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1、难治性心力衰竭治疗进展狄兰狄兰. .托马斯托马斯蒋介石蒋介石伊丽莎白伊丽莎白. .泰勒泰勒聂荣臻聂荣臻叶利钦叶利钦詹姆斯詹姆斯. .门罗门罗詹姆斯詹姆斯. .布朗布朗一、难治性心力衰竭的定义一、难治性心力衰竭的定义n难治性心力衰竭难治性心力衰竭: :也称顽固性心力衰竭也称顽固性心力衰竭n指：心功能指：心功能-级的充血性心力衰竭（级的充血性心力衰竭（CHFCHF）患者）患者, , 在严格卧床在严格卧床休息的基础上，休息的基础上， 经适当而完善的强心、利尿、血管扩张剂等治疗经适当而完善的强心、利尿、血管扩张剂等治疗和转换酶抑制剂（和转换酶抑制剂（ACEIACEI）、）、受体阻滞剂治疗及消除合并症和
2、诱受体阻滞剂治疗及消除合并症和诱因后，临床症状仍未得到改善甚至恶化，被称为难治性心力衰竭。因后，临床症状仍未得到改善甚至恶化，被称为难治性心力衰竭。 二、病因与诱因二、病因与诱因1）大面积心肌损伤：如大面积心肌梗死（梗死面积左心室的）大面积心肌损伤：如大面积心肌梗死（梗死面积左心室的40%）、多次心肌梗死、）、多次心肌梗死、 合并右室心肌梗死、心肌广泛缺血、合并右室心肌梗死、心肌广泛缺血、室壁瘤、弥漫性心肌炎、室壁瘤、弥漫性心肌炎、 扩张型心肌病等。扩张型心肌病等。 2）心脏机械性损伤：）心脏机械性损伤： 如瓣膜严重狭窄和如瓣膜严重狭窄和/或关闭不全，瓣膜撕裂，或关闭不全，瓣膜撕裂， 乳头肌或
3、腱索断裂、室间隔穿孔等。乳头肌或腱索断裂、室间隔穿孔等。 3）肺栓塞：可诱发肺动脉及支气管痉挛，常伴心动过速，肺栓塞：可诱发肺动脉及支气管痉挛，常伴心动过速， 二、病因与诱因二、病因与诱因4）心外因素：风湿活动，肺部感染、严重缺氧、甲状腺功能亢）心外因素：风湿活动，肺部感染、严重缺氧、甲状腺功能亢进或减低、糖尿进或减低、糖尿 病、肝肾疾患、贫血、严重电解质紊乱病、肝肾疾患、贫血、严重电解质紊乱（低钾、低镁、低钠）、酸碱平衡失调等。（低钾、低镁、低钠）、酸碱平衡失调等。5）洋地黄中毒、利尿过度：洋地黄中毒、利尿过度： 洋地黄中毒损害心肌收缩力，利洋地黄中毒损害心肌收缩力，利尿过度除引起电解质紊乱
4、外，还可造成血容量不足，均可加尿过度除引起电解质紊乱外，还可造成血容量不足，均可加重动力衰竭。重动力衰竭。 6）心律失常：严重心动过缓、顽固性心动过速、病态窦房结综）心律失常：严重心动过缓、顽固性心动过速、病态窦房结综合征等。合征等。 7）钠盐摄入过多：加重体液潴留，并减弱利尿剂的治疗作用。钠盐摄入过多：加重体液潴留，并减弱利尿剂的治疗作用。 三、治疗原则三、治疗原则1、明确造成难治性心力衰竭的原因，并对病情进行全面评估；、明确造成难治性心力衰竭的原因，并对病情进行全面评估；2、治疗加重心力衰竭的因素和并发症；、治疗加重心力衰竭的因素和并发症；3、明确有无可以手术纠正的心脏疾患；、明确有无可以
5、手术纠正的心脏疾患；4、重新复核以往的治疗方案；、重新复核以往的治疗方案；5、采取增强心肌收缩力和减轻心脏前、后负荷的措施。、采取增强心肌收缩力和减轻心脏前、后负荷的措施。 四：治疗新进展四：治疗新进展 药物治疗：药物治疗：n新型新型Na/K-ATPaseNa/K-ATPase抑制剂抑制剂n血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARBARB）n腺苷受体拮抗剂腺苷受体拮抗剂n抗焦虑治疗抗焦虑治疗n内皮素受体拮抗剂（内皮素受体拮抗剂（ETRA)ETRA)n致炎细胞因子致炎细胞因子(TNF-)(TNF-)拮抗剂拮抗剂n增强利钠肽系统增强利钠肽系统n钙增敏剂钙增敏剂 非药物治疗：非药物治疗：n双
6、心室同步化治疗（双心室同步化治疗（CRTCRT）n持续增加主动脉血流装置持续增加主动脉血流装置（CAFA)CAFA)n细胞移植细胞移植n健康教育和随访健康教育和随访药物治疗进展药物治疗进展 1:1:强心治疗强心治疗n洋地黄仍为主要的正性肌力药物，不能因为效果差而轻易停用。洋地黄仍为主要的正性肌力药物，不能因为效果差而轻易停用。n洋地黄通过抑制心力衰竭心肌细胞膜的洋地黄通过抑制心力衰竭心肌细胞膜的Na-KATP酶，使细胞内酶，使细胞内Na水平升高，促进水平升高，促进Na-Ca2交换，细胞内交换，细胞内Ca2水平提高，水平提高，从而发挥正性肌力作用。从而发挥正性肌力作用。n洋地黄的部分作用是与非心
