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1、新生儿机械通气中的新生儿机械通气中的矛盾与对策矛盾与对策南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院新生儿医疗中心新生儿医疗中心 周晓光周晓光新生儿机械通气中的矛盾新生儿机械通气中的矛盾机机械械通通气气的的治治疗疗作作用用与与呼呼吸吸机机相相关关性性损损伤伤的的矛盾矛盾快频率通气改善肺通气与过度通气的矛盾快频率通气改善肺通气与过度通气的矛盾 机机械械通通气气治治疗疗呼呼吸吸衰衰竭竭与与循循环环功功能能障障碍碍的的相相互影响互影响机械通气中患儿自主呼吸与呼吸机的矛盾机械通气中患儿自主呼吸与呼吸机的矛盾 机械通气中纠正低氧血症与氧中毒的矛盾机械通气中纠正低氧血症与氧中毒的矛盾气管插管与
2、肺部感染的矛盾气管插管与肺部感染的矛盾新生儿机械通气的治疗作用与新生儿机械通气的治疗作用与呼吸机相关性损伤的矛盾呼吸机相关性损伤的矛盾 呼吸机的作用呼吸机的作用呼吸机的治疗作用呼吸机的治疗作用呼吸机对机体生理功能的影响呼吸机对机体生理功能的影响呼吸机相关性损伤呼吸机相关性损伤呼吸机相关性损伤呼吸机相关性损伤l呼吸机所致肺损伤（呼吸机所致肺损伤（VILIVILI）：机械通气高压）：机械通气高压 力、高容量肺过度牵张或氧中毒引起的肺部力、高容量肺过度牵张或氧中毒引起的肺部 急性或慢性损伤。急性或慢性损伤。l呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）l呼吸机相关性脑损伤：脑白质软化、脑室内呼
3、吸机相关性脑损伤：脑白质软化、脑室内 出血、缺血缺氧性脑损伤等。出血、缺血缺氧性脑损伤等。 矛盾的处理矛盾的处理正确把握早期干预原则正确把握早期干预原则实施个性化的通气策略实施个性化的通气策略实施保护性通气策略实施保护性通气策略重视机械通气中的监护与管理重视机械通气中的监护与管理重视重视VAPVAP的预防与治疗的预防与治疗正确把握早期干预原则正确把握早期干预原则 在在出出现现血血气气紊紊乱乱和和临临床床呼呼吸吸衰衰竭竭前前给给予予机机械械通通气气干干预预，而而不不必必等等待待血血气气分分析析结结果果达达到所谓的紊乱标准；到所谓的紊乱标准；对对早早产产儿儿和和低低出出生生体体重重儿儿更更应应注注
4、意意早早期期干干预。预。 实施个性化的通气策略实施个性化的通气策略 新新生生儿儿肺肺发发育育成成熟熟度度、肺肺功功能能状状态态及及对对疾疾 病耐受能力存在差异；病耐受能力存在差异；新生儿呼吸代偿能力存在差异；新生儿呼吸代偿能力存在差异；新新生生儿儿原原发发疾疾病病的的性性质质、严严重重程程度度和和病病程程 不不同同，其其病病理理生生理理改改变变、临临床床表表现现及及其其对对治治疗的反应也存在很大差异。疗的反应也存在很大差异。实施保护性通气策略实施保护性通气策略采用自主呼吸或部分辅助通气模式；采用自主呼吸或部分辅助通气模式；低容量通气；低容量通气；低压力通气；低压力通气；允许性低氧血症；允许性低
