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1、SIRS与与MODS概念和临床概念和临床西安交大医学院第一附属医院西安交大医学院第一附属医院中心中心ICU王王雪雪基本概念基本概念n n炎症反应：炎症反应： 是机体抗病和修复是机体抗病和修复的反应的反应是一种保护性防御是一种保护性防御过程过程基本概念基本概念SIRSn n全身炎性反应综合征（全身炎性反应综合征（全身炎性反应综合征（全身炎性反应综合征（SIRSSIRS）：）：）：）：(systemicinflammatoryresponsesyndrome)(systemicinflammatoryresponsesyndrome) 19911991年美国胸科医师学会年美国胸科医师学会年美国胸科
2、医师学会年美国胸科医师学会(ACCP)(ACCP)与危重病医学会与危重病医学会与危重病医学会与危重病医学会(SCCM)(SCCM)联席会议委员会提出的概念联席会议委员会提出的概念联席会议委员会提出的概念联席会议委员会提出的概念 指机体在各种严重感染、创伤、烧指机体在各种严重感染、创伤、烧指机体在各种严重感染、创伤、烧指机体在各种严重感染、创伤、烧 伤、缺氧及再灌注损伤等伤、缺氧及再灌注损伤等伤、缺氧及再灌注损伤等伤、缺氧及再灌注损伤等感染感染感染感染与非感染与非感染与非感染与非感染等因素刺激产生的一种等因素刺激产生的一种等因素刺激产生的一种等因素刺激产生的一种失控的全身炎症反应失控的全身炎症反
3、应失控的全身炎症反应失控的全身炎症反应的统称。的统称。的统称。的统称。 临床上包括两种情况：临床上包括两种情况：临床上包括两种情况：临床上包括两种情况：1.1.感染引发（全身性感染，脓毒症）；感染引发（全身性感染，脓毒症）；感染引发（全身性感染，脓毒症）；感染引发（全身性感染，脓毒症）；2.2.非感染性病因引发（多发性创伤、大量输血、烧伤、非感染性病因引发（多发性创伤、大量输血、烧伤、非感染性病因引发（多发性创伤、大量输血、烧伤、非感染性病因引发（多发性创伤、大量输血、烧伤、低血容量性休克、急性胰腺炎和药物热等）；低血容量性休克、急性胰腺炎和药物热等）；低血容量性休克、急性胰腺炎和药物热等）；
4、低血容量性休克、急性胰腺炎和药物热等）；基本概念基本概念SIRSn n诊断标准：诊断标准：具有下列四项诊断标准中的二项即可具有下列四项诊断标准中的二项即可具有下列四项诊断标准中的二项即可具有下列四项诊断标准中的二项即可: : （1 1） 体温体温体温体温3838或或或或3636（2 2） 心率心率心率心率9090次次次次/min/min（3 3） 呼吸呼吸呼吸呼吸2020次次次次/min/min二氧化碳分压二氧化碳分压二氧化碳分压二氧化碳分压4.27kPa4.27kPa（32mmHg32mmHg）（4 4） 白细胞计数白细胞计数白细胞计数白细胞计数12.01012.0109 9/L/L或或或或
5、4.0104.0109 9/L/L或中毒颗粒或中毒颗粒或中毒颗粒或中毒颗粒0.100.10 基本概念基本概念MODSnMODS MMultipleultipleOOrganrganD DysfunctionysfunctionS Syndromeyndrome 指机体在遭受严重感染、创伤、烧伤、休克、指机体在遭受严重感染、创伤、烧伤、休克、指机体在遭受严重感染、创伤、烧伤、休克、指机体在遭受严重感染、创伤、烧伤、休克、手术、急性胰腺炎和药物中毒等损害，手术、急性胰腺炎和药物中毒等损害，手术、急性胰腺炎和药物中毒等损害，手术、急性胰腺炎和药物中毒等损害，2424小时之小时之小时之小时之后后后后顺