7、肌组织洋地黄的部分作用是与非心肌组织NaK-ATP酶的抑制有关，酶的抑制有关，洋地黄还可洋地黄还可抑制肾脏分泌肾素抑制肾脏分泌肾素、降低神经内分泌系统的活性。、降低神经内分泌系统的活性。n因此因此 1）如无洋地黄过量的临床表现，结合血清地高辛浓度测定）如无洋地黄过量的临床表现，结合血清地高辛浓度测定 结果，在短期内加大洋地黄剂量，结果，在短期内加大洋地黄剂量， 2）顽固性心力衰竭还可短期（）顽固性心力衰竭还可短期（35天）静脉应换用磷酸腺天）静脉应换用磷酸腺苷（苷（CAMP）依赖性正性肌力药物，如）依赖性正性肌力药物，如肾上腺素能激动剂多巴酚肾上腺素能激动剂多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制剂米力农。
8、丁胺和磷酸二酯酶抑制剂米力农。 2:2:扩血管治疗扩血管治疗n血管扩张剂可分为三类；血管扩张剂可分为三类； 1、主要作用于动脉主要作用于动脉的血管扩张剂乌拉地尔、苄胺唑啉、苯苄胺；的血管扩张剂乌拉地尔、苄胺唑啉、苯苄胺； 2、主要作用于静脉主要作用于静脉的血管扩张剂硝酸甘油和硝酸异山梨酯；的血管扩张剂硝酸甘油和硝酸异山梨酯； 3、同时作用于小动脉和静脉同时作用于小动脉和静脉的血管扩张剂硝普钠。的血管扩张剂硝普钠。n主要作用于小动脉的血管扩张剂可降低体循环阻力、降低心脏的后主要作用于小动脉的血管扩张剂可降低体循环阻力、降低心脏的后负荷、增加心排血量；负荷、增加心排血量；n主要作用于静脉的血管扩张
9、剂，可增大静脉血池，减少静脉回流，主要作用于静脉的血管扩张剂，可增大静脉血池，减少静脉回流，降低心脏的前负荷，使心室舒张末期容量及压力减小，改善心室功降低心脏的前负荷，使心室舒张末期容量及压力减小，改善心室功能曲线，能曲线，使心室能够从较小的舒张末期容量及心室壁张力进行收缩使心室能够从较小的舒张末期容量及心室壁张力进行收缩。新型新型Na/K-ATPaseNa/K-ATPase抑制剂抑制剂 - -HORIZON-HF试验n多中心、随机、双盲实验多中心、随机、双盲实验(ACC2008ACC2008年年4 4月月1 1日公布日公布) )n120例急性心力衰竭综合症（例急性心力衰竭综合症（AHFS）患
10、者）患者n分组情况：安慰剂组分组情况：安慰剂组 31人人 IstaroximeIstaroxime 29人人 0.5mcg/kg/min 30人人 1.0mcg/kg/min 30人人 1.5mcg/kg/min 均均6小时静脉输注小时静脉输注n结论：与安慰剂相比，所有剂量均可明显降低肺毛细血管嵌顿压。结论：与安慰剂相比，所有剂量均可明显降低肺毛细血管嵌顿压。 应用最大剂量时可明显减少左室收缩末容积，增加心室舒张功能，并应用最大剂量时可明显减少左室收缩末容积，增加心室舒张功能，并 改善心脏泵学功能改善心脏泵学功能。并使血压升高和心率下降。并使血压升高和心率下降。 Istarolxime Ist
11、arolxime 同时具有正性收缩和正性松弛作用，同时具有正性收缩和正性松弛作用，能能增强心肌收缩和加快舒张增强心肌收缩和加快舒张，增强心脏的泵功能，不会降低急性心衰综合征（增强心脏的泵功能，不会降低急性心衰综合征（acute heart failure acute heart failure syndromes syndromes ，AHFS)AHFS)患者的患者的血压血压，也不会加快患者的，也不会加快患者的心率心率。 5: 5:腺苷受体拮抗剂腺苷受体拮抗剂nRolofyllineRolofylline是一种新型选择性腺苷是一种新型选择性腺苷 A1 A1 受体拮抗剂，受体拮抗剂，n作用机制：
12、作用机制： 1. 1. 抑制肾小管近端钠重吸收，增加利尿作用抑制肾小管近端钠重吸收，增加利尿作用 2. 2. 作用于入球小动脉，阻断腺苷诱导的血管收缩作作用于入球小动脉，阻断腺苷诱导的血管收缩作 用，增加肾脏血流量和肾小球滤过率用，增加肾脏血流量和肾小球滤过率利利钠钠利利水水5:5:腺苷受体拮抗剂腺苷受体拮抗剂-rolofyllinePROTECTPROTECT研究背景研究背景(ESC2009)(ESC2009) 随机安慰剂对照试验，对急性心力衰竭和容量负荷过度而住院的患者，随机安慰剂对照试验，对急性心力衰竭和容量负荷过度而住院的患者，应用应用rolofylline评价其对充血性心力衰竭和肾功
13、能受损的治疗效果。评价其对充血性心力衰竭和肾功能受损的治疗效果。n2033名因心衰住院名因心衰住院24小时以内，伴有液体负荷过重、肾功能受损小时以内，伴有液体负荷过重、肾功能受损（估测肾小球滤过率为（估测肾小球滤过率为20-80ml/min）以及）以及B型钠尿肽或钠尿肽前体型钠尿肽或钠尿肽前体血浆水平升高（分别大于血浆水平升高（分别大于500pg/ml，2000pg/ml）患者，）患者， 677名名患者被随机分到安慰剂组，患者被随机分到安慰剂组， 1356名患者接受名患者接受rolofylline治疗治疗 （安慰剂组与（安慰剂组与rolofylline治疗组比例为治疗组比例为1：2随机分组）。