5、氧血症；允许性高碳酸血症；允许性高碳酸血症；脑保护策略脑保护策略实施保护性通气策略实施保护性通气策略 脑保护策略：脑保护策略：机械通气增加新生儿脑损伤风险的因素：机械通气增加新生儿脑损伤风险的因素：“人机对抗人机对抗”可引起脑血流的波动；可引起脑血流的波动；MAPMAP增加可引起静脉回流受阻；增加可引起静脉回流受阻；低低碳碳酸酸血血症症可可使使脑脑部部血血流流减减少少，与与脑脑室室周周围围白质软化以及神经系统发育缺陷相关；白质软化以及神经系统发育缺陷相关；高高碳碳酸酸血血症症增增加加脑脑部部血血流流，有有增增加加脑脑室室周周围围脑室内出血的危险性。脑室内出血的危险性。实施保护性通气策略实施保护
6、性通气策略 脑保护策略：脑保护策略：脑保护策略的实施脑保护策略的实施新新生生儿儿机机械械通通气气过过程程中中应应尽尽量量利利用用患患儿儿自自主主呼吸，使用病人触发同步通气（呼吸，使用病人触发同步通气（PTVPTV）；）；适当给予镇静剂，避免脑血流剧烈波动；适当给予镇静剂，避免脑血流剧烈波动；监监测测MVMV，保保持持PaCO2PaCO2稳稳定定，避避免免过过快快降降低低PaCO2PaCO2；控制肺部炎症少用或不用糖皮质激素控制肺部炎症少用或不用糖皮质激素。 重视机械通气时肺力学监测重视机械通气时肺力学监测三条曲线三条曲线 流速流速- -时间曲线时间曲线 压力压力- -时间曲线时间曲线 容量容量
7、- -时间曲线时间曲线 三个环三个环 压力压力- -容量环容量环 流速流速- -容量环容量环 压力压力- -流速环流速环 重视重视机械通气时肺力学监测机械通气时肺力学监测临床意义临床意义 监测机械通气的参数是否合适监测机械通气的参数是否合适动态了解患儿肺功能的状态动态了解患儿肺功能的状态观察患儿自主呼吸运动的程度观察患儿自主呼吸运动的程度评价某些药物的治疗效果评价某些药物的治疗效果 重视重视VAPVAP的防治的防治nVAPVAP诊断标准：满足下列两点之一即可确诊诊断标准：满足下列两点之一即可确诊1.1.体检有罗音或叩浊且有以下之一者：体检有罗音或叩浊且有以下之一者： 新出现脓痰新出现脓痰 血培
8、养阳性血培养阳性 气管内吸引培养分离出流行株气管内吸引培养分离出流行株2.X2.X线检查肺部有浸润、实变、空洞或胸腔积线检查肺部有浸润、实变、空洞或胸腔积液等表现之一。液等表现之一。 重视重视VAPVAP的防治的防治VAPVAP的防治的防治n医护人员严格洗手。在检查、护理新生儿医护人员严格洗手。在检查、护理新生儿前后，必须用肥皂流水洗手；前后，必须用肥皂流水洗手；保持病房清洁，每日空气消毒，采用紫外保持病房清洁，每日空气消毒，采用紫外线、线、DF-DF-医用型空气消毒机、过氧乙酸等交医用型空气消毒机、过氧乙酸等交替联合进行；替联合进行；严格无菌操作；严格无菌操作；重视重视VAPVAP的防治的防
9、治VAPVAP的防治的防治每日更换和消毒呼吸机管道、雾化器、复每日更换和消毒呼吸机管道、雾化器、复苏囊，以灭菌消毒蒸馏水作湿化液，使用苏囊，以灭菌消毒蒸馏水作湿化液，使用一次性插管、吸痰管，新生儿喉镜片、插一次性插管、吸痰管，新生儿喉镜片、插管钳等应当使用管钳等应当使用0.2%0.2%戊二醛浸泡或擦洗；戊二醛浸泡或擦洗；气管内吸痰；气管内吸痰；定期更换气管内导管；定期更换气管内导管；改变体位；改变体位；重视重视VAPVAP的防治的防治VAPVAP的防治的防治若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，选用有效的抗菌药物；选用有效的抗菌药物；提高机体抵抗力，保证水
