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1、Diabetes MellitusDiabetes Mellitus1 CONTENTSDefinition of DMdiagnostic criteria for diabetes The different types of diabetesClinical manifestations and Diabetic complicationstreatment2 何谓糖尿病？何谓糖尿病？DM is a metabolic disorder , resulting from absolute absence or the low creature effect of insulin.It i
2、s characterized by hyperglycemia (high blood sugar) and other signs, as distinct from a single disease or condition. .It can be coursed by genic factors and environmental factors.3 Epidemiology of DM全球特点全球特点： 20002000年年DMDM患者患者1.711.71亿亿 2010 2010年年- 2.4- 2.4亿亿 预计预计20302030年年- 3.66- 3.66亿亿我国国情我国国情：8
3、080年年1414省市调查省市调查-DMDM患病率患病率0.61%0.61% 96 96年年1111省市调查省市调查-DMDM患病率患病率3.21%3.21% 估计目前估计目前DMDM患者患者2000-30002000-3000万万 IGTIGT患者患者3000-40003000-4000万万4糖尿病患者人数最多的三个国家糖尿病患者人数最多的三个国家百万百万5在在20002000年隶属于年隶属于I.D.FI.D.F的国家中的国家中2 2型糖尿病估计患病率型糖尿病估计患病率6Diagnostic Criteria of DM（ADA 1997） T2DMIFGIFG/IGTNGIGTIPH7.0
4、mmol/L6.1mmol/L负荷后血糖空腹血糖7.8mmol/L11.1mmol/LIFG-空腹血糖减损;IGT-糖耐量减损;IPH-单一负荷后高血糖7 糖尿病的诊断由血糖水平确定，分割点糖尿病的诊断由血糖水平确定，分割点则是人为制定，主要是依据血糖水平对则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度人类健康的危害程度随着血糖水平对人类健康影响研究的深随着血糖水平对人类健康影响研究的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正割点会不断进行修正8The new Diagnostic Criteria of DM1.1.糖尿病症状糖尿病症状+
5、+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平 11.1 11.1mmol/l(200mg/dl)mmol/l(200mg/dl) 或或2. 2. 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖( (FPG)FPG)水平水平7.07.0mmol/l (126mg/dl)mmol/l (126mg/dl) 或或3. 3. 口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中，中，2 2hPGhPG水平水平 11.1 11.1mmol/l(200mg/dl)mmol/l(200mg/dl) 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致(1.75(1.75g g葡萄糖葡萄糖/ /kg)kg)9
6、Interpret the new Diagnostic Criteria糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中中2小时血糖值小时血糖值空腹指至少空腹指至少8小时内无任何热量摄入小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量间及食物摄入量OGTT是指以是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服水内口服 (如用如用1分子结晶水葡萄糖，则为分子结晶水葡萄糖，则为82.5克克)10Impaired Glucose homeostasis(IGH)任何类型DM的前期状态I
7、GH有两种状态：空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG)及糖耐量受损(Impaired Glucose tolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐量低减)。IFG及IGT可单独或合并存在11The different types of diabetes（ADA，1997）Type 1 diabetes (98年后）Type 2 diabetesEight other special types of diabetesGestational diabetes mellitus(GDM) 12Clinical classes of DM不再应用胰岛素依赖型糖尿
