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1、腹部实质脏器外伤的现场腹部实质脏器外伤的现场救治及处理救治及处理 什么叫腹部外伤？什么叫腹部外伤？（Abdominal injury）腹部受各种致伤因子作用而发生的组织破坏和功能障碍 腹部外伤在战时和平时均较常见腹部外伤在战时和平时均较常见 战战 时时 平平 时时 发生率发生率 死亡率死亡率 发生率发生率 死亡率死亡率一次世界大战一次世界大战 5-8% 53.3%0.4-1.8%10-20二次世界大战二次世界大战 25%朝鲜战争朝鲜战争 12%越南战争越南战争 10% 主要危险：主要危险： 1 1 腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血 2 2 空腔脏器破裂造成腹
2、腔感染空腔脏器破裂造成腹腔感染 降低死亡率关键降低死亡率关键: : 1 1 早期正确诊断早期正确诊断 2 2 及时的适当处理及时的适当处理 贯通伤贯通伤 穿透伤穿透伤 盲管伤盲管伤 开放性开放性 非穿透伤非穿透伤腹部腹部损伤损伤 单纯腹壁伤单纯腹壁伤 闭合性闭合性 腹腔脏器伤腹腔脏器伤 医源性医源性l病因及分类病因及分类 腹腔脏器受伤机会腹腔脏器受伤机会腹腔脏器受伤机会腹腔脏器受伤机会 % % % % 穿透伤穿透伤穿透伤穿透伤 钝性伤钝性伤钝性伤钝性伤肝肝肝肝 37373737脾脾脾脾26.226.226.226.2小肠小肠小肠小肠 26 26 26 26 肾肾肾肾 24.224.224.22
3、4.2结肠结肠结肠结肠 16.5 16.5 16.5 16.5 肝肝肝肝 16.216.216.216.2大血管大血管大血管大血管 11 11 11 11 系膜系膜系膜系膜 25252525系膜大网膜系膜大网膜系膜大网膜系膜大网膜 9.5 9.5 9.5 9.5 胰胰胰胰 1.4 1.4 1.4 1.4 脾脾脾脾 7 7 7 7 膈膈膈膈 1.11.11.11.1膈膈膈膈 5.55.55.55.5肾肾肾肾 5 5 5 5胰胰胰胰 3.53.53.53.5十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠 2.52.52.52.5其其其其 它它它它 严严重重程程度度、是是否否涉涉及及内内脏脏、什什么么内内脏脏 伤
4、取决下列因素伤取决下列因素: : 1 暴力强度（单位面积受力大小）、速暴力强度（单位面积受力大小）、速 度硬度、着力部位和方向度硬度、着力部位和方向 2 解剖特点解剖特点 3 内脏原有病理情况和功能状态内脏原有病理情况和功能状态 现场急救时，突出于腹外的脏器，不要送回腹现场急救时，突出于腹外的脏器，不要送回腹现场急救时，突出于腹外的脏器，不要送回腹现场急救时，突出于腹外的脏器，不要送回腹腔，而应用无菌纱布或无菌碗加以保护。腔，而应用无菌纱布或无菌碗加以保护。腔，而应用无菌纱布或无菌碗加以保护。腔，而应用无菌纱布或无菌碗加以保护。 临床表现临床表现( (clinical manifestatio
5、nclinical manifestation) ) 1 1 单纯腹壁损伤单纯腹壁损伤 Injury of abdominal wall 2 2 实质性脏器损伤实质性脏器损伤 Injury of parenchymatous organ 3 3 空腔脏器损伤空腔脏器损伤 Injury of viscus organ 4 4 空腔、实质脏器兼有损伤空腔、实质脏器兼有损伤 诊断步骤诊断步骤 （diagnose stepdiagnose step）一一 有无内脏伤有无内脏伤? ? 详细了解受伤史详细了解受伤史 观察生命体征变化，并注意有无休克观察生命体征变化，并注意有无休克 全面而重点的体格检查全面
6、而重点的体格检查 必要的化验检查必要的化验检查 有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 1 早期出现休克早期出现休克(shock)(shock) 2 2 持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状 3 3 明显的腹膜剌激征明显的腹膜剌激征 4 4 呕血、便血和血尿呕血、便血和血尿 5 5 有气腹有气腹 6 6 腹部有移动性浊音腹部有移动性浊音( (shifting dullness) 7 7 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血直肠前壁有压痛，波动感或指套有血二、哪类脏器损伤l实质性脏器受损 以内出血为主l空腔脏器受损 以腹膜炎为主 2 2 脏器