10、分、营养供给，提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，维持组织器官的血液及氧供应；维持组织器官的血液及氧供应；及时治疗气道闭陷、肺不张。及时治疗气道闭陷、肺不张。快频率通气改善肺通气与快频率通气改善肺通气与过度通气的矛盾与对策过度通气的矛盾与对策 矛盾的认定与矛盾的机制矛盾的认定与矛盾的机制采用低压力或低容量通气实施保护性通气时，采用低压力或低容量通气实施保护性通气时，由于由于V VT T减少，势必导致减少，势必导致MVMV减少。减少。在低压力或低容量通气时，为保证有效的肺在低压力或低容量通气时，为保证有效的肺通气量，常需增加通气量，常需增加RR RR 来增加来增加MVMV。若若RRRR过快，过快
11、，MVMV增加，有可能发生过度通气而增加，有可能发生过度通气而引起低碳酸血症，由此导致一系列病理生理引起低碳酸血症，由此导致一系列病理生理变化，在早产儿甚至引起脑白质软化等神经变化，在早产儿甚至引起脑白质软化等神经系统损伤。系统损伤。矛盾的处理矛盾的处理监测监测MVMV和血气变化，逐步纠正血气紊乱；和血气变化，逐步纠正血气紊乱；在在PIPPIP和和V VT T恒定的情况下，通过调节恒定的情况下，通过调节RRRR、T TE E、PEEPPEEP等，逐渐降低等，逐渐降低PaCOPaCO2 2，避免，避免PaCOPaCO2 2降低过快降低过快而发生过度通气；而发生过度通气；如果发生过度通气，可调慢如
12、果发生过度通气，可调慢RRRR，缩短，缩短T TE E，或，或提高提高PEEPPEEP，以增加功能残气量，提高，以增加功能残气量，提高PaCOPaCO2 2。机械通气治疗呼吸衰竭与机械通气治疗呼吸衰竭与循环功能障碍的相互影响循环功能障碍的相互影响 矛盾的认定与矛盾的机制矛盾的认定与矛盾的机制n新生儿机械通气的积极作用：新生儿机械通气的积极作用：l机械通气应用得当，肺通气功能改善，机械通气应用得当，肺通气功能改善，V/QV/Q比值趋于正常，肺换气功能也得到改善；比值趋于正常，肺换气功能也得到改善；l继发于缺氧及继发于缺氧及COCO2 2潴留的心功能不全得到改潴留的心功能不全得到改善；善；l心脏供
13、血改善，缓解心肌缺血，有利于缺心脏供血改善，缓解心肌缺血，有利于缺血性心脏病的治疗。血性心脏病的治疗。矛盾的认定与矛盾的机制矛盾的认定与矛盾的机制n新生儿机械通气对循环功能的影响：新生儿机械通气对循环功能的影响：l使胸腔内压使胸腔内压，静脉回流和右心室充盈，静脉回流和右心室充盈；l呼吸衰竭早期，呼吸衰竭早期，PaCOPaCO2 2升高引起儿茶酚胺释放，升高引起儿茶酚胺释放，心血管处于代偿状态，心输出量心血管处于代偿状态，心输出量。这时应用。这时应用呼吸机可使心输出量呼吸机可使心输出量；lPaCOPaCO2 2和缺氧加重，对心脏呈抑制作用，或和缺氧加重，对心脏呈抑制作用，或病人心功能不佳，应用呼
14、吸机不当可严重降低病人心功能不佳，应用呼吸机不当可严重降低心排血量，心排血量，BPBP。n机械通气使心输出量下降的原因：机械通气使心输出量下降的原因：l胸腔压力胸腔压力：影响静脉回流；影响静脉回流；使心室舒张使心室舒张终末压终末压而容积缩小；而容积缩小；肺血管阻力肺血管阻力；冠状血流冠状血流；神经反射性心肌收缩力神经反射性心肌收缩力。l水、电解质和酸碱平衡紊乱、心律失常水、电解质和酸碱平衡紊乱、心律失常( (多见多见多源性房性心律不齐或室性早搏，严重时可多源性房性心律不齐或室性早搏，严重时可室颤室颤) )。矛盾的认定与矛盾机制矛盾的认定与矛盾机制矛盾的认定与矛盾机制矛盾的认定与矛盾机制n呼吸机