8、病（不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDMIDDM）及非胰岛素及非胰岛素依赖型糖尿病（依赖型糖尿病（NIDDMNIDDM）( (治疗治疗病因病因和和发病机制发病机制）保留保留1 1型及型及2 2型名称，用型名称，用阿拉伯数字阿拉伯数字表示表示取消原取消原NIDDMNIDDM（2 2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型的定义与以往不同，涵盖了以往的的定义与以往不同，涵盖了以往的妊娠糖尿妊娠糖尿病病及及妊娠糖耐量受损妊娠糖耐量受损 两种情况两种情况13Clinical classes of DM（一）（一）T1DM( (胰岛素绝对缺乏胰岛素绝对缺乏) )自身免疫性自身免疫性(
9、 (急发型、缓发型急发型、缓发型) )特发性特发性( (抗体指标阴性，明显家族史、发病早、抗体指标阴性，明显家族史、发病早、B B细胞功细胞功 能不一定进行性下降、胰岛素用量较自身免疫性能不一定进行性下降、胰岛素用量较自身免疫性 者少）者少）T2DM（胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足）胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足）Special types of 胰岛细胞功能基因异常胰岛细胞功能基因异常（ maturity-onset diabetes of the young)maturity-onset diabetes of the young)5 5线粒体突变线粒体突变其他其他14Clinical class
10、es of DM（二）（二）胰岛素作用基因异常胰岛素作用基因异常型胰岛素抵抗型胰岛素抵抗矮妖精貌综合征（矮妖精貌综合征（leprechaunism) )（罕见）罕见）: :常染色常染色体隐性遗传体隐性遗传Rabson-Mendenhall综合征（综合征（C C型胰岛素抵抗）型胰岛素抵抗）lipoatrophic diabetes 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病15Clinical classes of DM（三）（三）药物或化学制剂所致药物或化学制剂所致烟酸，糖皮质激素，甲状腺素，烟酸，糖皮质激素，甲状腺素，激动剂，激动剂，受体拮抗受体拮抗剂，噻嗪类利尿剂，苯妥英钠等剂，噻嗪
11、类利尿剂，苯妥英钠等感染：感染：先天性风疹，巨细胞病毒等先天性风疹，巨细胞病毒等免疫介导的罕见类型（免疫介导的罕见类型（包括包括B B型胰岛素抵抗型胰岛素抵抗）伴糖尿病的遗传综合征伴糖尿病的遗传综合征 TurnerTurner综合征，综合征，DownDown综合征，综合征，KlinefelterKlinefelter综合征等等综合征等等l（gestational diabetes mellitus)16Gestational Diabetes Mellitus妊娠中初次发现的（妊娠前已知有妊娠中初次发现的（妊娠前已知有者称之为者称之为合并妊娠合并妊娠）75g OGTT中所见任何程度的糖耐量异常
12、中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGH）产后产后6 6周需复查周需复查OGTT,重新确定诊断正常IFG或IGT重新分型17Etiology(一）一）T1DMFamily HistoryGenetic Factors HLA-DR3、DR4是T1DM发生的背景条件 HLA-DQ位点是T1DM易感性的主要决定因子 其他：热休克蛋白70、TNF基因Environmental FactorsVirusesViruses、Chemical Chemical SubstancesSubstances and Dietary FactorsDietary Factors等Autoimmunity胰岛细胞自
13、身抗体 ICCA-islet cell cytoplasm Ab ICSA-islet cell surface Ab IAA-insulin autoantibody ;IA-2A GADA-glutamic acid decarboxylase AbHuman leukocyte antigen18Etiology (二）二）T2DMT2DMFamily History多基因多环境因素复合病（异质性） 主效基因、次要基因 B细胞功能缺陷（葡萄糖激酶缺陷、GLUT2、线粒 体缺陷、胰岛素原加工障碍、胰岛 素结构异常、胰淀粉样肽） 胰岛素抵抗（GLUT4、胰岛素受体病变）19Etiology
