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1、失血性休克病人失血性休克病人观察及察及护理理重症医学科重症医学科王王椿椿一、概述1.名名词解解释 休克是机体在多种病因侵休克是机体在多种病因侵袭下引起的以下引起的以有效循有效循环血容量血容量骤减、减、组织灌注不足、灌注不足、细胞代胞代谢紊乱和功能受紊乱和功能受损为共同特点的病理共同特点的病理生理改生理改变的的综合征。合征。休休克克发病病急急、进展展快快，若若未未能能及及时发现及及治治疗、细胞胞损害害广广泛泛扩散散时，可可导致致多多器器官官功功能能障障碍碍综合合征征或或多多系系统器器官官功功能能衰衰竭竭，发展成展成为不可逆性休克引起死亡。不可逆性休克引起死亡。因因此此护理理人人员应充充分分认识休
2、休克克不不同同阶段段的的病病理理生生理理特特点点，注注意意休休克克发展展的的直直接接后后果果是是组织缺缺氧氧，配配合合医医师进行行积极极救救治治，以以恢恢复复病病人人机机体体对组织的的供供氧氧，并并促促进其其有有效效作作用，重新建立氧的供需平衡和保持用，重新建立氧的供需平衡和保持细胞功能。胞功能。2.病因与分类病因与分类休克的分休克的分类方法很多，根据病因可分方法很多，根据病因可分为 低血容量性低血容量性 感染性感染性 心源性心源性 神神经性性 过敏性敏性其中低血容量性休克和感染性休克在外科休克中最其中低血容量性休克和感染性休克在外科休克中最为常常见。低血容量性休克包括：低血容量性休克包括：创
3、伤性和失血性休克。性和失血性休克。创伤性性休休克克常常见于于严重重损伤，如如骨骨折折、挤压综合合征征等；等；失失血血性性休休克克常常由由于于有有效效循循环血血量量锐减减引引起起，如如：消消化道大出血、肝脾破裂出血等。化道大出血、肝脾破裂出血等。 感染性休克主要是由于感染性休克主要是由于细菌及毒素作用所引起的，菌及毒素作用所引起的，常常见于于严重的胆道感染、急性化重的胆道感染、急性化脓性腹膜炎、性腹膜炎、绞窄性窄性肠梗阻、梗阻、败血症等。血症等。3.病理生理病理生理各各类休休克克的的共共同同病病理理生生理理基基础是是有有效效循循环血血量量锐减减和和组织灌灌注注不不足足，以以及及由由此此导致致的的
4、微微循循环、代代谢的的改改变及内及内脏器官的器官的继发性性损害等。害等。有有效效循循环血血容容量量：是是指指单位位时间内内通通过心心血血管管系系统进行行循循环的的血血量量（不不包包括括肝肝、脾脾、淋淋巴巴窦中中和和停停滞滞于于毛毛细血管的血量）血管的血量）保保证有效循有效循环血容量的三要素：血容量的三要素：1、心、心脏功能正常，有效的心排出量。功能正常，有效的心排出量。2、充足的血容量。、充足的血容量。3、良好的周、良好的周围血管血管张力。力。微循微循环的的变化！分化！分为三个期。三个期。（1）收收缩期期：当当人人体体有有效效循循环血血量量锐减减，血血压下下降降，组织不不足足和和细胞胞缺缺氧氧
5、，机机体体会会通通过一一系系列列代代偿机机制制调节和和矫正所正所发生的病理生的病理变化。化。如如刺刺激激舒舒缩中中枢枢加加压反反射射，交交感感-肾上上腺腺轴兴奋，释放放大大量量儿儿茶茶酚酚胺胺，使使心心跳跳加加快快，心心排排出出量量增增加加，外外周周和和内内脏小小学学馆、微微血血管管平平滑滑肌肌收收缩，保保证重重要要脏器器的的供供氧氧，增增加了回心血量。此期成加了回心血量。此期成为休克代休克代偿期。期。（2）扩张期期：若若休休克克继续发展展，流流经毛毛细血血管管的的血血流流继续减减少少，组织因因为严重重缺缺氧氧处于于无无氧氧代代谢状状态，大大量量乳乳酸酸类酸酸性性代代谢产物物堆堆积，组胺胺等等
