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1、帕金森病诊断帕金森病诊断帕金森综合帕金森综合帕金森综合帕金森综合症症症症(Parkinsonism)(Parkinsonism)诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准：具有下列四种症状和体征中的二种具有下列四种症状和体征中的二种( (TRAP) )n静止性震颤、静止性震颤、n僵直、僵直、n运动减少或无运动减少或无(A)(A)、慢、慢(B)(B)、幅度小、幅度小n姿势反射的障碍姿势反射的障碍帕金森帕金森综合综合症的误诊原因症的误诊原因四大主症的确认n查体不标准w震颤w僵僵直I级，假阳性w其他：老年、抑郁、缠足和其他骨关节病n诊断标准的限制良性震颤良性震颤特征 家庭史 饮酒 求医发病年龄震颤类型分布病程
2、ARP常阴性可疑早期中年静止手、双下肢双下肢进行性可以出现阳性占50%震颤明显减轻晚期童年、中年、老年姿势、运动引起的手、头、声音缓慢进行性; 静止相当长时期, 永不出现永不出现治疗 Levodopa Propranolol primidone有效可减轻震颤无效无效有效有效帕金森病 良性震颤 Goetz CG, et al.1995;1(4):47Final Neurological Evaluation in Beijing, Xian, Shanghai, Final Neurological Evaluation in Beijing, Xian, Shanghai, 20012001
3、Non-PD Parkinsonism N=132N=9 N=117 N=6Parkinsonism excluded N=665N=643 N=7 N =15Parkinsons Disease N=272+1Non-Parkinsonism N=1,839Initial Initial Evaluation Evaluation in 1997in 1997Non-PD Parkinsonism N=130Lost243Died 276Parkinsonism excludedN=8,205Re-study N=12,401+2Re-study N=1,188Negative sympto
4、m questionnaire N=27,213 Response N=29,454Parkinsons Disease N=277* N=17 N=6 N=252* N=2Positive symptom questionnaire N=2,241Parkinsonism excluded N=27,212Eligible N=31,318Non-response N=1,864Neurological exam N=2,241Neurological exam N=27,212+1Lost3,323Died 873Follow_up SurveyFollow_up Survey For N
5、on-PD Parkinsonism non-follow-up n=49, traced=62.3 %* For PD non-follow-up n=75 traced=72.5 %94%64.4%45.6%33.8%43.7%56.3%66.2%临床诊断的准确性22年中，65例尸检，59例神经病理检查。生前临床最初诊断PD43例，随访11.7年，临床最后诊断PD41例死后病理证实31(76%)。(Rajput,et al. 1991)病理检查确认临床误诊为PD的原因神经病理诊断59例疑似特发性帕金森病的 主要的特发性帕金森综合症Clinical Diagnosis of IPD: dif
6、ficult, particularly in early casesBetween IPD and other parkinsonian syndrome.nClinically diagnosed IPD: 100 casesnPathologically confirmed: 76 cases(Hughes AJ, et al. 1992)Clinical Features of IPD: particularly in early casesThe highest positive predictive values:ntremornasymmetry of symptoms at o
