临床医学概要：第五章消化系统疾病

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1、第五章第五章 消化系统疾病消化系统疾病v第一节第一节 急性胃肠炎急性胃肠炎v第二节第二节 消化性溃疡消化性溃疡v第三节第三节 肝硬化肝硬化v第四节第四节 炎症性肠病炎症性肠病v第五节第五节 功能性胃肠病功能性胃肠病v第六节第六节 急腹症急腹症v第七节第七节 肛管疾病肛管疾病v第八节第八节 消化系统常见肿瘤消化系统常见肿瘤目录目录第一节第一节 急性胃肠炎急性胃肠炎一、急性胃炎一、急性胃炎一、急性胃炎一、急性胃炎急性胃炎（急性胃炎（acute gastritisacute gastritis）是指多种病因引起的胃粘膜）是指多种病因引起的胃粘膜的急性、弥慢性炎症，是病程较短一过性的的病变。的急性、弥

2、慢性炎症，是病程较短一过性的的病变。急性幽门螺杆菌（急性幽门螺杆菌（Helicobacter pyloriHelicobacter pylori，H PH P）感染）感染除幽门螺杆菌以外的病原菌感染及其毒素损害胃粘膜除幽门螺杆菌以外的病原菌感染及其毒素损害胃粘膜腐蚀剂引起急性腐蚀性胃炎腐蚀剂引起急性腐蚀性胃炎应激、药物和酒精等引起的以胃粘膜发生不同程度充血、水应激、药物和酒精等引起的以胃粘膜发生不同程度充血、水肿、糜烂、浅溃疡和出血为特征的称为急性糜烂出血性胃炎肿、糜烂、浅溃疡和出血为特征的称为急性糜烂出血性胃炎急性胃炎的临床表现急性胃炎的临床表现v多数患者起病时上腹部饱胀不适，阵发性上腹痛，

3、烧灼感、多数患者起病时上腹部饱胀不适，阵发性上腹痛，烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐及反酸等症状，呕吐后症状往往缓食欲不振、恶心、呕吐及反酸等症状，呕吐后症状往往缓解。解。v细菌感染者可以有不同程度的发热和细菌感染者可以有不同程度的发热和/ /或伴有腹泻。或伴有腹泻。v酗酒、急性应激状态、服用非甾体类抗炎药物（酗酒、急性应激状态、服用非甾体类抗炎药物（non-non-steroidal anti-inflammaory drugs,NSAIDssteroidal anti-inflammaory drugs,NSAIDs）引起的急）引起的急性糜烂出血性胃炎，性糜烂出血性胃炎，上消化道出血上消化道出

4、血是其最突出的症状。是其最突出的症状。急性胃炎的诊断急性胃炎的诊断v病史病史进食不洁食物史；进食不洁食物史；服药史：阿斯匹林、消炎痛、保泰松等以及肾上腺皮质激素，服药史：阿斯匹林、消炎痛、保泰松等以及肾上腺皮质激素，类蛇根草制剂、洋地黄、钾盐、咖啡因等；类蛇根草制剂、洋地黄、钾盐、咖啡因等；酗酒史；酗酒史；应激状态：严重创伤、大手术、大面积烧伤、败血症及其他严应激状态：严重创伤、大手术、大面积烧伤、败血症及其他严重脏器病变或多器官功能衰竭。重脏器病变或多器官功能衰竭。急性胃炎的诊断急性胃炎的诊断v症状和体征：症状和体征：突然出现的阵发性上腹痛，烧灼感、食欲不振、突然出现的阵发性上腹痛，烧灼感、

5、食欲不振、恶心、呕吐及反酸等症状，呕吐后症状往往缓解，严重者呕血恶心、呕吐及反酸等症状，呕吐后症状往往缓解，严重者呕血或黑粪，病人呈痛苦状，面色苍白，上腹压痛。或黑粪，病人呈痛苦状，面色苍白，上腹压痛。v辅助检查：辅助检查：血常规可见白细胞升高；急诊胃镜常可见胃粘膜血常规可见白细胞升高；急诊胃镜常可见胃粘膜局限性或广泛性点片状出血，多发性糜烂、浅溃疡。局限性或广泛性点片状出血，多发性糜烂、浅溃疡。胃镜下的急性胃炎胃镜下的急性胃炎急性胃炎的治疗急性胃炎的治疗v一般治疗：祛除病因，积极治疗引起应激状态的原发病，一般治疗：祛除病因，积极治疗引起应激状态的原发病，卧床休息，流质饮食，必要时禁食及补液。

6、停止或减少非卧床休息，流质饮食，必要时禁食及补液。停止或减少非甾体消炎药的用量。甾体消炎药的用量。v对症治疗：应用对症治疗：应用H H2 2受体拮抗剂或质子泵抑制剂抑制胃酸分受体拮抗剂或质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，可以采用口服制剂，若症状重的可采用静脉给药；应泌，可以采用口服制剂，若症状重的可采用静脉给药；应用胃粘膜保护剂；恶心、呕吐或上腹痛为主要表现者可用用胃粘膜保护剂；恶心、呕吐或上腹痛为主要表现者可用甲氧氯普胺、莨菪碱等药物对症处理。对发生上消化道大甲氧氯普胺、莨菪碱等药物对症处理。对发生上消化道大出血者，除静脉持续给予质子泵抑制剂，要按上消化道出出血者，除静脉持续给予质子泵抑制剂，要按上