6、血血管管活活性性物物质释放放，毛毛细血血管管广广泛泛扩张，通通透透性性增增加加，血血浆外外渗渗至至第第三三间隙隙，血血液液浓缩，血血液液粘粘稠稠度度增增加加，回回心心血血量量进一一步步减减少少，血血压下下降降，重重要要器器官官灌注不足。休克灌注不足。休克进入抑制期。入抑制期。（3）衰衰竭竭期期：休休克克病病程程进一一步步发展展，微微循循环内内血血液液浓缩，粘粘稠稠度度增增加加和和酸酸性性环境境中中血血液液的的高高凝凝状状态，发生生弥弥散散性性血血管管内凝血（内凝血（DIC）。此期成）。此期成为休克失代休克失代偿期。期。4.内内脏器官的器官的继发性性损害害休休克克时，内内脏器器官官细胞胞由由于于
7、持持续性性处于于出出血血、缺缺氧氧状状态，组织细胞胞可可发生生变性性、出出血血、坏坏死死，导致致器器官官功功能能障障碍碍甚甚至至衰衰竭竭。多多系系统器器官官功功能能障障碍碍或或衰衰竭竭，是是休休克克病病人人死死亡亡的的主主要要因因素。素。A.肺肺：休休克克病病人人出出现氧氧弥弥散散障障碍碍，通通气气/血血流流比比例例失失调，肺肺内内分分流流，表表现为进行行性性呼呼吸吸困困难，成成为急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综合合征征（ARDS），常常发生于休克期内或生于休克期内或稳定后定后4872小小时内。内。B.肾：休休克克时随随着着儿儿茶茶酚酚胺胺，抗抗利利尿尿激激素素，醛固固酮分分泌泌增增加加，肾血血管管
8、收收缩，肾血血流流量量减减少少，肾小小球球率率过滤降降低低，水水钠潴潴留留，尿尿量量减减少少，肾内内内内血血流流重重新新分分布布，导致致肾皮皮质血血流流锐减减，肾小小管管上上皮皮细胞胞大大量量坏坏死死，引引起起急急性性肾衰衰竭竭，表表现为少少尿尿每日尿量每日尿量400毫升毫升或无尿或无尿每日尿量每日尿量100mlC.心：休克心：休克时由于心率由于心率过快舒快舒张期期过短短或舒或舒张压降低，冠状降低，冠状动脉灌流量的脉灌流量的80%来源于来源于舒舒张期，冠状期，冠状动脉灌流量减少，心肌因缺血缺脉灌流量减少，心肌因缺血缺氧而受氧而受损。一旦心肌微循。一旦心肌微循环内血栓形成，可引内血栓形成，可引起
9、局灶性心肌坏死和心功能衰竭。起局灶性心肌坏死和心功能衰竭。D.脑：休克晚期，持：休克晚期，持续性的血性的血压下降，使下降，使脑灌注灌注压和血流量下降，出和血流量下降，出现脑缺氧。缺氧。脑缺氧和酸缺氧和酸中毒中毒时，毛，毛细血管周血管周围胶胶质细胞胞肿胀，血管壁通，血管壁通透性升高，血透性升高，血浆外渗，外渗，继发性性脑水水肿和和颅内内压增增加。加。E.其他如胃其他如胃肠道和肝，并道和肝，并发肠源性感染或毒源性感染或毒血症，出血症，出现黄疸、黄疸、转氨氨酶升高，升高，严重重时出出现肝昏肝昏迷。迷。5.临床表床表现根根据据休休克克的的发病病过程程，将将休休克克分分为休休克克代代偿期期和和休克抑制期