7、nsetngood clinical response to L-dopaClinical Features of IPD: particularly in early casesAt the onset of the symptomatic phase, the clinical response to L-dopa is not yet availableA sufficient dosage (1000 mg/day), withdrawing levodopa over 1-2 days an improvedment in the motor score of 30% or more
8、 indicates “dopa-sensitivity”Clinical Features of IPD: 蜜月后出现波动、异动典型的搓丸状震颤，强烈提示IPD可以无震颤，或只有姿势性震颤植物神经症状不常见，或仅轻、中度眼动正常认知功能正常，某些人在晚期出现痴呆减少误诊的措施诊断标准化n详细病史采集n内科体检n神经系统查体n实验室检查n电生理n影象学n核医学诊断标准帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准 Calne et alCalne et al：临床可能临床可能: : 以上头三种症状和体征中的任何一种，震颤必须是新近(3 Yrs)发生、可静止性或姿势性临临床床很
9、很可可能能: : ( (2 or As) )以以上上四四症症状状和和体体征征中中的的任任何何两两种种, ,或或TRA三症状中任何三症状中任何一种一种并且呈不对称呈不对称临床肯定临床肯定: : (3 or 2+As)以上四症状和体征中的任何三种, 或以上任何两种,并且任何一种呈不对称帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准 Calne et alCalne et al：早期仅有不对称步态或一手苯拙早期仅有不对称步态或一手苯拙早期仅有不对称步态或一手苯拙早期仅有不对称步态或一手苯拙, , , ,有助诊断临床有助诊断临床有助诊断临床有助诊断临床可能的可能的可能的可能的PDPD
10、: : : :n伴随减少, 手指阻抗, Meyerson 征n强直的肢体,无锥体束征,无力握反射很可能排除很可能排除很可能排除很可能排除PD:PD:PD:PD:n早期出现痴呆和植物神经功能紊乱n病程早期姿势不稳,出现摔倒n共济失调和锥体束征n一侧扭转痉挛,下运动神经原征n动眼危象、核上性上下视和侧视麻痹n突然发病,病程有缓解, 阶梯性进展n发病前抗精神病药治疗或暴露于药物或毒物,脑炎史帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准 Calne et alCalne et al：其他其他其他其他: : : : n进行性的病程进行性的病程n对左旋多巴反应良好对左旋多巴反应良好n无
11、多系统萎缩的表现无多系统萎缩的表现n无继发性始金森综合征无继发性始金森综合征临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断PDPDn病理符合病理符合76%, 76%, n24%24%为其他原因为其他原因parkinsonism不能确诊时不能确诊时不能确诊时不能确诊时: : : :每隔数月后再查体直至确诊帕金森病运动和非运动症状帕金森病运动和非运动症状帕金森病运动和非运动症状帕金森病运动和非运动症状运动运动运动运动步态和轴位姿势步态和轴位姿势步态和轴位姿势步态和轴位姿势轴位上的姿势改变在床上翻身困难步态缓慢，拖步慌张步态上、下肢远端症状上、下肢远端症状上、下肢远端症状上、下肢远端症状小字症精细动作损害静息性震
12、颤足趾扭转痉挛头部症状头部症状头部症状头部症状面具脸说话犹豫、语调低平及构音障碍瞬目减少眼球调节障碍强迫性闭眼吞咽困难流涎帕金森病运动症状和非运动症状帕金森病运动症状和非运动症状帕金森病运动症状和非运动症状帕金森病运动症状和非运动症状非非非非运动性运动性运动性运动性精神和睡眠精神和睡眠精神和睡眠精神和睡眠？发生于疾病前的人格改变抑郁焦虑非常逼真的梦断续的睡眠感觉感觉感觉感觉麻木和刺痛感感觉异常：如温热感静坐不能：感觉不安嗅觉缺失视觉集中敏感性受损植物神经植物神经植物神经植物神经直立性低血压胃肠运动受损膀胱功能障碍体温调节障碍瞳孔对光反射减弱脂溢性皮炎体重减轻性功能障碍帕金森症的分类帕金森症的分