15、参数对血流动力学的影响呼吸机参数对血流动力学的影响l平均气道压平均气道压：对循环抑制：对循环抑制PIPPIP：达：达30cmH30cmH2 20 0，回心血量明显减少；待，回心血量明显减少；待呼气开始，气道压下降呼气开始，气道压下降胸内压降低胸内压降低回心回心血量血量。随吸气压力的改变，回心血量呈周。随吸气压力的改变，回心血量呈周期性变化。期性变化。矛盾的认定与矛盾机制矛盾的认定与矛盾机制n呼吸机参数对血流动力学的影响呼吸机参数对血流动力学的影响l平均气道压平均气道压：对循环抑制：对循环抑制T TI I或或I IE E：胸内压升高持续时间：胸内压升高持续时间一影一影响回心血流。响回心血流。RR
16、RR不变，不变， T TI I ，T TE E，对血，对血液循环造成的负担液循环造成的负担。当吸气压力为。当吸气压力为30cmH30cmH2 2O O，I IE E为为2 2：1 1时时( (反比通气反比通气) )，心排血量减少。，心排血量减少。 矛盾的认定与矛盾机制矛盾的认定与矛盾机制n呼吸机参数对血流动力学的影响呼吸机参数对血流动力学的影响l平均气道压平均气道压：对循环抑制：对循环抑制RRRR，使呼气末呼吸停顿时间缩短：使心排，使呼气末呼吸停顿时间缩短：使心排血量减少。血量减少。 吸气末平台时间吸气末平台时间：虽然对肺内的气体均匀：虽然对肺内的气体均匀分布有益处，但可使分布有益处，但可使M
17、APMAP，影响静脉回流，影响静脉回流，临床应用适可而止。临床应用适可而止。矛盾的认定与矛盾机制矛盾的认定与矛盾机制n呼吸机参数对血流动力学的影响呼吸机参数对血流动力学的影响l平均气道压平均气道压：对循环抑制：对循环抑制PEEPPEEP：对：对MAPMAP的升高影响最大，对循环的干扰的升高影响最大，对循环的干扰也最大。临床应根据也最大。临床应根据PaOPaO2 2和血流动力学改变和血流动力学改变选择最佳选择最佳PEEPPEEP水平。水平。n呼吸机参数对血流动力学的影响呼吸机参数对血流动力学的影响l通气方式：通气方式：SIMVSIMV、SIMV+PSVSIMV+PSV、PCVPCV对循环干扰较小
18、，不致对循环干扰较小，不致明显升高胸内压。明显升高胸内压。IPPVIPPV增加心输出量，但对肺部气体交换不利。增加心输出量，但对肺部气体交换不利。矛盾的认定与矛盾机制矛盾的认定与矛盾机制n以较低呼吸机参数维持血气在目标值水平；以较低呼吸机参数维持血气在目标值水平；n控制原发疾病；控制原发疾病；n针对性地纠正循环功能障碍：心衰、休克、针对性地纠正循环功能障碍：心衰、休克、PPHNPPHN、心律失常；、心律失常；n减轻心脏负担：限制液体量、扩张血管；减轻心脏负担：限制液体量、扩张血管；n防治防治DICDIC；n维持心血管功能在正常范围。维持心血管功能在正常范围。矛盾的处理矛盾的处理机械通气中患儿自
19、主呼吸机械通气中患儿自主呼吸与呼吸机的矛盾与呼吸机的矛盾矛盾的认定与矛盾机制矛盾的认定与矛盾机制人机同步：患儿吸气动作和呼吸机送气同时产人机同步：患儿吸气动作和呼吸机送气同时产生，不存在时间差。生，不存在时间差。机械通气与自主呼吸不同机械通气与自主呼吸不同步是绝对的，而同步是相对的。步是绝对的，而同步是相对的。人机合拍：指自主呼吸与机械通气的协调，即人机合拍：指自主呼吸与机械通气的协调，即自主呼吸运动节律、幅度、时限与呼吸机的指自主呼吸运动节律、幅度、时限与呼吸机的指令通气之间无明显对抗现象，临床上称之为令通气之间无明显对抗现象，临床上称之为“合拍合拍”。通常把人机合拍作为同步通气状态良好标志