10、。休克抑制期。1.休休克克代代偿期期：此此期期由由于于机机体体的的代代偿作作用用，交交感感-肾上上腺腺轴兴奋，临床床表表现为神神志志清清楚楚，精精神神紧张，兴奋或或烦躁躁不不安安，口口渴渴，面面色色苍白白，手手足足湿湿冷冷，心心率率和和呼呼吸吸增增快快，尿尿量量正正常常或或减减少少。舒舒张压科科升升高高，脉脉压差差减减小小；此此时如如处理理得得当当，休休克克科科很很快快得得到到纠正正，若若处理不当，休克将理不当，休克将发展并展并进入到抑制期。入到抑制期。2.休休克克抑抑制制期期：病病人人表表现为神神情情淡淡漠漠，反反应迟钝，出出现意意识模模糊糊或或昏昏迷迷，皮皮肤肤和和粘粘膜膜发绀，四四肢肢厥
11、厥冷冷，脉脉搏搏细速速或或摸摸不不清清，血血压下下降降，脉脉压差差缩小小；尿尿量量减减少甚至无尿。少甚至无尿。若若皮皮肤肤粘粘膜膜出出现紫紫斑斑或或消消化化道道出出血血，则表表示示病病情情发展到弥散性血管内凝血展到弥散性血管内凝血阶段。段。若若出出现进行行性性呼呼吸吸困困难，烦躁躁，发绀，虽给予予吸吸氧氧仍仍不不能能改改善善者者，当当警警惕惕并并发呼呼吸吸窘窘迫迫综合合征征。此此期期病人常病人常继发多器官功能衰竭而死亡。多器官功能衰竭而死亡。休克指数的休克指数的计算算 休克指数休克指数= =脉搏脉搏/ /收收缩压，表示血容量，表示血容量0.5为正常正常 =1 =1为轻度休克，失血度休克，失血2
12、0%-30%20%-30% 1 1为休克休克 1.5 1.5为严重休克，失血重休克，失血30%-50%30%-50% 2 2为重度休克，失血重度休克，失血50%50%分分期期程程度度神志神志口渴口渴皮肤皮肤粘膜粘膜脉搏脉搏血压血压体表体表血管血管尿尿量量估计失血量估计失血量色色泽泽温温度度休休克克代代偿偿期期轻轻度度神志神志清楚，清楚，伴有伴有痛苦痛苦表情，表情，精神精神紧张紧张兴奋兴奋明显明显开开始始苍苍白白正正常常发发凉凉100次次/分以下，分以下，尚有力尚有力收收缩缩压压正正常常或或稍稍升升高高，舒舒张张压压增增高高，脉压差小脉压差小正常正常正正常常20%（80ml）休休克克抑抑制制期期
13、中中度度神神志志尚尚清清楚楚，表表情情淡漠。淡漠。很明很明显显苍苍白白发发冷冷100-120次次/分分收收缩缩压压为为90-70mmHg，脉脉压小压小表浅表浅静脉静脉塌陷，塌陷，毛细毛细血管血管充盈充盈迟缓迟缓尿尿少少20%-40%（800-1600ml）重重度度意意识识模模 糊糊 ，神神志志不不 清清 ，昏迷昏迷非非常常明明 显显 ，可可能能无无主主诉诉显显著著苍苍白白肢肢端端青青紫紫厥厥冷冷（肢肢端端更更明明显）显）速速而而细细弱弱，或或摸不清摸不清收收 缩缩 压压 70mmHg或或测测不到不到毛细毛细血管血管充盈充盈更迟更迟缓，缓，表浅表浅静脉静脉塌陷塌陷尿尿少少或或无无尿尿40%（16
14、00ml）6.处理原理原则治治疗休休克克的的关关键是是尽尽早早去去除除病病因因，迅迅速速恢恢复复有有效效循循环血血量量，纠正正微微循循环障障碍碍，增增强心心肌肌功功能能，恢恢复复人人体体正正常常代代谢。（1）止止血血：尽尽快快控控制制活活动出出血血，如如加加压包包扎扎、扎扎止止血血带、上血管上血管钳等，必要等，必要时科使用抗休克科使用抗休克裤。（2）保保持持呼呼吸吸道道通通畅。吸吸氧氧：鼻鼻导管管给氧氧用用40%-50%的的浓度，度，6-8L/min。（3）采采取取休休克克体体位位。中中凹凹位位，头和和躯躯干干抬抬高高20-30，下下肢肢抬抬高高15-20，以以增增加加回回心心血血量量及及减减
