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1、1心境障碍心境障碍3抑郁症抑郁症4心境障碍心境障碍 （MOOD DISORDER) 情感性精神障碍情感性精神障碍是以是以显著而持久的情感或心境高涨或低落显著而持久的情感或心境高涨或低落为为主要特征的一组疾病，伴有相应的认知、行主要特征的一组疾病，伴有相应的认知、行为改变。可有精神病性症状，大多数有反复为改变。可有精神病性症状，大多数有反复发作倾向。发作倾向。情绪（Emotion）受一定意识影响的一种心理状态。与有机体的生理和心理需要是否满足有关。情感（Affection）对事物的好恶态度、道德性。受社会关系的影响。爱国（情感）-怒火（情绪）心境（Mood）是一种持续、微弱、不受意识控制较广泛地
2、影响人的心理和行为的状态。基本概念基本概念七情六欲：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊 愉快-高兴-欣快-欢喜-狂喜-消魂状态愤怒-暴怒沮丧-伤感-忧愁-悲哀-悲痛紧张-惊慌害怕-恐惧-恐怖正正 常常 情情 绪绪7案例1 住院日期：2012.11.15患者，张，女，23岁，未婚，职员，主诉：因“心情差2月，加重半月”入院现病史：患者2月前因与男朋友分手渐渐出现心情差，不开心，常独自落泪，后悔，自责，食欲下降，有时失眠、早醒。认为自己不够好，觉得自己没用。在同事和朋友的关心和安慰下，症状有所好转。半月前因工作上出现差错，受到邻导批评后，整天钻在家里不出门，什么也不想做，进食少，失眠。认为领导要开除她，大
3、家都看不起她，觉得生活没有意义，常说“还是死了好”。于2天前吞服20粒安定片，急诊以“安定类药物中毒 自杀未遂” 收治。经救治后神志转清，遂收入我科。8既往史与个人史既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史。否认过敏史。一年前有头部外伤，“脑震荡”病史，叔叔有“精神病”史。个人史：自幼发育正常，3-8岁寄养在姑姑家，学习成绩较好，大学本科毕业。大学同学评价她的性格是“冰火两重天，”有时热情洋溢，积极乐观，有时冷若冰霜，寡言少语。9入院体检T 36.5，BP 115/70 mmHg ，P 68次/分，R 18次/分，体重48Kg，身高158cm意识清楚，浅表淋巴结不大，皮肤巩膜无黄染
4、双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，HR 68次/分，律齐，未闻及病理性杂音腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区叩痛（-），双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常。腱反射正常，病理征阴性。10精神检查：神志清楚，定向力准确。回答切题。低头，声音小。情绪低落，唉声叹气。觉得自己一无是处，就是个废物，活着只是浪费粮食。问她为什么一下服用那么多药，一会说是“想好好睡一觉”，一会又说“近两天总听到有个声音说她该死，要她去死。”认为领导和同事看不起她，在背后议论她。存在自杀观念和行为，可疑关系、被害妄想和幻听。自知力无。11实验室及特殊检查三大常规：正常肝、肾功能，血脂，血糖，电解质结果正常范围乙肝，
5、丙肝，艾滋病，梅毒结果阴性腹部B超，心电图，胸部X片结果未见异常。甲功： 结果 参考范围 甲状腺素（T4） 75.42 78.38-157.4 nmol/L 三碘腺原氨酸（T3） 1.45 1.34-2.73 nmol /L游离甲状腺素（FT4） 7.61 7.86-14.41 pmol/L 游离三碘腺原氨酸（FT3）5.2 3.8-6.0 pmol/L促甲状腺激素（TSH） 2.23 0.34-5.60 mIU/L12问题问题1、总结该案例的病史特点2、诊断，诊断依据和鉴别诊断？3、还需做哪些进一步检查？4、如何治疗？制定出你的治疗方案13诊断思路一、病例特点：1.青年女性，因“心情差2月，