13、类帕金森症的分类帕金森症的分类特发帕金森症特发帕金森症: :帕金森病帕金森病继发帕金森症继发帕金森症药源性帕金森症药源性帕金森症药源性帕金森症药源性帕金森症n多巴胺受体阻断剂(抗精神病药)n多巴胺耗竭剂(利血平)n锂剂n盐酸氟桂利嗪、桂利嗪、盐酸地尔硫卓偏侧萎缩，偏侧帕金森症偏侧萎缩，偏侧帕金森症偏侧萎缩，偏侧帕金森症偏侧萎缩，偏侧帕金森症脑积水脑积水脑积水脑积水n正常颅压性脑积水n非交通性脑积水低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症感染感染感染感染霉菌感染艾滋病胞浆玻璃样包含体病亚急性硬化性脑炎脑炎后遗症CJD代谢性代谢性代谢性代谢性 低钙性帕金森症 慢性肝脑变性帕金森症的分类帕金森症的分类帕金森
14、症的分类帕金森症的分类 副瘤性副瘤性副瘤性副瘤性 精神性的精神性的精神性的精神性的 脑脊髓空洞形成脑脊髓空洞形成脑脊髓空洞形成脑脊髓空洞形成 外伤性外伤性外伤性外伤性 毒物毒物毒物毒物MPTP中毒CO中毒锰中毒苏铁素美沙酮二硫化碳二硫化物肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤血管性血管性血管性血管性多灶性梗塞宾斯万格痴呆帕金森症的分类帕金森症的分类帕金森症的分类帕金森症的分类帕金森叠加综合症帕金森叠加综合症帕金森叠加综合症帕金森叠加综合症皮层基底神经节变性皮层基底神经节变性皮层基底神经节变性皮层基底神经节变性痴呆综合症痴呆综合症痴呆综合症痴呆综合症nAlzheimers 病病n皮层弥漫性路易体病皮层弥漫性路易体病n
15、Picks 病病关岛关岛关岛关岛 PD-D-ALSPD-D-ALS多系统萎缩综合症多系统萎缩综合症多系统萎缩综合症多系统萎缩综合症纹状体黑质变性Shy-Drager 综合症散发性OPCA运动神经元病叠加帕金森进行性苍白球萎缩进行性苍白球萎缩进行性苍白球萎缩进行性苍白球萎缩进行性核进行性核进行性核进行性核上上性麻痹性麻痹性麻痹性麻痹帕金森症的分类帕金森症的分类帕金森症的分类帕金森症的分类遗传变性疾病遗传变性疾病nCeroid-lipofuscinosisn格-施-沙病n哈-施病n舞蹈病nLubag(Filipino X-linked dystonia-parkinson) n共济失调病n线粒体细
16、胞病变合并纹状体坏死n神经棘红细胞症，舞蹈样运动棘红细胞症n家族性OPCAn丘脑性痴呆综合症n肝豆状核变性 UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria帕金森病的帕金森病的UKUK脑库临床诊断标准脑库临床诊断标准步骤步骤1-1-帕金森症状的诊断帕金森症状的诊断运动减少：随意运动在始动时缓慢，疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。至少符合下述一项：n肌肉强直n静止性震颤4-6Hzn姿势不稳（非原发性视觉，前庭功能，脑功能及本体感受功能障碍造成）步骤2-排除非帕金森病的诊断诊断无不典型的体征无不典
17、型的体征有动眼危象病情持续性缓解发病3年后，仍是严格的单侧受累核上性麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和执行障碍步骤2-帕金森病的排除标准锥体束征阳性（Babinski +）用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）其他病因(继发帕金森症)反复的脑卒中发作史，伴帕金森特征的阶梯状进展反复的脑损伤史确切的脑炎病史步骤2-帕金森病的排除标准在症状出现时，应用精神抑制药物1个以上的亲属患病CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水接受过MPTP（1甲基4苯基1，2，3，6四氢吡啶，一种阿片类镇痛剂的衍生物，对黑质细胞有特异性毒性）步骤3-帕金森病的支持性诊断标准确诊帕金森
18、病需要至少符合确诊帕金森病需要至少符合3 3个以上个以上( (含含3 3个个) )单侧起病静止性震颤逐渐进展发病后多为持续性的不对称性受累对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100%）严重的左旋多巴导致的异动症左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）临床病程10年以上（含10年）Proposed diagnostic criteriaCriteria AnResting Tre.，Rigid.，Brady.，Asymm.Criteria B (Suggestive of alternative Diagnoses)nAtypical signs at onset (1st 3 years)nSu