15、轻呼呼吸吸困困难。注注意意给病人保暖，尽量减少搬病人保暖，尽量减少搬动。（4）补充充血血容容量量。建建立立静静脉脉通通道道2-3根根，补液液按按先先晶后胶，先晶后胶，先盐后糖，先快后慢。后糖，先快后慢。（5）纠正酸碱平衡失正酸碱平衡失调。（6）应用用血血管管活活动药物物及及皮皮质激激素素。去去甲甲肾上上腺腺素、素、间羟胺、多巴胺、阿托品、多巴酚丁胺等。胺、多巴胺、阿托品、多巴酚丁胺等。 （7 7）改善微循）改善微循环。二、失血性休克病人的护理【辅助助检查】1.周周围血血检查2.动脉血气分析脉血气分析3.动脉血乳酸脉血乳酸盐测定定4.血血浆电解解质测定定5.DIC的的检测6.肺毛肺毛细血管楔血管
16、楔压7.心排血量和心心排血量和心脏指数指数 8. 8.中心静脉中心静脉压（CVP）代表右心房或者胸）代表右心房或者胸腔段静脉内的腔段静脉内的压力，其力，其变化可反映血容量和右化可反映血容量和右心功能。正常心功能。正常值为，（，（6-12cmH2O），低于），低于5cmH2O表示血容量不足，高于表示血容量不足，高于15cmH2O表示有表示有心功能不全，高于心功能不全，高于20cmH2O则提示充血性心力提示充血性心力衰竭。衰竭。 下下图有有详细的的CVP和和补液的关系。液的关系。CVPBP原因原因处理原则处理原则低低低低血容量严重不血容量严重不足足充分补液充分补液低低正常正常血容量不足血容量不足适
17、当补液适当补液高高低低心功能不全或心功能不全或血容量相对过血容量相对过多（急性左心多（急性左心衰）衰）给强心药，纠给强心药，纠正酸中毒，舒正酸中毒，舒张血管张血管高高正常正常容量血管过度容量血管过度收缩收缩舒张血管舒张血管正常正常低低心功能不全或心功能不全或血容量不足血容量不足补液试验补液试验*补液液试验：取取等等渗渗盐水水250ml，于于5-10分分钟内内经静静脉脉滴滴入入，如如血血压升升高高，而而CVP不不变，提提示示血血容容量量不不足足，继续补液液。若若血血压不不变而而CVP升升高高3-5cmH2O，测提示心功能不全，停液，用提示心功能不全，停液，用强心心剂。【处理原则】迅速迅速补充血容
18、量，充血容量，积极极处理原理原发病以控制出血。病以控制出血。【护理评估】1.健康史。了解引起休克的各种原因，如有无大量失血，失液，严重烧伤，损伤等。2.身体状况。评估休克症状、体征和辅助检查结果，重要器官功能，了解休克的严重程度。1)意识和表情2)皮肤色泽和温度3)血压与脉压4)脉搏5)呼吸6)体温7)尿量及尿比重3.心理社会状况。评估病人及家属的情绪反应，心理承受能力及对疾病治疗及预后的了解程度，休克病人起病急，进展快，加之抢救中使用的检测治疗仪器较多，易使病人及家属有病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧。【护理诊断】1.1.体液不足体液不足 与大量失血、失液有关与大量失
19、血、失液有关2.2.心心输出量减少出量减少 与体液不足、循与体液不足、循环血量减少或血量减少或心功能不全有关心功能不全有关3.3.组织灌注量改灌注量改变 与大量失血、失液引起循与大量失血、失液引起循环血量不足所致的心、肺、血量不足所致的心、肺、脑、肾及外周及外周组织血流减少有关血流减少有关4.4.气体交气体交换受受损 与心排血量减少、与心排血量减少、组织缺氧、呼吸改缺氧、呼吸改变有关有关5.5.有感染的危有感染的危险 与免疫力降低有关与免疫力降低有关6.6.体温体温过低低 与周与周围组织血流减少、大量血流减少、大量输入低温入低温库存血有关存血有关 7.7.有受有受伤的危的危险 与与烦躁不安、神