20、。通常把人机合拍作为同步通气状态良好标志。矛盾的认定与矛盾机制矛盾的认定与矛盾机制人机合拍的表现：患儿无明显呼吸对抗，面人机合拍的表现：患儿无明显呼吸对抗，面色红润，心率平稳，血氧饱和度在色红润，心率平稳，血氧饱和度在90%90%以上，以上，血气维持在目标值范围。血气维持在目标值范围。人机合拍的好处：人机合拍的好处：减少病人的呼吸功；减少病人的呼吸功；减轻病人机械通气时的不适感和痛苦；减轻病人机械通气时的不适感和痛苦；提高通气效率，减少通气并发症；提高通气效率，减少通气并发症；有利于机械通气的护理和呼吸管理。有利于机械通气的护理和呼吸管理。 矛盾的认定与矛盾机制矛盾的认定与矛盾机制人机对抗：从
21、患儿吸气动作开始到呼吸机送人机对抗：从患儿吸气动作开始到呼吸机送气存在一定时间差，结果产生病人吸气与呼气存在一定时间差，结果产生病人吸气与呼吸机送气的不同步，进而导致人机呼吸不吸机送气的不同步，进而导致人机呼吸不同步，严重时便会出现人机对抗。同步，严重时便会出现人机对抗。人机对抗的害处：人机对抗的害处：可造成呼吸功消耗增加；可造成呼吸功消耗增加；有发生颅内出血和肺气漏的危险。有发生颅内出血和肺气漏的危险。矛盾的认定与矛盾机制矛盾的认定与矛盾机制人机对抗的原因：人机对抗的原因：通气量不足；通气量不足；烦躁不安：低氧血症、休克、脑损伤、疼痛、烦躁不安：低氧血症、休克、脑损伤、疼痛、气管插管、体位不
22、适、呼吸机参数不适应等；气管插管、体位不适、呼吸机参数不适应等；病情加重：在机械通气相对平稳基础上出现人病情加重：在机械通气相对平稳基础上出现人机对抗，首先考虑原发疾病加重或出现并发症，机对抗，首先考虑原发疾病加重或出现并发症，如气胸、肺不张、气管插管过深等；如气胸、肺不张、气管插管过深等；矛盾的认定与矛盾机制矛盾的认定与矛盾机制人机对抗的原因：人机对抗的原因：呼吸道不通畅、吸痰等不良刺激；呼吸道不通畅、吸痰等不良刺激；机械故障：参数调节失灵，管道积水、扭结、机械故障：参数调节失灵，管道积水、扭结、漏气、接头松脱，气源压力不足等。漏气、接头松脱，气源压力不足等。矛盾的认定与矛盾机制矛盾的认定与
23、矛盾机制人机对抗的表现：人机对抗的表现：通气量下降：自主呼吸与机械通气的吸气、呼通气量下降：自主呼吸与机械通气的吸气、呼气时相不一致，导致潮气量低于预设值，通气气时相不一致，导致潮气量低于预设值，通气量下降。量下降。呼吸做功增加：人机对抗时气道压力增加，患呼吸做功增加：人机对抗时气道压力增加，患儿呼气时气流阻力过大，增加呼吸做功；吸气儿呼气时气流阻力过大，增加呼吸做功；吸气时又因呼吸机送气相对滞后于自主呼吸，造成时又因呼吸机送气相对滞后于自主呼吸，造成气流量不足，也增加呼吸做功。气流量不足，也增加呼吸做功。矛盾的认定与矛盾机制矛盾的认定与矛盾机制人机对抗的表现：人机对抗的表现：呼吸衰竭加重：由
24、人机对抗产生的通气量下降、呼吸衰竭加重：由人机对抗产生的通气量下降、呼吸做功增加、氧耗量增加等，均可使患儿低呼吸做功增加、氧耗量增加等，均可使患儿低氧血症和高碳酸血症加重。氧血症和高碳酸血症加重。肺组织过度充气：患儿呼气时气道阻力大、呼肺组织过度充气：患儿呼气时气道阻力大、呼气时间不够，导致肺泡内气体不能完全排出，气时间不够，导致肺泡内气体不能完全排出，造成肺组织过度充气，可产生内生性造成肺组织过度充气，可产生内生性PEEPPEEP、气、气压伤、抑制心血管功能等。压伤、抑制心血管功能等。 矛盾的认定与矛盾机制矛盾的认定与矛盾机制人机对抗的表现：人机对抗的表现：循环负荷加重：因胸腔内压突然增加，