7、消化道出血治疗原则采取综合措施进行治疗。血治疗原则采取综合措施进行治疗。二、急性肠炎二、急性肠炎 二、急性肠炎二、急性肠炎 急性肠炎是由细菌及病毒等微生物感染所引起的常见病、急性肠炎是由细菌及病毒等微生物感染所引起的常见病、多发病。其表现主要为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、发热等，严重多发病。其表现主要为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、发热等，严重者可致脱水、电解质紊乱、休克等。临床上与急性胃炎同时发病者可致脱水、电解质紊乱、休克等。临床上与急性胃炎同时发病者，又称为急性胃肠炎。者，又称为急性胃肠炎。本病多发于夏秋季节。本病多发于夏秋季节。常因暴饮暴食，进食过多的高脂高蛋白食物，饮酒、饮冰凉饮常因暴饮暴食，

8、进食过多的高脂高蛋白食物，饮酒、饮冰凉饮料过多，或受凉之后。或进食腐败、污染的食物、不新鲜的螃蟹、料过多，或受凉之后。或进食腐败、污染的食物、不新鲜的螃蟹、海味，久存冰箱内的肉类食品，发酵变质的牛奶及奶制品。主要海味，久存冰箱内的肉类食品，发酵变质的牛奶及奶制品。主要由于有刺激性、生冷及腐败污染食物等因素引起。由于有刺激性、生冷及腐败污染食物等因素引起。肠道感染的常见致病菌有嗜盐杆菌、沙门氏菌、大肠杆菌、变肠道感染的常见致病菌有嗜盐杆菌、沙门氏菌、大肠杆菌、变形杆菌及葡萄球菌等。形杆菌及葡萄球菌等。急性肠炎的临床表现急性肠炎的临床表现v消化道症状：消化道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻恶心、呕吐、

9、腹痛、腹泻是急性肠炎的主要是急性肠炎的主要症状。呕吐起病急骤，常先有恶心，继之则呕吐，呕吐物多症状。呕吐起病急骤，常先有恶心，继之则呕吐，呕吐物多为胃内容物。严重者可呕吐胆汁或血性物。腹痛以中上腹为为胃内容物。严重者可呕吐胆汁或血性物。腹痛以中上腹为多见，严重者可呈阵发性绞痛。腹泻表现为水样便，每天数多见，严重者可呈阵发性绞痛。腹泻表现为水样便，每天数次至数十次不等，伴有恶臭、多为深黄色或带绿色便，很少次至数十次不等，伴有恶臭、多为深黄色或带绿色便，很少带有脓血，无里急后重感。带有脓血，无里急后重感。v全身症状：全身症状：一般全身的症状轻微，严重病人有发热、失水、一般全身的症状轻微，严重病人有

10、发热、失水、酸中毒、休克等症状，偶可表现为急性上消化道出血。酸中毒、休克等症状，偶可表现为急性上消化道出血。v体征：体征：肠炎早期或轻病例可无任何体征。查体时可有皮肤肠炎早期或轻病例可无任何体征。查体时可有皮肤弹性差、上腹部或脐周有轻压痛、肠鸣音常明显亢进等。弹性差、上腹部或脐周有轻压痛、肠鸣音常明显亢进等。水样便水样便急性肠炎的诊断急性肠炎的诊断v病史：病史：常有进食不洁食物病史，特别要注意有无群体发病。常有进食不洁食物病史，特别要注意有无群体发病。v临床表现和体征：临床表现和体征：起病急，恶心、呕吐频繁，剧烈腹痛，频起病急，恶心、呕吐频繁，剧烈腹痛，频繁腹泻，多为水样便，可含有未消化食物，

11、少量粘液，甚至繁腹泻，多为水样便，可含有未消化食物，少量粘液，甚至血液等。常有发热、头痛、全身不适及程度不同的中毒症状，血液等。常有发热、头痛、全身不适及程度不同的中毒症状，严重者可有脱水、酸中毒，甚至休克等。体征不明显，可有严重者可有脱水、酸中毒，甚至休克等。体征不明显，可有皮肤弹性差、上腹及脐周有压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣皮肤弹性差、上腹及脐周有压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音多亢进等。音多亢进等。 v辅助检查辅助检查 血液检查：血常规中的白细胞可轻度增加，严重血液检查：血常规中的白细胞可轻度增加，严重者肾功和生化有一定变化。大便常规可见到白细胞和红细胞；者肾功和生化有一定变化。大便常规可

12、见到白细胞和红细胞；如系细菌感染可发现致病菌，大便培养多为阴性。如系细菌感染可发现致病菌，大便培养多为阴性。急性肠炎的治疗原则急性肠炎的治疗原则v一般治疗：适当地进清淡饮食，使消化道适当休息，注意一般治疗：适当地进清淡饮食，使消化道适当休息，注意休息，用具消毒，防止交叉感染。休息，用具消毒，防止交叉感染。v对症治疗：腹痛可用解痉剂，口服补液和静脉补液以对症治疗：腹痛可用解痉剂，口服补液和静脉补液以纠正纠正脱水和电解质紊乱脱水和电解质紊乱是治疗的关键。控制肠道内外感染和胃是治疗的关键。控制肠道内外感染和胃肠粘膜保护剂，微生态制剂治疗起到止泻作用。肠粘膜保护剂，微生态制剂治疗起到止泻作用。第二节第

