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1、心瓣膜病心瓣膜病- -教学课件教学课件概概 述述 在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。病因病因炎症、变性、粘连、缺血炎症、变性、粘连、缺血 坏死、创伤或先天发育异常坏死、创伤或先天发育异常病变病变心瓣膜结构、功能异常（单瓣、心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）结局结局血流动力学显著改变血流动力学显著改变clinical situation：physical sign面面 容容 二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄的的心心脏脏体体征征 心尖搏动心尖搏动 心心音音-S1S1亢亢进进和和开开瓣瓣音音；瓣瓣叶叶钙钙化化僵僵 硬硬，则则
2、S1S1减减弱弱无无开开瓣瓣音音 杂音杂音-舒张中晚期隆隆样杂音舒张中晚期隆隆样杂音肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 P P2 2亢进亢进 Graham SteellGraham Steell杂音杂音 右心室扩大伴右心室扩大伴TITI时，有全收缩期吹风时，有全收缩期吹风 样杂音样杂音X X线检查：线检查：左心房增大左心房增大 右心室增大右心室增大 肺肺动动脉脉干干和和肺肺动动脉脉扩扩张张 肺肺 淤淤 血血 心电图：心电图：二尖瓣型二尖瓣型P P波、波、RVH RVH 超声心动图：超声心动图： 心导管检查心导管检查实验室和其他检查实验室和其他检查 胸片后前位（左图
3、）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。 心电图示心房纤颤，心电图示心房纤颤，P P波消失，波消失，心律绝对不规整心律绝对不规整心电图还提示右室肥厚，电轴右心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联偏，侧壁导联S S波深大。波深大。心电图上同
4、时出现心房纤颤和电心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示轴右偏提示MSMS的可能性大的可能性大M M型：二尖瓣前型：二尖瓣前叶活动双峰消叶活动双峰消失，舒张早期失，舒张早期形成形成E E峰，形成峰，形成城墙样改变，城墙样改变，二尖瓣前后叶二尖瓣前后叶同向运动。同向运动。MSMS超声特点超声特点 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄(MS)诊断诊断 杂音杂音+ +X X线或心电图线或心电图, ,可诊断可诊断; ; 超声心动图检查可确诊。超声心动图检查可确诊。diagnosis1.1.严重二尖瓣反流、左严重二尖瓣反流、左右先天性心脏病和高右先天性心脏病和高动力循环（甲亢、贫血等）动力循环（甲亢、贫血等）
5、2.2.Austin-FlintAustin-Flint杂音：杂音： 3.3.左房粘液瘤：左房粘液瘤：differential diagnosisl心房颤动：心房颤动：常见常见 n急性肺水肿：急性肺水肿：严重并发症严重并发症 n血栓栓塞：血栓栓塞： n右心衰竭：右心衰竭：晚期常见晚期常见 n感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：较少见较少见 n肺部感染：肺部感染：常见常见complication一一般般治治疗疗: : 预防感染（风湿热、心内膜炎）预防感染（风湿热、心内膜炎） 避免剧烈体力活动，定期复查避免剧烈体力活动，定期复查 限钠，利尿剂，纠正贫血限钠，利尿剂，纠正贫血management大量咯血