19、pranuclear gaze palsy, slowing of vertical saccadesnSevere symptomatic dysautonomia unrelated medicationCriteria CnSubstantial and sustained L-dopa or Dopamine agonist responseProposed diagnostic criteriaPossible IPDnCriteria A 2/4, (One is T or B)nCriteria B, absence & Criteria C, presenceProbable
20、IPDnCriteria A 3/4, (One is T or B)nCriteria B, absence & Criteria C, presenceDefinite IPDnHistopathological confirmation帕金森病病理诊断标准帕金森病病理诊断标准多巴胺能神经元减少多巴胺能神经元减少 (50%) (50%)和黑质中存在和黑质中存在胶质细胞胶质细胞在黑质或蓝斑中至少存在一个路易小体在黑质或蓝斑中至少存在一个路易小体( (在在这些区域的这些区域的3434张病理切片，不重叠张病理切片，不重叠 ) )没有能产生其他帕金森症的病理证据没有能产生其他帕金森症的病理证据血管
21、病所致的帕金森综合征血管病所致的帕金森综合征符合PDS的诊断标准有明确的血管病临床证据:高血压、情感失禁和假性球麻痹、步态僵硬、病程中有确切的中风史，广泛的椎体系体征。突然发病、症状非进行性或阶梯性进展,CT或 MRI发现梗塞灶于基底节。步基宽，表情、语音正常，无伴随减少药物诱导的帕金森综合征诊断标准药物诱导的帕金森综合征诊断标准符合符合PDSPDS的诊断标准的诊断标准症状出现前症状出现前6 6个月内有服用抗精神病药（如个月内有服用抗精神病药（如吩塞嗪、丁酰苯类药物）或多巴胺能拮抗吩塞嗪、丁酰苯类药物）或多巴胺能拮抗剂（如氟利桂嗪）的历史剂（如氟利桂嗪）的历史第一次使用这些药物前无帕金森综合征
22、的第一次使用这些药物前无帕金森综合征的病史和体征病史和体征与药物诱导的关系与药物诱导的关系药物抗精神病药:酚噻嗪 丁酰苯 噻吨，硫蒽 苯甲酰胺酶 利血平抗组胺剂:苯海拉明，氯苯吡胺， 晕海宁（茶苯海明）， 减食欲剂， 右旋苯丙胺，安非拉酮其它类: -甲基多巴 锂剂盐酸氟桂嗪、脑益嗪、盐酸地尔硫卓硫酸苯乙肼盐酸哌替啶丙戊酸钠甲醇，乙醇多巴胺耗竭剂 Ca离子拮抗剂胺碘酮 与药物诱导的关系与药物诱导的关系药物剂量: higher dose, total dose时间: begin within a few days with neuroleptics, 50-70% by one month, 90
23、% within 3 months Some never do, irrespective of the dose or duration遗传: HLA-B44?临床前期临床表现临床表现症状的发生病程震颤类型抗胆碱能药的反应仃服可疑的药物双侧、对称急性、亚急性双侧、对称姿势或静止性可能明显数周或数月内缓解单侧、不对称隐袭、慢性单侧、不对称静止性常轻至中度症状和体征缓慢进展药物诱导的帕金森综合征 帕金森病Hubble JP. In: Watts RL, Koller WC, eds. Movement disorders: Neurologic principles and practice 1
24、9971. milder, a prolonged exposure for dopamine depletors2. Older age with a family history of essential tremor for Ca-entry blockers3. Cogwheel rigidity for some taking Lithium4. Blindness, dementia, parkinsonian symptoms for methanol poisoning5. Tremor, coarse rotatory jaw tremor for amiodarone6.
25、Mild personality, cognitive, mild P to sever P+D syndrome for valproate * 12mo 7. Tremor for Chinese herbsParkinson-PlusSMA，PSP，CBDSMA-PnP only：SND 占占50%nPC ：SND为主，为主， 占占30%nMSA-P MSA-C (c only, cp) nSND，Shy-drager，sOPCAAge at onsetnIPD: 60, 5%55岁岁，1%发病率：发病率：10-21/十万十万/年年流行特征：流行特征：n男男 女；女；n白种人白种人 黄种