25、回心血循环负荷加重：因胸腔内压突然增加，回心血量明显减少；肺组织过度充气增加肺循环和体量明显减少；肺组织过度充气增加肺循环和体循环阻力；呼吸做功和氧耗量增加导致心脏做循环阻力；呼吸做功和氧耗量增加导致心脏做功增加；低氧血症使心率加快、心肌收缩力增功增加；低氧血症使心率加快、心肌收缩力增强，心肌氧耗量增加。强，心肌氧耗量增加。严重时诱发低血压和心功能衰竭。严重时诱发低血压和心功能衰竭。矛盾的处理矛盾的处理分析和消除人机对抗原因：分析和消除人机对抗原因：呼吸机操作问题；呼吸机操作问题；病人疾病；病人疾病；呼吸机机械问题。呼吸机机械问题。矛盾的处理矛盾的处理呼吸模式及参数调整：呼吸模式及参数调整：P
26、TVPTV模式：常用模式：常用SIMVSIMV、PSVPSV、PAVPAV、PRVCVPRVCV等，常等，常设压力触发为设压力触发为-1-1-3cmH2O-3cmH2O，流量触发为，流量触发为1 13L/min3L/min。应用。应用PTVPTV能保证有效通气、改善氧合、能保证有效通气、改善氧合、减少呼吸功及能量消耗，减少人机对抗及肺损减少呼吸功及能量消耗，减少人机对抗及肺损伤，亦可提早撤机；伤，亦可提早撤机；主张使用较快主张使用较快RRRR以增加以增加MVMV。使用。使用6060次次/ /分的分的RRRR，有利于患儿自主呼吸与呼吸机同步，减少人，有利于患儿自主呼吸与呼吸机同步，减少人机对抗，
27、改善通气效果。机对抗，改善通气效果。矛盾的处理矛盾的处理镇静剂、肌松剂的使用指征：镇静剂、肌松剂的使用指征：患儿烦躁不安；各种原因引起的抽搐或肌紧张；患儿烦躁不安；各种原因引起的抽搐或肌紧张；在施行床边诊断和治疗性操作前；在施行床边诊断和治疗性操作前；应用某些通气模式时应用某些通气模式时( (如反比通气、允许性高碳酸血如反比通气、允许性高碳酸血症通气等症通气等) )，应用肌松剂抑制自主呼吸，以达到改善，应用肌松剂抑制自主呼吸，以达到改善通气的目的；通气的目的；患儿疼痛、气管内吸引、或其它不良刺激，可导致患儿疼痛、气管内吸引、或其它不良刺激，可导致应激反应而出现应激反应而出现BPBP升高、升高、
28、HRHR增快、或增快、或ICPICP增高；增高；患儿合并肺动脉高压。患儿合并肺动脉高压。矛盾的处理矛盾的处理常用镇静剂、肌松剂的使用：常用镇静剂、肌松剂的使用：镇静剂：包括安定、苯巴比妥类和水合氯醛等。镇静剂：包括安定、苯巴比妥类和水合氯醛等。 镇痛剂：如吗啡、芬太尼等也常用于消除人机镇痛剂：如吗啡、芬太尼等也常用于消除人机对抗。对抗。骨骼肌松弛剂：常用的有潘可罗宁骨骼肌松弛剂：常用的有潘可罗宁(Pancuronium)(Pancuronium)、维可罗宁、维可罗宁(Vecuronium)(Vecuronium)、琥、琥珀胆碱珀胆碱(Succinylcholine)(Succinylcholi
