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1、心内科范忠才心内科范忠才主要内容主要内容l慢性症状性收缩性心衰患者的治疗选择慢性症状性收缩性心衰患者的治疗选择l慢性心衰合并窦性心律的心率管理慢性心衰合并窦性心律的心率管理l慢性心衰合并房扑心率管理慢性心衰合并房扑心率管理l慢性心衰合并房速心率管理慢性心衰合并房速心率管理l慢性心衰合并心房颤动心率管理慢性心衰合并心房颤动心率管理l慢性心衰合并室性心律失常心率管理慢性心衰合并室性心律失常心率管理l慢性心力衰竭合并缓慢心律失常慢性心力衰竭合并缓慢心律失常心率管理心率管理对房颤、症状性心衰对房颤、症状性心衰( (心功能心功能II-IVII-IV级级) )、左室收缩功能不全和、左室收缩功能不全和无急性
2、失代偿证据的患者，节律控制管理策略的推荐无急性失代偿证据的患者，节律控制管理策略的推荐尽管优化了药物治疗和充分控尽管优化了药物治疗和充分控制了心室率，仍持续有心衰症制了心室率，仍持续有心衰症状和状和/ /或体征的患者，可考虑电或体征的患者，可考虑电复律或用胺碘酮药物复律。复律或用胺碘酮药物复律。在成功电复律前后可考虑用胺碘在成功电复律前后可考虑用胺碘酮维持窦性心律酮维持窦性心律不推荐使用决奈达隆不推荐使用决奈达隆 不推荐不推荐I I类抗心律失常药物类抗心律失常药物 4 4、慢性心衰合并心房颤动、慢性心衰合并心房颤动HF-REFHF-PEF-阻滞剂限制心率的CCB（或-阻滞剂）心室率控制？心室率
3、控制？是否是否加地高辛加地高辛心室率控制？心室率控制？否否是是胺碘酮替代地高辛-阻滞剂或限制心率的CCB替代地高辛否否是是征求专家意见，包括考虑房室结消融维持治疗征求专家意见，包括考虑房室结消融ESC2012ESC2012年急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南年急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南目标心率：静目标心率：静息时息时8080次次/ /分，分，6 6分钟步行时分钟步行时110110次次/ /分分l（2 2）室率控制）室率控制对有症状的心衰对有症状的心衰( (心功能心功能II-IVII-IV级级) )、左室收缩功能不全、阵发性、左室收缩功能不全、阵发性/ /持续性房颤及无急性失代偿证据的患者心室率
4、控制的推荐持续性房颤及无急性失代偿证据的患者心室率控制的推荐第第1 1步：步：-受体阻滞剂受体阻滞剂 第第1 1步的替代步的替代 地高辛地高辛 胺碘酮胺碘酮 房室结消融房室结消融或起搏治疗或起搏治疗 第第2 2步：步：地高辛地高辛 第第2 2步的替代步的替代胺碘酮胺碘酮 房室结消融房室结消融或起搏治疗或起搏治疗5.5.慢性心衰合并室性心律失常慢性心衰合并室性心律失常l（1 1）. .药物治疗药物治疗 多数抗律失常药物有负性肌力及致心律失常作用，尤多多数抗律失常药物有负性肌力及致心律失常作用，尤多见于心衰时，应避免使用。见于心衰时，应避免使用。 对于无症状非持续性室，抗心律失常药物仅限于对于无症
5、状非持续性室，抗心律失常药物仅限于受体受体阻滞剂。阻滞剂。 受体阻滞剂用于心衰患者心脏性猝死的一级预防和二受体阻滞剂用于心衰患者心脏性猝死的一级预防和二级预防，明显减少心衰患者室性心律失常发生，纠正电级预防，明显减少心衰患者室性心律失常发生，纠正电风暴风暴 。 慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家共识慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家共识5.5.慢性心衰合并室性心律失常慢性心衰合并室性心律失常l（1 1）. .药物治疗药物治疗胺碘酮是惟一无负性肌力作用的抗心律失常药物，胺碘酮是惟一无负性肌力作用的抗心律失常药物，对生存终点呈中性作用，可用于心衰伴症状性快速对生存终点呈中性作用，可
6、用于心衰伴症状性快速室性心律失常及电复律无效且血流动力学改变显著室性心律失常及电复律无效且血流动力学改变显著的持续性室速。的持续性室速。 慢性心衰合并有症状的室性心动过速、频发早搏，慢性心衰合并有症状的室性心动过速、频发早搏，可联合应用可联合应用受体阻滞剂和胺碘酮抗心律失常受体阻滞剂和胺碘酮抗心律失常 。 对于植入对于植入ICDICD后反复出现心动过速、频繁放电，建议后反复出现心动过速、频繁放电，建议使用使用受体阻滞剂和胺碘酮抗心律失常治疗，减少受体阻滞剂和胺碘酮抗心律失常治疗，减少ICDICD放电放电 。慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家共识慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家