20、志不清、躁不安、神志不清、疲乏无力有关疲乏无力有关 【护理目标】1.病人能病人能维持体液平衡，生命体征平持体液平衡，生命体征平稳。2.能能维持正常的心排血量。持正常的心排血量。3.组织灌注量等得到改善。灌注量等得到改善。4.呼吸道通呼吸道通畅，气体交，气体交换正常。正常。5.增增强免疫力，免疫力，预防感染防感染发生。生。6.无感染表无感染表现。7.未未发生意外生意外损伤。【护理措施】（一）补充血容量，恢复有效循环血量。1.专人护理休克病人病情严重，应置于ICU，并设专人护理。2.建立静脉通路迅速建立1-2条静脉输液通道。如周围血管萎缩或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时检测C
21、VP。3.合理补液先快速输入晶体液，如生理盐水，平衡盐溶液，葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血，血浆，白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。并可根据血压及血流动力学检测情况调整输液速度。4.记录出出入入量量输液液时，尤尤其其在在抢救救过程程中中，应有有专人人准准确确记录输入入液液体体的的种种类，数数量量，时间，速速度度等等，并并详细记录24小小时出入量以作出入量以作为后后续治治疗的依据。的依据。5.5.严密密观察察病病情情变化化没没15-30min测体体温温，脉脉搏搏，呼呼吸吸，血血压一一次次。观察察意意识表表情情，面面唇唇色色泽，皮皮肤肤肢肢端端温温度度，瞳瞳孔孔及
22、及尿尿量量。若若病病人人从从烦躁躁转为平平静静，淡淡漠漠迟钝转为对答答自自如如，唇唇色色红，肢肢体体转暖暖，尿尿量量30ml/h，提提示示休克好休克好转。（二）改善（二）改善组织灌注灌注1.休休克克体体位位将将病病人人头和和躯躯干干抬抬高高20-30，下下肢肢抬抬高高15-20，可可防防止止膈膈肌肌及及腹腹腔腔器器官官上上移移，影影响响心心肺肺功功能能，并可增加回心血量及改善并可增加回心血量及改善脑血流，减血流，减轻呼吸困呼吸困难。2.抗抗休休克克裤的的使使用用抗抗休休克克裤充充气气后后再再腹腹部部与与腿腿部部加加压，使使血血液液回回流流入入心心脏，改改善善组织灌灌流流，同同时可可控控制制腹腹
23、部部和和下下肢肢出出血血。当当休休克克纠正正后后，由由腹腹部部开开始始缓慢慢放放气气，每每15秒秒测量量血血压一一次次，若若血血压下下降降超超过5mmHg，应停止放气，并重新注气。停止放气，并重新注气。 3.3.血血管管活活性性药物物的的应用用为提提升升血血压，改改善善微微循循环，应用用血血管管活活性性药物物。应用用过程程中中，以以监测血血压的的变化化，及及时调整整输液速度，液速度，预防血防血压骤降引起不良后果。降引起不良后果。 使使用用时从从低低浓度度，慢慢速速度度开开始始，每每5-10分分钟测一一次次血血压。血血压平平稳后后每每15-30分分钟测一一次次，并并按按药物物浓度度严格控制滴数。