6、加重半月”入院2.起病有一定诱因，后来有所缓解，近来加重，出现自杀未遂。3.精神检查：心情差，自我评价低，兴趣下降，意志活动减少，有可疑的关系妄想和幻觉。无自知力。4.躯体检查未见明显异常。化验，甲功轻度异常。5.既往有头部外伤史，精神疾病家族史-叔叔有“精神病”。14初步诊断及诊断依据症状标准：情绪低落，兴趣下降，意志活动减退，睡眠障碍，食欲减退，自我评价低，自杀观念行为病程标准：大于2周严重标准：明显影响工作、人际等社会功能，危及生命。排除标准：可排除躯体疾病，物质滥用，其他精神疾病。初步诊断：抑郁发作（depressive episode）1515抑郁发作的临床表现1、 情绪低落情绪低落
7、 就是高兴不起来、总是忧愁伤感、就是高兴不起来、总是忧愁伤感、甚至悲观绝望。缺乏兴趣和快感是情绪低落更甚至悲观绝望。缺乏兴趣和快感是情绪低落更为核心的症状。为核心的症状。2、 思维迟缓思维迟缓 就是自觉脑子不好使，记不住事，就是自觉脑子不好使，记不住事，思考问题困难。思考问题困难。-抑郁性假性痴呆抑郁性假性痴呆u三自：自责、自罪、自杀三自：自责、自罪、自杀u三无：三无：hopeless，helpless，worthless 严重者可有妄想（疑病、虚无、罪恶）严重者可有妄想（疑病、虚无、罪恶）1616抑郁发作的临床表现3、 意志活动减退意志活动减退 就是不爱活动，浑身发懒。走路就是不爱活动，浑身
8、发懒。走路缓慢，言语少等。少数出现激越。严重的可能不吃不动，缓慢，言语少等。少数出现激越。严重的可能不吃不动，生活不能自理生活不能自理-抑郁性木僵抑郁性木僵4、 躯体症状躯体症状 很常见，主要有睡眠障碍（早醒）、很常见，主要有睡眠障碍（早醒）、体重下降、性欲减退、便秘、阳痿体重下降、性欲减退、便秘、阳痿/闭经、乏力、闭经、乏力、抑郁抑郁情绪晨重暮轻情绪晨重暮轻。5、其他、其他 焦虑，强迫，人格解体，焦虑，强迫，人格解体， 幻觉幻觉(如命令性幻听如命令性幻听)等等17需要与哪些疾病鉴别1、急性应激障碍 有明显诱因（异乎寻常），早期急性加重，症状围绕应激事件，情绪主要为焦虑、痛苦、易激惹，睡眠障碍
9、为入睡难和噩梦，一般不超过1个月。此患者起病也有明显诱因，鉴别点：症状泛化，不仅仅围绕应激事件； 主要症状为情绪低落和意志活动减退； 病程-时间已经超过2个月。 18鉴别诊断2、甲状腺功能减退所致精神障碍 可有行动迟缓、少语懒动、精力不足表现，可有相应症状体征（眼球震颤、心率减慢，皮肤干燥、水肿等），甲功、尤其TCH明显异常，甲状腺B超可有异常发现。此患者甲状腺功能轻度异常，活动少，精力不足等表现。鉴别点：其他辅助检查没有明显器质性发现； 无明显体征。 甲减表情多为淡漠，抑郁患者表情多为愁 眉苦脸，忧郁、痛苦。导致抑郁的躯体疾病中枢神经系统：癫痫、中风、帕金森心血管系统：冠心病内分泌系统：糖尿
10、病，甲状腺疾病恶性肿瘤风湿性疾病等导致抑郁的药物心血管药物-阻滞剂可乐定利血平类固醇激素止痛抗炎药抗菌和抗真菌药中枢神经系统药物巴比妥类苯二氮卓类苯妥英抗胆碱酯酶药精神药物吩噻嗪类抗精神病药21鉴别诊断3、脑器质性疾病：会有神经系统的症状和体征，检查有器质性的发现(如CT、EEG)，可能会伴有意识障碍、记忆障碍、认知障碍等精神症状。有头部外伤史，脑震荡史。鉴别点：无神经系统的症状和体征； 检查无器质性的发现； 无意识障碍、认知障碍等精神症状。22鉴别诊断4、精神分裂症：特征性表现为情感淡漠，思维形式障碍；精神症状不协调（症状之间以及与环境）；病程多数为发作进展或持续进展，缓解期常有残留的精神症
