胰头癌。重见于胰头癌。93诊断学症状学排尿异常排尿异常u尿尿液液在在肾肾脏脏形形成成后后

127、,经经肾肾盂盂和和输输尿尿管管流流入入膀膀胱胱，当当膀膀胱胱内内尿尿液液达达到到一一定定量量时时，通通过过神神经经反反射射使使膀膀胱胱逼逼尿尿肌肌收收缩缩而而引引起起排排尿尿。正正常常的的排排尿尿功功能能需需有有健健全全的的排排尿尿机机构构与与神神经经支支配配、如二者之一有病变均可引起排尿异常。如二者之一有病变均可引起排尿异常。u正正常常情情况况下下每每天天排排尿尿10002000ml。如如24小小时时尿尿量量少少于于400ml，或或每每小小时时尿尿量量持持续续少少于于17ml，称称少少尿尿。如如24小小时时尿尿量量少少于于100ml或或12小小时时内内完完全全无无尿尿则则称称无无尿尿。如如2

128、4小小时时尿尿量量超超过过2500ml为为多多尿尿。排排尿尿异异常常包包括括尿尿痛痛、尿尿急急、尿尿频、多尿、少尿、夜尿、尿潴留、血尿等。频、多尿、少尿、夜尿、尿潴留、血尿等。94诊断学症状学常见病因常见病因u血血尿尿正正常常人人尿尿液液中中无无红红细细胞胞或或偶偶见见红红细细胞胞。如如离离心心沉沉淀淀后后的的尿尿液液、镜镜检检下下每每高高倍倍视视野野有有2个个以以上上红红细细胞胞可可称称为为血血尿尿。轻轻者者尿尿色色正正常常、须须显显微微镜镜才才能能查查出出，称称为为显显微微镜镜血尿。重症者尿呈洗肉水色至血色，称为肉眼血尿。血尿。重症者尿呈洗肉水色至血色，称为肉眼血尿。u血血尿尿须须与与血血

129、红红蛋蛋白白相相鉴鉴别别。血血尿尿呈呈鲜鲜红红色色，静静置置后后瓶瓶底底有有一一层层红红色色沉沉淀淀，震震荡荡时时则则呈呈雾雾状状，显显微微镜镜检检查查可可见见大大量量红红细细胞胞；血血红红蛋蛋白白尿尿由由溶溶血血引引起起，呈呈红红葡葡萄萄酒酒色色或或酱酱油油色色，无无沉沉淀淀，显显微微镜镜检检查查无无或或偶偶有有少少数数红红细细胞胞，但但隐隐血试验阳性。血试验阳性。95诊断学症状学常见病因常见病因u少少尿尿和和无无尿尿常常由由于于肾肾脏脏血血液液循循环环严严重重失失调调或或肾肾小小管管、肾肾小小球球有有严严重病变所致。重病变所致。u夜夜尿尿主主要要见见于于心心脏脏功功能能不不全全（夜夜间间安

130、安静静休休息息时时心心脏脏功功能能或或血血液液循循环暂时好转、排尿量增加）、慢性肾炎（肾脏浓缩功能减退）。环暂时好转、排尿量增加）、慢性肾炎（肾脏浓缩功能减退）。u尿尿潴潴留留是是指指尿尿液液滞滞积积在在膀膀胱胱内内未未能能及及时时排排出出，见见于于尿尿道道狭狭窄窄、前前列列腺腺肥肥大大、尿尿道道结结石石、盆盆腔腔肿肿瘤瘤压压迫迫后后尿尿道道及及脊脊髓髓病病变变。此此应应与与无无尿尿区区别别、无无尿尿（又又称称尿尿闭闭）则则是是肾肾脏脏严严重重病病变变或或严严重重血血循循环环失失调影响尿液分泌所致。调影响尿液分泌所致。u尿尿频频多多伴伴有有尿尿急急尿尿痛痛（膀膀胱胱刺刺激激征征），常常见见于于