14、随机分组）。 2009年年1月完成入组，主要研究结果在月完成入组，主要研究结果在2009年年6月产生。月产生。n评价评价rolofylline治疗对心衰症状、肾功能和短期病死率及病残率治疗对心衰症状、肾功能和短期病死率及病残率5:5:腺苷受体拮抗剂腺苷受体拮抗剂-rolofyllinenPROTECT试验中，试验中，rolofyline治疗与安慰剂相比，在治疗与安慰剂相比，在该研究的一级和主要二级终点方面并没有差别。该研究的一级和主要二级终点方面并没有差别。n在随机分组后在随机分组后24到到48小时，尽管小时，尽管rolofylline治疗组比安慰剂组治疗组比安慰剂组有更多的患者呼吸困难程度得
15、到中度或显著改善，有更多的患者呼吸困难程度得到中度或显著改善，但是由于对持但是由于对持续性的肾功能受损无效，上述效应被抵消了续性的肾功能受损无效，上述效应被抵消了。n最后，最后，rolofylline治疗组患者发生主要神经系统事件的风险增加治疗组患者发生主要神经系统事件的风险增加。 6:6:利尿剂抵抗利尿剂抵抗n在足量应用利尿剂的条件下水肿持续存在的现象被称为在足量应用利尿剂的条件下水肿持续存在的现象被称为利尿剂利尿剂抵抗抵抗, , 其在心衰患者中的发生率约为其在心衰患者中的发生率约为1/3, 1/3, 这与利尿剂的药效学这与利尿剂的药效学和药动学改变都有关系和药动学改变都有关系n利尿剂抵抗与
16、总死亡率、猝死和泵衰竭所致死亡独立相关利尿剂抵抗与总死亡率、猝死和泵衰竭所致死亡独立相关n引起利尿剂抵抗的原因：引起利尿剂抵抗的原因： 1. 1. 血管内容量减少血管内容量减少 2. 2. 神经激素作用神经激素作用 3. 3. 容量减少后容量减少后NaNa+ +吸收反弹吸收反弹 4. 4. 远端肾单位肥大远端肾单位肥大 5. 5. 肾小管分泌减少（肾衰，肾小管分泌减少（肾衰，NSAIDsNSAIDs） 6. 6. 肾灌注减少（低心输出量）肾灌注减少（低心输出量） 7. 7. 口服利尿剂肠道吸收减少口服利尿剂肠道吸收减少 8. 8. 与药物或饮食无关（高钠吸收）与药物或饮食无关（高钠吸收） n利
17、尿剂抵抗的治疗：利尿剂抵抗的治疗： （1 1）限制）限制NaNa+ +/ /水吸收及遵从电解质检查水吸收及遵从电解质检查 （2 2）低血容量时补充血容量）低血容量时补充血容量 （3 3）增加利尿剂剂量和）增加利尿剂剂量和/ /或频繁给予利尿剂或频繁给予利尿剂 （4 4）静脉大剂量给药（比口服更有效），或静脉滴注（比）静脉大剂量给药（比口服更有效），或静脉滴注（比 静脉大剂量给药更有效）静脉大剂量给药更有效） （5 5）联合利尿剂治疗）联合利尿剂治疗 ： 呋噻咪呋噻咪+ + 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 呋噻咪呋噻咪+ +螺内酯螺内酯 美托拉宗美托拉宗+ +呋噻咪（肾衰时同样有效）呋噻咪（肾衰时同样有效）
18、（6 6）利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺联合应用）利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺联合应用 （7 7）减少）减少ACE ACE 抑制剂的剂量或应用极低剂量的抑制剂的剂量或应用极低剂量的ACE ACE 抑制剂抑制剂 （8 8）若上述治疗措施无效考虑超滤过或透析）若上述治疗措施无效考虑超滤过或透析7:7:内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂（ETRA)ETRA)n内皮素内皮素-1（ET-1）收缩人体动脉血管的强度是血管紧张素）收缩人体动脉血管的强度是血管紧张素的的10倍倍n对心脏、肾脏和细胞增殖的影响与血管紧张素对心脏、肾脏和细胞增殖的影响与血管紧张素相似。相似。n实验室和临床研究均发现，心力衰竭时组织内和血浆
19、的实验室和临床研究均发现，心力衰竭时组织内和血浆的 ET1水平均明水平均明 显升高，较高的血浆显升高，较高的血浆 ET-1水平是心力衰竭恶化的强力预兆因子。水平是心力衰竭恶化的强力预兆因子。n目前的证据并不支持将目前的证据并不支持将ET-1ET-1受体拮抗剂用于心衰治疗，但受体拮抗剂用于心衰治疗，但ETET系统作为治系统作为治 疗心衰的作用靶点是肯定的疗心衰的作用靶点是肯定的n新型内皮素转换酶抑制剂新型内皮素转换酶抑制剂(ECE(ECE抑制剂抑制剂) )正在临床试验中正在临床试验中n内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂恩拉生坦、波生坦恩拉生坦、波生坦短期使用有益于血流动力学改善，短期使用有益于血流
