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1、 骨一科概述n胸椎骨折与脱位占脊髓损伤的首位，由于胸椎椎管矢状径小，一旦发生骨折与脱位，其脊髓损伤率达50%以上，尤以椎体爆裂性骨折为甚。n胸椎的骨折脱位多为严重的高能损伤所致，可产生完全神经损伤，同时易并发颅脑或胸部损伤，在病情观察时 应注意。 胸椎椎体解剖胸椎椎体解剖 1. 1. 间接暴力所致占绝大多数间接暴力所致占绝大多数： 以高处坠落、足臀部着地而产生屈曲型损伤多见，也可因弯腰工作重物打击背、肩部，使脊柱突然屈曲而致伤。 2.2.直接暴力所致胸腰椎损伤较少见：直接暴力所致胸腰椎损伤较少见： 多为工伤或交通事故直接撞击胸腰部或因弹击伤。 胸椎骨折的病因有哪些胸椎骨折的病因有哪些3.3.肌
2、肉拉力：肌肉拉力： 是因肌肉突然收缩而致的横突骨折或棘突撕脱性骨折。4.4.病理性骨折：病理性骨折： 因骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等骨骼本身病变引起的骨折。 (少见) 胸椎骨折的病因有哪些胸椎骨折的病因有哪些1、单纯性楔形压缩性骨折：脊柱前柱损伤，椎体成楔行，脊柱仍保持稳定。2、稳定性爆破型：前柱、中柱损伤。通常是高处坠落时，脊柱保持正直，胸腰段脊柱的椎体因受力、挤压而破碎。后柱不损伤，脊柱稳定。但破碎的椎体与椎间盘可突出于椎管前方。损伤脊髓而产生神经症状。3、不稳定性爆破型：前柱、中柱、后柱同时损伤。由于脊柱不稳定，可出现创伤后脊柱后凸和进行性神经症状。4、Chance骨折：椎体水平状撕裂性损伤
3、。如从高处仰面落下，背部被物体阻挡，脊柱过伸，椎体横行裂开；脊柱不稳定。（屈曲牵张性骨折） 分 型1、局部疼痛，压痛、叩击痛；2、椎旁肌紧张，腰背活动受限，不能翻身直立；3、受损部位棘突后凸或出现成角畸形；4、腹痛、腹胀 主要因胸椎骨折所致的后腹膜血肿刺激腹腔神经丛引起腹肌反射性紧张或痉挛；5、急性尿潴留 因脊髓损伤或后腹膜血肿刺激引起膀胱括约肌反射性痉挛所致；6、脊髓损伤表现 包括完全性和不完全性脊髓损伤。 临 床 表 现表现为损伤平面以下的感觉、运动、反射、内脏功能部分丧失。其Frankel功能分级根据运动和感觉的情况分为五级：A 无运动和感觉B 有感觉但无运动C 保存无功能的运动D 保存
4、有功能的运动E 完全正常诊断1、外伤史及临床表现2、神经系统检查 除脊柱本身损伤外，须全面检查脊髓神经功能，确定脊髓损伤平面。包括感觉与运动检查、反射检查、肛门检查3、影像学检查：x线检查有助于明确脊椎骨折的部位、类型和移位情况。CT检查用于检查椎体的骨折情况、椎管内有无出血及碎骨片。MRI:有助观察及确定脊髓损伤的程度和范围。4、体感诱发电位 是测定躯体感觉系统（以脊髓后索为主）的传导功能的检测法适应症：稳定性骨折，脊髓无损伤或无受压者。 非 手 术 治 疗 非 手 术 治 疗n1、饮食：高蛋白、高维生素、高钙、高纤维素的食物，多食蔬菜、水果。但饮食种类需依据是否有腹胀而定，可从流质饮食开始
5、，逐渐过渡到软食。n2、体位：卧硬板床，按时轴线翻身。胸椎或胸腰椎骨折的病人可在仰卧位时胸背部的后方垫一软枕，以利骨折的复位。卧床时间一般为6-8周。 目的是解除脊髓神经压迫，纠正畸形并恢复脊柱稳定性。适用于不稳定型脊柱骨折. 手 术 治 疗方法有后路椎弓根内固定技术、前路经胸手术、脊髓神经减压手术、胸腔镜下微创手术等。 手 术 治 疗1.皮质激素 损伤8小时内应用可明显改善完全性和不完全性脊髓神经损伤的功能，临床上常大剂量应用甲强龙，首剂可达30mg/kg，15分钟内滴入，隔45分钟后采用5.4mg/kg静脉点滴，维持24小时2.渗透性利尿 可排除脊髓损伤后细胞外水肿，常用20%甘露醇或50