7、受损的典型表现脏器受损的典型表现(1) (1) 有有 恶恶 心心 ( (nauseanausea) )呕呕 吐吐 ( (vomitvomit) )、 便便 血血 ( (hemafeciahemafecia) )气气 腹腹( (aeroperitoneumaeroperitoneum) )者者多多为为胃胃肠肠损损伤伤，再再结结合合暴暴力力部部位位, ,腹腹膜膜炎炎部部位位和和程度判断部位程度判断部位 (2) (2) 排排尿尿困困难难、血血尿尿、外外阴阴牵牵扯扯痛痛者者示示泌泌尿尿系系损损伤伤( (urinary urinary system system injuryinjury) )(3) (
8、3) 有有肩肩部部牵牵扯扯痛痛等等膈膈面面腹腹膜膜刺刺激激征征( (peritoneal peritoneal irritation irritation signsign) ) 者者示上腹脏器示上腹脏器, ,尤其肝脾破裂多见尤其肝脾破裂多见(4) (4) 有有下下位位肋肋骨骨骨骨折折( (fracture fracture of of ribrib) )示示肝肝和和脾脾破破裂裂( (rupture rupture of of spleen and liverspleen and liver) )(5) (5) 骨盆骨折骨盆骨折 ( (pelvic fracturepelvic fractur
9、e) ) 三三 是否有多发性损伤？是否有多发性损伤？(multiple injury)(multiple injury)(1) (1) 腹内某种脏器多处破裂腹内某种脏器多处破裂(2) (2) 腹内有一个以上脏器损伤腹内有一个以上脏器损伤(3) (3) 合并腹部以外脏器损伤合并腹部以外脏器损伤(4) (4) 腹部以外损伤累及腹内脏器腹部以外损伤累及腹内脏器 诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严 重后果发生重后果发生四四 辅助检查辅助检查 1 1 实验室检查实验室检查 laboratory examinationlaboratory examination
10、2 B 2 B超声超声B-ultrasoundB-ultrasound 3 X 3 X线线x-rayx-ray 4 CT 4 CTcomputed tomographycomputed tomography 5 5 诊诊 断断 性性 腹腹 腔腔 穿穿 刺刺 和和 灌灌 洗洗 diagnostic diagnostic abdominal paracentesis and clysisabdominal paracentesis and clysis 6 6 腹腔镜腹腔镜 laparoscopelaparoscope 诊诊 断断 性性 腹腹 腔腔 灌灌 洗洗 术术 ： diagnostic di
11、agnostic abdominal clysisabdominal clysis A A 灌灌洗洗液液含含有有肉肉眼眼血血液液，胆胆汁汁( (bilebile) )，胃胃肠肠内容物或证明是尿液内容物或证明是尿液 B B 显微镜下显微镜下RBC100RBC10010109/L9/L WBC0.5 WBC0.510109/L/L C C 淀粉酶淀粉酶100 Somogyi100 Somogyi单位单位, ,灌洗液中发现灌洗液中发现 有细菌有细菌( (bacteriumbacterium) )。五五 不能确定有否内脏伤不能确定有否内脏伤? ? - -严密观察严密观察 1 1 测测 BP,P,R 1
12、BP,P,R 1次次/15-30/15-30分分 2 2 检查腹部体征检查腹部体征 1 1次次/30/30分分 3 3 测测RBC,HBRBC,HB和红细胞压积和红细胞压积 1 1次次/30-60/30-60分分, ,复查复查WBCWBC 4 4 必必 要要 时时 重重 复复 诊诊 断断 性性 腹腹 穿穿 或或 腹腹 腔腔 灌灌 洗洗 diagnostic diagnostic abdominal paracentesis and clysisabdominal paracentesis and clysis 注意事项注意事项: : 观观 察察 期期 三三 不不 ( (不不 随随 便便 搬搬