13、二节 消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡的定义消化性溃疡的定义 消性化溃疡（消性化溃疡（peptic ulcerpeptic ulcer）指多种因素引起的胃、）指多种因素引起的胃、十二指肠慢性溃疡，包括胃溃疡（十二指肠慢性溃疡，包括胃溃疡（gastric ulcergastric ulcer，GUGU）和十二指肠溃疡（）和十二指肠溃疡（duodenal ulcerduodenal ulcer，DUDU），亦可发），亦可发生于食管下段、胃空肠吻合口周围及含有异位胃粘膜的生于食管下段、胃空肠吻合口周围及含有异位胃粘膜的美克尔（美克尔（MeckelMeckel）憩室，这些溃疡的形成与胃酸和胃蛋）憩室，这

14、些溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。溃疡的粘膜缺损超过溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层粘膜肌层，不同于糜烂。，不同于糜烂。胃空肠吻合口胃空肠吻合口 MeckelMeckel憩室憩室 消化性溃疡的流行病学消化性溃疡的流行病学幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HPHP）、胆盐、酒精、非甾体抗炎药等是消化性溃）、胆盐、酒精、非甾体抗炎药等是消化性溃疡的常见病因。疡的常见病因。十二指肠溃疡男性多于女性，约为十二指肠溃疡男性多于女性，约为4 45 5：1 1。胃溃疡发病年龄大，比十二指溃疡平均晚胃溃疡发病年龄大，比十二指溃疡平均晚1010年。十二指肠溃疡年。十

15、二指肠溃疡发病年龄以青壮年为最高，发病年龄以青壮年为最高，60607070岁以上老年人初次发病的也不岁以上老年人初次发病的也不在少数。在少数。消化性溃疡多在秋冬季节发生，夏季较少，即使在热带如新加消化性溃疡多在秋冬季节发生，夏季较少，即使在热带如新加坡地区亦有季节性变化，南方高于北方，农村高于城市。坡地区亦有季节性变化，南方高于北方，农村高于城市。消化性溃疡的临床表现（消化性溃疡的临床表现（1 1）表现不一，表现不一，腹痛腹痛为主要症状，占为主要症状，占90%90%。有。有慢性、周期性和慢性、周期性和节律性节律性三个特点。部分无症状或以出血、穿孔等并发症作为首三个特点。部分无症状或以出血、穿孔

16、等并发症作为首发症状。发症状。v疼痛的部位：疼痛的部位：常限于上腹中部、偏右或偏左，疼痛多呈隐痛、钝痛、刺常限于上腹中部、偏右或偏左，疼痛多呈隐痛、钝痛、刺痛、烧灼样痛、压迫或胀痛，甚至像是饥饿的感觉。当溃疡穿透并与周围痛、烧灼样痛、压迫或胀痛，甚至像是饥饿的感觉。当溃疡穿透并与周围脏器粘连时，可出现放射痛。疼痛发生与胃酸刺激及胃、十二指肠肌肉痉脏器粘连时，可出现放射痛。疼痛发生与胃酸刺激及胃、十二指肠肌肉痉挛有关。挛有关。v慢性过程：慢性过程：起病多缓慢，一般少则几年，多则十几年，甚至几十年。起病多缓慢，一般少则几年，多则十几年，甚至几十年。v周期性发作：周期性发作：一些病人随着病程进展，发

17、作周期变得频繁，发作持续时一些病人随着病程进展，发作周期变得频繁，发作持续时间延长，而缓解期相应缩短。除季节或气候突变影响外，过度疲劳、饮食间延长，而缓解期相应缩短。除季节或气候突变影响外，过度疲劳、饮食失调、精神情绪不良也可以引起发作。失调、精神情绪不良也可以引起发作。消化性溃疡的临床表现（消化性溃疡的临床表现（2 2）v节律性疼痛：节律性疼痛：典型的胃溃疡疼痛往往在典型的胃溃疡疼痛往往在餐后餐后1 1小时小时发生，经过发生，经过1 12 2小时至下次餐前逐渐消失，故患者多害怕进食。而十二指小时至下次餐前逐渐消失，故患者多害怕进食。而十二指肠溃疡有肠溃疡有空腹痛、饥饿痛、夜间痛空腹痛、饥饿痛

18、、夜间痛的特点。十二指肠溃疡疼痛的特点。十二指肠溃疡疼痛常在餐后常在餐后2 23 3小时发作，持续至下次进食为止，病人常以进食小时发作，持续至下次进食为止，病人常以进食缓解疼痛。缓解疼痛。v因此胃溃疡有进食因此胃溃疡有进食疼痛疼痛缓解的规律，十二指肠溃疡有疼痛缓解的规律，十二指肠溃疡有疼痛进食进食缓解的规律。胃溃疡节律性不如十二指肠溃疡明显。缓解的规律。胃溃疡节律性不如十二指肠溃疡明显。10%10%患者无腹痛。根据典型疼痛确定有无溃疡，敏感性及特异患者无腹痛。根据典型疼痛确定有无溃疡，敏感性及特异性达性达60%60%。消化性溃疡的临床表现（消化性溃疡的临床表现（3 3）v其他症状：其他症状：溃