26、人黄种人 黑人黑人n年龄：年龄：40-5040-50岁岁40/40/十万；十万；50-5950-59岁岁100/100/十十万；万；60-6960-69岁岁250-500/250-500/十万；十万；7070岁岁700/700/十万十万帕金森病的病理生化改变帕金森病的病理生化改变 黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失（量丧失（5070）以及胶质细胞增生）以及胶质细胞增生路易氏（路易氏（Lewy）小体：胞桨内圆形嗜酸性）小体：胞桨内圆形嗜酸性致密包含体，周围呈晕轮状。含大量共核致密包含体，周围呈晕轮状。含大量共核蛋白蛋白纹状体多巴胺含量显著减少（纹状体多
27、巴胺含量显著减少（80809999）。）。该生化异常与临床症状的严重程度成正比该生化异常与临床症状的严重程度成正比进行性多巴胺神经元变性和死亡进行性多巴胺神经元变性和死亡 病史病史 多在多在55岁以上发病；岁以上发病； 约约5%为早发性帕金森病；为早发性帕金森病； 起病缓慢，多为单侧起病。起病缓慢，多为单侧起病。 初期病人出现非特异的症状。初期病人出现非特异的症状。帕金森病病理改变帕金森病病理改变帕金森病的临床特点帕金森病的临床特点 静止性震颤静止性震颤 运动迟缓运动迟缓 肌张力增高肌张力增高 姿势平衡障碍姿势平衡障碍病例病例2 2 男性，男性，4848岁岁 双上肢不自主抖动双上肢不自主抖动5
28、 5年年特点：特点：n左上肢左上肢4-64-6次次/ /每秒每秒n静止不动时，抖动明显静止不动时，抖动明显n情绪紧张时，抖动加重情绪紧张时，抖动加重n活动后，抖动减轻活动后，抖动减轻n睡眠后，抖动消失睡眠后，抖动消失帕金森震颤帕金森震颤 多数患者以震颤为首发症状。多数患者以震颤为首发症状。 静止性震颤，静止性震颤，4 46 6次次/ /秒。秒。 多为不对称性。多为不对称性。 情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失。中可完全消失。病例病例3 3女性，女性，6565岁岁右手不自主抖动右手不自主抖动1010年年 特点：特点：w禁止时停止或减轻禁止时停止或减轻w接近目
29、标时，抖动加重接近目标时，抖动加重w持物时，抖动尤为明显持物时，抖动尤为明显病例病例4 4 男性，男性，7272岁，岁， 双上肢不自主抖动七年双上肢不自主抖动七年特点：特点：n双上肢保持固定姿势时，抖动明显双上肢保持固定姿势时，抖动明显n激动疲劳时加重激动疲劳时加重n少量饮酒后缓解少量饮酒后缓解n不伴行动迟缓及肌肉僵直不伴行动迟缓及肌肉僵直n家族中，其父有类似病史家族中，其父有类似病史原发性震颤原发性震颤原发性震颤原发性震颤：姿势性震颤：姿势性震颤( (postural tremor) )，做精，做精细动作细动作( (action tremor) )时加重，对称性，以手震颤时加重，对称性，以手
30、震颤为主，也可影响头、发音、舌、唇等，以及躯干和为主，也可影响头、发音、舌、唇等，以及躯干和下肢。激动、疲劳可加重，喝酒可减轻震颤。严重下肢。激动、疲劳可加重，喝酒可减轻震颤。严重时可影响生活功能时可影响生活功能生理性震颤生理性震颤：幅度细小，自然情况下多仅能被电生：幅度细小，自然情况下多仅能被电生理仪器测得。手外伸、或做精细动作、或紧张焦虑理仪器测得。手外伸、或做精细动作、或紧张焦虑情况下可放大而肉眼可见。在一些疾病情况下，如情况下可放大而肉眼可见。在一些疾病情况下，如甲亢、低血糖、停药或戒酒时也可出现。注意与原甲亢、低血糖、停药或戒酒时也可出现。注意与原发性震颤鉴别发性震颤鉴别意向性震颤意
31、向性震颤：节奏性震颤，在接近目标时加重，与：节奏性震颤，在接近目标时加重，与小脑病变有关小脑病变有关静止性震颤静止性震颤：见前：见前病例病例5 5 男性，男性， 5252岁岁 双上肢不自主抖动双上肢不自主抖动3 3年，伴活动不灵年，伴活动不灵活活特点：特点：n动作的协调性降低动作的协调性降低n完成精细动作困难，如系扣时尤为明显完成精细动作困难，如系扣时尤为明显n起步困难，启动后停止困难起步困难，启动后停止困难肌强直肌强直 初期患者感到患肢运动不灵活，有僵初期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或紧张的感觉，出现动作困难。硬或紧张的感觉，出现动作困难。 对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力对侧肢体的自主运
