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1、宫颈癌癌筛查与与HPV检测福州省立医院中心实验室2目录目录宫颈癌筛查背景介绍宫颈癌筛查背景介绍国外国外权威机构威机构对于于HPV检测用于用于宫颈癌癌筛查的的推荐推荐选择合适的高危型合适的高危型HPV检测方法方法l世界范世界范围内，内，宫颈癌是癌是妇女第二大常女第二大常见恶性性肿瘤；在一些瘤；在一些发展中国家，是展中国家，是妇女女的的头号死因；号死因；l世界范世界范围内每年内每年约有有46.6万万宫颈癌新癌新发病例，病例，亚洲洲23.5万占一半，中国估万占一半，中国估计有近有近10万新万新发病例，病例，约占世界新占世界新发病例病例总数的数的1/5；l中国每年中国每年约有有3万万妇女死于女死于宫颈
2、癌；癌；l我国中西部我国中西部农村，由于缺乏村，由于缺乏资金和医金和医疗技技术,宫颈癌是癌是妇女主要的女主要的卫生生问题之一；之一；l我国城市我国城市妇女由于缺乏有女由于缺乏有组织的的筛查计划和医学知划和医学知识也面也面临宫颈癌癌严重威重威胁；*乔友林教授，中国医学科学院肿瘤研究所流行病学研究室主任中国的宫颈癌防治事业依然任重而道远！中国宫颈癌防治的机遇与挑战中国宫颈癌防治的机遇与挑战1995年：年：uIARC专题讨论会：会：HPV感染是感染是宫颈癌的主要病因。癌的主要病因。uWHO宣布宣布HPV是引起是引起宫颈癌癌变的首要因素的首要因素 1800s1960s- 80s 1970s- 80s
3、1980s- 90s1990s - 与性行与性行为相相关关感染因子感染因子 (单纯疱疹疱疹病毒病毒) 提出提出HPV与与宫颈癌癌发病病有关的假有关的假设克隆克隆HPV16型、型、发现HPV的致病的致病机理机理HPV被确被确认为子子宫颈癌主要癌主要病因病因楚尔.豪森 2008诺贝尔生理奖获得者宫颈癌的明确病因宫颈癌的明确病因持续性的高危型持续性的高危型HPV感染感染确定疾病疾病病理预防疾病子宫颈癌的预防史子宫颈癌的预防史组织细胞分子2003年1925年1942年1996年2001年2006年2012年一级预防二级预防三级预防宫颈癌阴道镜PAPLBCTBSHC2careHPVGardasilHPV
4、Cervarix疫苗u 2005年世界卫生组织(WHO)和世界癌症机构(IARC)：-目前有足够的证据表明，将高危型目前有足够的证据表明，将高危型HPVHPV检测作为初步筛查可以减检测作为初步筛查可以减少少宫宫颈癌的发生率及死亡率。颈癌的发生率及死亡率。早在早在20052005年就已明确年就已明确HPVHPV检测用于宫颈癌筛查检测用于宫颈癌筛查7目录目录宫颈癌筛查背景检测宫颈癌筛查背景检测国外国外权威机构威机构对于于HPV检测用于用于宫颈癌癌筛查的的推荐推荐选择合适的高危型合适的高危型HPV检测方法方法8国外权威机构对于国外权威机构对于HPVHPV检测用于宫颈癌筛查的推荐检测用于宫颈癌筛查的推
5、荐美国ASCCP指南-美国阴道镜宫颈癌病理协会欧洲指南-欧洲下生殖道感染大会（EUROGIN）WHO指南-世界卫生组织美国ASCCP指南更新历程-HPV检测（杂交捕获二代技术）推动ASCCP宫颈癌筛查指南的更新2001 美国ASCCP指南推荐采用采用HPV DNA检测用于检测用于ASCUS妇女的分流管理妇女的分流管理2006 年ASCCP和2009 ACOG指南推荐HPV DNA检测检测+液基细液基细胞学联合筛查胞学联合筛查（30岁以上妇女）2012/2013年ASCCP发表指南将联合筛查间隔延长至5年美国NCI组织的采用杂交捕获杂交捕获二代技术二代技术进行的著名ALTS研究，即ASCUS/L
6、ISIL Triage Study研究数据发表来自欧洲7项项研究荟萃分析和长达6年随访数据显示：联合筛查（杂交捕获二代技术杂交捕获二代技术）与单独采用细胞学筛查的CIN的累积发病风险对比结果美国Kaiser医学中心采用杂交杂交捕获二代技术捕获二代技术对近100万万妇女长达9年年的筛查随访研究数据结果美国美国ASCCPASCCP指南对于指南对于HPVHPV检测用于宫颈癌筛查的推荐检测用于宫颈癌筛查的推荐2012年ASCCP、ACS、ASCP共同发布宫颈癌筛查新指南，将联合筛查双阴性筛查间隔年限，延长至5年ASCCP联合全球25家权威机构，成立6个小组共同回顾分析1995-2011年间1万多篇文献
7、，并专门筛选了399篇文献用来分析评估分子检测在筛查中的应用。结论推荐中明确指出：杂交捕获二代技术（杂交捕获二代技术（HC2 HPV检测）是目前全球大规模筛查中应用最为广泛有效的方法，任何HPV检测方法（包括HPV分型）与杂交捕获杂交捕获二代技术二代技术相比，其临床性能目前并不明确，有待进一步的研究验证。2012ASCCP supporting informationASCCPASCCP指南对于指南对于HPVHPV检测方法的推荐检测方法的推荐 M Origoni, et,al. HPV-DNA testing for cervical cancer precursors: from evide
