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1、内科-慢性肺源性心脏病概述概述n概念：概念：慢性肺源性心慢性肺源性心脏病是指由肺病是指由肺组织、胸廓或肺、胸廓或肺血管的慢性病血管的慢性病变引起的肺循引起的肺循环阻力增高，阻力增高，导致肺致肺动脉高脉高压和右心室肥大、和右心室肥大、扩大，甚至大，甚至发生右心衰竭的生右心衰竭的一一类心心脏病病( (简称肺心病称肺心病) )。n 临床上以反复咳喘、咯痰、水床上以反复咳喘、咯痰、水肿、紫、紫绀等等为主主要特征。早期心肺功能尚能代要特征。早期心肺功能尚能代偿，晚期出，晚期出现呼吸循呼吸循环衰竭，并伴有多种并衰竭，并伴有多种并发症症。n流行病学：我国患病率流行病学：我国患病率约4 4，1515岁以上以上
2、约7 7。90%90%以上的患者年以上的患者年龄在在4040岁以上。北方高于南方；以上。北方高于南方；农村高于城市；吸烟者患病率明村高于城市；吸烟者患病率明显增高。增高。约占住院占住院心心脏病的病的4 4成。病死率成。病死率约10%15%。西医病因（西医病因（1 1）n支气管、肺疾病支气管、肺疾病 以慢性支气管炎并以慢性支气管炎并发阻塞性阻塞性肺气肺气肿最常最常见，约占占8080一一9090，其次，其次为支气支气管哮喘、支气管管哮喘、支气管扩张、重症肺、重症肺结核、核、尘肺及先肺及先天性肺囊天性肺囊肿所并所并发的肺气的肺气肿或肺或肺纤维化等化等。n胸廓运胸廓运动障碍性疾病障碍性疾病 严重的脊柱
3、后、重的脊柱后、侧凸，凸，脊椎脊椎结核，核，类风湿性关湿性关节炎，胸膜广泛粘炎，胸膜广泛粘连或或胸廓改形胸廓改形术后等造成的后等造成的严重胸廓畸形均可引起重胸廓畸形均可引起肺不肺不张、肺血管扭曲或、肺血管扭曲或闭塞，久之形成肺塞，久之形成肺纤维化或并化或并发肺气肺气肿，从而，从而发展展为肺心病。肺心病。西医病因（西医病因（2 2）n肺血管疾病肺血管疾病 少见。累及肺累及肺动脉的脉的过敏性肉芽敏性肉芽肿病，广泛或反复病，广泛或反复发生的多生的多发性肺小性肺小动脉栓塞脉栓塞及肺小及肺小动脉炎，以及原因不明的原脉炎，以及原因不明的原发性肺性肺动脉脉高高压症，均可使肺小症，均可使肺小动脉狭窄、阻塞，引
4、起肺脉狭窄、阻塞，引起肺动脉高脉高压和右心室和右心室负荷荷过重，而重，而发展成展成为肺心肺心病病。n神神经肌肉疾病肌肉疾病 罕罕见 脊髓灰脊髓灰质炎、肌炎、肌营养不良、养不良、原原发性肺泡通气不足及睡眠呼吸性肺泡通气不足及睡眠呼吸暂停停综合征，合征，导致肺泡通气不足，引起缺氧，肺血管收致肺泡通气不足，引起缺氧，肺血管收缩，肺血管阻力增加，肺肺血管阻力增加，肺动脉高脉高压，进而而发展成肺展成肺心病。心病。发病机制病机制 肺肺动脉高脉高压n(1)肺肺血血管管器器质性性改改变：反反复复发作作的的慢慢支支炎炎累累及及肺肺细小小动脉脉，引引起起管管壁壁增增厚厚、狭狭窄窄，肺肺循循环阻阻力力增大，促使肺增
5、大，促使肺动脉高脉高压发生。生。n(2)肺肺血血管管病病变功功能能性性改改变：肺肺部部炎炎症症、缺缺氧氧、二氧化碳潴留刺激均可引起肺血管收二氧化碳潴留刺激均可引起肺血管收缩。n(3)肺肺血血管管重重建建：缺缺氧氧刺刺激激，使使无无肌肌层小小动脉脉出出现明明显肌肌层，肌肌层增增厚厚，内内膜膜纤维增增生生，肺肺血血管管变硬，阻力增加。硬，阻力增加。n(4)血血容容量量增增多多和和血血液液粘粘稠稠度度增增加加：缺缺氧氧，促促红细胞胞生生长素素增增加加，血血液液粘粘稠稠度度增增加加，肺肺血血管管阻阻力力增大。增大。 发病机制（病机制（2 2）n右心室肥大和右心衰竭右心室肥大和右心衰竭 n左心受累左心受