7、共识5.5.慢性心衰合并室性心律失常慢性心衰合并室性心律失常l（2 2）器械治疗）器械治疗ICDICD可有效用于慢性心衰患者心脏性猝死的一级预防和二可有效用于慢性心衰患者心脏性猝死的一级预防和二级预防级预防 。 室颤后幸存患者，或者既往有血流动力学不稳定的室速室颤后幸存患者，或者既往有血流动力学不稳定的室速 或室速伴晕厥，有或室速伴晕厥，有 LVEFLVEF降低降低(40%)(11年。建议植入年。建议植入ICDICD治疗进行一级预防。治疗进行一级预防。 对于终末期心衰患者，对于终末期心衰患者，ICD/CRTDICD/CRTD均不能明显改善患者均不能明显改善患者生存率，可以关闭生存率，可以关闭I
8、CDICD，临终关怀。，临终关怀。 慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家共识慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家共识 l（3 3）. .导管消融导管消融 慢性心衰患者如果合并频繁发作的单形性室早或室慢性心衰患者如果合并频繁发作的单形性室早或室性心动过速，性心动过速，ECGECG提示室早室速可能起源于典型的提示室早室速可能起源于典型的流出道或间隔部，流出道或间隔部， 或束支折返性室性心动过速，或束支折返性室性心动过速，行导管消融成功率较高，建议行心内电生理检查和行导管消融成功率较高，建议行心内电生理检查和导管射频消融治疗。导管射频消融治疗。反复室性心律失常，室早、室速发作，诱发和加重
9、反复室性心律失常，室早、室速发作，诱发和加重心脏扩大，功能下降，优化药物治疗无效，建议导心脏扩大，功能下降，优化药物治疗无效，建议导管射频消融根治室性心律失常。管射频消融根治室性心律失常。 慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家共识慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家共识5.慢性心衰合并室性心律失常慢性心衰合并室性心律失常5.5.慢性心衰合并室性心律失常慢性心衰合并室性心律失常l（3 3）. .导管消融导管消融对于合并多形室早、室速的慢性心衰患者，导管对于合并多形室早、室速的慢性心衰患者，导管射频消融治疗效果欠佳。对于室速发作时血流动射频消融治疗效果欠佳。对于室速发作时血流动力学不稳
10、定，术中诱发心动过速风险较高，不建力学不稳定，术中诱发心动过速风险较高，不建议首选射频消融治疗。议首选射频消融治疗。 对于对于ICDICD植入后电风暴的心衰患者，优化药物治植入后电风暴的心衰患者，优化药物治疗无效，建议行导管射频消融减少室性心律失常疗无效，建议行导管射频消融减少室性心律失常和和ICD ICD 放电。放电。 慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家共识慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家共识心衰患者室性心律失常处理的推荐心衰患者室性心律失常处理的推荐寻找并纠正潜在的加重及诱发因素寻找并纠正潜在的加重及诱发因素 应用应用ACEI(ACEI(或或ARB),ARB),受体阻滞剂
11、受体阻滞剂, ,醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 冠心病合并室性心律失常，冠脉血运重建治疗冠心病合并室性心律失常，冠脉血运重建治疗 对有症状或持续性室性心律失常对有症状或持续性室性心律失常( (室速或室颤室速或室颤) )、功能、功能状态尚好的患者，植入状态尚好的患者，植入ICD ICD 植入了植入了ICDICD，仍有症状性室性心律失常或反复休克，仍有症状性室性心律失常或反复休克的患者，用胺碘酮的患者，用胺碘酮 对植入了对植入了ICDICD、仍有可引起反复休克的室性心律失常、仍有可引起反复休克的室性心律失常、且不能胺碘酮预防复发的患者，导管消融治疗且不能胺碘酮预防复发的患者，导管消融治疗 对不适宜植入对
12、不适宜植入ICDICD，经其它优化药物治疗的患者，经其它优化药物治疗的患者, , 可可考虑用胺碘酮治疗考虑用胺碘酮治疗非持续性室性心律失常患者，不推荐常规应用胺碘酮非持续性室性心律失常患者，不推荐常规应用胺碘酮对收缩性心衰患者，不应当用其它抗心律失常药对收缩性心衰患者，不应当用其它抗心律失常药( (尤尤其是其是ICIC类和决奈达隆类和决奈达隆) ) 6.慢性心力衰竭合并缓慢心律失常慢性心力衰竭合并缓慢心律失常 l(1).(1).药物药物 目前尚无有效的药物治疗方案。目前尚无有效的药物治疗方案。多数提高心率的药物不同程度兴奋交感神经多数提高心率的药物不同程度兴奋交感神经, ,仅限于仅限于抢救和临