32、动可诱导出肌张力的增高。的增高。 “ “铅管样强直铅管样强直”、“齿轮样强直齿轮样强直”。 运动迟缓运动迟缓 指指病病人人有有（1 1）运运动动起起动动困困难难和和（2 2）动动作作执执行行困困难难，是是病病人人最最常常见见和和较较特特殊殊的表现。的表现。 早期以肢体远端受累早期以肢体远端受累 对左旋多巴治疗反应好对左旋多巴治疗反应好运动迟缓的具体表现运动迟缓的具体表现一般性表现：一般性表现：n动作启动困难动作启动困难n自自主主动动作作变变慢慢、幅幅度变小度变小n重复动作易疲劳重复动作易疲劳n做序列性动作困难做序列性动作困难n不不能能同同时时做做多多个个动动作作n僵住僵住特殊表现：特殊表现：解
33、系鞋带、扣纽扣难解系鞋带、扣纽扣难“小写症小写症”“面具脸面具脸”手摆动减少手摆动减少流涎流涎言言语语减减少少，语语音音低低沉沉、单调。单调。影像学检查影像学检查神经系统检查神经系统检查简短的认知功能检查简短的认知功能检查眼共视运动障碍；皮层感觉检查眼共视运动障碍；皮层感觉检查震颤：区别类型震颤：区别类型运动迟缓：对指试验，轮替试验，踏地试运动迟缓：对指试验，轮替试验，踏地试验等验等肌张力：类型肌张力：类型其它：共济失调，体位性低血压其它：共济失调，体位性低血压帕金森病的临床诊断标准帕金森病的临床诊断标准 存在至少两个下列主征：存在至少两个下列主征： 静止性震颤、运动迟缓、齿轮样肌强直和姿势静
34、止性震颤、运动迟缓、齿轮样肌强直和姿势性反射障碍；但至少要包括头性反射障碍；但至少要包括头 两项其中之一。两项其中之一。 没有可以引起继发性帕金森病的病因：没有可以引起继发性帕金森病的病因： 如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等。一氧化碳中毒等。 没有下列体征：没有下列体征： 眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害以及肌萎缩。损害以及肌萎缩。 帕金森病疾病临床分期帕金森病疾病临床分期 Hoehn-Yahr 疾病分期评分疾病分期评分 nI 期期 ： 单侧受影响单侧受影响nII 期期 ：双侧
35、受影响但无姿势平衡障碍：双侧受影响但无姿势平衡障碍 nIII 期期 ：出现姿势平衡障碍：出现姿势平衡障碍nIV 期期 ：日常生活明显受限，但在他人帮日常生活明显受限，但在他人帮助下仍可进行助下仍可进行 一定活动一定活动nV 期期 ：生活完全不能自理，必须卧床：生活完全不能自理，必须卧床定义定义帕金森病综合征帕金森病综合征：以震颤、运动迟缓、肌：以震颤、运动迟缓、肌张力增高、和平衡障碍为临床特征的一组张力增高、和平衡障碍为临床特征的一组疾病症候群。疾病症候群。帕金森病帕金森病：病因不明的帕金森病综合征。：病因不明的帕金森病综合征。继发性帕金森病继发性帕金森病：由已知原因所致的帕金：由已知原因所致
36、的帕金森病综合征，如脑炎或森病综合征，如脑炎或MPTP引起的。引起的。帕金森病叠加综合征或非典型性帕金森病帕金森病叠加综合征或非典型性帕金森病：具有帕金森病综合征和其它症状的一组神具有帕金森病综合征和其它症状的一组神经变性疾病。经变性疾病。原发性震颤的鉴别原发性震颤的鉴别特点特点原发性震颤原发性震颤帕金森病帕金森病震颤震颤双侧、肢体或头身、姿双侧、肢体或头身、姿势性、动作性加重、进势性、动作性加重、进展慢展慢单侧、肢体、单侧、肢体、静止性、进展静止性、进展快快肌张力肌张力正常正常增高增高运动迟缓运动迟缓无无有有治疗治疗不用、或用心得安等不用、或用心得安等左旋多巴等左旋多巴等预后预后好好差差帕金
37、森病的药物治疗帕金森病的药物治疗治疗原则治疗原则 临床前期临床前期：n神经细胞进行性变性死亡神经细胞进行性变性死亡n可能至少存在可能至少存在2-52-5年年nPET和和SPECT可能有助于早期诊断可能有助于早期诊断n神经保护性治疗的理论基础神经保护性治疗的理论基础帕金森病治疗原理帕金森病治疗原理 治愈性治疗治愈性治疗：修复神经损伤和恢复神经递质修复神经损伤和恢复神经递质传递功能，达到治愈疾病的目的传递功能，达到治愈疾病的目的保护性治疗保护性治疗：阻断和干扰病因或和病理因阻断和干扰病因或和病理因素对多巴胺神经元的损伤素对多巴胺神经元的损伤 对症治疗：对症治疗：通过补充外源性多巴或影响多巴通过补充