29、ne)等。等。 机械通气中纠正低氧血症与机械通气中纠正低氧血症与氧中毒的矛盾氧中毒的矛盾矛盾的认定与矛盾机制矛盾的认定与矛盾机制低氧血症和缺氧是氧气治疗的绝对适应证，但长时低氧血症和缺氧是氧气治疗的绝对适应证，但长时间、高浓度吸氧易发生氧毒性损伤，早产儿更易发间、高浓度吸氧易发生氧毒性损伤，早产儿更易发生氧中毒。生氧中毒。氧浓度与毒性的关系：在常压下吸入氧浓度氧浓度与毒性的关系：在常压下吸入氧浓度4040以下：相对安全；以下：相对安全；40406060：有可能引起氧中毒；：有可能引起氧中毒；6060以上：可引起较严重毒性反应，如此高浓度氧疗以上：可引起较严重毒性反应，如此高浓度氧疗必须限制在必
30、须限制在48h48h内；内；超过超过9090的氧疗只限于抢救时短期使用。的氧疗只限于抢救时短期使用。矛盾的认定与矛盾机制矛盾的认定与矛盾机制氧毒性损伤机制：氧毒性损伤机制：在高氧作用下，尤其是缺氧后吸高浓度氧，组织细在高氧作用下，尤其是缺氧后吸高浓度氧，组织细胞产生大量氧自由基，如超氧阴离子胞产生大量氧自由基，如超氧阴离子(O-2 )(O-2 )、过氧、过氧化氢化氢(H2O2)(H2O2)、羟自由基、羟自由基(HO- )(HO- )等。等。 新生儿清除氧自由基的能力比较差。新生儿清除氧自由基的能力比较差。 氧自由基与细胞膜的多聚不饱和脂肪酸发生反应，氧自由基与细胞膜的多聚不饱和脂肪酸发生反应，
31、形成脂质过氧化物，破坏细胞膜结构，抑制细胞多形成脂质过氧化物，破坏细胞膜结构，抑制细胞多种酶系统，破坏蛋白质和核酸结构，导致细胞死亡。种酶系统，破坏蛋白质和核酸结构，导致细胞死亡。 矛盾的认定与矛盾机制矛盾的认定与矛盾机制氧毒性损伤特点：急性肺损伤氧毒性损伤特点：急性肺损伤病因：短时间内吸入较高浓度氧气。病因：短时间内吸入较高浓度氧气。病理生理：大量炎症细胞浸润病理生理：大量炎症细胞浸润, , 细胞因子释放，肺细胞因子释放，肺水肿、肺出血。水肿、肺出血。形态变化：形态变化：CapCap基底膜变薄、内皮细胞空泡变性和线基底膜变薄、内皮细胞空泡变性和线粒体肿胀。粒体肿胀。临床表现：轻者不明显临床表
32、现：轻者不明显, ,常被原发病所掩盖常被原发病所掩盖, ,严重者严重者表现为表现为ARDSARDS。矛盾的认定与矛盾机制矛盾的认定与矛盾机制氧毒性损伤特点：慢性肺损伤（氧毒性损伤特点：慢性肺损伤（BPDBPD）生后生后28d 28d 仍依赖吸氧，并有肺功能异常。仍依赖吸氧，并有肺功能异常。反复发生肺部感染不易控制，分泌物多，呼吸困难明反复发生肺部感染不易控制，分泌物多，呼吸困难明显，有三凹征，易发生低氧血症和高碳酸血症。显，有三凹征，易发生低氧血症和高碳酸血症。肺功能指标明显下降。肺功能指标明显下降。部分病例并发部分病例并发PPHNPPHN和心力衰竭。和心力衰竭。轻症病例可在轻症病例可在3m3
33、m内脱机，以后逐渐恢复正常。内脱机，以后逐渐恢复正常。重症病例常需要机械通气或吸氧数月，甚至数年，病重症病例常需要机械通气或吸氧数月，甚至数年，病死率较高，存活者生长发育受到影响。死率较高，存活者生长发育受到影响。 矛盾的认定与矛盾机制矛盾的认定与矛盾机制氧毒性损伤特点：早产儿视网膜病氧毒性损伤特点：早产儿视网膜病视网膜发育未成熟：可能是主要原因。视网膜发育未成熟：可能是主要原因。缺氧、感染等作用：缺氧导致一系列血管生缺氧、感染等作用：缺氧导致一系列血管生长因子大量分泌，促使新生血管大量生成，长因子大量分泌，促使新生血管大量生成，导致导致ROPROP；感染导致视网膜血管发生充血水；感染导致视网