20、动力学改善， 但长期结果均未显示出对心衰的有益作用但长期结果均未显示出对心衰的有益作用。7:7:内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂（ETRA)ETRA)nENCOR试验中。试验中。非选择性非选择性ET 受体拮抗剂受体拮抗剂恩拉生坦恩拉生坦（enrasentan）治）治疗组的心力衰竭恶化率明显高于安慰剂组（疗组的心力衰竭恶化率明显高于安慰剂组（28.3%对对16.6%）。）。nREACH1试验则因为试验则因为ET受体拮抗剂受体拮抗剂波生坦波生坦（bosentan）治疗组）治疗组肝功能异常过多，而对心力衰竭的临床终点影响与安慰剂组相似，因而肝功能异常过多，而对心力衰竭的临床终点影响与安慰剂组相似，因
21、而提前终止试验。提前终止试验。n值得注意的是，波生坦组早期心力衰竭恶化发生较多，而随后心功能失值得注意的是，波生坦组早期心力衰竭恶化发生较多，而随后心功能失代偿的发生率降低。代偿的发生率降低。n早期心力衰竭的恶化可能与波生坦的剂量有关。早期心力衰竭的恶化可能与波生坦的剂量有关。n因而随之进行了较低剂量的研究。因而随之进行了较低剂量的研究。7:7:内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂（ETRA)ETRA)nENABLE试验结果显示：试验结果显示：波生坦波生坦对对 NYHA级的心力衰级的心力衰竭患者的临床治疗益处与安慰剂相似。竭患者的临床治疗益处与安慰剂相似。n EARTH 试验亦表明，选择性试验亦表
22、明，选择性ETA受体拮抗剂受体拮抗剂达卢生坦达卢生坦（darusentan）对心力衰竭患者的左心室收缩末期容积无）对心力衰竭患者的左心室收缩末期容积无显著的作用，显著的作用，6分钟步行距离亦无显著提高。分钟步行距离亦无显著提高。7:7:内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂-替唑生坦替唑生坦 (Tezosentan)(Tezosentan) 内皮素受体（内皮素受体（ET-A /ET-B ET-A /ET-B ）双通道拮抗剂，用于急性心）双通道拮抗剂，用于急性心衰治疗。衰治疗。n可改善心衰患者的血流动力学：可改善心衰患者的血流动力学： 心脏指数，心脏指数，PCWPPCWP，n减弱血管肥厚和重构减弱血管
23、肥厚和重构n增加肾血流增加肾血流 nVERITASVERITAS亚组中短期对血流动力学改善，但长期存活率与安慰剂亚组中短期对血流动力学改善，但长期存活率与安慰剂相当。相当。MCMurry & TeerLink , ACC 2005MCMurry & TeerLink , ACC 2005替唑生坦替唑生坦 (内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂) 替唑生坦替唑生坦8:TNF-8:TNF-拮抗剂拮抗剂n致炎细胞因子激活是心衰重要的病理生理机制之一。致炎细胞因子激活是心衰重要的病理生理机制之一。在心衰病人血中细胞因子明显增高在心衰病人血中细胞因子明显增高n抗抗TNF-TNF-药药- -依那西普（依那西普
24、（etanerceptetanercept）和抗和抗TNFTNF单克隆单克隆抗体抗体- -英利昔单抗英利昔单抗(infliximab)(infliximab)在心衰治疗试验中，因在心衰治疗试验中，因死亡和心衰住院事件明显多于安慰剂组而提前终止了死亡和心衰住院事件明显多于安慰剂组而提前终止了研究研究8:TNF-8:TNF-拮抗剂拮抗剂- -RENEWAL研究RENEWAL (RENAISSANCE和和RECOVER) n RENEWAL汇总分析了汇总分析了RECOVER研究中的安慰剂组和依那西普研究中的安慰剂组和依那西普25mg一周一周2次组，以及次组，以及RENAISSANCE研究中安慰剂组、
25、依那西普研究中安慰剂组、依那西普25mg一周一周2次组和次组和 25mg一周一周3次组的资料。次组的资料。n结果表明与安慰剂组相比接受依那西普治疗的心力衰竭患者并未显示出有利的结果表明与安慰剂组相比接受依那西普治疗的心力衰竭患者并未显示出有利的临床作用；临床作用；而较大剂量的依那西普治疗后，甚至出现了死亡和因心力衰竭住院而较大剂量的依那西普治疗后，甚至出现了死亡和因心力衰竭住院事件增加的趋势事件增加的趋势 尚未获得足够证据以证明抗尚未获得足够证据以证明抗TNF药物是否适用于心力衰竭治疗。药物是否适用于心力衰竭治疗。问题出自药物问题出自药物本身，抑或是应用方法和剂量、研究设计以及研究对象的病例选