8、nce to clinical practice . ecancer 2012, 6:258 2012年欧洲宫颈癌筛查指南推荐年欧洲宫颈癌筛查指南推荐2012年欧洲指南推荐高危型高危型HPVHPV检测用于宫颈癌初筛检测用于宫颈癌初筛杂交捕获二代技术 被欧洲专家和指南认可是宫颈癌初筛一线首选欧洲筛查指南：欧洲筛查指南：HPV检测方法的评估检测方法的评估HPVHPV检测被检测被欧洲指南作为欧洲指南作为3030岁以上女性宫岁以上女性宫颈癌初筛的首选，颈癌初筛的首选，并推荐了并推荐了HPVHPV检测技术检测技术的评估标准的评估标准待验证HPV检测的临床灵敏度 CIN2 ，必须达到杂交捕获二代技术（HC
9、2）的90%90%以上以上（30岁以上妇女），宫颈采样标本要与基于人群的研究，使用HC2检测，可以或不联合细胞学检测。待验证HPV检测的临床特异度 CIN2 ，必须达到杂交捕获二代技术（HC2）的98%98%以上以上（30岁以上妇女）。Guidelines for human papillomavirus DNA test requirements for primary cervical cancer screening in women30 years or older” by Meijers et al.,(2009)20152015年欧洲年欧洲EUROGIN宫颈癌筛查指南推荐宫颈癌筛查
10、指南推荐将常见的HPV检测技术分为两类：二代杂交捕获法HC2及所有PCR方法进行人群为基础的临床实验（其中CIN2+60例），重复率大于87%所有HPV检测技术，性能不低于金标准杂交捕获二代技术的临床性能的95%，方可用于宫颈癌的初筛2015.2 EUROGIN Meeting20152015年欧洲年欧洲EUROGINEUROGIN大会推荐大会推荐HPVHPV检测用于宫颈癌初筛检测用于宫颈癌初筛20152015年欧洲年欧洲EUROGINEUROGIN大会确定了大会确定了HPVHPV检测检测的技术标准的技术标准来保证初筛的效果来保证初筛的效果WHOWHO指南指南对于对于HPVHPV检测用于宫颈癌
11、筛查的检测用于宫颈癌筛查的推荐推荐1415WHO guidelines for screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention. World Health Organization 20132013 2013 年年WHOWHO推荐的三种筛查方法：推荐的三种筛查方法：HPV HPV 检测，细胞学检查，检测，细胞学检查，VIAVIA检查。检查。l首推高危型HPV作为宫颈癌初筛首选方法l推荐高危型HPV 检测cut-off 值1.0 pg/mll这是杂交捕获二代技术（HC2)所特有的判断标准
12、WHOWHO指南对于指南对于HPVHPV检测用于宫颈癌筛查的推荐检测用于宫颈癌筛查的推荐16目录目录宫颈癌筛查背景检测宫颈癌筛查背景检测国外国外权威机构威机构对于于HPV检测用于用于宫颈癌癌筛查的的推荐推荐选择合适的高危型合适的高危型HPV检测方法方法目前中国目前中国HPVHPV检测行业现状检测行业现状截至2014年底，共有27个厂家超过60种HPV检测产品技术种类繁多进口/国产FDA/CE/CFDA杂交捕获法/膜杂交法/荧光定量PCR法临床医生的困惑那些方法准确性高？那些方法准确性高？那些结果有临床意义？那些结果有临床意义？18CvCx Cases/100,000051015202515-1
13、920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465Age (years)HPV Prevalence (%)02468101214161820HPVCervical CancerSources: NCI SEER Data, 1990-94; Melkert et al., 1993. Int J Canc 53:919.HPVHPV感染和宫颈癌的发生率感染和宫颈癌的发生率感染感染HPVHPV病毒不代表患宫颈癌病毒不代表患宫颈癌设定检测阈值非常重要设定检测阈值非常重要19还没有发生细胞学改变的患者，病毒感染量较低就不会进展为CIN病变，病毒感染量较
14、高则有发生CIN病变的风险；已经发生细胞学改变的患者，病毒感染量较低则转归的几率较高，病毒感染量较高则进展的几率较高；CIN病变进展为高级病变无CIN病变CIN转归WHO guidelines for screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention. World Health Organization 2013WHOWHO宫颈宫颈癌癌筛查指南推荐筛查指南推荐HPVHPV检测阳性检测阳性判断判断值值1.0pg/ml1.0pg/ml当当CutoffCutoff值在值在1.0pg/ml1.0
