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1、急性胰腺炎急性胰腺炎Acute pancreatitisAcute pancreatitis 定义定义u急性胰腺炎（急性胰腺炎（Acute pancreatitis）是由于胰）是由于胰腺分泌的腺分泌的胰酶胰酶在在胰腺内被激活胰腺内被激活后引起胰腺及后引起胰腺及胰周围组织胰周围组织自我消化自我消化的急性化学性炎症的急性化学性炎症u临床以临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高与尿淀粉酶增高为特征为特征病因机制和病理病因机制和病理u病因病因胆道疾病（我国最常见病因）胆道疾病（我国最常见病因）胆道疾病（我国最常见病因）胆道疾病（我国最常见病因）其他：胰管阻
2、塞、手术创伤、内分泌代谢紊乱、其他：胰管阻塞、手术创伤、内分泌代谢紊乱、其他：胰管阻塞、手术创伤、内分泌代谢紊乱、其他：胰管阻塞、手术创伤、内分泌代谢紊乱、感染等感染等感染等感染等饮食因素：酗酒（国外）、暴饮暴食饮食因素：酗酒（国外）、暴饮暴食饮食因素：酗酒（国外）、暴饮暴食饮食因素：酗酒（国外）、暴饮暴食u胰酶胰酶十二指肠十二指肠肠激酶肠激酶胰蛋白酶胰蛋白酶激活激活各种消化酶各种消化酶食物消化食物消化u正常情况下胰腺不被自身的酶所消化正常情况下胰腺不被自身的酶所消化n1. 以以 前体或酶原前体或酶原 形式存在形式存在n2. 被分割包裹在脂蛋白的包膜中形成被分割包裹在脂蛋白的包膜中形成酶原颗酶
3、原颗粒粒，与细胞浆不直接接触，与细胞浆不直接接触n3. 腺泡细胞产生一种腺泡细胞产生一种胰蛋白酶抑制物胰蛋白酶抑制物，抑，抑制胰酶的活性制胰酶的活性u胆道疾病：胆道疾病：“共同通道共同通道”学说学说n .壶腹部出口梗阻壶腹部出口梗阻- 结石结石 、蛔虫、感染，、蛔虫、感染，Oddi括约肌痉挛括约肌痉挛 胆道内压升高胆道内压升高 逆流胰管逆流胰管n.Oddi括约肌松弛括约肌松弛- 排石、炎症等引起十排石、炎症等引起十二指肠液，肠激酶二指肠液，肠激酶胰管胰管激活胰酶激活胰酶APn.胆道炎症胆道炎症- 细菌毒素、游离胆酸、非结合细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶血卵磷脂胆红素、溶血卵磷脂胆胰间淋巴
4、管交通支胆胰间淋巴管交通支胰胰腺腺激活胰酶激活胰酶 APu酗酒与暴饮暴食酗酒与暴饮暴食：n刺激胰液及胰酶分泌刺激胰液及胰酶分泌n乳头水肿及乳头水肿及Oddi括约肌痉挛括约肌痉挛n蛋白栓子阻塞胰管蛋白栓子阻塞胰管u发病基础：发病基础：n胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛n胰液排泄障碍胰液排泄障碍n胰腺血循环紊乱（缺血敏感）胰腺血循环紊乱（缺血敏感）n生理性胰蛋白酶抑制物质减少生理性胰蛋白酶抑制物质减少u机制：机制： n胰腺消化酶激活胰腺消化酶激活n胰腺自身消化胰腺自身消化u病理病理急性水肿型胰腺炎急性水肿型胰腺炎自限性自限性急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎高病死率高病死率n急性水肿性胰腺炎