6、序顺序顺序顺序出现出现出现出现2 2个或个或个或个或2 2个以上个以上个以上个以上器官功能不全，并达到器官功能不全，并达到器官功能不全，并达到器官功能不全，并达到各自器官功能障碍的诊断标准。各自器官功能障碍的诊断标准。各自器官功能障碍的诊断标准。各自器官功能障碍的诊断标准。 基本概念基本概念MODSn nMODS是具有以下显著特征是具有以下显著特征： 发生功能障碍的器官往往是损伤器官的发生功能障碍的器官往往是损伤器官的发生功能障碍的器官往往是损伤器官的发生功能障碍的器官往往是损伤器官的远隔器官远隔器官远隔器官远隔器官。 从原发病到发生器官功能障碍在从原发病到发生器官功能障碍在从原发病到发生器官
7、功能障碍在从原发病到发生器官功能障碍在时间上有一定的间隔时间上有一定的间隔时间上有一定的间隔时间上有一定的间隔。 早期高排低阻的高动力状态，晚期低排高阻循环系统的早期高排低阻的高动力状态，晚期低排高阻循环系统的早期高排低阻的高动力状态，晚期低排高阻循环系统的早期高排低阻的高动力状态，晚期低排高阻循环系统的特征。特征。特征。特征。 高氧输送和氧利用障碍高氧输送和氧利用障碍高氧输送和氧利用障碍高氧输送和氧利用障碍及内脏器官缺血缺氧，使氧供需及内脏器官缺血缺氧，使氧供需及内脏器官缺血缺氧，使氧供需及内脏器官缺血缺氧，使氧供需矛矛矛矛 盾尖锐。盾尖锐。盾尖锐。盾尖锐。 持续高代谢状态和能源利用障碍。持
8、续高代谢状态和能源利用障碍。持续高代谢状态和能源利用障碍。持续高代谢状态和能源利用障碍。 O2O2与与与与CO2CO2、酸、碱、血糖、电解质等失衡。、酸、碱、血糖、电解质等失衡。、酸、碱、血糖、电解质等失衡。、酸、碱、血糖、电解质等失衡。 临床急危重症的共同病理过程临床急危重症的共同病理过程MODS SIRS急性循环障碍急性循环障碍严重感染严重感染急性肺损伤急性肺损伤严重创伤严重创伤大型手术大型手术急性胰腺炎急性胰腺炎严重烧伤严重烧伤MOFSIRS和和MODS的病理生理机制的病理生理机制致病因素致病因素直接或间接作用于直接或间接作用于巨噬细胞、枯否细胞等巨噬细胞、枯否细胞等产生细胞因子产生细胞
9、因子TNF-IL-1、IL-6、IL-8其他继发性炎症介质的产生其他继发性炎症介质的产生激发炎症连锁反应激发炎症连锁反应瀑布效应瀑布效应失控性反应失控性反应SIRSMODS促炎介质的级连反应（促炎介质的级连反应（促炎介质的级连反应（促炎介质的级连反应（Cascade)Cascade)由细菌分泌的内毒素作用于巨噬细胞释放由细菌分泌的内毒素作用于巨噬细胞释放TNF，TNF诱导巨噬细胞释放诱导巨噬细胞释放IL-1，后者又作用于巨噬细胞，后者又作用于巨噬细胞及血管内皮细胞释放及血管内皮细胞释放IL-6和和IL-8。促炎介质少时只产生局部作用，量大时足以产生败血症休克。促炎介质少时只产生局部作用，量大时
10、足以产生败血症休克诱发诱发MODS的主要高危险因素的主要高危险因素复苏不充分或延迟复苏复苏不充分或延迟复苏复苏不充分或延迟复苏复苏不充分或延迟复苏营养不良营养不良营养不良营养不良持续存在感染病灶尤其双重感染持续存在感染病灶尤其双重感染持续存在感染病灶尤其双重感染持续存在感染病灶尤其双重感染肠道缺血性损伤肠道缺血性损伤肠道缺血性损伤肠道缺血性损伤持续存在炎症病灶持续存在炎症病灶持续存在炎症病灶持续存在炎症病灶外科手术意外事故外科手术意外事故外科手术意外事故外科手术意外事故基础脏器功能失常（如肾衰）基础脏器功能失常（如肾衰）基础脏器功能失常（如肾衰）基础脏器功能失常（如肾衰）糖尿病糖尿病糖尿病糖尿