34、膜血管发生充血水肿，严重者血管闭塞。肿，严重者血管闭塞。吸氧：视网膜发生血管增生，导致吸氧：视网膜发生血管增生，导致ROPROP。遗传易感性？遗传易感性？ 矛盾的处理矛盾的处理严格掌握氧疗指征，避免不必要的吸氧。严格掌握氧疗指征，避免不必要的吸氧。严格掌握吸氧浓度和时间：以尽可能低的严格掌握吸氧浓度和时间：以尽可能低的FiO2FiO2维持维持PaO2 50-80mmHgPaO2 50-80mmHg，血氧饱和度维持在即可。，血氧饱和度维持在即可。积极治疗原发病和合并症积极治疗原发病和合并症, ,尽快使病情恢复尽快使病情恢复, ,缩缩短氧疗时间。短氧疗时间。对早产儿用氧时，一定告知家长早产儿血管不
35、对早产儿用氧时，一定告知家长早产儿血管不成熟的特点，用氧必要性和可能的危害性。成熟的特点，用氧必要性和可能的危害性。矛盾的处理矛盾的处理早产儿氧疗后，应在生后早产儿氧疗后，应在生后4-6W4-6W或矫正胎龄或矫正胎龄32-32-34W34W进行眼科进行眼科ROPROP检查。检查。氧自由基清除剂、抗氧化剂和血红素加氧酶氧自由基清除剂、抗氧化剂和血红素加氧酶等具有一定的预防氧中毒的作用，可以试用，等具有一定的预防氧中毒的作用，可以试用，但临床疗效不很理想。但临床疗效不很理想。 机械通气中气管插管与机械通气中气管插管与肺部感染的矛盾肺部感染的矛盾矛盾的认定与矛盾机制矛盾的认定与矛盾机制气管插管是机械
36、通气治疗中必不可少的一项气管插管是机械通气治疗中必不可少的一项急救技术，其主要作用是维持呼吸道通畅，急救技术，其主要作用是维持呼吸道通畅，有利于气道的湿化和分泌物的排除。有利于气道的湿化和分泌物的排除。但气管插管后使患儿的呼吸道与外界开放，但气管插管后使患儿的呼吸道与外界开放，很容易造成呼吸道继发感染，引起很容易造成呼吸道继发感染，引起VAPVAP。 矛盾的认定与矛盾机制矛盾的认定与矛盾机制引起肺部感染的途径有：引起肺部感染的途径有：气管插管使气道开放，易发生细菌污染；气管插管使气道开放，易发生细菌污染；气管插管可破坏会厌部正常屏障，减弱咳嗽气管插管可破坏会厌部正常屏障，减弱咳嗽反射及纤毛运动
37、；反射及纤毛运动；气管导管周围分泌物的淤积和下漏，使细菌气管导管周围分泌物的淤积和下漏，使细菌极易进入支气管和肺内。极易进入支气管和肺内。呼吸回路、湿化瓶、复苏器消毒不严。呼吸回路、湿化瓶、复苏器消毒不严。矛盾的认定与矛盾机制矛盾的认定与矛盾机制引起肺部感染的途径有：引起肺部感染的途径有：医务人员不注意洗手，或不注意无菌操作。医务人员不注意洗手，或不注意无菌操作。患儿长时间处于仰卧位，可发生胃食管反流患儿长时间处于仰卧位，可发生胃食管反流误吸，或胃内容物顺气管插管流入气道，引误吸，或胃内容物顺气管插管流入气道，引起胃肠内细菌逆行性感染。起胃肠内细菌逆行性感染。疾病状态改变了机体内环境及胃液酸度，胃疾病状态改变了机体内环境及胃液酸度，胃液液pHpH增高，易发生细菌感染。增高，易发生细菌感染。 矛盾的处理矛盾的处理医护人员严格洗手，严格无菌操作。医护人员严格洗手，严格无菌操作。呼吸回路、湿化瓶、复苏器必须严格消毒。呼吸回路、湿化瓶、复苏器必须严格消毒。加强呼吸道管理，气管内吸痰必须严格无加强呼吸道管理，气管内吸痰必须严格无菌操作。菌操作。使用硫糖铝预防及治疗应激性溃疡，使用硫糖铝预防及治疗应激性溃疡，VAPVAP发发生率较使用抗酸剂或生率较使用抗酸剂或H2H2受体阻断剂低。受体阻断剂低。尽可能缩短机械通气的时间。尽可能缩短机械通气的时间。