6、累n其他重要器其他重要器宫的的损害害 缺氧和高碳酸血症缺氧和高碳酸血症除除对心心脏影响外，尚可使其他重要器官影响外，尚可使其他重要器官如如脑、肝、肝、肾、胃、胃肠及内分泌、血液系及内分泌、血液系统等等发生病理改生病理改变，引起多器官的功能，引起多器官的功能损伤。病理变化n肺部主要原肺部主要原发性病性病变（COPD）n肺血管的病肺血管的病变血管壁增厚、管腔狭窄、血管壁增厚、管腔狭窄、闭塞；塞；毛毛细血管床破坏、减少；血管床破坏、减少；肺肺纤维化、肺气化、肺气肿压迫血管迫血管变形形n心心脏病病变重量增加、右室肥大、室腔增大、肺重量增加、右室肥大、室腔增大、肺A圆锥膨隆膨隆临床表床表现n分代分代偿期
7、和失代期和失代偿期期n原有的肺、胸疾病表原有的肺、胸疾病表现n肺、心功能不全以及其他器官受肺、心功能不全以及其他器官受损征像征像肺、心功能代肺、心功能代偿期期( (包括包括缓解期解期) )的症状及体征的症状及体征n肺部原肺部原发疾病表疾病表现：COPDCOPD表表现 慢性咳嗽、喘息病史；逐慢性咳嗽、喘息病史；逐渐加重呼吸困加重呼吸困难； 肺部叩肺部叩诊鼓音，听鼓音，听诊干湿干湿罗音。音。n肺肺动脉高脉高压和右心室肥大体征和右心室肥大体征 肺肺动脉瓣区第二心音亢脉瓣区第二心音亢进( (提示肺提示肺动脉高脉高压) ) 右房室瓣区出右房室瓣区出现收收缩期期杂音或音或剑突下的心突下的心脏收收缩期搏期搏
8、动，多提示有右心室肥厚、，多提示有右心室肥厚、扩大。大。肺、心功能失代肺、心功能失代偿期期( (急性加重期急性加重期) )的症状及体征的症状及体征n除上述症状加重外，相除上述症状加重外，相继出出现呼吸衰竭和心力衰竭。呼吸衰竭和心力衰竭。n呼吸衰竭呼吸衰竭 急性呼吸道感染急性呼吸道感染为常常见诱因。因。主要表主要表现为缺氧和二氧化碳潴留症状缺氧和二氧化碳潴留症状。 （1 1）低低氧氧血血症症 除除胸胸闷、心心悸悸、心心率率增增快快和和紫紫绀外外，严重重者者可可出出现头晕、头痛痛、烦躁躁不不安安、谵妄妄、抽抽搐搐和昏迷等症状。和昏迷等症状。 （2 2）二二氧氧化化碳碳潴潴留留 头痛痛，多多汗汗，失
9、失眠眠，夜夜间不不眠眠，日日间思思睡睡，出出现睡睡眠眠规律律倒倒错。重重症症出出现幻幻觉、神神志志恍恍惚惚、烦躁躁不不安安、精精神神错乱乱和和昏昏迷迷等等精精神神、神神经症状，以致死亡症状，以致死亡。肺、心功能失代肺、心功能失代偿期期( (急性加重期急性加重期) )的症状及体征的症状及体征n心心力力衰衰竭竭 以以右右心心衰衰竭竭为主主。心心悸悸、呼呼吸吸困困难及及紫紫绀进一一步步加加重重，上上腹腹胀痛痛、食食欲欲不不振振、少尿。少尿。n体体征征：体体循循环淤淤血血，颈静静脉脉明明显怒怒张，肝肝肿大大伴伴有有压痛痛，肝肝颈静静脉脉回回流流征征阳阳性性，下下肢肢水水肿明明显，并并可可出出现腹腹水水