6、：大量咯血：镇静，扩血管，利尿镇静，扩血管，利尿 急性肺水肿：急性肺水肿：同急性左心衰处理同急性左心衰处理 心房颤动：心房颤动：控制心室率，争取复律并维持控制心室率，争取复律并维持 预防栓塞：预防栓塞：华法令华法令 右心衰竭：右心衰竭：限钠，利尿剂，地高辛限钠，利尿剂，地高辛处理并发症处理并发症l治疗治疗 介入和手术治疗介入和手术治疗n 单纯单纯MS MS 单纯单纯MS MS 瓣叶严重钙化瓣叶严重钙化 瓣下结构畸形瓣下结构畸形 n 瓣膜弹性好瓣膜弹性好 瓣膜弹性差瓣膜弹性差 左心房内有血栓左心房内有血栓 合并明显合并明显MI MI n 轻轻 重重 MS人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术直视分离术直视
7、分离术闭式分离术闭式分离术二尖瓣球二尖瓣球 囊成形术囊成形术Mirtral Incompetence慢性慢性 风心病：风心病：最常见最常见 二尖瓣脱垂：二尖瓣脱垂： 冠心病：冠心病：乳头肌功能失常乳头肌功能失常 腱索断裂：腱索断裂：多数原因不明。多数原因不明。 二尖瓣环和环下部钙化：二尖瓣环和环下部钙化：退行性变。退行性变。 感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：穿孔或瓣叶挛缩畸形穿孔或瓣叶挛缩畸形 左心室显著扩大：左心室显著扩大： 其其 他：他：病因和病理病因和病理急性急性: : 腱索断裂腱索断裂 心内膜炎心内膜炎 AMI AMI 创伤创伤 人工瓣损坏人工瓣损坏急急性性:血血流流返返流流至至LAL
8、A，充充盈盈LVLV前前负负荷荷 LVLV、LALA压压肺肺淤淤血血、肺肺水水肿肿 慢慢性性: :持持续续前前负负荷荷左左心心衰衰LALA压压和和LVLV舒舒 张末压张末压肺淤血、肺动脉高压肺淤血、肺动脉高压右心衰右心衰 MIMI主主要要累累及及左左房房、左左室，最后累及右室室，最后累及右室二尖瓣狭窄 病理生理病理生理病理生理病理生理 ：左房、左室容量负荷过重左房、左室容量负荷过重左房、左室容量负荷过重左房、左室容量负荷过重二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿慢性慢性 1.1.心尖搏动：心尖搏动： 2. 2.心心 音：
9、音： S1:S1:正常或减弱正常或减弱 S2:S2:分裂增宽分裂增宽 S3:S3:见于严重反流时见于严重反流时 喀喇音喀喇音: :二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂临床表现：体征临床表现：体征3.3.心脏杂音：心脏杂音： 收缩期瓣叶挛缩者收缩期瓣叶挛缩者: :吹风样高调一贯型吹风样高调一贯型 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂: :喀喇音之后，喀喇音之后， 晚期冠心病乳头肌功能失常晚期冠心病乳头肌功能失常: :早、中、晚或全期早、中、晚或全期 腱索断裂腱索断裂: :海鸥鸣或音乐性海鸥鸣或音乐性 急性急性 1.1.心尖搏动：心尖搏动： 2. 2.心心 音：音：P P2 2亢进亢进 心尖区第四心音常见心尖区第四心音常见 3.
10、3.心脏杂音心脏杂音: :反流性反流性-非全收缩期低调递减型非全收缩期低调递减型 严重反流严重反流-S3S3和舒张期隆隆样杂音和舒张期隆隆样杂音 胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主为主.心尖下沉心尖下沉.侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。二尖瓣关闭不全(MI)诊诊断断 急急性性：病病因因+ +症症状状+ +杂杂音音+ +X X线线 慢性：慢性：确诊有赖超声确诊有赖超声 鉴别诊断鉴别诊断 三尖瓣关闭不全：三尖瓣关闭不全： 室间隔缺损：室间隔缺损： 胸骨左缘收缩期
11、喷射性杂音胸骨左缘收缩期喷射性杂音 急性：急性： 1 1、治治疗疗目目的的：降降低低肺肺静静脉脉压压、增增加加心心排排血血量量、纠正病因。纠正病因。 2 2、内科治疗为术前过渡、内科治疗为术前过渡 3 3、外科治疗为根本、外科治疗为根本 慢慢性性 内科治疗：内科治疗： 1 1、预防感染（心内膜炎及风湿热）、预防感染（心内膜炎及风湿热） 2 2、处理并发症：房颤，抗凝，心力衰竭、处理并发症：房颤，抗凝，心力衰竭 外科治疗：外科治疗： 1 1、人工瓣膜置换术：、人工瓣膜置换术： 2 2、二尖瓣修复术：、二尖瓣修复术：介入治疗介入治疗Aortic Stenosis Stenosis 主动脉瓣狭窄（P