11、病年龄年龄年龄年龄5555岁岁岁岁糖皮质激素应用量大，时间长糖皮质激素应用量大，时间长糖皮质激素应用量大，时间长糖皮质激素应用量大，时间长嗜酒嗜酒嗜酒嗜酒恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤大量反复输血大量反复输血大量反复输血大量反复输血使用抑制胃酸药物使用抑制胃酸药物使用抑制胃酸药物使用抑制胃酸药物创伤严重度评分创伤严重度评分创伤严重度评分创伤严重度评分2525高血糖，高血钠，高渗血症，高血糖，高血钠，高渗血症，高血糖，高血钠，高渗血症，高血糖，高血钠，高渗血症，高乳酸血症高乳酸血症高乳酸血症高乳酸血症SIRS与与MODS的临床处理策略的临床处理策略MODS的治疗现状的治疗现状MODS发病率高、
12、进展快、死亡率高、治疗费用高发病率高、进展快、死亡率高、治疗费用高MODS发现发现20多年来，尽管对炎症、感染、宿主抵抗力、各种介多年来，尽管对炎症、感染、宿主抵抗力、各种介质及其它可导致远隔器官损伤的因素的认识不断加深，但实践证质及其它可导致远隔器官损伤的因素的认识不断加深，但实践证明，仍有不少患者在创伤、疾病及手术后，因发生了明，仍有不少患者在创伤、疾病及手术后，因发生了MOF、MODS和和SIRS而死亡，治疗上未取得实质性进展而死亡，治疗上未取得实质性进展MODS、SIRS仍是目前急创和危重病学临床上的一个难题仍是目前急创和危重病学临床上的一个难题MODS一旦发生，其死亡率一般较高一旦发
13、生，其死亡率一般较高MODS、SIRS仍然是外科情况下或创伤患者仍然是外科情况下或创伤患者,或其他危重患或其他危重患者在重症监护过程中死亡的一个主要原因。者在重症监护过程中死亡的一个主要原因。在美国，脓毒症治疗费用约在美国，脓毒症治疗费用约22,000$/人。人。SIRS与与MODS临床处理策略临床处理策略ZimmermanJE等等1996年在总结了美国年在总结了美国60多家多家ICU中心中心8290年年MODS的发病率和存活率后，发现这的发病率和存活率后，发现这8年中并没有明显变化，但报告中强调了年中并没有明显变化，但报告中强调了两个观点。两个观点。 更好的监护更好的监护更好的监护更好的监护
14、( (器官支持器官支持器官支持器官支持) )是有益的是有益的是有益的是有益的 治疗治疗治疗治疗MODSMODS的关键在于预防的关键在于预防的关键在于预防的关键在于预防MODS的治疗现状的治疗现状由由于于SIRS的的发发生生发发展展是是进进行行性性的的，而而且且是是可可逆逆的的。SIRS的的早早期期诊诊断断和和治疗治疗有利于及时防患于未然，从而可以减少有利于及时防患于未然，从而可以减少MODS病人的死亡率。病人的死亡率。CritCareMed1996Oct;24(10):1633-41SIRS与与MODS临床处理策略临床处理策略SIRS与与MODS临床处理策略临床处理策略n n及时鉴别和诊断病人
15、及时鉴别和诊断病人及时鉴别和诊断病人及时鉴别和诊断病人n n快速确定感染部位、病原菌，及时、适当地采用抗菌治疗快速确定感染部位、病原菌，及时、适当地采用抗菌治疗快速确定感染部位、病原菌，及时、适当地采用抗菌治疗快速确定感染部位、病原菌，及时、适当地采用抗菌治疗n n改善通气技术（低压力通气）改善通气技术（低压力通气）改善通气技术（低压力通气）改善通气技术（低压力通气）n n适当的（目标指导性的）血液动力学支持适当的（目标指导性的）血液动力学支持适当的（目标指导性的）血液动力学支持适当的（目标指导性的）血液动力学支持n n针对性的药物治疗针对性的药物治疗针对性的药物治疗针对性的药物治疗n n控制