10、。因因右右心心室室肥肥大大使使右右房房室室瓣瓣相相对关关闭不不全全，在在胸胸骨骨左左缘第第四四、五五助助间隙隙可可听听到到收收缩期期杂音音，严重重者者可可出出现舒舒张期期奔奔马律律。、各各种种心心律律失失常常，特特别是是房房性性心心律律失失常常。病病情情严重者可重者可发生休克、急性肺水生休克、急性肺水肿或全心衰竭。或全心衰竭。并并发症症n酸碱平衡失酸碱平衡失调及及电解解质紊乱紊乱n肺性肺性脑病：病：由呼衰引起的精神障碍、神经系统症状综合征。n休克休克 ：感染性？心源性？失血性？ n消化道出血消化道出血n弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血n自自发性气胸性气胸n肝、肝、肾功能功能损害害实验室及特殊室
11、及特殊检查: :n血液血液检查 红细胞胞计数和血数和血红蛋白可增高；蛋白可增高；n全血粘度和血全血粘度和血浆粘度常增加，粘度常增加，红细胞胞电泳泳时间常延常延长；并并发感染感染时，白，白细胞胞计数和中性粒数和中性粒细胞增加。胞增加。部分患者可有肝、部分患者可有肝、肾功能异常，如功能异常，如GPTGPT增高和增高和尿素氮、肌尿素氮、肌酐增高等。增高等。电解解质随着病情的不同随着病情的不同阶段、酸碱失衡的情段、酸碱失衡的情况可出况可出现高高钾、低、低钠、低、低钾或低或低氯、低、低钙、低、低镁等等变化。化。n血气分析血气分析 晚期晚期有不同程度的低氧血症及高碳酸血症，有不同程度的低氧血症及高碳酸血症
12、，对诊断治断治疗极极为重要。重要。临床床上上PaO28kPa（60mmHg）,PaCO26.7kPa（50mmHg），称），称为I型呼吸衰竭（型呼吸衰竭（单纯低氧血症）；低氧血症）；n PaO26.7kPa（50mmHg）,称称型呼吸衰竭（低氧血症型呼吸衰竭（低氧血症伴高碳酸血症）。伴高碳酸血症）。呼吸衰竭代呼吸衰竭代偿期期pH值在在7.357.45之之间，当当pH值7.35时，称之，称之为呼吸衰竭失代呼吸衰竭失代偿期。期。nX X线检查 除肺、胸原有疾病及急性肺部感染特征除肺、胸原有疾病及急性肺部感染特征外，尚有肺外，尚有肺动脉高脉高压征。征。n右下肺右下肺动脉干脉干扩张，横，横经15mm，
13、其横径与气管横，其横径与气管横径比径比值1.07；n肺肺动脉段明脉段明显突出或其高度突出或其高度3mm；n斜位斜位见肺肺动脉脉圆锥显著突出或其高度著突出或其高度7mm心心电图检查 右心室肥大的改右心室肥大的改变（电轴右偏，右偏，额面平均面平均电轴+90，重度，重度顺钟向向转位，位，Rv1+Sv51.2mv）；肺性）；肺性P波波肺功能检查 COPD严重程度分级分级分级特征特征0：危险期：危险期 正常肺功能正常肺功能 慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰 I：轻度：轻度COPD FEV1/FVC70 FEV1 80%预预 计计值值 有或无慢性咳嗽、咳痰有或无慢性咳嗽、咳痰 II：中度：中度COPD FEV
14、1/FVC70%预计值预计值 30% FEV180%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰、气促有或无慢性咳嗽、咳痰、气促 III：重度：重度COPD FEV1/FVC70%预计值预计值 FEV130%预预计计值值或或50%预预计计值加上值加上 呼吸衰竭的临床征象呼吸衰竭的临床征象n超声心超声心动图检查 可可显示示右右室室内内径径增增大大(20mm)(20mm)，右右室室流流出出道道增增宽(30mm)(30mm)及及右右肺肺动脉脉内内径径增增大大、右右室室前壁厚度增加。前壁厚度增加。n其他其他 肺阻抗血流图、心电向量图检查、右心导管等检查。诊断与断与鉴别诊断断诊断断n病病史史、体体征征：主主要要根