11、状。此患者有可疑关系妄想和幻听，“精神病”家族史。鉴别点：情绪低落而非平淡 症状与心境是协调的鉴别诊断5、焦虑症 主要表现为过度担心、紧张，常伴有植物神经紊乱症状，坐立不安，失眠。也常伴有抑郁的症状。此患者有对将来的过分担心，失眠。鉴别点：情绪低落更明显 植物神经紊乱症状不明显 失眠早醒（焦虑入睡难更多见） 2324需做哪些进一步检查？头颅CT或MRI脑电图甲状腺B超甲状腺抗体心理测验： 抑郁焦虑情绪、自杀态度、人格测试等25治疗1.药物治疗药物治疗以抗抑郁药为主，总有效率60%-80%常用抗抑郁药： 经典药物：三环类（TCAs） 新型药物(按作用机制分）选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs
12、）：氟西汀，帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰，氟伏沙明选择性5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs）：文拉法辛，度洛西汀NE及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA）：米氮平单胺氧化酶抑制剂（RMORI）：吗氯贝胺26治疗治疗目标：治疗目标：急性期（4-8周）提高临床治愈率、防止自杀巩固期 (4-6月)提高生存质量、恢复社会功能，防复燃维持期（6月-）预防复发l治疗原则：治疗原则：个体化用药逐步加量，最小有效量尽可能单一用药，足量、足疗程治疗前说明安全原则全程治疗27治疗l抗抑郁药的选用，要综合考虑下列因素：抗抑郁药的选用，要综合考虑下列因素：-既往用药史-药物遗传学-药物的药理学特征-可能的药物间相
13、互作用-患者躯体状况和耐受性-抑郁亚型-药物的可获得性，药物的价格和成本问题-药物副作用28治疗2.心理治疗心理治疗适应症：适应症：有明显心理社会因素者，可单独用于轻中度抑郁，或与药物治疗联合（尤其是恢复期）。种类：种类：支持性心理治疗认知治疗认知治疗人际关系治疗人际关系治疗家庭治疗心理动力学29治疗3.电休克治疗电休克治疗特点：特点：起效快，效果好，治疗后需要药物维持治疗，6-12次为一疗程适应证适应证严重抑郁，有强烈自伤、自杀企图及行为者，ECT应首选拒食、违拗和紧张性木僵者极度躁动，冲动伤人者抗抑郁药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者30治疗经颅磁刺激光照疗法-季节性抑郁运动疗法其他：补充
14、vit B1，烟酸，中药等31案例1续经治疗好转，2周后出院。一月后自我感觉良好，自行停药。买大量考研书籍，说要把失去的时间补回来，常读书到深夜。几天后又说要进军影视圈赚大钱，认为将来肯定能大红大紫。喜欢打扮，边走边唱，爱和陌生人聊天，讲话夸夸其谈。整天忙个不停，花钱如流水。家人稍有反对，就暴躁骂人，摔东西。精力旺盛，每天仅睡4个多小时。1周来症状加重，被家属带来门诊。目前最可能的诊断32诊断依据：症状标准：情绪高涨、易激惹；自我评价高，活动增多，行为冲动，睡眠减少，无自知力。病程标准：大于1周严重标准：明显影响工作、人际等社会功能。排除标准：可排除躯体疾病，物质滥用，其他精神疾病。初步诊断：
15、双相情感障碍（bipolar disorder） 目前为躁狂发作（manic episode）3333躁狂发作的临床表现1、情感高涨 主观体验到轻松、愉快，兴高采烈。部分患者是易激惹为主。2、思维奔逸联想过程明显加快，概念接踵而至，说话声大量多，滔滔不绝。常有音联、意联。因注意力分散，话题常随境转移。 常有妄想：夸大、被害、关系3、活动增多 精力旺盛，兴趣广泛，做事虎头蛇尾，慷慨，乱花钱，打扮夸张，自控能力下降。3434躁狂发作的临床表现4、躯体症状 食欲、性欲一般是增强的，睡眠需求减少。5、其他症状 注意力增强，记忆力增强 (但不持久)幻觉自知力无3535老年躁狂发作 易激惹，狂妄自大，有夸