14、(三）三）T2DMT2DMEnvironmental FactorsEnvironmental Factors肥胖、高热量饮食、少动 肥胖具高遗传性：Leptin、褐色脂肪细胞功 能、抵抗素； 食欲、食量和食物选择均 受遗传因素影响；Low-birthweightLow-birthweight胰岛细胞体积变小 限制前脂肪细胞形成成人期 脂肪细胞数目20 瑙鲁的故事：人类的进化和自然残酷的选择21Pathology(一）一）T1DM：胰岛B细胞数量及胰岛炎胰高糖素、生长抑素、胰多肽分泌的细胞数N或相对T2DM：胰岛淀粉样变性、纤维化B细胞数中度或无减少胰高糖素分泌细胞22Pathology(二）
15、二）Diabetic macroangiopathy：大、中动脉粥样硬化，中、小动脉硬化Diabetic microangiopathy ：100m的毛细血管和微血管网的病变PAS阳性物质沉积于内皮下cap基底膜增厚DN 结节性肾小球硬化DR玻璃样变性小动脉硬化、cap基底膜增厚、微血管瘤和小静脉迂曲渗出新生血管形成Diabetic neuropathy 轴突变性伴节段性或弥漫 性脱髓鞘23Pathophysiology（一）一）The absence of insulin is an important link Type 1 diabetes:1.Disorder of glycometa
16、bolism mechanisms result in hyperglycemia : Utilization of glucose decreases Output of liver sugar increases24Patho-physiology（二）二）2. Disorder of fat metabolism when the insulin is too little to translate enough suger to ATP to provide energy, fat breakdown and produces Keto-bodies. Keto-bodies can
17、course ketosis when the organism cant afford it.25Patho-physiology（三）三）3. Disorder of protein metabolism Protein synthesis can be weakened, while protein breakdown accelerating. Negative nitrogen balance might be resulted in.26The two characteristics of pathogenesis of Type 2 diabetes: insulin resis
18、tance defect of insulin secretionPatho-physiology（四）四）27胰岛素抵抗胰岛素抵抗肝糖生成肝糖生成内源性胰岛素内源性胰岛素餐后血糖餐后血糖内源性胰岛素内源性胰岛素47年年“诊断诊断DM”显性糖尿病显性糖尿病NaturaldevelopmentandprogressionofDM微血管微血管大血管大血管空腹血糖空腹血糖IGH28NaturaldevelopmentandprogressionofDM正常血糖IGH高血糖 不需胰岛素 需胰岛素控制 需胰岛素存活T1DMT2DM特异性DMGDM29Clinical manifestationHyper
19、diuresisPolydipsiaPolyphagiabody weight loss30These four symptoms can be obviously observed when people have Type 1 diabetes.People with Type 2 diabetes have less symptoms.31Diabetic complication(一）一）A Acute complication Diabetic ketoacidosis;DKA Nonketotic hyperosmolar diabetic coma,NHDC The motiva
20、tion could be: infect discontinuationof insulin treatment improper diet wound and so on.32Diabetic complication(二）二）B chronicity complication 1.Macroangiopathy: Coronary heart disease Cerebrovascular disease;CVD Peripheral vascular disease 33 正常正常正常正常脂肪条纹脂肪条纹脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块纤维斑块纤维斑块动脉粥样动脉粥样动脉粥样动脉粥样斑