6、%葡萄糖3.神经节苷脂 在脊髓损伤48-72小时给予100mg/d，持续滴注 合并脊髓损伤的药物治疗(1)、心理护理：应及时全面了解病人伤情，加强与患者的沟通，针对性地进行心理疏导。(2)、呼吸功能锻炼：胸椎骨折术后卧床时间较长，前路经胸手术后需安置胸腔引流管，患者因疼痛、体位不适应而不敢咳嗽和深呼吸，易并发肺炎、肺不张、等肺部并发症。术前常规指导深呼吸训练，术后应尽早进行锻炼。(3)、备皮，清洁术野区皮肤，备好胸带或腹带。 术 前 护 理(4)、做好术前检查，除三大常规外还包括：心、肺、肾功能检查及胸部X线或CT检查。(5)、术前1日清洁灌肠，术晨禁食水。1、生命体征监测 2、体位护理 术后
7、6小时内去枕平卧，6小时后半侧卧位，避开胸侧卧位，以免加重疼痛及影响肺部通气。3、切口、胸腔密闭式引流的护理 应严密观察切口有无红肿、渗液、渗血等。保持负压引流有效，记录引流液颜色、性、量。 术 后 护 理4、脊髓神经功能观察 观察四肢感觉、运动及肌力情况。5、并发症的护理：、脊髓和神经根损伤：是脊柱手术中最严重的并发症，多见于手术止血不彻底，血肿压迫引起或减压时操作的震动对脊髓的冲击、脑脊液漏：多因陈旧性骨折或原有椎管严重狭窄，后纵韧带与硬膜囊粘连严重 术 后 护 理手术分离或切除后纵韧带时损伤硬膜囊所致。、纵膈和肺部感染、呃逆：多因膈神经或膈肌受到牵拉刺激所致。6、加强皮肤护理 根据患者病
8、情及皮肤情况及时更换体位，保持床单位整洁，补充营养，增强抵抗力。 术 后 护 理7、心理护理 此类患者多是青壮年，在家庭中担任重要角色，意外事故使其劳动及生活自理能力突然下降。患者大多担心预后、顾虑重重。医护人员及家属要耐心细致协助其各种生活所需，同时加强自护知识指导，鼓励其树立战胜疾病的信心，使其尽快恢复一定自理能力。n以尊重的态度、亲切的语言、恰当的方式做好有关疾病的解释工作。同时医护人员以娴熟的技术，热情周到的服务得到病人的信赖，使病人尽快康复。 术 后 护 理 1、向患者与家属宣教早期功能锻炼的重要性 术后24小时开始进行四肢各关节的主运动，预防关节僵硬、深静脉血栓形成。出院后，练习站
9、立、行走、和挺胸时间不宜过长、应以休息为主，忌做大幅度、高强度活动，防止内固定松动和折断。八到十二周后可下床活动，但不能做弯腰动作，三个月后可练习弯腰动作，四到六个月可参加适当活动。2、预防呼吸道感染 每天做深呼吸有效咳嗽、勤翻身、叩背、有痰要咳出，防止着凉，戒烟。3、定期复查 嘱患者出院后功能锻炼应持之以恒，但应注意循序渐进，避免劳累，加强饮食营养增强体质，为保证内固定的稳定性，3个月内起床下地活动时必须穿戴支具，站立行走时间不宜过长，如有腰背部不适及时就诊。 典型病例 13床 储成进 男 50岁 ，因不慎摔倒致腰背部疼痛，活动受限 2小时于2014年10月15日入院。 PE: T:36.7，p:80次/分，R:20次/分，BP：120/80mmHg。腰背部轻度肿胀，压痛(+)，叩击痛(+)，双下肢感觉良好，远端关节活动正常。 辅助检查：X线示：第十一胸椎压缩性骨折。 入院诊断：第十一胸椎压缩性骨折。 于19日上午10:00在全麻下行第11胸椎椎体压缩性骨折切开复位+钉棒内固定+植骨术。于12:00由平车返回病房，神志清楚，切口外接伤口引流管一根，引流出血性液体，双下肢感觉无异常，远端关节活动正常。 术前 术后