19、疡活动程度较高的患者可伴反酸、流涎、嗳气等。溃疡活动程度较高的患者可伴反酸、流涎、嗳气等。部分患者常伴有恶心、呕吐、食欲减退或烦燥、失眠等消化道部分患者常伴有恶心、呕吐、食欲减退或烦燥、失眠等消化道症状及体重减轻或肥胖、贫血等全身症状。症状及体重减轻或肥胖、贫血等全身症状。v溃疡活动期有溃疡活动期有上腹部固定且局限性压痛上腹部固定且局限性压痛。胃溃疡的压痛位置偏。胃溃疡的压痛位置偏中，一般在剑突下。十二指肠溃疡常在上腹部偏右。部分患者中，一般在剑突下。十二指肠溃疡常在上腹部偏右。部分患者在背部在背部10101212胸椎棘突的左胸椎棘突的左/ /右侧（右侧（BoasBoas点）有压痛。溃疡相点）

20、有压痛。溃疡相应部位的皮肤可有疼痛性敏感区。溃疡缓解期无明显体征。应部位的皮肤可有疼痛性敏感区。溃疡缓解期无明显体征。消化性溃疡的临床表现（消化性溃疡的临床表现（4 4）v特殊类型的消化性溃疡特殊类型的消化性溃疡1 1）幽门管溃疡幽门管溃疡 位于胃和十二指肠交界处的近侧位于胃和十二指肠交界处的近侧2 2厘米范围内，厘米范围内， 多见于多见于5050岁岁6060岁男性，疼痛缺乏典型周期性和节律性，对抗岁男性，疼痛缺乏典型周期性和节律性，对抗酸药反应差，易出现并发症。酸药反应差，易出现并发症。2 2）球后溃疡球后溃疡 约占约占DUDU的的5%5%，位于十二指肠球部以下部位溃疡，它，位于十二指肠球部

21、以下部位溃疡，它具有球部溃疡症状，但疼痛更剧，夜间痛及背部放射痛多见，具有球部溃疡症状，但疼痛更剧，夜间痛及背部放射痛多见，对药物治疗反应较差，更易出现出血、穿孔，由于部位较低更对药物治疗反应较差，更易出现出血、穿孔，由于部位较低更易漏诊。易漏诊。3 3）复合型溃疡复合型溃疡 指同时发生于胃和十二指畅的溃疡，约占溃疡的指同时发生于胃和十二指畅的溃疡，约占溃疡的5%5%7%7%，多见于男性，病史长，幽门梗阻和出血发生率较高，多见于男性，病史长，幽门梗阻和出血发生率较高，而恶变较少。而恶变较少。消化性溃疡的临床表现（消化性溃疡的临床表现（5 5）4 4）多发性溃疡）多发性溃疡 指胃或十二指肠同时有

22、指胃或十二指肠同时有2 2个以上的溃疡。个以上的溃疡。5 5）巨大溃疡）巨大溃疡 指直径在指直径在2 2厘米以上的溃疡。巨大溃疡易发生出血、穿孔、变形、厘米以上的溃疡。巨大溃疡易发生出血、穿孔、变形、狭窄。巨大溃疡应与恶性溃疡鉴别。狭窄。巨大溃疡应与恶性溃疡鉴别。6 6）对吻性溃疡）对吻性溃疡 同时发生于小弯两侧，前后壁溃疡，常见于胃窦及十二指肠同时发生于小弯两侧，前后壁溃疡，常见于胃窦及十二指肠球部。球部。7 7）无症状性溃疡）无症状性溃疡 约约15%15%35%35%消化性溃疡患者可无任何症状。当发生出血、消化性溃疡患者可无任何症状。当发生出血、穿孔并发症时发现，以老年人多见。穿孔并发症时

23、发现，以老年人多见。8 8）老年性消化性溃疡）老年性消化性溃疡 约占溃疡的约占溃疡的6.7%6.7%。老年人消化性溃疡症状不典型，体。老年人消化性溃疡症状不典型，体征不明显，局部症状轻，全身反应重，疼痛较轻或无疼痛，而食欲不振，恶征不明显，局部症状轻，全身反应重，疼痛较轻或无疼痛，而食欲不振，恶心呕吐，体重减轻、贫血症状突出，巨大溃疡多，并发症较重，大出血、穿心呕吐，体重减轻、贫血症状突出，巨大溃疡多，并发症较重，大出血、穿孔发生率高，应与胃癌鉴别孔发生率高，应与胃癌鉴别。消化性溃疡的临床表现（消化性溃疡的临床表现（6 6）v常见并发症常见并发症1 1）出血出血 是消化性溃疡最常见并发症，其发

24、生率约占本病患者的是消化性溃疡最常见并发症，其发生率约占本病患者的20%20%25%25%，也是上消化道出血的最常见原因。并发于十二指肠溃疡者多于胃溃疡，而也是上消化道出血的最常见原因。并发于十二指肠溃疡者多于胃溃疡，而并发于球后溃疡者更为多见。并发出血者，其消化性溃疡病史大多在一年并发于球后溃疡者更为多见。并发出血者，其消化性溃疡病史大多在一年以内。尚有以内。尚有10%10%15%15%的患者以大量出血为消化性溃疡的首见症状。的患者以大量出血为消化性溃疡的首见症状。2 2）穿孔穿孔 约约5%5%10%10%消化性溃疡可致穿孔，其中消化性溃疡可致穿孔，其中DUDU穿孔占穿孔占90%90%。男性