131、肾肾盂盂肾肾炎炎、膀膀胱胱炎炎等、也可见于前列腺炎、膀胱肿瘤、尿酸性过高等。等、也可见于前列腺炎、膀胱肿瘤、尿酸性过高等。u糖糖尿尿病病、慢慢性性肾肾炎炎、尿尿崩崩症症、水水肿肿消消退退期期、应应用用利利尿尿剂剂后后、精精神神多饮症等患者因尿量增多也可引起尿频。多饮症等患者因尿量增多也可引起尿频。96诊断学症状学眩眩晕晕u眩晕的概念眩晕的概念u发生机制发生机制u伴随症状伴随症状u问诊要点问诊要点97诊断学症状学晕晕厥厥u晕厥的概念晕厥的概念u常见病因常见病因u发生机制和临床表现发生机制和临床表现u伴随症状伴随症状u问诊要点问诊要点98诊断学症状学抽搐与惊厥抽搐与惊厥u抽搐与惊厥的概念抽搐与惊厥

132、的概念u常见病因常见病因u发生机制发生机制u临床表现临床表现u伴随症状伴随症状u问诊要点问诊要点99诊断学症状学意意 识识 障障 碍碍u意意识识障障碍的概念碍的概念u常见病因常见病因u发生机制发生机制u临床表现临床表现u伴随症状伴随症状u问诊要点问诊要点100诊断学症状学问问诊诊问诊的重要性问诊的重要性疾病诊断过程：接诊病人疾病诊断过程：接诊病人- -问诊（病史采集）问诊（病史采集）- -体格检查体格检查- - 实验实验室及辅助检查室及辅助检查- -初步诊断初步诊断- -治疗计划治疗计划- -治疗方案。治疗方案。问诊是医生接触病人的第一步。问诊是医生接触病人的第一步。问诊是医生了解疾病发生发展

133、过程的第一步。问诊是医生了解疾病发生发展过程的第一步。问诊是医生对疾病作出初步诊断的第一步。问诊是医生对疾病作出初步诊断的第一步。问诊是建立良好医患关系的第一步。问诊是建立良好医患关系的第一步。部分常见病通过问诊即可作出初步诊断。部分常见病通过问诊即可作出初步诊断。 2024/7/31101诊断学症状学问诊的方法与技问诊的方法与技巧巧u从礼节性交谈开始从礼节性交谈开始创造宽松和谐的环境，缩短医患间距离。创造宽松和谐的环境，缩短医患间距离。u有序的病史询问有序的病史询问有目的、层次、顺序。有目的、层次、顺序。u避免暗示和逼问病史避免暗示和逼问病史影响病史资料的真实性。影响病史资料的真实性。u避免

134、专业性强的医学术语避免专业性强的医学术语导致患者理解错误。导致患者理解错误。u注意病史的真实性注意病史的真实性姓名、病因、症状、体征、诊断和治疗。姓名、病因、症状、体征、诊断和治疗。u注意医生的仪表与礼节注意医生的仪表与礼节穿着、表情、语言、举止等。穿着、表情、语言、举止等。u特殊情况的问诊技巧特殊情况的问诊技巧自学自学102诊断学症状学问诊注意事项问诊注意事项（一）询问病史时首先要有高度的同情心和责任感（一）询问病史时首先要有高度的同情心和责任感. .态度必须友好态度必须友好. .庄重庄重. .体贴耐心体贴耐心. .言语通俗言语通俗, ,避免用医学术语避免用医学术语. .对恶性疾病的诊断对恶

135、性疾病的诊断, ,对病人应对病人应保密保密, ,但必须对其家属或领导说明病情与预后。但必须对其家属或领导说明病情与预后。（二）应专心听病人叙述（二）应专心听病人叙述. .对病人的俗语对病人的俗语. .方言要细心领会其含义方言要细心领会其含义, ,但记但记录时须应用医学术语。录时须应用医学术语。（三）对某些问题可婉转探询（三）对某些问题可婉转探询, ,如对精神病或性病史如对精神病或性病史, ,可间接询问与该病可间接询问与该病有关的症状有关的症状, ,使病人容易接受使病人容易接受, ,并可得到真实的材料并可得到真实的材料 （四）对危重病人需紧急处理时（四）对危重病人需紧急处理时, ,应简单地询问主