15、根据据慢慢性性肺肺、胸胸疾疾病病史史、体体征征，肺肺动脉脉高高压、右右心心室室肥肥厚厚，配配合合X线、心心电图等等检查而确定，如伴有肺、心功能不全而确定，如伴有肺、心功能不全则容易确容易确诊。n早早期期诊断断：如如有有较长的的慢慢性性支支气气管管炎炎、支支气气管管哮哮喘喘等等病病史史，显著著的的肺肺气气肿临床床表表现，体体检发现剑突突下下收收缩期期搏搏动增增强，肺肺动脉脉瓣瓣区区第第二二心心音音亢亢进，三三尖尖瓣瓣区区心心音音较心心尖尖部部明明显增增强或或出出现收收缩期期杂音音，均均提示肺提示肺动脉高脉高压或右心室肥厚，可作出早期或右心室肥厚，可作出早期诊断。断。n同同时排排除除了了引引起起右
16、右心心病病变的的其其它它心心脏病病的的可可能能时，即可即可诊断断为本病。本病。鉴别诊断断n风湿性心瓣膜病湿性心瓣膜病 n发病年病年龄较轻多在多在4040岁以下；以下；n常有常有风湿性心肌炎或关湿性心肌炎或关节炎的病史；炎的病史；n左房室瓣区有舒左房室瓣区有舒张中、晚期隆隆中、晚期隆隆样杂音，心衰音，心衰控制后控制后杂音持音持续存在或更清楚，存在或更清楚，X X线检查除有除有心室增大外，以左房心室增大外，以左房扩大大为主；心主；心电图检查有有左房室瓣型左房室瓣型P P波；波；n超声心超声心动图可示左房室瓣的可示左房室瓣的“城城墙样”改改变的的图象。象。n冠心病冠心病 可有心可有心绞痛、心肌梗死、
17、左心衰痛、心肌梗死、左心衰竭病史；多与高血竭病史；多与高血压、高脂血症、糖尿、高脂血症、糖尿病并存；体病并存；体检、X X线及心及心电图检查呈左心呈左心室肥大室肥大为主的特征主的特征。n原原发性性扩张型心肌病型心肌病 本病多本病多为全心增大，全心增大，无明无明显慢性呼吸道感染史及慢性呼吸道感染史及显著肺气著肺气肿体征；体征；X X线检查无突出的肺无突出的肺动脉高脉高压征；征；心心电图以心肌以心肌劳损多多见。n其它昏迷状其它昏迷状态n本病有肺性本病有肺性脑病昏迷病昏迷时尚需与尚需与n肝性昏迷肝性昏迷n尿毒症昏迷尿毒症昏迷n脑部部占占位位性性病病变或或脑血血管管意意外外的的昏昏迷迷相相鉴别。 这类
18、昏昏迷迷一一般般都都有有其其原原发疾疾病病的的临床床特特点和点和实验室特征性的室特征性的变化，不化，不难鉴别。（1 1）积极控制感染极控制感染 n积极控制感染极控制感染是治疗肺心病的关键.n参考痰培养及药物敏感试验选择抗生素；n经验用药分院外感染（G+）、院内感染（G-）n合并多重感染、真菌感染合并多重感染、真菌感染n目前主目前主张联合用合用药：青霉素：青霉素类或或头孢菌素菌素联合合喹诺酮类、氨基糖、氨基糖甙类使用。使用。n1解解解解痉痉平喘：平喘：平喘：平喘：可用氨茶碱或舒氟美，或博利康尼；可用氨茶碱或舒氟美，或博利康尼；或或1：5舒喘灵原液舒喘灵原液10ml，雾化吸入；化吸入；n2祛痰祛痰
19、祛痰祛痰：可用必嗽平或安普索；可用必嗽平或安普索；纠正失水湿化气道，正失水湿化气道，可用氨茶碱可用氨茶碱0.125，糜蛋白糜蛋白酶5mg，地塞米松，地塞米松2mg，庆大霉素大霉素4万万，加入生理，加入生理盐水水10m雾化吸入；化吸入；还可用可用物理方法排痰，如物理方法排痰，如变换体位，鼓励咳嗽，或拍背部、体位，鼓励咳嗽，或拍背部、或或压迫双迫双侧肋部肋部协助排痰。助排痰。n3氧氧氧氧疗疗：应持持续低流量吸氧，低流量吸氧，12L/分，使分，使PaO2达达6.678.0Kpa而不而不过度上升。度上升。n4呼吸呼吸呼吸呼吸兴奋剂兴奋剂或呼吸机或呼吸机或呼吸机或呼吸机辅辅助通气助通气助通气助通气；n5