25、多见，冬。男性多见，冬季多发。穿孔死亡率约季多发。穿孔死亡率约10%10%。溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔即可致急性穿孔。溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔即可致急性穿孔。如溃疡穿透与邻近器官、组织粘连，则称为慢性穿孔或穿透性溃疡。后壁如溃疡穿透与邻近器官、组织粘连，则称为慢性穿孔或穿透性溃疡。后壁穿孔或穿孔较小而只引起局限性腹膜炎时，称亚急性穿孔。穿孔或穿孔较小而只引起局限性腹膜炎时，称亚急性穿孔。消化性溃疡的临床表现（消化性溃疡的临床表现（7 7）3 3）幽门梗阻幽门梗阻 约约2%2%4%4%消化性溃疡患者发生幽门梗阻，其中消化性溃疡患者发生幽门梗阻，其中80%80%为为DUDU所致，但也可发生于幽门

26、前及幽门管溃疡。其发生原因所致，但也可发生于幽门前及幽门管溃疡。其发生原因通常是由于溃疡活动期，溃疡周围组织的炎性充血、水肿或通常是由于溃疡活动期，溃疡周围组织的炎性充血、水肿或反射性地引起幽门痉挛。此类幽门梗阻属暂时性，可随溃疡反射性地引起幽门痉挛。此类幽门梗阻属暂时性，可随溃疡好转而消失，内科治疗有效，故称之好转而消失，内科治疗有效，故称之功能性幽门梗阻功能性幽门梗阻。反之，。反之，由于溃疡愈合，瘢痕形成和瘢痕组织收缩或与周围组织粘连由于溃疡愈合，瘢痕形成和瘢痕组织收缩或与周围组织粘连而致幽门通道阻塞者，则属持久性，非经外科手术而不能自而致幽门通道阻塞者，则属持久性，非经外科手术而不能自动

27、缓解，称之动缓解，称之器质性幽门梗阻器质性幽门梗阻。消化性溃疡的临床表现（消化性溃疡的临床表现（7 7）4 4）癌变癌变 胃溃疡癌变至今仍是个争论的问题。胃溃疡癌变至今仍是个争论的问题。GUGU癌变发生于溃疡癌变发生于溃疡边缘，在其伴随癌前病变基础上发生，癌变率不过边缘，在其伴随癌前病变基础上发生，癌变率不过2%2%3%3%。对于长期慢性对于长期慢性GUGU，年龄，年龄4545岁以上，溃疡顽固不愈者应提高警岁以上，溃疡顽固不愈者应提高警惕，在胃镜下取多点活检作病理检查，并在积极治疗后复查惕，在胃镜下取多点活检作病理检查，并在积极治疗后复查胃镜，直到溃疡完全愈合，必要时定期随诊复查。十二指肠胃镜

28、，直到溃疡完全愈合，必要时定期随诊复查。十二指肠球部溃疡不引起癌变。球部溃疡不引起癌变。消化性溃疡的诊断（消化性溃疡的诊断（1 1）1 1病史：病史：有吸烟、饮酒、服用非甾体抗炎药（有吸烟、饮酒、服用非甾体抗炎药（NSAIDNSAID）药物和遗）药物和遗传等因素，出现慢性反复发作的上腹部疼痛，具有典型周期传等因素，出现慢性反复发作的上腹部疼痛，具有典型周期性及节律性，进食或服用碱性药物能得到缓解，可初步诊断性及节律性，进食或服用碱性药物能得到缓解，可初步诊断为消化性溃疡。但有些患者没有典型的疼痛，有些有并发症为消化性溃疡。但有些患者没有典型的疼痛，有些有并发症的患者疼痛更不典型，需要详细询问病

29、史。的患者疼痛更不典型，需要详细询问病史。2 2症状和体征：症状和体征：反复出现的上腹疼伴有反酸、流涎、嗳气、恶反复出现的上腹疼伴有反酸、流涎、嗳气、恶心、呕吐、食欲减退等。查体上腹部、偏左或者偏右压痛。心、呕吐、食欲减退等。查体上腹部、偏左或者偏右压痛。有并发症者出现相应的症状和体征。有并发症者出现相应的症状和体征。消化性溃疡的诊断（消化性溃疡的诊断（2 2）3 3辅助检查：辅助检查：确定诊断则需通过确定诊断则需通过X X线钡餐检查及胃镜检查，检查线钡餐检查及胃镜检查，检查HPHP有助于治疗和预后。有助于治疗和预后。1 1）X X线钡餐检查线钡餐检查 溃疡溃疡X X线征象有直接和间接两种。龛

30、影是直接线征象有直接和间接两种。龛影是直接征象，对溃疡有征象，对溃疡有确诊确诊价值。间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉价值。间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠激惹和球部畸形。间接征象仅提示有溃疡。挛性切迹、十二指肠激惹和球部畸形。间接征象仅提示有溃疡。消化性溃疡的消化性溃疡的X X线钡餐检查线钡餐检查消化性溃疡的诊断（消化性溃疡的诊断（3 3）2 2）胃镜检查胃镜检查 是确诊消化性溃疡是确诊消化性溃疡首选首选的检查方法。的检查方法。胃镜检查可明确溃疡及分期，并可取活检作病理胃镜检查可明确溃疡及分期，并可取活检作病理检查和检查和HPHP检测。胃镜下溃疡分为三期：急性期或检测。胃镜下