38、外源性多巴或影响多巴胺代谢或信号传递，改善临床症状和体征胺代谢或信号传递，改善临床症状和体征 外科治疗：外科治疗：纠正基底节神经冲动信号传递的纠正基底节神经冲动信号传递的不平衡或补充和修复已损害的多巴胺神经元不平衡或补充和修复已损害的多巴胺神经元 康复治疗：康复治疗：增强体能和日常生活能力增强体能和日常生活能力 多巴胺的合成和代谢多巴胺的合成和代谢 DA DADADOPAC+ H2O2.OHMAOpost-synaptic receptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+ H2O2MAOquinone +H2O2 + .OHhydroquinoneAADCTHNQO1reu
39、ptakepre-synaptic receptorTyrosine左旋多巴制剂左旋多巴制剂L-DOPAVMT单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂PargylineDeprenylSODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂一、多巴胺受体激动剂一、多巴胺受体激动剂 作用：作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中、晚期病人。它不易引起异动症和症状用治疗中、晚期病人。它不易引起异动症和症状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。
40、波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。 机制：机制：直接作用突触后多巴胺受体。直接作用突触后多巴胺受体。 使用：使用：应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化。剂量应个体化。副作用：副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊等。睡眠发作是值得注意的副作用。意识模糊等。睡眠发作是值得注意的副作用。 多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂 协良行协良行泰舒达泰舒达药药 物物 剂剂 量量 作作 用用 受受 体体 0.25-1mg/dD2 + ， D1 + 50-100mg/dD2 + ， D3 + 二、单胺氧化酶二、单胺氧化酶B抑
41、制剂抑制剂 作用：作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中期病人。可能有神经保护作用？合用治疗中期病人。可能有神经保护作用？它不易引起异动症和症状波动。它不易引起异动症和症状波动。机制：机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生成。由基的生成。 使用：使用：司吉林司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg, 两次日。两次日。副作用：副作用：消化道症状、体位性低血压。失睡消化道症状、体位性低血压。失睡多见，故不宜晚上用。多见，故不宜晚上用。 三、左旋多巴制剂三、左旋多巴制剂
42、 左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的药物。有效的药物。 作用：作用：对各期病人均有效。但一般主张在对各期病人均有效。但一般主张在病人出现姿势平衡障碍或工作受到影响时病人出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用。它对运动迟缓和肌强直疗效好，对使用。它对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效。震颤亦有效。 机制：机制：补充外源性多巴胺前体补充外源性多巴胺前体 药物：药物：左旋多巴左旋多巴+ +苄丝肼苄丝肼 = =美多巴美多巴 左旋多巴左旋多巴+ + 卡比多巴卡比多巴= = 帕金宁帕金宁左旋多巴制剂剂型左旋多巴制剂剂型剂型：剂型： n普通剂型：普通剂型：w美多巴
43、：美多巴：200mg左旋多巴左旋多巴 + + 50mg苄丝肼苄丝肼w复方左旋多巴：复方左旋多巴：100mg左旋多巴左旋多巴 + + 25mg苄丝肼苄丝肼n左旋多巴控释剂：左旋多巴控释剂：息宁息宁w200mg左旋多巴左旋多巴 + + 50mg卡比多巴卡比多巴n左旋多巴弥散型制剂或水剂左旋多巴弥散型制剂或水剂w100mg左旋多巴左旋多巴 + + 25mg 苄丝肼苄丝肼左旋多巴制剂治疗原则左旋多巴制剂治疗原则 治疗原则：治疗原则： n以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需求和生活质量），求长效而不求全效需求和生活质量），求长效而不求全效n一般一般62.5-125m