26、择不当。均有本身，抑或是应用方法和剂量、研究设计以及研究对象的病例选择不当。均有待于进一步研究。待于进一步研究。 9:9:增强利钠肽系统增强利钠肽系统中性内肽酶（中性内肽酶（NEPNEP）ACEACE双重抑制剂双重抑制剂 nNEP降解利钠肽（降解利钠肽（ANP和和BNP）分子，亦同时参与血管紧张）分子，亦同时参与血管紧张素素和其它收缩血管因子的降解。和其它收缩血管因子的降解。n口服口服NEP抑制剂能够升高血浆抑制剂能够升高血浆ANP和和BNP的水平，改善心力的水平，改善心力衰竭患者血流动力学参数和临床症状。衰竭患者血流动力学参数和临床症状。nNEP/ACE双重抑制剂可能优于双重抑制剂可能优于A
27、CE抑制剂，是很有前途的新抑制剂，是很有前途的新一代抗高血压和抗心力衰竭药物。一代抗高血压和抗心力衰竭药物。9:9:增强利钠肽系统增强利钠肽系统- - OVERTURE研究nOVERTURE研究设计：研究设计： 在在NYHA级的心力衰竭患者中比较口服级的心力衰竭患者中比较口服奥马曲拉奥马曲拉40mg； 一日一日1次与口服依那普利次与口服依那普利10mg； 一日一日 2次治疗心力衰竭的作用。次治疗心力衰竭的作用。n结果表明：经过平均结果表明：经过平均14.5个月的治疗随访，奥马曲拉组个月的治疗随访，奥马曲拉组死亡和因心力衰竭住院的事件发生率与依那普利组相似死亡和因心力衰竭住院的事件发生率与依那普
28、利组相似（相对危险（相对危险r=0.94，P=0.187）。）。n证实对心力衰竭患者，奥马曲拉并不比依那普利优越。证实对心力衰竭患者，奥马曲拉并不比依那普利优越。n而且，在研究过程中，而且，在研究过程中，奥马曲拉组低血压和血管性水肿的发生率奥马曲拉组低血压和血管性水肿的发生率（19.5%和和0.8%）较依那普利组（）较依那普利组（11.5% 和和0.5%）增多。）增多。n因此，迄今为止奥马曲拉尚未被批准用于心力衰竭的治疗。因此，迄今为止奥马曲拉尚未被批准用于心力衰竭的治疗。nrhBNPrhBNP为一合成肽，作用与内源性为一合成肽，作用与内源性BNPBNP相似，用于急性失相似，用于急性失代偿性心
29、衰的短期住院治疗，安全性较好，其特点是代偿性心衰的短期住院治疗，安全性较好，其特点是扩扩管、降压而不加快心率，不激活管、降压而不加快心率，不激活RAASRAASnBNPBNP与强效利尿药呋塞米合用，可增强呋塞米的利钠、利与强效利尿药呋塞米合用，可增强呋塞米的利钠、利尿效果，维持肾小球滤过率，并抑制呋塞米所致的醛固尿效果，维持肾小球滤过率，并抑制呋塞米所致的醛固酮激活酮激活n人工合成人脑利钠肽人工合成人脑利钠肽-9:9:增强利钠肽系统增强利钠肽系统 nVMSC试验试验 498例失代偿性例失代偿性 HF患者患者,奈西立肽的治疗作用与安慰药奈西立肽的治疗作用与安慰药 或硝酸甘油进行比较，奈西立肽快速
30、而显著降低或硝酸甘油进行比较，奈西立肽快速而显著降低PCWP、改善呼吸、改善呼吸 困难（困难（PCWP:-5.8， -3.8和和-2.0）n明显改善明显改善急性失代偿性心衰急性失代偿性心衰患者的症状和体征，且呈剂量依赖性：患者的症状和体征，且呈剂量依赖性： 1.VMAC 1.VMAC 研究研究降低肺毛细血管楔压作用优于多巴酚丁胺降低肺毛细血管楔压作用优于多巴酚丁胺 2.PRECEDENT 2.PRECEDENT 研究研究心律失常等不良事件发生率低于多巴酚丁心律失常等不良事件发生率低于多巴酚丁胺胺 3.PROACTION 3.PROACTION 研究研究安全降压，可安全有效用于急诊室心衰患安全降
31、压，可安全有效用于急诊室心衰患者的处理者的处理n萘西利肽续贯治疗萘西利肽续贯治疗慢性心力衰竭慢性心力衰竭试验结果矛盾：试验结果矛盾： 1.FUSION-1 1.FUSION-1 研究研究降低死亡率和再住院率降低死亡率和再住院率 2.FUSION-2 2.FUSION-2 研究研究不能降低死亡率和再住院率不能降低死亡率和再住院率9:9:人工合成人脑利钠肽人工合成人脑利钠肽奈西利肽奈西利肽9:人工合成人脑利钠肽人工合成人脑利钠肽奈西利肽奈西利肽nASCEND-HF研究研究n入选入选7000余例急性心衰患者，首先给予其静脉注射负荷剂量的奈余例急性心衰患者，首先给予其静脉注射负荷剂量的奈西立肽，然后持