136、要症状及经过应简单地询问主要症状及经过, ,结合必结合必要的体格检查首先给予急救处理要的体格检查首先给予急救处理, ,待病情稳定后再作详细问诊。待病情稳定后再作详细问诊。（五）病人如有其它医疗单位诊断证明或病情介绍（五）病人如有其它医疗单位诊断证明或病情介绍, ,可供参考。可供参考。（六）有关病人的隐私应为其保守秘密（六）有关病人的隐私应为其保守秘密, ,这是医生的职业道德。这是医生的职业道德。103诊断学症状学问诊内问诊内 容容（一般项目）一般项目）问诊内容包括问诊内容包括: :一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。（一）一般项目：包

137、括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、部别、职业、入（一）一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、部别、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。病史陈述者非本人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。病史陈述者非本人, ,则就注明其则就注明其与病人的关系。与病人的关系。1 1姓名姓名 记录应确实记录应确实, ,并注意音同字不同，以免引起医保、法律或其他医疗纠纷。并注意音同字不同，以免引起医保、法律或其他医疗纠纷。 2 2性别性别 可以帮助论断可以帮助论断, ,例如甲状腺疾病例如甲状腺疾病. .系统性红斑狼疮，女性较男性好发。系统性红斑狼疮，女性较男性好发。3 3年龄年龄 许多

138、疾病与年龄有一定的关系许多疾病与年龄有一定的关系, ,如肺结核多见于青年如肺结核多见于青年, ,动脉硬化、癌肿多动脉硬化、癌肿多见于中年以上的人。应按病人实际年龄填写见于中年以上的人。应按病人实际年龄填写, ,不允许笼统写作不允许笼统写作“儿童儿童”或或“成成”字。字。4 4婚否婚否 结婚与否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺少。结婚与否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺少。5 5籍贯、民族籍贯、民族 可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。的血吸病；东北、陕西等地区的克

139、山病；牧区容易患的布氏杆菌病。6 6职业职业 某些工种应写清楚从事工作的年限某些工种应写清楚从事工作的年限, ,可供诊断参考。如坑道作业和矿井工可供诊断参考。如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关。作与矽肺等可能有关。7 7部别部别( (或单位或单位) )、现住址也应详细准确、现住址也应详细准确, ,以便随访。以便随访。8 8入院日期、病史记录日期入院日期、病史记录日期 年、月、日年、月、日, ,急诊或危重应注明时、分。急诊或危重应注明时、分。104诊断学症状学问诊内问诊内 容容（主诉）主诉） （二）（二）主诉是感觉最明显、最痛苦的症状或体征，也是病主诉是感觉最明显、最痛苦的症状或体征，也是病人

140、就诊的主要原因。主诉记载应简练、扼要，用人就诊的主要原因。主诉记载应简练、扼要，用1 12 2句句话，话，2020个字以内。反映疾病的突出问题或概貌，同时注个字以内。反映疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。例如：腹泻、脓血便明主诉自发生到就诊的时间。例如：腹泻、脓血便2 2天。天。咽痛、畏寒、发热两天。若主诉有几个前后时间不同出咽痛、畏寒、发热两天。若主诉有几个前后时间不同出现的症状，则应按其发生前后排列，例如：心慌气短现的症状，则应按其发生前后排列，例如：心慌气短1 1年、年、下肢水肿下肢水肿5 5天，又如咳嗽、盗汗天，又如咳嗽、盗汗5 5个月，咯血个月，咯血2 2天。如病

141、程天。如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。主诉必中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。主诉必须包括症状、部位、时间。须包括症状、部位、时间。105诊断学症状学问诊内问诊内 容（容（现病史）现病史） 现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展、演变的全过程。始至本次就诊时整个阶段的发生、发展、演变的全过程。如主诉为上腹部疼痛反复发作如主诉为上腹部疼痛反复发作3 3年、黑便年、黑便1 1天。现病中从天