5、急性水肿性胰腺炎 90% 预后好预后好l胰腺肿大胰腺肿大 水肿水肿 胰腺周围少量脂肪坏死胰腺周围少量脂肪坏死l组织学检查组织学检查 间质水肿、充血和炎症细胞浸润间质水肿、充血和炎症细胞浸润散在点状脂肪坏死散在点状脂肪坏死 n急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎 l大体标本大体标本 胰腺呈红褐色有大范围出血胰腺呈红褐色有大范围出血 脂肪脂肪坏死灶和钙化灶坏死灶和钙化灶l镜下镜下 胰腺组织坏死为凝固性坏死胰腺组织坏死为凝固性坏死 炎性细胞炎性细胞浸润包绕浸润包绕健康评估健康评估u健康史健康史n饮食习惯饮食习惯n诱因诱因u临床表现临床表现临床表现临床表现uu症状：症状：1.1.1.1.腹腹腹腹痛
6、痛：最主要表现，：最主要表现，：最主要表现，：最主要表现，95%95%95%95%，特点：，特点：，特点：，特点： 诱因诱因 饱餐、饱餐、饱餐、饱餐、饮酒饮酒饮酒饮酒（酒醉（酒醉（酒醉（酒醉1212121248h48h48h48h）；胆源性）；胆源性）；胆源性）；胆源性 部位部位 中上腹，可呈束腰带状向腰背部放射，严重中上腹，可呈束腰带状向腰背部放射，严重中上腹，可呈束腰带状向腰背部放射，严重中上腹，可呈束腰带状向腰背部放射，严重时可有全腹痛、压痛肌紧张及反跳痛时可有全腹痛、压痛肌紧张及反跳痛时可有全腹痛、压痛肌紧张及反跳痛时可有全腹痛、压痛肌紧张及反跳痛 性质性质 轻重不一、剧烈时呈持续性钝
7、痛、刀割样、轻重不一、剧烈时呈持续性钝痛、刀割样、轻重不一、剧烈时呈持续性钝痛、刀割样、轻重不一、剧烈时呈持续性钝痛、刀割样、钻痛或绞痛，极少数人，老年人隐痛或无痛钻痛或绞痛，极少数人，老年人隐痛或无痛钻痛或绞痛，极少数人，老年人隐痛或无痛钻痛或绞痛，极少数人，老年人隐痛或无痛 缓解方式缓解方式 进食仰卧加重进食仰卧加重进食仰卧加重进食仰卧加重 弯腰抱膝位减轻弯腰抱膝位减轻弯腰抱膝位减轻弯腰抱膝位减轻主要表主要表现首首发症状症状2 2 2 2. .恶心、呕恶心、呕吐吐：90%90%90%90%，频繁、剧烈，吐后腹痛不缓，频繁、剧烈，吐后腹痛不缓，频繁、剧烈，吐后腹痛不缓，频繁、剧烈，吐后腹痛不
8、缓解解解解3.3.3.3.腹腹腹腹胀胀胀胀：肠鸣减弱，可麻痹性肠梗阻：肠鸣减弱，可麻痹性肠梗阻：肠鸣减弱，可麻痹性肠梗阻：肠鸣减弱，可麻痹性肠梗阻4.4.4.4.发发发发热热热热：轻中度，持续：轻中度，持续：轻中度，持续：轻中度，持续3 3 3 3 5 5 5 5天，可高热天，可高热天，可高热天，可高热5.5.5.5.低低低低血压及休克：可急可缓血压及休克：可急可缓血压及休克：可急可缓血压及休克：可急可缓 仅见于仅见于仅见于仅见于出血坏死型出血坏死型出血坏死型出血坏死型 有效血容量不足有效血容量不足有效血容量不足有效血容量不足 血管活性物质释放血管活性物质释放血管活性物质释放血管活性物质释放6
9、.6.6.6.皮皮皮皮下瘀斑下瘀斑下瘀斑下瘀斑 Grey-Turner Grey-Turner Grey-Turner Grey-Turner征征征征 两侧肋季部及腹部形成暗灰蓝色瘀血斑两侧肋季部及腹部形成暗灰蓝色瘀血斑两侧肋季部及腹部形成暗灰蓝色瘀血斑两侧肋季部及腹部形成暗灰蓝色瘀血斑 Cullen Cullen Cullen Cullen征征征征 脐周围出现青紫色瘀血斑脐周围出现青紫色瘀血斑脐周围出现青紫色瘀血斑脐周围出现青紫色瘀血斑7.7.7.7.黄黄黄黄疸：结石、胰头肿大，压迫；肝细胞损害疸：结石、胰头肿大，压迫；肝细胞损害疸：结石、胰头肿大，压迫；肝细胞损害疸：结石、胰头肿大，压迫；