20、营营养支持养支持养支持养支持疗疗法：法：法：法：胃胃胃胃肠营肠营养、静脉养、静脉养、静脉养、静脉营营养养养养n予要素饮食，多种维生素，静脉输注葡萄糖，复方氨基酸和白蛋白、脂肪乳等。（2 2）改善肺功能改善肺功能（3 3）控制心力衰竭控制心力衰竭n利尿利尿剂主主张缓慢、慢、间歇、小量、歇、小量、联合、交替的原合、交替的原则。HCT25mg qdtid;安体舒通安体舒通40mg qdbidn强心心剂 用于呼吸功能改善后心衰仍明用于呼吸功能改善后心衰仍明显者，洋地黄者，洋地黄剂量宜小，一般量宜小，一般为常用量常用量1/21/3，且宜作用快、排泄，且宜作用快、排泄快的制快的制剂。指征指征:1、感染被控
21、制，利尿、感染被控制，利尿剂效差；效差；2、合并室、合并室上性心律失常；上性心律失常；3、右心衰竭、右心衰竭为主要表主要表现，无，无急性感染；急性感染；4、急性左心衰竭、急性左心衰竭。注意：注意：1、不宜以心率减慢作、不宜以心率减慢作为衡量衡量强心心药疗效效指征；指征；2、警惕洋地黄、警惕洋地黄药物中毒物中毒n。（3 3）控制心力衰竭控制心力衰竭n血管血管扩张剂降低肺降低肺动脉高脉高压，改善心功能，改善心功能酚妥拉明酚妥拉明 缓解支气管平滑肌解支气管平滑肌痉挛，降低气道阻力，改善，降低气道阻力，改善通气，提高氧分通气，提高氧分压，扩张肺小肺小动脉，减脉，减轻心心脏前后前后负荷，降低氧耗量，增加
22、心肌收荷，降低氧耗量，增加心肌收缩力。力。 用法：用法： 10%GS500ml+酚妥拉明酚妥拉明1020mg ivd西医治西医治疗（4 4）其他其他n控制心律失常：控制心律失常： 主要主要针对病因治病因治疗，仅少数需用少数需用抗心律失常抗心律失常药，应避免避免应用用-受体阻滞受体阻滞剂，以免引，以免引起支气管起支气管痉挛。房性、室性。房性、室性n糖皮糖皮质激素的激素的应用用 控制感染前提下短控制感染前提下短时间、大、大剂量量n并并发症的症的处理：及理：及时处理酸碱、水、理酸碱、水、电解解质平衡紊乱，肺性平衡紊乱，肺性脑病、消化道出血、病、消化道出血、DICDIC等并等并发症症n加加强护理，康复
23、治理，康复治疗并并发症的症的处理：理：休克肺肺心心病病较常常见的的严重重并并发症症及及致致死死原因之一。其原因之一。其发生原因有：生原因有： 中中毒毒性性休休克克由由于于严重重呼呼吸吸道道肺肺感感染、染、细菌毒素所致微循菌毒素所致微循环障碍引起；障碍引起； 心心源源性性休休克克由由严重重心心力力衰衰竭竭、心心律律失失常常或或心心肌肌缺缺氧氧性性损伤所所致致心心排排血血量量锐减减引起；引起； 失血性休克失血性休克由上消化道出血引起。由上消化道出血引起。n肺性肺性脑病病1、治疗原发病外；纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱；2、减轻脑水肿：20%甘露醇125ml IVD q8h3、慎用慎用镇静静剂！（呼吸机治！（呼吸机治疗除外）除外） 水合水合氯醛 PO或灌或灌肠肺、心功能代肺、心功能代偿期期( (包括包括缓解期解期) )治治疗n预防肺、心功能的防肺、心功能的继续损害。害。应注注意意预防呼吸道感染，适当防呼吸道感染，适当调整和安整和安排工作、生活条件，包括戒烟，鼓排工作、生活条件，包括戒烟，鼓励开展适合患者体力的腹式呼吸励开展适合患者体力的腹式呼吸锻炼等。等。