21、块斑块斑块斑块斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂/ /血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛无临床症状无临床症状无临床症状无临床症状不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛心梗心梗心梗心梗缺血性中风缺血性中风缺血性中风缺血性中风/ /短暂性脑缺短暂性脑缺短暂性脑缺短暂性脑缺血血血血周围血管周围血管周围血管周围血管疾病疾病疾病疾病心血管死亡心血管死亡心血管死亡心血管死亡 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 : 一个血管疾病的全身性一个血管疾病的全身性 及进展性过程及进展性过程34Diabetic complication(三）三） 2. microangio
22、pathy:蛋白质非酶促性糖基化蛋白质非酶促性糖基化山梨醇代谢旁路增强山梨醇代谢旁路增强血液动力学改变血液动力学改变蛋白激酶蛋白激酶C C激活激活 35Diabetic complication(四）四） 2. microangiopathy: diabetic nephropathy diabetic retinopathy diabetic neuropathy 36DR4期（左眼）期（左眼）DR2期（左眼）期（左眼）37正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿显性蛋白尿24h尿ALBmg/d300UAEug/min200尿ALB/Cr mg/mmol2.5 男25微量白蛋白尿
23、（微量白蛋白尿（MAU）的定义的定义MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平K/DOQI，200238Diabetic complication(五）五）3. Neuropathy Peripheral neuropathy(PNP)is the most commonest, usually displays as peripheral neuritis. autonomic neuropathy.39Diabetic complication(六）六） C diabetic gangrene peripheral neuropathy, insufficie
24、ncy of blood, bacterial infection can result in this disease.40laboratory examinationText of urine glucose urine glucose positive result is the clue to find diabetes. But,to make sure,we need further texts.Text of urine keto-bodies 硝基氢氰酸盐法硝基氢氰酸盐法41 HbA1C and ( FA) HbA1c should be tested,which can re
25、flect the blood average glucose level in 2-3 months. 4.06.0%:normal 8.0%:badly controled2011年年ADA 新的新的DM诊断标准诊断标准42The oral glucose tolerance test (OGTT) The OGTT is a gold standard for making the diagnosis of type 2 diabetes. With an oral glucose tolerance test, the person fasts overnight . Then fir
26、st, the fasting plasma glucose is tested. After this test, the person receives 75 grams of glucose . Blood samples are taken at specific intervals to measure the blood glucose. 43 plasma insulin and c-peptid release test These two tests can estimate function of islet cells.44 Diagnostic criteria for
27、 diabetesSymptoms & random blood glucose 11.1mmol/Lblood-fasting glucose7.0 mmol/L2hPG in OGTT11.1 mmol/L；45 T1DM与与T2DM的鉴别的鉴别T1DMT2DM起病年龄及其峰值多30岁，12-14岁多40岁，60-65岁起病方式多急剧，少数缓起缓慢而隐袭起病时体重多正常或消瘦多超重或肥胖“三多一少”症状典型不典型，或无症状急性并发症易发生DKA老年者易发生NHDC慢性并发症DN35-40%，主要死因5-10%CHD较少70%，主要死因脑血管病较少较多IRT和C-P-ST低下或缺乏峰值延迟或
28、不足胰岛素疗效依赖胰岛素且对其敏感生存不依赖胰岛素，对其抵抗46Latent autoimmune diabetes in adults(LADA)1.起病：起病：20-48岁岁2.“三多一少三多一少”症状明显，症状明显，BMI25BMI253.FBG16.5mmol/L4.F-C肽肽0.4nmol/L,1h或2hC肽肽 0.8nmol/L5.GADA（+）6.HLA-DQB链链5757位为非门冬氨酸纯合子位为非门冬氨酸纯合子注：注：1 1、2 2、3 3加上加上4 4、5 5、6 6中任何一项就应考虑中任何一项就应考虑LADALADA的可的可能能47treatment目的目的纠正代谢紊乱，消