32、续静脉滴注西立肽，然后持续静脉滴注24 h，共给药，共给药7天。天。n结果显示，安慰剂组与奈西立肽组患者的主要复合终点（结果显示，安慰剂组与奈西立肽组患者的主要复合终点（30天死天死亡率和再住院率）发生率分别为亡率和再住院率）发生率分别为10.1%和和9.4%，并无显著性差，并无显著性差异；肾功能损害也无差异；奈西立肽组患者中出现呼吸困难症状异；肾功能损害也无差异；奈西立肽组患者中出现呼吸困难症状者较少，但此差异未达到显著性。者较少，但此差异未达到显著性。n不建议不建议AHF患者常规应用奈西立肽患者常规应用奈西立肽 10:10:他汀类药物他汀类药物n获益的可能机制：获益的可能机制：1 1调节炎
33、症反应调节炎症反应2 2降低氧化应激降低氧化应激3 3抗血栓栓塞抗血栓栓塞4 4调节神经激素机制调节神经激素机制5 5改善心室重塑改善心室重塑6 6抗心律失常抗心律失常 11: 11:钙增敏剂钙增敏剂n钙增敏剂是治疗钙增敏剂是治疗CHFCHF的新一代强心药，增强肌丝对钙的的新一代强心药，增强肌丝对钙的敏感性来增强心肌收缩力，不增加细胞内钙超载，心敏感性来增强心肌收缩力，不增加细胞内钙超载，心律失常和猝死的危险性低，律失常和猝死的危险性低，可用于急性心衰，特别是可用于急性心衰，特别是有肺水肿征象者有肺水肿征象者。对慢性心力衰竭并无证据。对慢性心力衰竭并无证据. .常用的有常用的有匹莫苯达和匹莫苯
34、达和左西孟旦左西孟旦n左西孟旦可显著降低心衰患者左西孟旦可显著降低心衰患者N N端脑钠肽前体端脑钠肽前体(NTpro-(NTpro-BNP)BNP)和和IL-6 IL-6 水平水平n与多巴酚丁胺相比与多巴酚丁胺相比, ,左西孟旦可能更适用于左西孟旦可能更适用于缺血性心脏缺血性心脏病或正在应用病或正在应用受体阻滞剂受体阻滞剂的心衰患者的心衰患者 12:12:抗焦虑治疗抗焦虑治疗有助于降低死亡危险有助于降低死亡危险n20082008年年ACCACC会议上（会议上（Chicago,Chicago,AmericaAmerica），）， YinongYinongYoung-XuYoung-Xu博士报告了
35、一项前瞻性试验的结果：减少焦博士报告了一项前瞻性试验的结果：减少焦虑有助于降低死亡危险和心血管事件发生率！虑有助于降低死亡危险和心血管事件发生率！n可能机制可能机制LownCardiovascularResearchFoundatLownCardiovascularResearchFoundationion1:1:慢性焦虑导致交感神经张力增加，心率变异性和压力感受器的慢性焦虑导致交感神经张力增加，心率变异性和压力感受器的反应性减弱，迷走神经的调节功能受损，均可诱发室性心律失常反应性减弱，迷走神经的调节功能受损，均可诱发室性心律失常和心源性猝死的发生和心源性猝死的发生2:2:儿茶酚胺水平的慢性持
36、续升高可增加脂蛋白脂酶、血压、血糖儿茶酚胺水平的慢性持续升高可增加脂蛋白脂酶、血压、血糖 和血小板聚集力，促进血栓形成和血小板聚集力，促进血栓形成。非药物治疗进展非药物治疗进展 CRTCRT药物联合药物联合CRTCRT有效治疗中重度心力衰竭有效治疗中重度心力衰竭nCRTCRT治疗是在传统双腔起搏的基础上增加了左心治疗是在传统双腔起搏的基础上增加了左心室外膜起搏（经冠状静脉系统），并在超声指室外膜起搏（经冠状静脉系统），并在超声指导下程控房室间、双室间的协调收缩。导下程控房室间、双室间的协调收缩。CRT临床试验临床试验20052005 中国心脏再同步治疗慢性心衰的建议中国心脏再同步治疗慢性心衰的
37、建议 2006 CSPE 2008 ACC/AHA/HRS原发疾病原发疾病无论缺血性或特异性无论缺血性或特异性扩张性心肌病扩张性心肌病无论缺血性或特异性扩无论缺血性或特异性扩张性心肌病张性心肌病心脏节律心脏节律窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律NYHA 分级分级III/IVIII/IVEF 35% 35%LVEDD 55mm无强调无强调药物治疗效果欠佳药物治疗效果欠佳是是是是QRS 120ms 120msI类适应证类适应证 CAFA CAFA（持续增加主动脉血流装置）（持续增加主动脉血流装置） 失代偿性心力衰竭治疗的里程碑失代偿性心力衰竭治疗的里程碑n20082008年年ACCACC会议公布的一
38、项研究会议公布的一项研究“MOMENTUM STMOMENTUM ST”表明表明CAFACAFA联合药物治疗联合药物治疗比单一的药物治疗更有效。比单一的药物治疗更有效。n多中心对照实验多中心对照实验nCAFA+CAFA+药物联合治疗药物联合治疗对比对比单一药物治疗对血流动力学和临床效果的影响单一药物治疗对血流动力学和临床效果的影响n168168名对保守药物治疗产生耐受的恶化心力衰竭住院患者，随机抽取名对保守药物治疗产生耐受的恶化心力衰竭住院患者，随机抽取109109名接受名接受CAFACAFA装置；另装置；另5959人仅给予药物治疗。人仅给予药物治疗。n所有患者都有或潜在有肾功能损害。所有患者