31、溃疡分为三期：急性期或活动期（活动期（A A期），愈合期（期），愈合期（H H期），瘢痕期（期），瘢痕期（S S期）期）。消化性溃疡的胃镜检查消化性溃疡的胃镜检查消化性溃疡的诊断（消化性溃疡的诊断（4 4）3 3）HPHP检测检测 HPHP感染诊断已成为消化性溃疡的常规检测项目，其方感染诊断已成为消化性溃疡的常规检测项目，其方法可分为侵入性和非侵入性两大类，前者需作胃镜和胃粘膜法可分为侵入性和非侵入性两大类，前者需作胃镜和胃粘膜活检，可同时确定存在的胃十二指肠疾病，后者仅提供有无活检，可同时确定存在的胃十二指肠疾病，后者仅提供有无HPHP感染。根除感染。根除HPHP疗效判断：用于明确是否疗效判

32、断：用于明确是否HPHP根除的复查应在根除的复查应在根除治疗结束至少根除治疗结束至少4 4周后进行。周后进行。消化性溃疡的治疗消化性溃疡的治疗治疗以控制症状、愈合溃疡、预防复发、防治并发症为目标。治疗以控制症状、愈合溃疡、预防复发、防治并发症为目标。v病因治疗：针对病因的治疗如根除幽门螺杆菌，有可能彻底治病因治疗：针对病因的治疗如根除幽门螺杆菌，有可能彻底治愈溃疡病，是近年消化性溃疡治疗的一大进展。愈溃疡病，是近年消化性溃疡治疗的一大进展。v一般治疗：主要有休息，生活有规律，避免过度劳累和精神紧一般治疗：主要有休息，生活有规律，避免过度劳累和精神紧张，保持乐观情绪。注意营养，避免辛辣、甜食、浓

33、茶、咖啡及张，保持乐观情绪。注意营养，避免辛辣、甜食、浓茶、咖啡及烟酒。忌服能损伤胃粘膜的非甾体抗炎药如阿斯匹林、消炎痛、烟酒。忌服能损伤胃粘膜的非甾体抗炎药如阿斯匹林、消炎痛、保泰松等。保泰松等。v药物治疗：抑制胃酸分泌药物如质子泵抑制剂（药物治疗：抑制胃酸分泌药物如质子泵抑制剂（PPIPPI）、胃粘膜）、胃粘膜保护剂和根除幽门螺杆菌治疗。保护剂和根除幽门螺杆菌治疗。v手术治疗：对出现大量出血经内科紧急处理无效、急性穿孔、手术治疗：对出现大量出血经内科紧急处理无效、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、可疑为恶性胃溃疡、内科治疗无效的顽固性溃瘢痕性幽门梗阻、可疑为恶性胃溃疡、内科治疗无效的顽固性溃疡，如

34、穿透性或多发性溃疡。疡，如穿透性或多发性溃疡。第三节第三节 肝硬化肝硬化肝硬化的定义肝硬化的定义 肝硬化（肝硬化（Hepatic cirrhosisHepatic cirrhosis）是一种以肝组织弥漫性纤维化、再生结节）是一种以肝组织弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征的慢性肝病。和假小叶形成为特征的慢性肝病。v病因有肝炎病毒、酒精中毒、药物和毒物性、慢性胆汁淤积、循环障碍性疾病因有肝炎病毒、酒精中毒、药物和毒物性、慢性胆汁淤积、循环障碍性疾病、营养失调、自身免疫紊乱、遗传代谢异常寄生虫等；病、营养失调、自身免疫紊乱、遗传代谢异常寄生虫等；v一种或多种致病因子长期反复损伤肝实质，致使肝细

35、胞弥漫性变性、坏死和一种或多种致病因子长期反复损伤肝实质，致使肝细胞弥漫性变性、坏死和炎症，引起肝脏纤维组织弥漫性增生和肝细胞再生，导致肝小叶结构破坏和重炎症，引起肝脏纤维组织弥漫性增生和肝细胞再生，导致肝小叶结构破坏和重建，再生结节和假小叶形成，肝内血液循环紊乱；建，再生结节和假小叶形成，肝内血液循环紊乱；v临床上以肝功能不全和门静脉高压征为主要表现，后期可有食管胃底静脉曲临床上以肝功能不全和门静脉高压征为主要表现，后期可有食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病、肝肾综合征以及原发性肝癌等严重并发症。张出血、肝性脑病、肝肾综合征以及原发性肝癌等严重并发症。 肝硬化的临床表现肝硬化的临床表现1.1.肝

36、功能失常的表肝功能失常的表现2.2.门脉高脉高压的表的表现3.3.肝肝脏改改变4.4.上消化道出血上消化道出血5.5.感染感染6.6.肝性肝性脑病病7.7.肝肝肾综合症合症8.8.原原发性肝癌性肝癌9.9.电解解质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱10.10.肝肺肝肺综合征合征肝功能失常的表现肝功能失常的表现v一般症状：易疲劳和乏力是最早、常见的症状。后期可有一般症状：易疲劳和乏力是最早、常见的症状。后期可有体重减轻、食欲不振、厌油、腹胀、腹泻、发热等。常有体重减轻、食欲不振、厌油、腹胀、腹泻、发热等。常有肝病面容。肝病面容。v肝脏合成功能异常的表现：合成白蛋白和凝血因子（肝脏合成功能异常的表现：合