10、肝细胞损害8.8.8.8.水水水水、电解质及酸碱平衡紊乱：脱水、呕吐、电解质及酸碱平衡紊乱：脱水、呕吐、电解质及酸碱平衡紊乱：脱水、呕吐、电解质及酸碱平衡紊乱：脱水、呕吐代碱、代碱、代碱、代碱、低钾、低镁、低钾、低镁、低钾、低镁、低钾、低镁、低钙低钙低钙低钙、高糖、高糖、高糖、高糖9.9.9.9.其他：其他：其他：其他：心率心率心率心率加快，加快，加快，加快，移移移移动性浊音，胰性脑病、动性浊音，胰性脑病、动性浊音，胰性脑病、动性浊音，胰性脑病、 心肺心肺心肺心肺肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全低钙手足搐溺为预后不佳的表现低钙手足搐溺为预后不佳的表现u体征体征n急性水肿性胰腺炎急性水肿
11、性胰腺炎腹部体征较轻，腹胀、局部腹肌腹部体征较轻，腹胀、局部腹肌紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，肠鸣音减紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，肠鸣音减少少n急性出血坏死型胰腺炎急性出血坏死型胰腺炎l体征明显，重病容，烦躁不安，血压下降，体征明显，重病容，烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加快。呼吸心跳加快。l腹膜炎三联征，麻痹性肠梗阻，腹水征腹膜炎三联征，麻痹性肠梗阻，腹水征(血性，血性，淀粉酶升高），淀粉酶升高），Grey-Turner征，征，Cullen征，征，腹部触及包块（脓肿或假囊肿）腹部触及包块（脓肿或假囊肿）并发症并发症u局部并发症局部并发症 n胰腺脓肿、胰腺假性囊肿、胰源性腹水胰
12、腺脓肿、胰腺假性囊肿、胰源性腹水u全身并发症全身并发症 败血症及真菌感染败血症及真菌感染 消化道出血消化道出血u多器官功能衰竭多器官功能衰竭MSOF n并发急性肾衰竭、并发急性肾衰竭、ARDS、心力衰竭、心力衰竭、DIC、胰、胰性脑病、血栓性静脉炎、皮下及骨髓脂肪坏死性脑病、血栓性静脉炎、皮下及骨髓脂肪坏死u慢性胰腺炎和糖尿病慢性胰腺炎和糖尿病辅助检查辅助检查u淀粉酶测定淀粉酶测定n血清淀粉酶：血清淀粉酶：6-12h开始升高，开始升高，48h开始下降，持开始下降，持续续3-5天天n尿淀粉酶：尿淀粉酶：12-14h开始升高，下降慢，持续开始升高，下降慢，持续1-2周周血清淀粉血清淀粉酶升高超升高
13、超过正常正常值5 5倍即可确倍即可确诊本病本病u血生化检查血生化检查n高血糖高血糖 常见常见 持续持续10mmolL示坏死示坏死n低血钙低血钙 低于低于1. 5mmolL 预后不良预后不良u其他检查：影像学检查其他检查：影像学检查治疗治疗u大多水肿型为自限性；出血坏死型应积极抢救治疗大多水肿型为自限性；出血坏死型应积极抢救治疗u内科治疗内科治疗n严格禁食、禁饮严格禁食、禁饮n加强监护加强监护n减少胰腺外分泌减少胰腺外分泌n抑制胰酶活性抑制胰酶活性n维持水电解质平衡，保持血容量，抗菌，解痉镇维持水电解质平衡，保持血容量，抗菌，解痉镇痛痛禁单独应用吗啡禁单独应用吗啡！n腹膜透析腹膜透析n处理多器官