29、除糖尿病症状，维持良好纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，维持良好营养状况营养状况防止糖尿病急性并发症发生防止糖尿病急性并发症发生预防和延缓慢性并发症的发生、发展预防和延缓慢性并发症的发生、发展治疗原则治疗原则早期、长期、综合和措施个体化治疗早期、长期、综合和措施个体化治疗482型糖尿病控制目标良好一般不良血糖血糖( (mmol/L)mmol/L)空腹2hPG4.4-6.1 4.4-8.07.0 10.0 7.0 10.0 HbAHbA1c1c(%)(%)8.0血压血压( (mmHg)mmHg)130/80- 160/95160 /95BMI(kg/mBMI(kg/m2 2) )男性女性25 24
30、27 26 2726TC(mmol/L)TC(mmol/L)1.11.1-0.90.9TG(mmol/L)TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)4.449treatmentDietary therapyExercise therapyDrug treatmentEducationSelf-monitor50 Dietary therapy 1.Heat quantity should be controlled. 2.Balanced diet is also needed. protein:1520% Fat :2025% Carbohyd
31、rate: 5060% 3.High sugar and oily food should be avoided. 4. Dietary fiber is important.51Exercise therapytime: 30-60 mins per day intensity: moderately aerobic exercise52Drug treatmentThe drugs can be divided as follows: Sulfonylureas Biguanides Glucosidase inhibitors Thiazolidinediones Benzoic aci
32、d derivatives53降糖药分类降糖药分类降血糖药：降血糖药：磺脲类磺脲类苯甲酸衍生物：瑞格列奈苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素胰岛素抗高血糖药物：抗高血糖药物：双胍类：二甲双胍双胍类：二甲双胍噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制剂：阿卡波糖糖苷酶抑制剂：阿卡波糖新型降糖药新型降糖药GLP-1GLP-1类似物类似物DPP-IV DPP-IV 抑制剂抑制剂胰淀粉样多肽类似物胰淀粉样多肽类似物 54磺酰脲类：葡萄糖代谢产生的磺酰脲类：葡萄糖代谢产生的ATP及磺酰脲类及磺酰脲类作用于钾通道并刺激胰岛素释放作
33、用于钾通道并刺激胰岛素释放MetabolismGLUT-2GlucoseGlucoseGlucokinaseG-6-PSIGNAL(S)SecretoryGranulesATPADPkATP胰胰岛岛素素分分泌泌磺脲结合点磺脲结合点去极化去极化Ca2+55磺酰脲类及格列药物奈类受体磺酰脲类及格列药物奈类受体那格列奈那格列奈瑞格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化去极化APT格列美脲格列美脲（65kD）格列本脲格列本脲（140kD）Kir6.256口服降糖药及其选择口服降糖药及其选择(一) Sulfonylureas ：适应症适应症饮食和运动不能控
34、制血糖的饮食和运动不能控制血糖的T2DMT2DM患者患者肥肥胖胖的的T2DMT2DM患患者者仅仅双双胍胍或或/ /和和糖糖苷苷酶酶抑抑制制剂剂不不能能控控制血糖者制血糖者胰胰岛岛素素不不敏敏感感者者可可试试用用，SUSU继继发发性性失失效效者者可可与与胰胰岛岛素联用素联用57特点：(1)第第一一代代：tolbutamide（D860）：效效轻轻、量量大大、短短中中效效、副副作作用用少少而而轻轻,0.5/,0.5/片片（剂剂量量范范围围1-61-6片片/ /日）日）(2)第二代：第二代：glibenclamide（优降糖）：快快而而强强、量量小小、中中长长效效、易易发发生生低低血血糖糖，2.52
35、.5mg/mg/片片（剂剂量量范范围围1-61-6片片/ /日）日）58gliclazide( (达美康达美康) )：中中效效、时时中中长长，主主要要兴兴奋奋InsIns早早期期峰峰分分泌泌，具具改改善善血血小小板板粘粘度度、过过度度聚聚集集、血血栓栓形形成成及及增增加加纤纤溶溶活活性性的的作作用用，即即对对微微血血管管病病变变的的防防治有利，治有利， 80 80mg/mg/片（剂量范围片（剂量范围1-31-3片片/ /日）日）glipizide( (美吡达美吡达) )：快快、短短中中效效、中中强强、不不易易致致低低血血糖糖、尤尤适适用用于于老老年年消消瘦瘦患患者者, , 5 5mg/mg/片