16、血糖（加强的胰岛素治疗）控制血糖（加强的胰岛素治疗）控制血糖（加强的胰岛素治疗）控制血糖（加强的胰岛素治疗）n n适当的营养；适当的营养；适当的营养；适当的营养；n n有效地支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝和肾脏替代治疗）有效地支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝和肾脏替代治疗）有效地支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝和肾脏替代治疗）有效地支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝和肾脏替代治疗）v特异性抗炎药物特异性抗炎药物 单一用药并不足以应对种类繁多的促炎细胞因子单一用药并不足以应对种类繁多的促炎细胞因子 联合用药可能产生不可预测的互斥和不良反应联合用药可能产生不可预测的互斥和不良反应 v糖皮质激素糖皮质激素
17、强大的诱导淋巴细胞凋亡作用，免疫抑制强大的诱导淋巴细胞凋亡作用，免疫抑制 停药后反弹，消化道溃疡等停药后反弹，消化道溃疡等抗炎治疗现状抗炎治疗现状SIRS与与MODS临床处理策略临床处理策略rhAPCrhAPC 灭活灭活aa、aa 抗凝、抗炎抗凝、抗炎 昂贵昂贵乌司他丁乌司他丁 从机理上较强的针对性从机理上较强的针对性 实验的证实实验的证实抗炎治疗现状抗炎治疗现状SIRS与与MODS临床处理策略临床处理策略乌司他丁乌司他丁（天普洛安，（天普洛安，Ulinastatin）Kunitz域天普洛安的分子结构示意图天普洛安的分子结构示意图 男性尿液中分离纯化的男性尿液中分离纯化的 一种糖蛋白一种糖蛋白
18、 是一种内源性的广谱水是一种内源性的广谱水 解酶抑制剂解酶抑制剂 分子量为分子量为67000 D67000 DSIRS与与MODS临床处理策略临床处理策略天普洛安天普洛安的药理作用的药理作用抑制多种蛋白、糖、脂类水解酶抑制多种蛋白、糖、脂类水解酶抑制炎症介质的过度释放抑制炎症介质的过度释放改善微循环、改善组织灌注改善微循环、改善组织灌注乌乌司司他他丁丁膜结构稳定剂膜结构稳定剂水解酶抑制剂水解酶抑制剂天普洛安天普洛安 抑制水解酶抑制水解酶l 抑制多种蛋白、糖、脂类水解酶抑制多种蛋白、糖、脂类水解酶l 抑制炎症介质的过度释放抑制炎症介质的过度释放l 改善微循环、改善组织灌注改善微循环、改善组织灌注
19、稳定膜结构稳定膜结构MODS阻阻 断断 SIRS急性循环障碍急性循环障碍严重感染严重感染急性肺损伤急性肺损伤严重创伤严重创伤大型手术大型手术急性胰腺炎急性胰腺炎严重烧伤严重烧伤SIRS与与MODS临床处理策略临床处理策略乌司他丁应用于乌司他丁应用于SIRS的临床研究：的临床研究：n n使使使使SIRSSIRS患者血清中患者血清中患者血清中患者血清中TNF-TNF- 、IL-6IL-6、CRPCRP等炎性介质的水平明显下降等炎性介质的水平明显下降等炎性介质的水平明显下降等炎性介质的水平明显下降n nAPACHEAPACHE分值下降（较对照组快）分值下降（较对照组快）分值下降（较对照组快）分值下降