142、。现病中从3 3年前第一次出现症状时写起，按其发生先后描述。年前第一次出现症状时写起，按其发生先后描述。 主要包括以下内容：主要包括以下内容： 1 1起病情况起病情况 起病时间（一般以年、月、日计算，急起病时间（一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。发病时的环境、急缓、诱因骤起病者可按小时计算）。发病时的环境、急缓、诱因或原因。例如：或原因。例如：年年月月日上午淋雨后，次日下午日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽，又如：，又如：年年月月日无任何诱因渐感上腹部隐痛日无任何诱因渐感上腹部隐痛 106诊断学症状学现现病病史史2、主要症状的特

143、征、主要症状的特征（2 2）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询问疼）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。如心绞痛，如心绞痛， 多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作。常在体力劳动时发作。（2 2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间）

144、症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间上的规律性，例如肺结核多年在每日午后发热。上的规律性，例如肺结核多年在每日午后发热。（3 3）症状与所发生部位的生理功能关系）症状与所发生部位的生理功能关系 如饮食与胃痛，呼吸与如饮食与胃痛，呼吸与 胸痛，胸痛，活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2 2小时疼痛，十二指小时疼痛，十二指肠溃疡常在饭前肠溃疡常在饭前2 2小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动时心悸，气短加重。在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰

145、竭常在活动时心悸，气短加重。 107诊断学症状学 现现病病史史3、病因与诱因、病因与诱因与发病有关的病因，如外伤、中毒、感染等。诱因与发病有关的病因，如外伤、中毒、感染等。诱因如气候变如气候变化、环境变化、情绪变化等。化、环境变化、情绪变化等。4、病情的发展与演变、病情的发展与演变患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。如急性阑患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。如急性阑尾炎穿空引起腹膜炎。尾炎穿空引起腹膜炎。5、伴随症状、伴随症状疾病的症状特征包括主要症状和伴随症状。如咳嗽与咳痰，发主要症状和伴随症状。如咳嗽与咳痰，发热与寒战，腹痛与腹泻常伴随出现。如疟疾每一次发作常先有恶寒有战粟，热与

146、寒战，腹痛与腹泻常伴随出现。如疟疾每一次发作常先有恶寒有战粟，继则发热，最后出汗三个症状。如病人有两种以上疾病，则应按其疾病发生继则发热，最后出汗三个症状。如病人有两种以上疾病，则应按其疾病发生前后描述。此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询前后描述。此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询问清楚，并加以记录。例如问清楚，并加以记录。例如考虑为大叶性肺炎病人，未出现铁锈色痰，病历考虑为大叶性肺炎病人，未出现铁锈色痰，病历中也应记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。中也应记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。6、诊治经过诊治经过既发病后曾在何时、何处诊治过，作过哪些检查，结

147、果如何，发病后曾在何时、何处诊治过，作过哪些检查，结果如何，用过什么药、其剂量、疗效如何。例如心力衰竭的病人应仔细询问有无服用用过什么药、其剂量、疗效如何。例如心力衰竭的病人应仔细询问有无服用洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何，重点扼要地加以记灵。洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何，重点扼要地加以记灵。7、一般情况一般情况对每个病人都应询问病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力状对每个病人都应询问病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力状态及体重增减等情况。态及体重增减等情况。108诊断学症状学既往史既往史 既往史是指患者既往的健康与疾病情况。既往史是指患者既往的健康与疾病情况。内容包括：内

148、容包括：1、以往健康情况、以往健康情况健康或体弱健康或体弱2、外伤、手术、预防接种、药物过敏史、传染病史。、外伤、手术、预防接种、药物过敏史、传染病史。3、询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、日）诊断名称（加引号），如诊断不明可记症状及月、日）诊断名称（加引号），如诊断不明可记症状及体征、治体征、治疗结果、合并症或后遗症。疗结果、合并症或后遗症。109诊断学症状学系统回顾系统回顾(systemsreview)（1 1）传染病史）传染病史 如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩 红热、疟疾等。红热、疟疾等。