36、片（剂剂量量范范围围1-61-6片片/ /日）日）59gliquidone（糖适平）：糖适平）：快、半衰期短、快、半衰期短、仅仅5 5自肾排泄，尤适合于轻中度糖尿病肾自肾排泄，尤适合于轻中度糖尿病肾病患者，病患者， 3030mg/mg/片（剂量范围片（剂量范围1-61-6片片/ /日）日） glimepiride（亚莫力）：亚莫力）：长效，双通道代长效，双通道代谢，谢， 1 1mg/mg/片（剂量范围片（剂量范围1-61-6片片/ /日）日）60SUSU原发性失效原发性失效足量足量SUSU连续治疗连续治疗11月，月，FBG FBG 仍仍1414mmol/Lmmol/L者者SUSU继发性失效继发
37、性失效SUSU治疗已取得良好疗效，一治疗已取得良好疗效，一 段时间后（段时间后（1 1月以上），足量月以上），足量 SU SU仍不能满意控制血糖者仍不能满意控制血糖者61主要副作用主要副作用低低血血糖糖反反应应：剂剂量量过过大大、饮饮食食无无度度、长长效效制制剂或同时应用对剂或同时应用对SUSU有增效作用的药物等所致有增效作用的药物等所致胃肠道反应、胆汁郁滞性黄疸、肝损胃肠道反应、胆汁郁滞性黄疸、肝损血细胞减少、溶血性贫血血细胞减少、溶血性贫血皮疹皮疹62(二) Biguanides：适应症适应症超重或肥胖的超重或肥胖的T2DMT2DM患者患者SUSU治疗效果不佳者可加用该类药治疗效果不佳者可
38、加用该类药胰胰岛岛素素治治疗疗者者（包包括括T1DMT1DM）加加用用该该类类药药有有助助稳稳定定血血糖，减少胰岛素用量糖，减少胰岛素用量原发性肥胖者，尤其原发性肥胖者，尤其PCOSPCOS患者患者63(1)降降糖糖灵灵 因因易易致致乳乳酸酸积积聚聚性性酸酸中中毒毒，国国外外 已不用已不用(2)二二甲甲双双胍胍( (美美迪迪康康、迪迪化化糖糖锭锭、格格华华止止 glucophage)glucophage)禁忌症：肾衰(血清肌酐15mg/L)、妊娠或哺乳期妇女、糖尿病有严重并发症如酮症酸中毒、肝衰，心衰等剂量范围：0.5-1.5/日64副作用：副作用：口口苦苦、食食欲欲下下降降，恶恶心心腹腹泻泻
39、等等，故故餐餐中中或或餐后服药可减轻症状餐后服药可减轻症状皮肤过敏皮肤过敏最严重者是诱发乳酸性酸中毒，但少见最严重者是诱发乳酸性酸中毒，但少见65(三) Glucosidase inhibitors ：适应症适应症适用所有的适用所有的T2DMT2DM患者患者单用可降低餐后血糖和血清胰岛素水平单用可降低餐后血糖和血清胰岛素水平胰胰岛岛素素治治疗疗者者（包包括括T1DMT1DM）加加用用该该类类药药有有助助稳稳定定血血糖，减少胰岛素用量糖，减少胰岛素用量可用于可用于IGTIGT患者患者66(1)拜拜唐唐苹苹 50mg/50mg/片片，餐餐时时嚼嚼服服（剂剂量量范范围围1-61-6片片/ /日）日）
40、(2)(2)倍倍 欣欣 0.2mg/0.2mg/片片，餐餐时时嚼嚼服服（剂剂量量范范围围1-1-6 6片片/ /日）日）副作用：副作用：腹腹胀胀，排排气气增增加加，腹腹痛痛，腹腹泻泻等等，数数周周后后，在在小小肠肠中中、下下段段-glucosidase-glucosidase被被诱诱导导出出来来，碳碳水水化化合合物物在在整整个个肠肠内内逐逐渐渐吸吸收收，不不到到达达结结肠，故症状可减轻肠，故症状可减轻67(四) Thiazolidinediones ：适应症适应症T2DMT2DM伴胰岛素抵抗者伴胰岛素抵抗者可与任何一种其他降糖药物合用可与任何一种其他降糖药物合用用法用法Rosiglitazon
41、e4-8mg/ /日日，固固定定时时间间服服用用即即可可，（剂剂量量范围范围1-21-2片片/ /日）日）Pioglitazone15mg/片，（剂量范围，（剂量范围1-21-2片片/ /日）日）副作用副作用头痛、头晕、恶心、腹泻、肝损、稀释性贫血等头痛、头晕、恶心、腹泻、肝损、稀释性贫血等68(五) Benzoic acid derivatives ：速效餐后血糖调节剂速效餐后血糖调节剂RepaglinideRepaglinide规规格格0.50.5mg/mg/片片，1 1mg/mg/片片，日日最最大剂量大剂量3 3mgmg，不能与不能与SUSU合用合用69(六) Others ：M1620
42、9BRL37344OrlistatGLP-1类似物类似物DPPSo on 70肠促胰素及肠促胰素及GLP-1GLP-1的发现历史的发现历史1要排出动物界中暴饮暴食榜的座次，希拉毒蜥一定位列前班。它们一次要排出动物界中暴饮暴食榜的座次，希拉毒蜥一定位列前班。它们一次可以吃下约为自身体重可以吃下约为自身体重1/31/3到一半的饕餮大餐，然后把能量储存在肥大到一半的饕餮大餐，然后把能量储存在肥大的尾巴里。一只成年希拉毒蜥，每年只需要进食的尾巴里。一只成年希拉毒蜥，每年只需要进食3 3到到4 4次。因此它一定有次。因此它一定有不同于其它的动物的糖调节机制。不同于其它的动物的糖调节机制。历史：肠促胰素及