44、g bid62.5-125mg bid，每，每2-42-4天后，加天后，加125mg/125mg/天，以达到能维持一般生活质量的天，以达到能维持一般生活质量的最低剂量为维持剂量最低剂量为维持剂量n饭前或饭后饭前或饭后1 1小时服用小时服用左旋多巴制剂副作用左旋多巴制剂副作用消化道症状消化道症状 体位性低血压、心律失常体位性低血压、心律失常 幻觉、焦虑、错乱幻觉、焦虑、错乱 剂末现象、开剂末现象、开- -关现象和异动症等并发症关现象和异动症等并发症 四、儿茶酚甲基转移酶（四、儿茶酚甲基转移酶（COMT）抑制剂）抑制剂 作用：作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用时间，增加左旋多巴的生物利用度和作用
45、时间，而不增加左旋多巴的峰值血桨浓度；可增加左旋而不增加左旋多巴的峰值血桨浓度；可增加左旋多巴通过血脑屏障进入脑；多巴通过血脑屏障进入脑；机制：机制：抑制外周和或中枢多巴的降解代谢，使抑制外周和或中枢多巴的降解代谢，使血浆或脑内多巴胺明显增加；血浆或脑内多巴胺明显增加；适用症：适用症：出现剂末效应或出现剂末效应或“开开- -关关”现象现象药物：药物：达是美达是美 (Tasmar or Tolcapone) ：外周和：外周和中枢抑制剂，与左旋多巴同时服用，中枢抑制剂，与左旋多巴同时服用，100mg 或或 200mg, tid可能导致急性肝坏死可能导致急性肝坏死五、其它对症治疗：五、其它对症治疗：
46、抗胆碱能药物抗胆碱能药物 1867年年Ordenstein首先使用首先使用 作用：作用：只对以震颤为主的早期病人有效只对以震颤为主的早期病人有效 机制：机制：乙酰胆碱抑制剂乙酰胆碱抑制剂 药物：药物：安坦安坦 (2-4mg tid)副作用：副作用：口干、排尿障碍、口干、排尿障碍、扩瞳、心动扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等。对过速、记忆减退、意识模糊等。对65岁以上和有认知障碍者不用岁以上和有认知障碍者不用五、其它对症治疗：五、其它对症治疗：金钢烷胺金钢烷胺 1969年年Schwab等使用等使用 作用：作用：早期病人的运动迟缓和震颤、或与左早期病人的运动迟缓和震颤、或与左旋多巴联合用药，可出
47、现耐受性。旋多巴联合用药，可出现耐受性。 机制：机制：弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。 药物：药物：金钢烷胺金钢烷胺 (50-100mg, bid or tid)(50-100mg, bid or tid)副作用：副作用：少，恶心、眩晕，可加重精神症状。少，恶心、眩晕，可加重精神症状。肾功能减退时不用。忌急撤药。肾功能减退时不用。忌急撤药。 病例病例6 6男性，男性，4343岁，经理岁，经理左侧肢体不自主抖动，伴活动不灵活左侧肢体不自主抖动，伴活动不灵活2 2年年如何治疗？如何治疗？病例病例7 7 男性，男性，69岁岁 肢体不自主抖动肢体不自主抖动6年，行走困难年，行走困难
48、1年年 偶有跌倒偶有跌倒 H&Y 3级级六、早期帕金森病的治疗六、早期帕金森病的治疗 非药物性治疗：非药物性治疗： n教育、营养、锻练和物理治疗教育、营养、锻练和物理治疗 神经保护性治疗：神经保护性治疗：n维生素维生素E和和C , ,CoQ10 丙炔苯丙胺丙炔苯丙胺多多巴胺受体激动剂巴胺受体激动剂 对症治疗：对症治疗：n抗胆碱能药物或金钢烷胺抗胆碱能药物或金钢烷胺 多巴胺受体多巴胺受体激动剂激动剂 左旋多巴制剂左旋多巴制剂 影响影响早期治疗早期治疗药物选择的因素药物选择的因素 年龄年龄：小于小于65岁岁 多巴胺受体激动剂；多巴胺受体激动剂； 大于大于65岁岁左旋多巴制剂左旋多巴制剂 认知障碍认知障碍：没有没有多巴胺受体激动剂；有多巴胺受体激动剂；有 单用左旋多巴制剂，且尽量少用其它药单用左旋多巴制剂，且尽量少用其它药 疾病严重程度疾病严重程度：轻轻多巴胺受体激动剂；多巴胺受体激动剂； 重重左旋多巴制剂左旋多巴制剂 对工作的影响对工作的影响：有有左旋多巴制剂或多巴胺受左旋多巴制剂或多巴胺受体激动剂；体激动剂； 无无多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂 七、左旋多巴与药物引起的并发症七、左旋多巴与药物引起的并发症药效药效并发症并发症病程病程 5 5 年年年年剂剂末末现现象象开开关关现现象象异异动动症症僵僵住住现现象象DADA储存储存2.01.37认认知知功功能能障障碍碍1.47谢谢 谢谢