16、大观念及妄想，言语增多，但常较啰嗦，可有攻击行为。心境高涨、意念飘忽和性欲亢进等症状较少见。病程较为迁延 。3636躁狂分类轻躁狂发作不伴有精神病性的躁狂发作有精神病性的躁狂发作特殊类型-谵妄性躁狂37鉴别诊断1、精神活性物质所致精神障碍 有使用酒精或毒品史；可出现精神亢奋，行为冲动，会伴有意识障碍；急性发病，大多短期内恢复。此患者有精神兴奋，活动增加，行为冲动。鉴别点：1、无精神活性物质使用史。 2、无意识障碍。 3、病程大于1周，常常达数周38鉴别诊断2、甲亢所致精神障碍 可有兴奋，情绪易激惹，睡眠减少，食欲增加。伴有消瘦，怕热，多汗，甲状腺功能，甲状腺B超可发现异常。此患者有兴奋，情绪易
17、激惹，睡眠减少。鉴别点：无震颤等体征， 甲状腺功能，甲状腺B超无明显异常。39双相情感障碍的治疗1、药物治疗。心境稳定剂：碳酸锂：抗癫痫药；如丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪抗精神病药：经典（氟哌啶醇、氯丙嗪）和非经典（如喹硫平、奥氮平）苯二氮卓类：2、电休克治疗：40病因与发病机制41（一）遗传因素（一）遗传因素 v 心境障碍患者中，有家族史者为心境障碍患者中，有家族史者为30 41.8%。v 先证者亲属患病率为一般人群的先证者亲属患病率为一般人群的10 30倍。倍。v 血缘关系越近，患病率越高。血缘关系越近，患病率越高。v 发病年龄逐代提早，严重性逐代增加。发病年龄逐代提早，严重性逐代增加。
18、v 遗传基因尚不明确。遗传基因尚不明确。42单卵双生单卵双生MZ双卵双生双卵双生DZ2、孪生子研究、孪生子研究同病率同病率56.7%同病率同病率12.9%遗传因素占重要地位遗传因素占重要地位438例患心境障碍例患心境障碍母亲的寄养子母亲的寄养子118例无心境障碍例无心境障碍母亲的寄养子母亲的寄养子寄养子研究寄养子研究3例患心境障碍例患心境障碍 8例患心境障碍例患心境障碍心境障碍中，遗传因素心境障碍中，遗传因素相较环境因素更重要相较环境因素更重要44presynaptic alpha 2 autoreceptorpostsynaptic alpha 2 receptorpostsynaptic
19、beta 1 receptor（二）神经生化改变（二）神经生化改变抑郁时突抑郁时突触间隙神触间隙神经递质活经递质活性下降或性下降或突触后膜突触后膜的受体活的受体活性下降。性下降。45（一）（一） 5-羟色胺羟色胺 5-HT功能活动功能活动心境心境抑郁抑郁 5-HT功能活动功能活动心境心境躁狂躁狂（二）（二）NE假说假说 NE功能活动功能活动心境心境抑郁抑郁 NE功能活动功能活动心境心境躁狂躁狂（三）（三）DA 假说假说46（三）神经内分泌功能紊乱（三）神经内分泌功能紊乱 肾上肾上腺轴腺轴下丘脑下丘脑-垂体垂体- 甲状腺轴甲状腺轴 生长生长素轴素轴如皮质醇分泌过多，分泌昼夜节律改变，地塞米松如皮
20、质醇分泌过多，分泌昼夜节律改变，地塞米松抑制试验阳性抑制试验阳性如部分抑郁症患者甲状腺素水平降低如部分抑郁症患者甲状腺素水平降低47睡眠脑电图：抑郁症患者睡眠脑电图：抑郁症患者-总睡眠时间减少，觉醒总睡眠时间减少，觉醒次数增加，次数增加，REM期潜伏期缩短期潜伏期缩短脑电图异常：脑电图异常： 抑郁低抑郁低频率，躁狂高频率，躁狂高频率频率（四）脑电生理变化（四）脑电生理变化48（五）神经影像变化（五）神经影像变化结构性影像学：部分患者结构性影像学：部分患者CT、MR提示脑室扩大提示脑室扩大功能性影像学：功能性影像学： PET:左额叶局部血流量降低，与抑郁程度左额叶局部血流量降低，与抑郁程度正相关
21、正相关49双相障碍患者的脑活动PET scans: the individual shifts from depression to mania and back to depression over a 10 days period Blue and green: low levels of brain activityRed, orange, and yellow: high levels of brain activity50应激性生活事件：应激性生活事件：LES量表中生活事件频度比正常人群高量表中生活事件频度比正常人群高3倍倍经济状况差、社会阶层低经济状况差、社会阶层低儿时成长经历儿时