15、pg/ml时，无论是自体采样还是医生直接采样，临床性时，无论是自体采样还是医生直接采样，临床性能都是最优的能都是最优的HC2HC2设定临床阳性判断值即：设定临床阳性判断值即：cut off1.0pg/mlcut off1.0pg/ml，相当于病毒载量为，相当于病毒载量为50005000拷贝拷贝/ /检测检测J. L. BELINSON*, Y. L. QIAO et al Shanxi Province cervical cancer screening study II: Self-sampling for high-risk human papillomavirus compared to
16、 direct sampling for human papillomavirus and liquid based cervical cytology. Int J Gynecol Cancer 2003, 13, 819826为何为何WHOWHO宫颈宫颈癌癌筛查指南推荐此阳性判断标准筛查指南推荐此阳性判断标准 - -准确性好准确性好该临床阳性判断值多次重复试验一致性、临床敏感性最佳100000.111010010000.11101001000 RLU/PC (Observed)Panel A Panel B RLU/PC (Expected)为何为何WHOWHO宫颈宫颈癌癌筛查指南推荐此阳
17、性判断标准筛查指南推荐此阳性判断标准 -重复性好重复性好各各HPV检测结果判断阈值检测结果判断阈值23HPVHPV检测检测检测技术检测技术分析敏感度分析敏感度Cobas4800Cobas4800实时定量PCR80-2400拷贝CervistaCervista酶切信号放大625-1250拷贝Abbott MolecularAbbott Molecular实时定量PCR500-5000拷贝HC2HC2或或careHPVcareHPV杂交捕获5000拷贝亚能亚能PCR+斑点杂交3000拷贝凯普凯普PCR+斑点杂交3000拷贝几种几种HPVHPV检测的探针设计检测的探针设计HC2 HPV检测检测“全长
18、鸡尾酒全长鸡尾酒”探针技术探针技术Cobas HPV& Abbott HPV(12+2 Real-time PCR)“寡核苷酸探针寡核苷酸探针”技术技术8000bp，基于全长，涵盖HPV DNA所有区域14种不同型别探针混合准确，不漏诊约200bp，仅基于L1片断， 非全长仅3种探针混合病毒基因缺失、突变会造成漏诊约100-150bp，仅基于L1片断， 非全长仅1种通用探针病毒基因缺失、突变会造成漏诊其他国产其他国产PCR方法方法 “寡核苷酸探针寡核苷酸探针”技术技术HPV16HPV18HPV31HPV33HPV35HPV39HPV45HPV51HPV52HPV56HPV58HPV59HPV6
19、8HPV66HPV病毒基因组为环状双链DNA，含有8000个碱基对。HPV 16HPV 1812种HR通用探针13种HR通用探针“由于L1开放编码框架在整合过程中发生缺失，使用L1引物会导致23%的假阴性结果”Capone et al, Clin Cancer Research 2000, 6:4171-4175“使用共同的L1引物，扩增后结果显示，在56份样本中有23例的L1片段缺失” Karlsen et al, JCM 1996, 34(9): 2095-2100 (Invasive cervical carcinoma population)“在PCR检测系统中，应该使用多种共同引物和
20、型别特异性引物”Karlsen et al, JCM 1996, 34(9): 2095-2100 (Invasive cervical carcinoma population)恶性进展和与宿主细胞恶性进展和与宿主细胞DNA整合时，可以造成病毒基因整合时，可以造成病毒基因 L1片段的大量缺失片段的大量缺失HPV 病毒基因病毒基因L1片段缺失导致漏诊片段缺失导致漏诊全基因组探针(HC2 HPV)L1基因段探针(PCR HPV)CIN 3癌症(L1基因段缺失)检测到阳性结果HPV DNA检测探针假阴性结果检测到阳性结果检测到阳性结果HC2全长基因探针全长基因探针 V.S PCR方法方法L1 寡核苷酸探针寡核苷酸探针L1L1片段丢失导致的假阴性片段丢失导致的假阴性总结HPV检测应用于宫颈癌初筛是未来的必然趋势检测应用于宫颈癌初筛是未来的必然趋势HPV 检测用于筛查最重要的是找出风险人群，而非单纯的检测病毒检测用于筛查最重要的是找出风险人群，而非单纯的检测病毒选择合适的选择合适的HPV检测方法，首先注重的应该是准确性，而保证准确检测方法，首先注重的应该是准确性，而保证准确性的关键就是判断标准的设定性的关键就是判断标准的设定谢谢！