13、动动 患患 者者 , ,不不 注注 射射 止止 痛痛 药药（acesodyne),acesodyne),不给饮食不给饮食) ) 观察期间处理观察期间处理: :1 1 扩扩容容防防休休克克( (fluid fluid expansion expansion to to prevent prevent shockshock) )2 2 广广谱谱抗抗菌菌素素防防治治感感染染 ( (broad broad spectrum spectrum antibiotics prevent infection)antibiotics prevent infection)3 3 疑疑有有空空腔腔脏脏器器破破裂裂,
14、 , 明明显显腹腹胀胀时时胃胃肠肠减减压压( (gastrointestinal decompressiongastrointestinal decompression) )六六 剖腹探查剖腹探查exploratory laparotomyexploratory laparotomy指征指征 1 1 痛腹痛腹, ,腹膜刺激征加重或范围括大腹膜刺激征加重或范围括大 2 2 肠鸣减少肠鸣减少, ,消失或明显腹胀消失或明显腹胀 3 3 全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势, ,口渴口渴, ,烦燥烦燥, ,脉快脉快,T,WBC,T,WBC上升上升 4 4 膈下游离气体膈下游离气体( (free air
15、free air) ) 5 RBC 5 RBC进行性下降进行性下降 6 BP6 BP稳定稳定不稳定不稳定下降下降 7 7 腹穿阳性腹穿阳性 8 8 胃肠出血胃肠出血( (gastrointestinal hemorrhage:GIHgastrointestinal hemorrhage:GIH) ) 9 9 经抗休克（经抗休克（shockshock) )不好转或继续恶化不好转或继续恶化 防治休克防治休克( (shockshock) )是治疗中重要环节是治疗中重要环节: : 无休克者,保持安静,输液;确诊后可用镇静剂 或止痛剂 有休克的内出血,积极抗休克,力争血压回升至 90mmHg后手术 积极
16、抗休克而未能纠正示腹内进行性大出 血,抗休克同时剖腹止血 空腔脏器损伤,休克晚,多为失液性休克,纠正 休克前提下手术 伴感染性休克者,休克不易究正,纠休克同时手 术,并用大量抗生素. 手术治疗基本原则手术治疗基本原则 basic principlebasic principle 麻醉：气管插管全麻麻醉：气管插管全麻 切口：就近切口切口：就近切口 便于探察便于探察 原则原则: : 先止血后修补先止血后修补 腹腔内出血探查顺序参考点腹腔内出血探查顺序参考点( (reference pointreference point) ) 1根据受伤史和体征确定 2凝血块集中处 3 猛烈出血,一时无法判明出血
17、来源而失血危 及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂 时控制出血,争得时间补充血容量,再查明 原因止血 无腹腔内出血探查顺：无腹腔内出血探查顺： 肝脾肾肝脾肾胃十二指肠胃十二指肠1 1部部 小、大肠及其系膜小、大肠及其系膜 盆腔脏器盆腔脏器胃后壁和胰胃后壁和胰 腺腺切开后腹膜探查十切开后腹膜探查十 二指肠二指肠2 2、3 3、4 4段段 处理原则：处理原则： 先止血后修补先止血后修补 关腹前注意事项关腹前注意事项1 1 恢复腹内正常解剖关系2 彻底清除腹内残留液体3 仔细核清器械和纱布4 污染重伤口皮下放引流条(drain)， 污染轻者分层缝合(suture)切口 常见内脏损伤的常见内脏损伤的
18、 特征和处理特征和处理 脾破裂 splenic rupturesplenic rupture 在腹部闭合伤中居首位，占在腹部闭合伤中居首位，占20-4020-40。 中央型破裂（破在脾实质深部）中央型破裂（破在脾实质深部） 分型分型 被膜下破裂被膜下破裂 （破在脾实质周边）（破在脾实质周边） 真性破裂（实质破裂累及被膜）真性破裂（实质破裂累及被膜） 延迟性脾破裂延迟性脾破裂delayed rupture spleen（二周以内）（二周以内） 脾破裂 splenic rupturesplenic rupture 脾切除脾切除 splenectomysplenectomy 脾部份切除脾部份切除 脾
