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1、第十五章 心脏标志物检验第一节第一节概述概述一、心脏的结构和功能一、心脏的结构和功能心脏的主要功能：完成体内的物质运输（原料、心脏的主要功能：完成体内的物质运输（原料、产物、激素、抗体等）产物、激素、抗体等）二、心脏疾病的诊断二、心脏疾病的诊断心电图、超声心电图、心导管检查、核素心血心电图、超声心电图、心导管检查、核素心血管照影、电子计算机断层扫描（管照影、电子计算机断层扫描（CT）血液生化检查血液生化检查WHO提出诊断提出诊断AMI的三个依据的三个依据（1959年规定满足以下两种即可确诊年规定满足以下两种即可确诊AMI）临床表现和症状主要为胸部剧烈疼痛临床表现和症状主要为胸部剧烈疼痛;心电图
2、上特异性改变心电图上特异性改变;血血清清中中有有关关酶酶浓浓度度或或标标志志物物出出现现升升高高下下降降的动态过程的动态过程.2000年年WHO对对AMI诊断指标诊断指标修改修改的的依据依据1、心肌肌钙蛋白升高后缓慢降低、心肌肌钙蛋白升高后缓慢降低/CK-MB快速快速升高后降低升高后降低具有以下症状之一者可诊断为具有以下症状之一者可诊断为AMIA、缺血症状；缺血症状；B、心电图（心电图（ECG）出现病理出现病理Q波波;C、ECG呈缺血改变（呈缺血改变（ST段抬高或下降）；段抬高或下降）；D、冠状动脉检查有异常冠状动脉检查有异常血清酶与心电图在诊断血清酶与心电图在诊断AMI方方面性能比较面性能比
3、较假阴性假阴性灵敏度灵敏度假阳性假阳性特异性特异性心电图心电图34%66%0100%CK-MB0100%1%99%CK2%98%15%85%LD110%90%5%95%第二节第二节心脏标志物的测定心脏标志物的测定一、酶类标志物一、酶类标志物LDH、AST、HBDH、CKCK-MB、LDH1（一）AMI时血清中心脏酶活性时血清中心脏酶活性改变的机制改变的机制1、心肌酶的释放速度心肌酶的释放速度（1）细胞内外酶浓度的差异）细胞内外酶浓度的差异（2）酶在心肌细胞内定位与存在形式）酶在心肌细胞内定位与存在形式（3）酶蛋白分子量的大小）酶蛋白分子量的大小2、心肌酶在细胞间隙的分布和运送心肌酶在细胞间隙的
4、分布和运送1）心肌细胞中的酶通过毛细血管直接进入血液）心肌细胞中的酶通过毛细血管直接进入血液2）细胞酶进入组织液，经淋巴系统回流入血）细胞酶进入组织液，经淋巴系统回流入血3、血中酶的清除血中酶的清除1）尿路排泄）尿路排泄2）血管内失活或分解）血管内失活或分解3）肝脏及网状内皮系统对酶的清除）肝脏及网状内皮系统对酶的清除 AMI的酶类标志物的酶类标志物血清学方面出现明显变化血清学方面出现明显变化:首先升高首先升高CK-MB;48hr;随后总随后总CK出现升高出现升高;AST出现升高出现升高;LD1出现升高出现升高.（二）（二）AMI的酶类标志物的酶类标志物1、肌酸激酶、肌酸激酶(CK)及其同工酶
5、和亚型及其同工酶和亚型（一）生物化学特性（一）生物化学特性组织分布：细胞定位于组织分布：细胞定位于细胞浆细胞浆;骨骼肌含量最高骨骼肌含量最高,脑、心等。脑、心等。线粒体也有肌酸激酶线粒体也有肌酸激酶(CKmt)生理变异：性别、年龄、种族等有一定影响；生理变异：性别、年龄、种族等有一定影响；运动影响。运动影响。标本的采集，处理与贮存：标本的采集，处理与贮存：AK溶血溶血：2ADP=ATP+AMP放置放置：室温放：室温放4hr或或412hr以可使酶失活以可使酶失活酶的种类酶的种类：CK-BB、CK-MB、CKMM参考值范围参考值范围:男性男性:180U/L女性女性:130U/L(37)肌酸激酶肌酸
6、激酶(CK)及其同工酶及其同工酶（二）测定方法（二）测定方法肌酸激酶肌酸激酶(CreatineKinase,)(UV法法)反应原理反应原理PH=9.0肌酸肌酸+腺三磷酸腺三磷酸=磷酸肌酸磷酸肌酸+腺二磷酸腺二磷酸PH=6.7HK葡萄糖葡萄糖+腺三磷酸腺三磷酸=G-6-P+腺二磷酸腺二磷酸G6PD6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖+NADP=G-6PA+NADPH2CK-MB测定方法用测定方法用抗体结合抗体结合M-亚基亚基,测定测定B-亚基亚基活性活性,结果翻倍结果翻倍.临床应用临床应用CK是临床测定次数最多是临床测定次数最多;CK是是AMI的诊断辅助指标之一的诊断辅助指标之一；CK是是AMI的治疗及预后