43、肠促胰素效应72GLP-1 GLP-1 在人体中的作用在人体中的作用促进饱感促进饱感 降低食欲降低食欲细胞细胞:增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌肝脏肝脏: : 胰高糖素水平下降胰高糖素水平下降减少肝糖输出减少肝糖输出细胞细胞: :减少餐后胰高糖素分泌减少餐后胰高糖素分泌胃胃: : 帮助调节胃排空帮助调节胃排空Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422; Adap
44、ted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553; Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.进食促进进食促进GLP-1GLP-1分泌分泌降低细胞负荷增加增加细胞反应细胞反应73葡萄糖转运蛋葡萄糖转运蛋白白K/ATPK/ATP通道通道电压依赖性电压依赖性CaCa2+2+通道通道GLP-1GLP-1受体受体cAMPATPCa2+胰岛素颗粒胰岛素颗粒缺乏葡萄糖时激活缺乏葡萄糖时激活GLP-1GLP-1受体受体仅引起少量胰岛素释放仅引起少量胰岛素释放胰腺胰腺细胞细胞胰岛素释放
45、胰岛素释放葡萄糖葡萄糖Gromada J, et al. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442.74GLP-1受受体体胰岛素颗粒胰岛素颗粒GLP-1GLP-1的促胰岛素分泌作用的促胰岛素分泌作用是葡萄糖依赖的是葡萄糖依赖的胰腺胰腺细胞细胞ATP/ADP葡萄糖转运蛋葡萄糖转运蛋白白K/ATPK/ATP通道通道电压依赖性电压依赖性Ca2+ 通道通道cAMPATPCa2+葡萄糖葡萄糖Ca2+胰岛素释胰岛素释放放Gromada J, et al. P
46、flugers Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442.75快速灭活限制了快速灭活限制了GLP-1 GLP-1 的临床治疗价值的临床治疗价值快速灭活快速灭活 (DPP-4),(DPP-4),清除半衰期短清除半衰期短 ( (1-1-2 min)2 min)GLP-1 GLP-1 必须持续给药必须持续给药 ( (静脉注射静脉注射) )用于治疗用于治疗2 2型糖尿病这样的慢性疾病非常不便型糖尿病这样的慢性疾病非常不便Drucker DJ, et al. Diabete
47、s Care. 2003;26:2929-2940.76目前以目前以GLP-1GLP-1为通道改善血糖控制的方法为通道改善血糖控制的方法模拟模拟 GLP-1GLP-1作用的药物作用的药物 能模拟能模拟GLP-1GLP-1的糖代谢调节作用的新的肽类的糖代谢调节作用的新的肽类GLP-1GLP-1类似物，与白蛋白结合的类似物，与白蛋白结合的GLP-1GLP-1（利拉鲁肽）（利拉鲁肽）不被不被DPP-4DPP-4降解的降解的GLP-1GLP-1衍生物衍生物GLP-1GLP-1受体激动剂艾塞那肽受体激动剂艾塞那肽延长内源性延长内源性GLP-1GLP-1活性的药物活性的药物 DPP-4DPP-4抑制剂抑制
48、剂Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-294077正常人中正常人中GLP-1GLP-1对对 细胞的作用细胞的作用餐后餐后782 2型糖尿病患者中型糖尿病患者中GLP-1GLP-1对对 细胞的作用细胞的作用79如何增强如何增强GLP-1GLP-1的作用的作用? ?抑制抑制 DPP-4 DPP-4 酶活性酶活性可降解多种趋化因子可降解多种趋化因子及肽类激素，包括及肽类激素，包括GLP-1GLP-11 1DPP-4 DPP-4 是循环中具有是循环中具有完整生物活性完整生物活性GLP-1GLP-1的的半衰期的主要决定因半衰期的主要决定因子子1
49、1激活激活GLP-1GLP-1受体受体当当GLP-1GLP-1受体被激活时，可产受体被激活时，可产生多种糖调节作用生多种糖调节作用2 2GLP-1 GLP-1 受体激动剂可激活受体激动剂可激活 GLP-1 GLP-1 受体受体2 2GLP-1 GLP-1 受体激动剂不会被受体激动剂不会被DPP-4DPP-4降解降解1 1See accompanying Prescribing Information and safety information included in this presentation1. Drucker DJ. Diabetes Care. 2007;30:1335-134
50、3. 2. Drucker DJ, Nauck MA. Lancet. 2006;368:1696-1705. 80GLP-1 GLP-1 被被 DPP-4 DPP-4 降解及灭活降解及灭活81艾塞那肽不被艾塞那肽不被DPP-4DPP-4降解降解82insulin treatmentIndication Type 1 diabetes Type 2 diabetes ,when oral antidiabetic drugs works badly or the patientsuffers bad physical condition. when complication appears.