14、功能衰竭处理多器官功能衰竭u内镜下内镜下Oddi括约肌切开术（括约肌切开术（EST）u外科治疗外科治疗n胰包膜切开及引流胰包膜切开及引流n病灶清除术病灶清除术n胰腺切除：包括部分或全胰切除。胰腺切除：包括部分或全胰切除。n持续腹腔灌洗持续腹腔灌洗n胆道手术：对胆道结石、蛔虫等，应作适当处胆道手术：对胆道结石、蛔虫等，应作适当处理，才能提高手术疗效，但勿进行侵袭性较大的理，才能提高手术疗效，但勿进行侵袭性较大的手术。手术。 护理诊断护理诊断u疼痛：疼痛：腹痛腹痛 于胰腺及周围组织炎症、水肿或出血坏死有关于胰腺及周围组织炎症、水肿或出血坏死有关u体温过高：体温过高：与胰腺坏死、继发感染或并发胰腺脓
15、肿有关与胰腺坏死、继发感染或并发胰腺脓肿有关 u有体液不足的危险：有体液不足的危险：与呕吐、禁食、胃肠减压、急性出与呕吐、禁食、胃肠减压、急性出血等有关血等有关u恐惧恐惧：与病人剧烈腹痛、病情进展急骤、对疾病认识不足：与病人剧烈腹痛、病情进展急骤、对疾病认识不足有关有关 u潜在并发症：潜在并发症：急性弥漫性腹膜炎、多器官功能衰竭、急性弥漫性腹膜炎、多器官功能衰竭、ARDS、DIC、败血症等、败血症等 u知识缺乏：知识缺乏：缺乏有关本病的防治知识缺乏有关本病的防治知识 与知识来源有限有与知识来源有限有关关 护理措施护理措施u生活护理生活护理n休息：休息：绝对卧床休息绝对卧床休息，体位，体位n饮食
16、：饮食：严格禁食、禁饮严格禁食、禁饮1-3天，胃肠减压天，胃肠减压u医护配合医护配合n病情观察：急性出血坏死性胰腺炎病情观察：急性出血坏死性胰腺炎-监护监护n用药护理用药护理n对症处理：对症处理：l胃肠减压胃肠减压l营养支持营养支持-TPNl腹腔灌洗腹腔灌洗：急性胰腺炎的腹腔渗出液含有多：急性胰腺炎的腹腔渗出液含有多种有害物质，可致低血压、呼吸衰竭、肝衰竭种有害物质，可致低血压、呼吸衰竭、肝衰竭和血管通透性的改变等。在重症胰腺炎中，一和血管通透性的改变等。在重症胰腺炎中，一般认为腹腔渗出液可自行吸收。如腹胀明显，般认为腹腔渗出液可自行吸收。如腹胀明显，腹腔渗出液多者应作腹腔灌洗。腹腔渗出液多者
17、应作腹腔灌洗。 u心理护理心理护理u健康教育健康教育n及时去除病因及时去除病因n出院护理，帮助胰腺恢复功能出院护理，帮助胰腺恢复功能n定期复查，防止并发症（胰腺囊肿、胰瘘定期复查，防止并发症（胰腺囊肿、胰瘘 等）等）生活护理生活护理 病情观察病情观察 体位与休息体位与休息饮食：饮食：禁食禁饮禁食禁饮对症护理对症护理 心理护理心理护理 胃肠减压胃肠减压加强加强营养支持营养支持腹腔灌洗腹腔灌洗 健康教育健康教育 u急性重型胰腺炎的营养支持可概括与三个阶急性重型胰腺炎的营养支持可概括与三个阶段：段：n第一阶段应以第一阶段应以全胃肠外营养（全胃肠外营养（TPN）为主，一般为主，一般需需23周；周；n第二阶段通过空肠造口，予以肠道要素饮食第二阶段通过空肠造口，予以肠道要素饮食23周。周。胃肠造口注肠道要素饮食（胃肠造口注肠道要素饮食（EEN）仍有一仍有一定的胰酶刺激作用，因此，定的胰酶刺激作用，因此，EEN不宜过早使用；不宜过早使用；n第三阶段逐步过渡到第三阶段逐步过渡到口服饮食口服饮食。口服饮食开始的。口服饮食开始的时间至关重要，必须对病人的全面情况进行综合时间至关重要，必须对病人的全面情况进行综合后，再逐步开始进食。后，再逐步开始进食。