20、（较对照组快）n n 明显改善危重病人明显改善危重病人明显改善危重病人明显改善危重病人SIRSSIRS期期期期CICI值值值值n nMODSMODS发生率显著降低发生率显著降低发生率显著降低发生率显著降低乌司他丁、乌司他丁、11胸腺肽联合治疗严重脓毒症胸腺肽联合治疗严重脓毒症对象与方法对象与方法对象与方法对象与方法：多中心（：多中心（：多中心（：多中心（2121家三甲医院）、前瞻、随机、对照家三甲医院）、前瞻、随机、对照家三甲医院）、前瞻、随机、对照家三甲医院）、前瞻、随机、对照研究。研究。研究。研究。第一阶段第一阶段第一阶段第一阶段：9191例，对照组例，对照组例，对照组例，对照组4747例
21、，治疗组例，治疗组例，治疗组例，治疗组4444例。治疗方案：常例。治疗方案：常例。治疗方案：常例。治疗方案：常规治疗基础上，规治疗基础上，规治疗基础上，规治疗基础上，UTI10UTI10万万万万U U，tidtid，11胸腺肽胸腺肽胸腺肽胸腺肽1.6mg/d1.6mg/d，连续，连续，连续，连续7 7天。天。天。天。第二阶段第二阶段第二阶段第二阶段：342342例，对照组例，对照组例，对照组例，对照组167167例，治疗组例，治疗组例，治疗组例，治疗组175175例。治疗方案：例。治疗方案：例。治疗方案：例。治疗方案：常规治疗基础上，常规治疗基础上，常规治疗基础上，常规治疗基础上，UTI20U
22、TI20万万万万U U，tidtid，11胸腺肽胸腺肽胸腺肽胸腺肽3.2mg/d3.2mg/d，连续，连续，连续，连续7 7天。天。天。天。林洪远等，中华医学杂志，林洪远等，中华医学杂志，林洪远等，中华医学杂志，林洪远等，中华医学杂志，20072007，8787（7 7）：）：）：）：451-457451-457脓毒症免疫调理治疗临床协作组脓毒症免疫调理治疗临床协作组北京市科技计划重大项目北京市科技计划重大项目(京科技发京科技发2002641号号)项目项目项目项目第一阶段第一阶段第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段第二阶段第二阶段对照组对照组对照组对照组治疗组治疗组治疗组治疗组对照组对照组对照组对
23、照组治疗组治疗组治疗组治疗组2828天病死率（天病死率（天病死率（天病死率（%）56.82%56.82%53.19%53.19%38.3%38.3%25.1%*25.1%*9090天病死率天病死率天病死率天病死率（%）98.23%98.23%84.09%84.09%52.1%52.1%37.1%*37.1%*2828天天天天APACHEIIAPACHEII下降（下降（下降（下降（%）30.9043.9730.9043.9738.2639.5838.2639.5823.140.823.140.829.647.3*29.647.3*2828天天天天MarshallMarshall下下下下降（降（降
24、（降（%）36.4843.9536.4843.9530.9862.0330.9862.0332.346.932.346.937.565.5*37.565.5*乌司他丁、乌司他丁、乌司他丁、乌司他丁、1111胸腺肽联合治疗严重脓毒症胸腺肽联合治疗严重脓毒症胸腺肽联合治疗严重脓毒症胸腺肽联合治疗严重脓毒症中华医学杂志，中华医学杂志，中华医学杂志，中华医学杂志，2007200720072007，87878787（7 7 7 7）：）：）：）：451-457451-457451-457451-457多中心（多中心（2121家三甲医院）、前瞻、随机、对照研究家三甲医院）、前瞻、随机、对照研究乌司他丁、乌