7、；的治疗及预后；作为其它心肌损伤检测；作为其它心肌损伤检测；CK也是肌肉损伤辅助诊断指标之一；也是肌肉损伤辅助诊断指标之一；CK-MB：AMI的诊断指标之一；的诊断指标之一；AMI的治疗及预后；的治疗及预后；CK亚型对早期亚型对早期AMI的检出更为灵敏的检出更为灵敏；其它测定方法：其它测定方法：酶偶联酶偶联-丙酮酸测定法丙酮酸测定法丙酮酸激酶丙酮酸激酶ADP+磷酸烯醇式丙酮酸磷酸烯醇式丙酮酸=丙酮酸丙酮酸+ATP丙酮酸丙酮酸+2,4二硝基苯肼二硝基苯肼=丙酮酸丙酮酸-2,4二硝基苯腙二硝基苯腙逆向反应：化学法逆向反应：化学法Cr+双已酰双已酰+萘酚萘酚=红色化合物红色化合物（男：（男：5.57
8、5女：女：14.540U/L）2、乳酸脱氢酶、乳酸脱氢酶(LD)及其同工酶及其同工酶（一）生物化学特征（一）生物化学特征组织分布组织分布:细胞定位于细胞浆细胞定位于细胞浆;LD1心肌心肌,LD5横纹肌、肝脏横纹肌、肝脏等等,以肝、心、肾、肌肉等以肝、心、肾、肌肉等生理变异生理变异:LD2LD1LD3LD4LD5、儿童较成人高一倍。儿童较成人高一倍。标本的采集，处理与贮存标本的采集，处理与贮存:血小板含大量血小板含大量LD，LD易冷变性，易冷变性，RBC/血清为血清为100倍倍参考值范围参考值范围:80-500U/L(IFCC-P-L)50-150U/L(L-P)(国内用为主国内用为主)(37)
9、乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LD)测定方法测定方法（二）测定方法（二）测定方法反应原理反应原理:L-乳酸乳酸+NAD=丙酮酸丙酮酸+NADH+HLD同工酶测定同工酶测定:用己六醇抑制用己六醇抑制M亚基活性亚基活性,测定测定LD（既既LD1）的酶活性：的酶活性：LD1测定可用其它底物测定可用其它底物:羟羟(酮酮)丁酸丁酸,羟丙酮等酸羟丙酮等酸临床应用临床应用:LD1是是AMI辅助诊断酶之一；辅助诊断酶之一；LD是心肌功能检查指标之一；是心肌功能检查指标之一；诊断和鉴别心、肝和骨骼肌的疾病；诊断和鉴别心、肝和骨骼肌的疾病；3、天门冬氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶AST:细胞定位于细胞浆及线粒体细胞
10、定位于细胞浆及线粒体;器官以心、器官以心、肝、骨骼肌肝、骨骼肌及及红细胞等；肝中红细胞等；肝中AST70%存存在于线粒体在于线粒体；AST：主要用于诊断主要用于诊断AMI;肝细胞损伤程度指标肝细胞损伤程度指标;肝脏疾病预后指标肝脏疾病预后指标;4、AST、LDH和和CK的特异性比较的特异性比较（1）AST心肌含量多，但其他器官也多，心肌含量多，但其他器官也多，诊断特异性较差；诊断特异性较差；（2）LDH含量高，分子量大，血清中升含量高，分子量大，血清中升高慢，但半衰期长，有一定诊断价值；高慢，但半衰期长，有一定诊断价值；（3）CK含量高，分子量较小，出现时间含量高，分子量较小，出现时间早，阳性
11、率较高，诊断价值较高早，阳性率较高，诊断价值较高；（三）（三）AMI后心肌酶的时相变化后心肌酶的时相变化心肌细胞膜通透性改变后开始释放胞内容心肌细胞膜通透性改变后开始释放胞内容物，其顺序如下：物，其顺序如下： 无机离子、小分子有机物、大分子蛋白无机离子、小分子有机物、大分子蛋白心肌酶释放心肌酶释放-组织液组织液-淋巴液淋巴液-入血入血 心肌酶增高有延滞期心肌酶增高有延滞期：延滞期的长短延滞期的长短取决于梗死区的大小、酶分子的大取决于梗死区的大小、酶分子的大小、酶在细胞中的浓度、定位形式、酶在血中稀小、酶在细胞中的浓度、定位形式、酶在血中稀释、破坏程度等释、破坏程度等急性心肌梗塞主要血清酶变化急