51、To meet an emergency ,such as operation, external injury, childbirth,pregnant.83胰岛素的发展史已有胰岛素的发展史已有8080余年余年1923 1923 动物胰岛素动物胰岛素1920193019401950196019701980199020001973 1973 单组分胰岛素单组分胰岛素1987 1987 人胰岛素人胰岛素1996 1996 胰岛素类似物胰岛素类似物1938 NPH insulin1938 NPH insulin1953 1953 长效胰岛素长效胰岛素8485不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别不同物种
52、胰岛素氨基酸组成上的差别B30B30A8A8A10A10人胰岛素人胰岛素苏氨酸苏氨酸苏氨酸苏氨酸异亮氨酸异亮氨酸猪胰岛素猪胰岛素丙氨酸丙氨酸苏氨酸苏氨酸异亮氨酸异亮氨酸牛胰岛素牛胰岛素丙氨酸丙氨酸丙氨酸丙氨酸缬氨酸缬氨酸GLyGLyLIeLIeValValGluGluGLnGLnCysCysThrThrSerSerLleLleCysCysSerSerLeuLeuTyrTyrGlnGlnLeuLeuGluGluAsnAsnTyrTyrCysCysAsnAsn1 15 5101015152121PhePheValValAsnAsnGlnGlnHisHisLeuLeuCysCysGlyGlySerS
53、erHisHisLeuLeuValValGluGluAlaAlaLauLauTyrTyrCysCysLeuLeuValValCysCysGlyGlyGluGluArgArgGlyGlyPhePhePhePheTyrTyrThrThrProProLysLysThrThr1 15 510101515202025253030S SS SS SS SS SS S86胰岛素治疗及其剂型选择：胰岛素治疗及其剂型选择：使用原则：使用原则：联合疗法联合疗法常规胰岛素治疗：中或长效制剂于早或晚餐前常规胰岛素治疗：中或长效制剂于早或晚餐前- -IHIH 预混制剂早晚各一次预混制剂早晚各一次- -IHIH胰岛素强化
54、治疗：短胰岛素强化治疗：短- -短短- -短短- -中中 短短- -短短- -短加长短加长（短：长为（短：长为2-42-4：1 1） CSIICSII泵泵- -连续皮下胰岛素输注泵连续皮下胰岛素输注泵87胰岛素抗药性胰岛素抗药性抗抗药药性性- -在在无无DKADKA及及拮拮抗抗胰胰岛岛素素因因素素存存在在情情况况下下，每每日胰岛素需要量超过日胰岛素需要量超过100100U U 对策：用单组分人胰岛素速效制剂，必要时静脉对策：用单组分人胰岛素速效制剂，必要时静脉 滴注糖皮质激素（如泼尼松滴注糖皮质激素（如泼尼松40-8040-80mg/dmg/d）及及 胰岛素增敏剂；胰岛素增敏剂；88胰岛素过敏
55、反应胰岛素过敏反应 局局部部过过敏敏反反应应- -注注射射部部位位瘙瘙痒痒、寻寻麻麻疹疹和和脂脂肪肪营营养养不良不良 全全身身过过敏敏反反应应- -全全身身性性寻寻麻麻疹疹、神神经经血血管管性性水水肿肿和和过敏性休克过敏性休克 对策：用抗组胺药、糖皮质激素及脱敏疗法，严对策：用抗组胺药、糖皮质激素及脱敏疗法，严 重者停用胰岛素重者停用胰岛素89胰岛素的主要副作用胰岛素的主要副作用 低血糖反应（低血糖症）低血糖反应（低血糖症） SomogyiSomogyi现象现象 水肿水肿治治疗疗初初期期血血糖糖下下降降后后出出现现视视力力模模糊糊，多多于于数数周周后后可可自缓自缓 9091 胰腺和胰岛细胞移植
56、胰腺和胰岛细胞移植 慢性并发症的治疗慢性并发症的治疗 高血压高血压- -ACEIACEI，钙离子拮抗剂等钙离子拮抗剂等 高高LDL-CHLDL-CH和胆固醇者和胆固醇者- -他汀类他汀类 高高TGTG者者- -非诺贝特类非诺贝特类 DN-DN-限制蛋白质摄入量，调脂、降糖和降压限制蛋白质摄入量，调脂、降糖和降压 增殖型增殖型DR-DR-激光治疗激光治疗 糖尿病合并妊娠的治疗糖尿病合并妊娠的治疗92课程要求课程要求掌握掌握DMDM的诊断及综合治疗原的诊断及综合治疗原熟悉熟悉DMDM的临床表现的临床表现熟悉熟悉DMDM的常见并发症及的常见并发症及DKADKA的诊治的诊治了解当前对了解当前对DMDM的分类意见的分类意见93Question&Answer94