22、成长经历: 缺乏照料和关爱缺乏照料和关爱 丧失至亲丧失至亲 (特别是母亲特别是母亲 )个性个性 焦虑性、依赖性人格焦虑性、依赖性人格 强迫性人格强迫性人格（六）心理社会因素（六）心理社会因素北京心理危机研究与干预中心资料52外伤双相障碍，尤其是躁狂，外伤史可能是促发因素。新近研究脑震荡综合症增加抑郁症风险。遗传易感性遗传易感性早期负性早期负性生活事件生活事件易损性表型易损性表型抑郁抑郁内分泌系统内分泌系统免疫系统免疫系统From C. B. Nemeroff, 2000From C. B. Nemeroff, 2000生活事件生活事件生活事件生活事件生命早期生命早期生命早期生命早期成年成年成年
23、成年中枢神经系统中枢神经系统神经递质改变神经递质改变- CRH CRH 系统功能过高系统功能过高- 5-HT5-HT和和NENE系统功能不足系统功能不足- 遗传携带的海马神经损害遗传携带的海马神经损害- 对海马的神经毒性作用对海马的神经毒性作用54流行病学流行病学患病率患病率西方国家心境障碍终生患病率在西方国家心境障碍终生患病率在3% 25%按按DSM-IVDSM-IV确立的抑郁症终生患病率确立的抑郁症终生患病率重性抑郁障碍（重性抑郁障碍（MDDMDD）：中国）：中国5.8%5.8% 美国美国17%17% （女性（女性10-25% 10-25% ；男性；男性5-12%5-12%）双相情感障碍患
24、病率双相情感障碍患病率 0.50.52%2%55流行病学特点流行病学特点v抑郁的患病率远高于躁狂抑郁的患病率远高于躁狂v婚姻状况：男性婚姻状况：男性/女性女性v好发年龄：好发年龄：2060岁岁v抑郁症患病率女性高于男性（抑郁症患病率女性高于男性（2：1）56心境障碍的类型：心境障碍的类型：抑郁症抑郁症双相情感障碍：抑郁双相情感障碍：抑郁+躁狂躁狂 (型和型和型型) 快速循环发作：一年有快速循环发作：一年有4次以上发作次以上发作 混合性发作混合性发作环性心境障碍环性心境障碍恶劣心境障碍恶劣心境障碍57恶劣心境障碍 (dysthymic disorder)一种以一种以持久的持久的情绪低落状态为主的
25、情绪低落状态为主的轻中度轻中度抑郁。抑郁。常伴焦虑、躯体不适感、失眠。常伴焦虑、躯体不适感、失眠。慢性持续性病程，持续慢性持续性病程，持续2年以上。年以上。长期随访长期随访50%左右会出现抑郁发作。左右会出现抑郁发作。58环性心境障碍（cyclothymia）也称环性人格，也称环性人格，主要特征持续性心境不稳定，主要特征持续性心境不稳定，程度不及抑郁发作及躁狂发作，程度不及抑郁发作及躁狂发作，青年早期起病，慢性病程，可持续数年。青年早期起病，慢性病程，可持续数年。中间可有数月的稳定期。中间可有数月的稳定期。5959正常心境正常心境主要类型主要类型躁狂躁狂抑郁抑郁环性心境环性心境 恶劣心境恶劣心
26、境60病程和预后80%预后较好预后较好预后不良因素：预后不良因素： 反复发作，慢性化，家族史，病前适应不良，合并躯体病，缺反复发作，慢性化，家族史，病前适应不良，合并躯体病，缺乏社会支持，治疗不恰当、不规律等。乏社会支持，治疗不恰当、不规律等。病程（平均）病程（平均）好发年龄好发年龄好发季节好发季节躁狂发作躁狂发作数周-6月（3月）20-30春夏抑郁发作抑郁发作数周-8月（6月）40-50秋冬小结心境障碍主要包括抑郁症和双相情感障碍2个类型。发作性病程、易复发、明显影响社会功能。典型临床表现：“三低”和“三高”。病因涉及遗传、神经生化、心理、社会因素等多方面。主要是药物治疗和心理治疗。急性期治疗后还需维持治疗，反复发作者需长程治疗。62谢谢！谢谢！