37、成白蛋白和凝血因子（、 、）障碍。）障碍。v肝转运功能异常的表现：肝脏担负着转动有机阴离子如胆肝转运功能异常的表现：肝脏担负着转动有机阴离子如胆红素、胆汁酸的功能。肝硬化时，肝细胞对胆红素的摄取、红素、胆汁酸的功能。肝硬化时，肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄均发生障碍，以致出现黄疸。结合和排泄均发生障碍，以致出现黄疸。v激素代谢异常的表现：雌激素、醛固酮、抗利尿激素等代激素代谢异常的表现：雌激素、醛固酮、抗利尿激素等代谢异常。谢异常。门脉高压的表现门脉高压的表现v脾肿大：约达正常的脾肿大：约达正常的 2 23 3 倍，常伴有白细胞、红细胞和倍，常伴有白细胞、红细胞和血小板减少，即脾功能亢进，临

38、床上相应表现为易发感染、血小板减少，即脾功能亢进，临床上相应表现为易发感染、贫血、出血倾向等。贫血、出血倾向等。 v侧支循环形成和开放：主要有食管下段和胃底静脉曲张，侧支循环形成和开放：主要有食管下段和胃底静脉曲张，腹壁和脐周静脉曲张，直肠静脉曲张。腹壁和脐周静脉曲张，直肠静脉曲张。v腹水：腹水为漏出液，轻重不一，大多数为轻中度，对利腹水：腹水为漏出液，轻重不一，大多数为轻中度，对利尿剂有反应，少数患者腹水对利尿剂呈抗性，称为顽固性尿剂有反应，少数患者腹水对利尿剂呈抗性，称为顽固性腹水。部分患者伴有胸水，称为肝性胸水，常发生于右侧腹水。部分患者伴有胸水，称为肝性胸水，常发生于右侧胸腔。胸腔。

39、肝脏改变肝脏改变v肝脏大小不一，与肝内脂肪浸润多少、肝细胞再生和纤维肝脏大小不一，与肝内脂肪浸润多少、肝细胞再生和纤维化程度有关。早期肝肿大，表面较平滑，后期缩小，质地化程度有关。早期肝肿大，表面较平滑，后期缩小，质地较硬，可扪及结节。乙肝后肝硬化常有此规律，而酒精性较硬，可扪及结节。乙肝后肝硬化常有此规律，而酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化及淤血性肝硬化往往肝肿大。如肝肝硬化、胆汁性肝硬化及淤血性肝硬化往往肝肿大。如肝细胞进行性坏死或肝周围炎，则有压痛。细胞进行性坏死或肝周围炎，则有压痛。上消化道出血上消化道出血v为肝硬化最常见的并发症，临床表现为呕血和黑便。为肝硬化最常见的并发症，临床表现为呕血

40、和黑便。v急性出血死亡率平均为急性出血死亡率平均为32%32%。出血。出血60% 60% 90%90%由于食管静脉由于食管静脉曲张所致，部分为门脉高压性胃病（曲张所致，部分为门脉高压性胃病（portal portal hypertensive gastropathyhypertensive gastropathy，PHGPHG）引起。）引起。 vPHG PHG 系指在肝硬化门脉高压患者出现不同程度的胃粘膜糜系指在肝硬化门脉高压患者出现不同程度的胃粘膜糜烂（可有急性小溃疡）和烂（可有急性小溃疡）和/ /或弥漫性点状出血。临床上以或弥漫性点状出血。临床上以急性大出血为主要表现，也可表现为慢性失血和

41、缺铁性贫急性大出血为主要表现，也可表现为慢性失血和缺铁性贫血。其发生机制是胃粘膜血液循环障碍，在门脉高压情况血。其发生机制是胃粘膜血液循环障碍，在门脉高压情况下，胃粘膜被动淤血，又由于肝硬化时高动力循环，引起下，胃粘膜被动淤血，又由于肝硬化时高动力循环，引起胃粘膜主动充血。胃粘膜主动充血。感染感染v常见感染有菌血症、肺炎、胆囊胆管炎、自发性细菌性腹常见感染有菌血症、肺炎、胆囊胆管炎、自发性细菌性腹膜炎膜炎 （spontaneous bacterial peritonitisspontaneous bacterial peritonitis，SBPSBP）等，）等，其中以其中以SBPSBP最常见

42、最为重要。最常见最为重要。vSBP SBP 典型病例有发热、寒战、严重腹痛和反跳痛，不典型典型病例有发热、寒战、严重腹痛和反跳痛，不典型者可缺乏感染的症状和体征。常常仅有单一症状（腹痛）者可缺乏感染的症状和体征。常常仅有单一症状（腹痛）和体征（发热），较少的症状和体征有呕吐、腹泻、低热、和体征（发热），较少的症状和体征有呕吐、腹泻、低热、电解质平衡失调、脑病和肾功能恶化等。电解质平衡失调、脑病和肾功能恶化等。肝性脑病和原发性肝癌肝性脑病和原发性肝癌v肝性脑病是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神肝性脑病是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病症，其主要临床表现是意识

43、障碍、经系统功能失调的综合病症，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。是本病最严重的并发症，亦是最常见的行为失常和昏迷。是本病最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因。死亡原因。v原发性肝癌多并发于大结节性或大小结节混合性肝硬化基原发性肝癌多并发于大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生。如患者短期内出现肝脏迅速增大、持续性肝区础上发生。如患者短期内出现肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表面发现肿块或腹水呈血性等，应怀疑并发原发疼痛、肝表面发现肿块或腹水呈血性等，应怀疑并发原发性肝癌，并做进一步检查。性肝癌，并做进一步检查。电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱v以低钠、低钾、低氯血症常见，一