25、司他丁、11胸腺肽联合治疗严重脓毒症胸腺肽联合治疗严重脓毒症Effect of Ulinastatin, a human urinaryEffect of Ulinastatin, a human urinary trypsin inhibitor, on the trypsin inhibitor, on the oleic acid-induced acute lung injury in rats via the inhibition ofoleic acid-induced acute lung injury in rats via the inhibition of activate
26、dLeukocytes. Int. J. Care Injured (2005) 36, 387394activatedLeukocytes. Int. J. Care Injured (2005) 36, 387394乌司他丁：乌司他丁：明显减少肺组织中的白细胞浸润；明显减少肺组织中的白细胞浸润；明显减少肺组织中的白细胞浸润；明显减少肺组织中的白细胞浸润；阻止肺氧合指数的急剧下降，改善肺氧合功能；阻止肺氧合指数的急剧下降，改善肺氧合功能；阻止肺氧合指数的急剧下降，改善肺氧合功能；阻止肺氧合指数的急剧下降，改善肺氧合功能；减轻肺血管通透性增加减轻肺血管通透性增加减轻肺血管通透性增加减轻肺血管通
27、透性增加, ,减轻肺水肿减轻肺水肿减轻肺水肿减轻肺水肿减少肺组织中减少肺组织中减少肺组织中减少肺组织中TNF-TNF-含量含量含量含量减轻肺间质水肿和白细胞浸润减轻肺间质水肿和白细胞浸润减轻肺间质水肿和白细胞浸润减轻肺间质水肿和白细胞浸润乌司他丁对急性坏死性胰腺炎合并肺损伤肺内细胞乌司他丁对急性坏死性胰腺炎合并肺损伤肺内细胞乌司他丁对急性坏死性胰腺炎合并肺损伤肺内细胞乌司他丁对急性坏死性胰腺炎合并肺损伤肺内细胞间黏附分子间黏附分子间黏附分子间黏附分子-1-1的基因表达及肺损伤的影响的基因表达及肺损伤的影响的基因表达及肺损伤的影响的基因表达及肺损伤的影响中华实验外科杂志中华实验外科杂志中华实验外
28、科杂志中华实验外科杂志.2007,24(1):62-64.2007,24(1):62-64乌司他丁：乌司他丁：乌司他丁：乌司他丁： 能够明显抑制肺内细胞间黏附分子能够明显抑制肺内细胞间黏附分子能够明显抑制肺内细胞间黏附分子能够明显抑制肺内细胞间黏附分子1 1（ICAM-1ICAM-1）基因表达；）基因表达；）基因表达；）基因表达； 明显抑制肺内髓过氧化物酶活性的升高，降低肺氧化损伤；明显抑制肺内髓过氧化物酶活性的升高，降低肺氧化损伤；明显抑制肺内髓过氧化物酶活性的升高，降低肺氧化损伤；明显抑制肺内髓过氧化物酶活性的升高，降低肺氧化损伤； 明显抑制肺干湿重比值的升高，降低肺水肿；明显抑制肺干湿重
29、比值的升高，降低肺水肿；明显抑制肺干湿重比值的升高，降低肺水肿；明显抑制肺干湿重比值的升高，降低肺水肿；08.09.2808.09.2908.09.30体体会会n n应用：应用：应用：应用：SIRSSIRS早期早期早期早期大剂量冲击大剂量冲击大剂量冲击大剂量冲击与液体复苏同步进行与液体复苏同步进行与液体复苏同步进行与液体复苏同步进行n n效果：效果：效果：效果：迅速恢复循环功能迅速恢复循环功能迅速恢复循环功能迅速恢复循环功能稳定临床状态稳定临床状态稳定临床状态稳定临床状态提高其他治疗的效果提高其他治疗的效果提高其他治疗的效果提高其他治疗的效果可以可以可以可以不选择不选择不选择不选择糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素乌司他丁的使用：乌司他丁的使用：n n液体复苏：液体复苏：n n乌司他丁：乌司他丁：60万万U100万万U，冲击，冲击60万万U/4h714天天40万万U/6h714天天