12、性心肌梗塞主要血清酶变化 酶种类酶种类延缓期延缓期峰值峰值维持时间维持时间增高倍数增高倍数CK-MB38hr1624hr14天天20倍倍CK410hr2030hr36天天10倍倍AST410hr2030hr36天天10倍倍LD/LD1612hr3060hr714天天6倍倍ASTm824hr48hr8天天4倍倍GGT24天天810天天2530天天3倍倍（四）心肌酶的生理变异（四）心肌酶的生理变异1、性别、性别2、年龄、年龄新生儿新生儿CK三倍成人三倍成人婴儿期为二倍婴儿期为二倍LDH出生时为成人出生时为成人2倍，倍，14岁达成人水平岁达成人水平3、运动、运动（五）心肌酶的测定（五）心肌酶的测定1
13、、方法学及其发展、方法学及其发展固定时间法固定时间法连续检测法连续检测法酶质量法酶质量法2、标本的处理对结果的影响、标本的处理对结果的影响标本的采集，处理与贮存：标本的采集，处理与贮存：AK溶血溶血：2ADP=ATP+AMP放置放置：室温放：室温放4hr或或412hr以可使酶失活以可使酶失活酶的种类酶的种类：CK-BB、CK-MB、CKMM)（六）参考范围及其临床意义参考范围及其临床意义1、乳酸脱氢酶及其同工酶乳酸脱氢酶及其同工酶参考范围参考范围：成人：成人：120230U/L（L-P）LD2LDH1LDH3LDH4LDH52、肌酸激酶肌酸激酶(CK)及其同工酶及其同工酶参考值范围参考值范围:
14、男性男性:180U/L女性女性:130U/L（37）CK-MB：1025u/L或或5%CK3、天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶参考值范围参考值范围:040U/L二、蛋白类标志物二、蛋白类标志物血清心肌酶对测定血清心肌酶对测定AMI时的不足时的不足： 酶活性升高出现较晚酶活性升高出现较晚持续时间短持续时间短特异性较差特异性较差希望的心脏标志物希望的心脏标志物高度特异性高度特异性损伤后快速释放入血损伤后快速释放入血血中半衰期较长血中半衰期较长可被快速分析可被快速分析（一）AMI的蛋白类标志物1、肌红蛋白、肌红蛋白Mb170kD最早出现的生化指标，最早出现的生化指标，1hr出现，其升出现，其
15、升高幅度和持续时间与梗死面积和坏死程度呈正相关高幅度和持续时间与梗死面积和坏死程度呈正相关2、肌钙蛋白、肌钙蛋白心肌肌钙蛋白用于诊断心肌肌钙蛋白用于诊断AMI。在早期血清浓度也明显增在早期血清浓度也明显增加，敏感性和特异性高，持续时间长。心肌肌钙蛋白是加，敏感性和特异性高，持续时间长。心肌肌钙蛋白是心肌损伤心肌损伤最具特异性最具特异性的标志物。的标志物。3、CK-MB质量质量（二）蛋白类标志物的测定蛋白类标志物的测定1、测定的标准化、测定的标准化肌红蛋白、心肌肌钙蛋白、肌红蛋白、心肌肌钙蛋白、CK-MB质量均采用免疫学方法测定。质量均采用免疫学方法测定。免疫学方法：抗干扰能力强，准确度高，大大
16、提高诊断免疫学方法：抗干扰能力强，准确度高，大大提高诊断AMI时的准确性。时的准确性。2、测定的不精确性、测定的不精确性肌红蛋白和肌红蛋白和CK-MB的生物学变异（的生物学变异（CV）分别为分别为5.6%和和4.2%，许多分许多分析方法的变异析方法的变异远大于远大于生物学变异。生物学变异。3、测定前的因素影响、测定前的因素影响存放时间、温度、反复冻溶及抗凝剂影响存放时间、温度、反复冻溶及抗凝剂影响免疫法测定免疫法测定CTnI和和MYO时，时，肝素与肝素与EDTA抗凝产生抗凝产生6%的干扰的干扰。AMI实验室诊断参数：实验室诊断参数：肌红蛋白（肌红蛋白（MYO）测定；测定；肌钙蛋白测定肌钙蛋白测定（cTnT、cTnI）（）（心肌特异性标志物）；心肌特异性标志物）；CK-MB质量法；质量法；CK-MB酶活性测定法；酶活性测定法；LD1/LD2测定。测定。第三节 心脏标志物的选择和评价1、早期标志物、早期标志物：Mb、CK、CK-MB、cTnT、cTnI2、中期标志物：、中期标志物：LDH1、cTnT、cTnI3、排除标志物：、排除标志物：Mb、cTnT、cTnI4、确诊标志物：、确诊标志物：cTnT、cTnI5、经济原因：心肌酶分析、经济原因：心肌酶分析6、分析时间周期：、分析时间周期：