13、时应用。抢救和临时应用。如急性可逆性缓慢心律失常如急性可逆性缓慢心律失常, ,应针对病因积极治疗。应针对病因积极治疗。如必须使用如必须使用受体阻滞剂或洋地黄药物，需要在起搏受体阻滞剂或洋地黄药物，需要在起搏器保护下使用。器保护下使用。针对慢性心衰，在应用利尿剂、血管活性药物、针对慢性心衰，在应用利尿剂、血管活性药物、ACEI/ARB/ACEI/ARB/醛固酮受体拮抗剂纠正心衰治疗的同时，醛固酮受体拮抗剂纠正心衰治疗的同时，植入起搏器前应谨慎或避免使用植入起搏器前应谨慎或避免使用受体阻滞剂等负性受体阻滞剂等负性变时药物。变时药物。 慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家共识慢性心力衰竭合并心
14、律失常诊断与治疗中国专家共识6.慢性心力衰竭合并缓慢心律失常慢性心力衰竭合并缓慢心律失常l（2 2）. .器械治疗器械治疗 慢性心衰患者合并严重缓慢心律失常需要植入永久起搏器慢性心衰患者合并严重缓慢心律失常需要植入永久起搏器 如果心动过缓不具有起搏器植入适应症，但由于自身疾病如果心动过缓不具有起搏器植入适应症，但由于自身疾病需要长期应用减慢心率药物，如需要长期应用减慢心率药物，如受体阻滞剂等，需要植受体阻滞剂等，需要植入起搏器治疗入起搏器治疗 。 慢性心衰合并缓慢心律失常，慢性心衰合并缓慢心律失常，LVEF35%LVEF35%，长期依赖心室起，长期依赖心室起搏，推荐搏，推荐CRTD/CRTCR
15、TD/CRT治疗。治疗。 对于对于LVEF35%LVEF35%或或LVEFLVEF正常的慢性心衰患者，如有因缓慢心正常的慢性心衰患者，如有因缓慢心律失常植入起搏器的适应症，但缺乏律失常植入起搏器的适应症，但缺乏CRTCRT常规适应症时，为常规适应症时，为避免右室起搏对心功能的不利影响，是否应该选择避免右室起搏对心功能的不利影响，是否应该选择 CRTCRT取取代常规起搏器治疗，目前还不清楚，有待于进一步临床大代常规起搏器治疗，目前还不清楚，有待于进一步临床大规模试验研究。规模试验研究。 慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家共识慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家共识6.慢性心力衰竭合
16、并缓慢心律失常慢性心力衰竭合并缓慢心律失常l（2 2）. .器械治疗器械治疗对于对于NYHAIIIIVNYHAIIIIV级，级，LVEF35%LVEF35%伴伴QRSQRS波波120ms120ms的患者，的患者，CRTCRT能够明显改善临床症状和生存质量，降低死亡率，能够明显改善临床症状和生存质量，降低死亡率，CRTDCRTD较较ICDICD能明显改善心功能和生活质量。能明显改善心功能和生活质量。 由于由于LVEF35%LVEF35%的心衰患者，常可合并恶性室性心律失常的心衰患者，常可合并恶性室性心律失常或是猝死高危患者，是应用或是猝死高危患者，是应用ICDICD进行猝死一级预防或二级进行猝死
17、一级预防或二级预防的预防的I I类适应证。因此，适合类适应证。因此，适合CRTCRT治疗的患者也具有治疗的患者也具有ICDICD治疗治疗I I类适应症。类适应症。 慢性心衰患者，无论是窦性心律还是房颤心律，接受优化慢性心衰患者，无论是窦性心律还是房颤心律，接受优化药物治疗，药物治疗，NYHANYHA分级分级IIIIII级或不需卧床的级或不需卧床的IVIV级，级，LVEF35%LVEF35%，QRS120msQRS120ms，建议，建议CRT/CRTDCRT/CRTD治疗，首选治疗，首选CRTDCRTD。慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家共识慢性心力衰竭合并心律失常诊断与治疗中国专家共识
18、慢性心力衰竭合并缓慢心律失常慢性心力衰竭合并缓慢心律失常对对NYHAIIINYHAIII级、级、QRSQRS时限时限120ms120ms、EF35%EF35%、功能状、功能状态良好、预期生存态良好、预期生存11年的患者，可考虑植入年的患者，可考虑植入CRT-CRT-P/CRT-DP/CRT-D。如果：。如果： 患者因为固有缓慢的心室率需要起搏治疗患者因为固有缓慢的心室率需要起搏治疗 由于房室结消融患者依赖起搏器由于房室结消融患者依赖起搏器 心室率静息时心室率静息时60b.p.m.60b.p.m.和运动时和运动时90b.p.m.90b.p.m.对永久性房颤患者对永久性房颤患者 有常规起搏适应症而无其它有常规起搏适应症而无其它CRTCRT适应症的患者适应症的患者 对功能状态良好、预期生存对功能状态良好、预期生存11年的患者年的患者 不论不论QRSQRS时限如何，对时限如何，对NYHAIII- IVNYHAIII- IV级、级、EF35%EF35%的患者，应考虑植入的患者，应考虑植入CRTCRT； 不论不论QRSQRS时限如何，对时限如何，对NYHANYHA级、级、EF35%EF35%的患者，的患者，可考虑植入可考虑植入CRTCRT。谢谢 谢！谢！