149、（2 2）呼吸系统）呼吸系统 有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。（3 3）循环系统）循环系统 有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。（4 4）消化系统）消化系统 有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。（5 5）泌尿生殖系统）泌尿生殖系统 有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部位、

150、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。（部位、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。（6 6）造血系统）造血系统 有无乏力、面色苍白、鼻衄、出血点、瘀斑、淋巴结及肝、脾肿大、骨有无乏力、面色苍白、鼻衄、出血点、瘀斑、淋巴结及肝、脾肿大、骨骼痛等。骼痛等。（7 7）内分泌及代谢障碍疾病）内分泌及代谢障碍疾病 有无怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、有无怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、智力、体重、骨骼发育等方面的改变。智力、体重、骨骼发育等方面的改变。（8 8）神经系统）神经系统 有无头痛、部位、性质、时间、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、有无头痛、部位、

151、性质、时间、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、感觉迟钝或过敏及精神错乱，幻听、幻视等。瘫痪、感觉迟钝或过敏及精神错乱，幻听、幻视等。（9 9）关节肌肉骨骼系统）关节肌肉骨骼系统 有无关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运有无关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运动受限等。动受限等。（1010）其它）其它 有无皮肤疾病（皮疹、搔痒、脱屑等），眼科疾病如视力模糊及障碍等。有无皮肤疾病（皮疹、搔痒、脱屑等），眼科疾病如视力模糊及障碍等。耳鼻喉科疾病如鼻阻、脓涕、听力障碍、眩晕、咽痛等。凡与现病史有关的各系统耳鼻喉科疾病如鼻阻、脓涕、听力障碍、眩晕、咽痛等。凡与现病史有关

152、的各系统要详细询问。要详细询问。 （1111）手术及外伤史）手术及外伤史 如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症110诊断学症状学个人史个人史( (personalhistory)1出生地及居住地出生地及居住地某种传染病或地方病的关系，如某种传染病或地方病的关系，如SARS。2生活与饮食习惯生活与饮食习惯烟、酒等嗜好的时间与摄入量。烟、酒等嗜好的时间与摄入量。3、职业和工作条件工种、环境与疾病的关系等。4、生活和职业道德、生活和职业道德爱滋病5、月经史、月经史(menstrualhistory)月经初潮年龄、月经周期、经

153、期天数、月经初潮年龄、月经周期、经期天数、经期症状、月经量和色、末次月经日期（经期症状、月经量和色、末次月经日期（LMP）、）、闭经日期、闭经闭经日期、闭经年龄。年龄。记录格式如下：记录格式如下：6、婚姻史、婚姻史(maritalhistory)未婚或已婚、结婚年龄、未婚或已婚、结婚年龄、爱人健康情爱人健康情况、生育情况（妊娠、生育次数，有无流产、死胎）。况、生育情况（妊娠、生育次数，有无流产、死胎）。 7、家族史、家族史(familyhistory)遗传及传染病史遗传及传染病史111诊断学症状学家族史家族史 询问病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况、询问病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康状

154、况、患病病况及死亡原因。对血友病、糖尿病、高血压病、变患病病况及死亡原因。对血友病、糖尿病、高血压病、变态反应性疾病、结核、精神病、肿瘤等，应询问家属中有态反应性疾病、结核、精神病、肿瘤等，应询问家属中有无相似病人。家属成员的遗传性疾病对后代有影响，必要无相似病人。家属成员的遗传性疾病对后代有影响，必要时追问家谱情况。时追问家谱情况。附附各系统问诊参考提要各系统问诊参考提要临床上各系统疾病除共同症状外，还有其特殊症状，问临床上各系统疾病除共同症状外，还有其特殊症状，问诊时应根据病人情况参考下列提要，进行全面地系统地、诊时应根据病人情况参考下列提要，进行全面地系统地、重点突出的询问。重点突出的询问。112诊断学症状学