24、格控制滴数。 严防防药物物外外渗渗。若若注注射射部部位位出出现红肿，疼疼痛痛，应立立即即更更换滴滴药部部位位，患患处用用0.25%普普鲁卡卡因因封封闭，以以免免发生皮下生皮下组织坏死。坏死。 血血压平平稳后后，逐逐渐降降低低药物物浓度度，减减慢慢速速度度后后撤撤除除，以防突然停以防突然停药引起不良反引起不良反应。（三）增（三）增强心肌功能心肌功能对于于有有心心功功能能不不全全的的病病人人，应遵遵医医嘱嘱给予予增增强心心肌肌功功能能的的药物物，用用药过程程中中，注注意意观察察心心律律变化及化及药物的副作用。物的副作用。（四）保持呼吸道通（四）保持呼吸道通畅1.观察察呼呼吸吸形形态，监测动脉脉血血
25、气气。遵遵医医嘱嘱给予予吸吸氧氧。鼻鼻导管管给氧氧用用40%-50%的的浓度度，6-8L/min，以提高肺静脉血氧，以提高肺静脉血氧浓度。度。严重重呼呼吸吸困困难者者，可可行行气气管管插插管管或或气气管管切切开开，并并尽早使用呼吸机尽早使用呼吸机辅助呼吸。助呼吸。2.昏昏迷迷病病人人，头偏偏向向一一侧，或或置置入入通通气气管管，以以免免舌后舌后坠。有气道分泌物。有气道分泌物时及及时清除。清除。（五）（五）预防感染防感染1.严格格执行无菌技行无菌技术操作操作规程。程。2.遵医嘱全身遵医嘱全身应用有效抗生素。用有效抗生素。3.协助助病病人人咳咳嗽嗽、咳咳痰痰。痰痰液液及及分分泌泌物物堵堵塞塞呼呼吸
26、吸道道时，及及时予予以以清清除除，必必要要用用-糜糜蛋蛋白白酶作作氧氧雾化化吸吸入入，每每日日4次次，有有利利于于痰痰液液稀稀释和和排排出出，以以预防肺部感染的防肺部感染的发生。生。4.保保持持床床单元元清清洁、平平整整、干干燥燥。病病情情许可可时，每每2小小时翻翻身身、拍拍背背1次次，按按摩摩受受压部部位位皮皮肤，以肤，以预防皮肤防皮肤压疮。（六）（六）调节体温体温1.密切密切观察体温察体温变化。化。2.库存存血血的的复复温温低低血血容容量量性性休休克克时，若若为补充充血血容容量量而而快快速速输入入低低温温保保存存的的大大量量库存存血血，易易使使病病人人体体温温降降低低。因因此此，输血血前前
27、应注注意意将将库存血复温后再存血复温后再输入。入。3.保保暖暖休休克克时体体温温降降低低（或或不不升升），应予予以以保保暖暖，可可采采用用盖盖棉棉被被、羊羊毛毛毯毯等等措措施施，也也可可通通过调节病病室室内内温温度升高体温，一般室内温度以度升高体温，一般室内温度以20左右左右为宜。宜。但但切切忌忌应用用热水水袋袋，电热毯毯等等进行行体体表表加加温温，以以防防烫伤及及皮皮肤肤血血管管扩张，后后者者使使心心、肺肺、脑、肾等等重重要要器器官的血液灌注官的血液灌注进一步减少。一步减少。此此外外，加加热可可增增加加局局部部组织耗耗氧氧量量，加加重重缺缺氧氧，不不利于休克的利于休克的纠正。正。（七）（七）预防意外防意外损伤 对于于烦躁躁或或神神志志不不清清的的病病人人，应加加床床旁旁护栏以以防防坠床床，输液液肢肢体体宜宜用用夹板板固固定定，必必要要时，四四肢以肢以约束束带固定于床旁。固定于床旁。【护理评价】1.病人血容量是否补足，生命体征是否平稳，尿量是否正常，周围循环是否改善，四肢末梢是否温暖，休克是否得到控制。2.器官功能是否恢复正常。3.生生命命体体征征是是否否平平稳，酸酸碱碱平平衡衡失失调是是否否得得到到纠正。正。4.有有无无感感染染发生生，有有无无畏畏寒寒，寒寒战，高高热等等现象，体温，血象是否正常。象，体温，血象是否正常。5.有无意外有无意外损伤。谢谢大家！