39、都有或潜在有肾功能损害。n实验结果：实验结果：AFAAFA治疗组治疗组93%93%能获得技术上的成功（最少达到能获得技术上的成功（最少达到2424小时）小时）联合联合药物治疗比单一的药物治疗更有效。药物治疗比单一的药物治疗更有效。高渗腹膜透析高渗腹膜透析n可使顽固性心力衰竭患者的水肿迅速消退，缓解难可使顽固性心力衰竭患者的水肿迅速消退，缓解难以耐受的呼吸困难，改善电解质紊乱及氮质血症，以耐受的呼吸困难，改善电解质紊乱及氮质血症，n透析后患者对利尿剂的反应会较治疗前明显好转透析后患者对利尿剂的反应会较治疗前明显好转 细胞移植细胞移植n细胞移植的细胞移植的“种子细胞种子细胞”n（1）自体骨髓单个核
40、细胞（）自体骨髓单个核细胞（BM-MNC）n（2）外周血内皮祖细胞（）外周血内皮祖细胞（EPC）n（3）自体骨髓肌成肌细胞（）自体骨髓肌成肌细胞（ASM）n（4）自体骨髓间充质干细胞（）自体骨髓间充质干细胞（MMSC）n细胞移植途径细胞移植途径n（1 1）静脉注射）静脉注射n（2 2）开胸心外膜注射或心肌梗死边缘区多点注射）开胸心外膜注射或心肌梗死边缘区多点注射n（3 3）导管法心内膜下注射及微灌注导管经冠状动脉）导管法心内膜下注射及微灌注导管经冠状动脉n 内注射内注射细胞移植细胞移植结果是否乐观结果是否乐观? ?n一些初步临床研究一些初步临床研究 （REPAIR-AMIREPAIR-AMI、
41、TOPCARE-AMITOPCARE-AMI、BOOSTBOOST等）显示干细胞移植等）显示干细胞移植可改善可改善AMIAMI后或其他病因所致后或其他病因所致CHFCHF患者的心功能，降低血清脑钠肽水平，患者的心功能，降低血清脑钠肽水平， 增加增加6 6分钟步行距离，但也有无效的报告（分钟步行距离，但也有无效的报告（TOPCARE-CHDTOPCARE-CHD研究）。研究）。n2004年的年的Boost实验为一项随机对照临床实验，采用骨髓源干细实验为一项随机对照临床实验，采用骨髓源干细胞，在胞，在PTCA同时对同时对30位心肌梗死小于位心肌梗死小于5d的患者进行细胞移植，的患者进行细胞移植，n
42、随访随访6个月，结果显示个月，结果显示LVEF增加。增加。n与与TOPCARE-AMI 1年随访结果不同年随访结果不同，该研究，该研究18个月随访结果发个月随访结果发现收缩功能未见进一步改善，但干细胞移植可以持续改善患者舒现收缩功能未见进一步改善，但干细胞移植可以持续改善患者舒张功能和临床症状。张功能和临床症状。 既往研究既往研究细胞移植细胞移植 ( (既往研究既往研究- - REPAIR-AMI研究)n2006年报告的年报告的REPAIR-AMI为第一项双盲、大规模、随机多中心对为第一项双盲、大规模、随机多中心对照研究，照研究，n结果显示，与对照组相比，移植后结果显示，与对照组相比，移植后4
43、个月时细胞移植组患者个月时细胞移植组患者LVEF明显明显增加（增加（5.57.3% 比比 3.06.5%，P=0.01），），LVESV减少，同时减少，同时心肌梗死面积减少，心肌梗死面积减少，但是两组间但是两组间LVEDV没有明显差别没有明显差别；移植后移植后1年不年不仅左室功能改善，还可以降低包括死亡、再发心肌梗死和再次血管化仅左室功能改善，还可以降低包括死亡、再发心肌梗死和再次血管化治疗的比率，改善临床症状，提示细胞移植有助于改善心脏功能治疗的比率，改善临床症状，提示细胞移植有助于改善心脏功能。nREPAIR-AMI亚组分析显示，移植疗效与基础亚组分析显示，移植疗效与基础LVEF及移植时间
44、有关，及移植时间有关，LVEF低于低于49的患者和移植时间大于的患者和移植时间大于PCI术后术后5天的患者受益更多。天的患者受益更多。 细胞移植细胞移植 ( (既往研究既往研究- - TCT-SATMI研究)n2003年开始的年开始的TCT-SATMI研究由复旦大学中山医院葛均波教授组织完研究由复旦大学中山医院葛均波教授组织完成的单中心、前瞻性、随机、对照研究，成的单中心、前瞻性、随机、对照研究，n主要应用多种影像学方法评价骨髓干细胞移植后左室功能、左室梗死面主要应用多种影像学方法评价骨髓干细胞移植后左室功能、左室梗死面积等变化及安全性。积等变化及安全性。n从从2003年年4月起，进行了大约月