12、IC）病理生理病理生理病理生理病理生理：心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死冠状动脉及脑动脉血流减少冠状动脉及脑动脉血流减少冠状动脉及脑动脉血流减少冠状动脉及脑动脉血流减少ASAS左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心室向心左心室向心左心室向心左心室向心 性肥厚性肥厚性肥厚性肥厚 ASASASAS左室射血负荷增加左室射血负荷增加左室射血负荷增加左室射血负荷增加 症症状状 “三三联联征征” 呼吸困难：晚期肺淤血常见呼吸困难：晚期肺淤血常见 心绞痛：运动诱发心绞痛：运动诱发 晕厥：脑缺血引起晕厥：脑缺血引起心音心音: :S1S1正常正常, ,S2S2逆分裂逆分裂, ,可闻及明显的可闻及明显的S4
13、 S4 杂音杂音: :为吹风样、粗糙、递增为吹风样、粗糙、递增- -递减型递减型, ,伴震颤伴震颤 其他其他: :收缩压和脉压均下降收缩压和脉压均下降 LVLV扩大，心界向左下移位扩大，心界向左下移位体征体征 超超声声心心动动图图：明明确确诊诊断断并并判判定定狭狭窄窄程程度度 心导管检查：心导管检查：诊诊 断断-确诊有赖超声确诊有赖超声 鉴别诊断鉴别诊断-应与应与MIMI、TITI、室缺杂音区室缺杂音区别别 鉴别有赖于超声心动图。鉴别有赖于超声心动图。预防感染预防感染 定定期期复复查查: :无无症症状状-2-2年年复复查查一一次次 中、重度中、重度-6-61212个月复查一次个月复查一次 抗心
14、律失常抗心律失常 抗心绞痛抗心绞痛 治疗心衰：治疗心衰：限钠，洋地黄，应用利尿剂限钠，洋地黄，应用利尿剂内科治疗内科治疗 重度狭窄伴重度狭窄伴“三联征三联征”为手术的主要指征为手术的主要指征 有冠心病者，需同时作冠脉旁路移植术有冠心病者，需同时作冠脉旁路移植术 有创治疗：局限有创治疗：局限外科治疗外科治疗Aortic Incompetence) )风心病：风心病： 感染性心内膜炎：感染性心内膜炎： 先天性畸形先天性畸形主动脉瓣粘液样变性主动脉瓣粘液样变性强直性脊柱炎强直性脊柱炎 主动脉根部扩张主动脉根部扩张 主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病急急 性性 梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎 MarfanMarf
15、an综合征综合征 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 特发性特发性 严重高血压和（或）动脉粥样硬化严重高血压和（或）动脉粥样硬化感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、人工瓣膜破裂人工瓣膜破裂l慢慢性性 病因和病理病因和病理舒张期舒张期舒张期舒张期 主动脉主动脉主动脉主动脉 血液返流血液返流血液返流血液返流AIAI 左心扩大与左心衰左心扩大与左心衰左心扩大与左心衰左心扩大与左心衰竭竭竭竭脉脉脉脉 压压压压 增增增增 大大大大相对性二尖瓣狭窄相对性二尖瓣狭窄相对性二尖瓣狭窄相对性二尖瓣狭窄病理病理心心 音：音：S1S1减弱减弱, , A2A2减弱减弱, ,心底部收缩期心底部收缩
16、期 喷射音喷射音, , 心尖区心尖区S3 S3 心脏杂音：心脏杂音：舒张早期高调叹气样杂音，坐位舒张早期高调叹气样杂音，坐位 前倾和深呼气时易听到前倾和深呼气时易听到, , 重度反重度反 流（流（Austin-FlintAustin-Flint杂音）杂音）“主动脉瓣心型主动脉瓣心型”- ”- 心脏在正位像上的心脏在正位像上的表现是主动脉结较表现是主动脉结较为突出，左心室段为突出，左心室段突出，心腰凹陷，突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。整个心脏状似靴形。X X 线线 检检 查查l诊断诊断 典型杂音伴周围血管征，可典型杂音伴周围血管征，可诊断诊断; ; n 超声确诊超声确诊 n鉴别诊断鉴别诊断 Graham SteelGraham Steel杂音杂音结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！47