19、修补脾修补 spleen restorespleen restore 脾移植脾移植 spleen transplantationgspleen transplantationgOveruhelming postsplenectomry infectionOveruhelming postsplenectomry infectionOPSIOPSI保脾手术，在儿童中较为肯定保脾手术，在儿童中较为肯定, ,成人需进一成人需进一 步研究步研究手术方式手术方式 肝破裂肝破裂hepatorrhexishepatorrhexis 占腹部损伤占腹部损伤15-2015-20，右，右 左肝左肝 损伤特点：损伤特
20、点： 1 1 可能有可能有出血出血并胆汁流入腹腔并胆汁流入腹腔, ,腹痛和腹膜腹痛和腹膜 剌激征较脾破裂明显剌激征较脾破裂明显 2 2 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪 手术目的手术目的: : 彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆 漏、充分引流漏、充分引流 肝破裂肝破裂hepatorrhexishepatorrhexis 缝合修补缝合修补 肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重手术方式手术方式 肝切除术肝切除术 Hepatectomy 压迫填塞止血压迫填塞止血 下腔静脉右心房置管分流下腔静脉右心房置管
21、分流无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流 胰腺损伤胰腺损伤injury of pancreasinjury of pancreas 占腹部损伤占腹部损伤1-2%,1-2%,死亡率高达死亡率高达20%20%诊断要点：诊断要点： 1 1 上腹部直接暴力史，如急刹车上腹部直接暴力史，如急刹车 2 2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿 3 3 腹穿液和尿液淀粉酶升高腹穿液和尿液淀粉酶升高 小小的的损损伤伤易易漏漏诊诊，凡凡探探查查胰胰腺腺附附近近有有血血肿肿时时应应切切开探查开探查, ,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺
22、检查不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查 胰腺损伤胰腺损伤injury of pancreasinjury of pancreas 胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝 线褥式缝合 体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合 腺体，尾则切除。 头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺 体外，尾则与空肠行 Y式吻合。 留置引流，不应过早拔除 胰瘘明显者除加强外引流外，TPN术式术式 腹膜后血肿腹膜后血肿retroperitoneal hematoma;RHretroperitoneal hematoma;RH损伤器官损伤器官: 腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管 典型表现：典型表现
23、： 内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎 腹穿阳性。腹穿阳性。处理： 1 抗休克，抗感染 2 剖腹探查： 血肿进行性增大 无血肿扩大 伴有腹膜破损血肿血肿可能来源：如血肿主要在两腰大肌外缘， 膈脚和骶岬间，血肿可来自腹主、 腹腔，下腔、肝，胰腺或腹膜后 十二指肠损伤，原则上应探查止血， 处理相应脏器腹膜后血肿腹膜后血肿retroperitoneal retroperitoneal hematoma;RHhematoma;RH l腹部多脏器损伤的处理原则腹部多脏器损伤的处理原则u抢救生命第一，保全器官第二抢救生命第一，保全器官第二u先处理出血，后处理穿孔先处理出血，后处理穿孔u对于穿孔性损伤，先处理污染较对于穿孔性损伤，先处理污染较重的，后处理污染较轻的重的，后处理污染较轻的谢谢