45、起，进行了大约3年时间，共年时间，共271名首次名首次ST段抬高性急性段抬高性急性心肌梗死患者入选本项研究，心肌梗死患者入选本项研究，n随机分为自体骨髓干细胞移植组或者对照组。所有患者均在成功接受随机分为自体骨髓干细胞移植组或者对照组。所有患者均在成功接受PCI术后术后3小时内接受细胞移植或者生理盐水注射。小时内接受细胞移植或者生理盐水注射。n12个月随访结果证实急诊经冠脉内细胞移植方法安全可行，个月随访结果证实急诊经冠脉内细胞移植方法安全可行，n12个月时个月时LVEF明显提高，明显提高，LVEF增加幅度约增加幅度约8，同时心肌梗死面积明，同时心肌梗死面积明显缩小，左室重构减低、心肌灌注缺损
46、面积也明显缩小，显缩小，左室重构减低、心肌灌注缺损面积也明显缩小，n初步证实急诊经导管骨髓单个核细胞移植可以改善急性心肌梗死后左室初步证实急诊经导管骨髓单个核细胞移植可以改善急性心肌梗死后左室功能，阻止心室重构。功能，阻止心室重构。动力心肌成形术动力心肌成形术n适用于扩张型心肌病伴难治性心力衰竭患者。适用于扩张型心肌病伴难治性心力衰竭患者。n机制：将属于骨骼肌机制：将属于骨骼肌型型（收缩快但易疲劳）（收缩快但易疲劳）的背阔肌，的背阔肌，给予长期低频脉冲刺激训练，使其转变为骨骼肌给予长期低频脉冲刺激训练，使其转变为骨骼肌型型（收缩慢但持久，不易疲劳，与心肌相似）。（收缩慢但持久，不易疲劳，与心肌
47、相似）。n方法：游离背阔肌并将其逆时钟包线在心肌上安放方法：游离背阔肌并将其逆时钟包线在心肌上安放感知和刺激电极，刺激背阔肌收缩，术后使左室短轴感知和刺激电极，刺激背阔肌收缩，术后使左室短轴缩短率和每搏量增加，可改善患者的心脏功能，提高缩短率和每搏量增加，可改善患者的心脏功能，提高运动耐力。运动耐力。 心脏移植心脏移植n主要对象为原发性心肌病或缺血性心脏病伴难治性心主要对象为原发性心肌病或缺血性心脏病伴难治性心力衰竭患者，移植成功者心功能恢复良好，但供体心力衰竭患者，移植成功者心功能恢复良好，但供体心脏来源较少。脏来源较少。 人工心脏人工心脏n是在心室辅助循环基础上发展起来的，将人工心脏植入患
48、者体内是在心室辅助循环基础上发展起来的，将人工心脏植入患者体内n目的：代替无法恢复的病损心脏。目的：代替无法恢复的病损心脏。n人工心脏的构造原理与气动式或电动式心室辅助装置相似，其大小和人工心脏的构造原理与气动式或电动式心室辅助装置相似，其大小和形状与心包腔相匹配，并能产生足够的血流量维持循环。形状与心包腔相匹配，并能产生足够的血流量维持循环。n由于在试用于终末期心脏病患者后结局远非理想，目前只能作为心脏由于在试用于终末期心脏病患者后结局远非理想，目前只能作为心脏移植的过渡移植的过渡 桥桥 。健康教育和随访健康教育和随访对心衰患者至关重要对心衰患者至关重要nHFHC（The Heart Fai
49、lure Home Care)The Heart Failure Home Care) -家庭护理试验：家庭护理试验：n研究方法研究方法 315例患者例患者 随机分成随机分成160人（互动式家庭心衰护理系统）人（互动式家庭心衰护理系统） 155人（标准心衰护理）人（标准心衰护理）n研究目的：研究目的：评估家庭心衰护理系统评估家庭心衰护理系统(home-based HFMS: Alert Day Link (home-based HFMS: Alert Day Link Heart Failure Monitoring System)Heart Failure Monitoring System
50、)对健康护理费用的影响，研究最近对健康护理费用的影响，研究最近因心衰住院患者的临床及经济成本情况因心衰住院患者的临床及经济成本情况n研究结果：两组研究结果：两组6 6个月后心血管事件死亡、个月后心血管事件死亡、 心衰再住院、心衰再住院、 住院时间上住院时间上 均没有统计学差异均没有统计学差异；但标准心衰护理可大大降低医疗护理成本和总社会；但标准心衰护理可大大降低医疗护理成本和总社会成本。成本。20082008年年ACCACC展望展望n影响神经体液因素治疗心衰的新药正在研制和评价中。但很可能影响神经体液因素治疗心衰的新药正在研制和评价中。但很可能它们仍是现有药物治疗的辅助性疗法，难以顾及全部神经体液系它们仍是现有药物治疗的辅助性疗法，难以顾及全部神经体液系统统n未来心衰治疗策略中调控有关心衰的未来心衰治疗策略中调控有关心衰的神经体液因子神经体液因子将比目前采用将比目前采用的单纯抑制某种神经体液因子更为重要的单纯抑制某种神经体液因子更为重要n非药物治疗有望成为药物治疗的非药物治疗有望成为药物治疗的有效伴随手段有效伴随手段n心血管病，尤其是心力衰竭的心血管病，尤其是心力衰竭的预防和教育预防和教育将成为主旋律将成为主旋律BraunwaldBraunwald 教授将心衰称作为心脏病最后的大战场教授将心衰称作为心脏病最后的大战场 EBraunwaldACC2003谢谢谢谢