44、方面由于摄入减少或排以低钠、低钾、低氯血症常见，一方面由于摄入减少或排泄增多（利尿泄增多（利尿/ /放腹水），另一方面由于细胞能量代谢障放腹水），另一方面由于细胞能量代谢障碍，细胞膜碍，细胞膜Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶活性减弱，不能维持细胞内外钠、酶活性减弱，不能维持细胞内外钠、钾梯度，钠内流和钾外溢并排泄于体外。由于高动力循环钾梯度，钠内流和钾外溢并排泄于体外。由于高动力循环及水潴留大于钠潴留，常表现为稀释性低钠血症，低于及水潴留大于钠潴留，常表现为稀释性低钠血症，低于120mmol/L120mmol/L时，常出现神经精神症状，预后差。低钾、低时，常出现神经精神症状，预后差。

45、低钾、低氯血症常引起代谢性碱中毒，是肝性脑病的常见诱因。此氯血症常引起代谢性碱中毒，是肝性脑病的常见诱因。此外，低钙、低镁血症亦较常见。外，低钙、低镁血症亦较常见。肝肾综合征和肝肺综合征肝肾综合征和肝肺综合征v特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏却无重要病理改变。分为急进型（低尿钠，但肾脏却无重要病理改变。分为急进型（型）型）和渐进型（和渐进型（型）。型）。v肝肺综合征是指严重肝病时由于门体分流及血管活性物质肝肺综合征是指严重肝病时由于门体分流及血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张、肺动静脉分流、通气增加，肺内毛细血管

46、扩张、肺动静脉分流、通气/ /血流比血流比例失调、肺泡气体交换障碍导致的低氧血症及其一系列的例失调、肺泡气体交换障碍导致的低氧血症及其一系列的病理变化和临床表现。病理变化和临床表现。肝硬化的诊断肝硬化的诊断v病史：有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史。病史：有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史。v临床表现和体征：有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现，临床表现和体征：有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现，肝质地坚硬有结节感。肝质地坚硬有结节感。v辅助检查：辅助检查：1 1）血常规；）血常规； 2 2）尿常规；）尿常规； 3 3）肝功能试验；）肝功能试验；4 4）免疫学检查；）免疫学检查； 5 5）腹水检

47、查；）腹水检查； 6 6）影像学检查；）影像学检查；7 7）内镜检查；）内镜检查； 8 8）放射性核素检查；）放射性核素检查； 9 9）肝穿刺活组织检查。）肝穿刺活组织检查。肝硬化的治疗（肝硬化的治疗（1 1）治疗原则：消除病因是阻断病情发展的关键；代偿期患者无治疗原则：消除病因是阻断病情发展的关键；代偿期患者无临床表现时，无需特别治疗；失代偿期患者的治疗旨在保护临床表现时，无需特别治疗；失代偿期患者的治疗旨在保护肝功能，纠正代谢紊乱，降低门脉压，防治并发症，对症治肝功能，纠正代谢紊乱，降低门脉压，防治并发症，对症治疗（消退腹水）与综合治疗相结合。疗（消退腹水）与综合治疗相结合。1. 1. 病

48、因治疗：肝硬化即使处于失代偿期，也尽可能去除病病因治疗：肝硬化即使处于失代偿期，也尽可能去除病因，具有重要意义。如抗病毒、戒酒等。因，具有重要意义。如抗病毒、戒酒等。2. 2. 抗纤维化治疗：肝纤维化是肝硬化的必经中间环节和重抗纤维化治疗：肝纤维化是肝硬化的必经中间环节和重要组成部分。及时抗纤维化治疗可使肝纤维化停止或延缓发要组成部分。及时抗纤维化治疗可使肝纤维化停止或延缓发展，从而使肝硬化得以改善。展，从而使肝硬化得以改善。 3. 3. 保肝治疗：保肝治疗：1 1）休息）休息 2 2）饮食）饮食 3 3）保肝药物）保肝药物肝硬化的治疗（肝硬化的治疗（2 2）4.4.促肝细胞生长素促肝细胞生长

49、素 ：具有促进肝细胞：具有促进肝细胞DNADNA合成、再生和保护肝细胞膜作用，合成、再生和保护肝细胞膜作用，主要用于治疗重症肝炎。某些研究显示对改善肝硬化患者的症状和实验室指主要用于治疗重症肝炎。某些研究显示对改善肝硬化患者的症状和实验室指标也有效。标也有效。5. 5. 腹水的治疗：腹水的治疗： 1 1）适当限钠、水摄入）适当限钠、水摄入 限钠和应用利尿剂而体重仍增加者限钠和应用利尿剂而体重仍增加者 2 2）利尿剂治疗）利尿剂治疗 3 3）提高血浆胶体渗透压）提高血浆胶体渗透压 4 4）大量腹腔放液）大量腹腔放液 （LVPLVP） LVPLVP指反复多次放腹水，每次量指反复多次放腹水，每次量4

50、 46L6L。 5 5）腹水浓缩回输）腹水浓缩回输 6 6）腹腔）腹腔- -颈静脉分流术颈静脉分流术 7 7）经颈静脉肝内门体分流术）经颈静脉肝内门体分流术肝硬化的治疗（肝硬化的治疗（3 3）6.6.上消化道出血的治疗：包括药物治疗，三腔两囊管压迫止血、上消化道出血的治疗：包括药物治疗，三腔两囊管压迫止血、内镜下止血、血管介入治疗以及外科手术治疗等。内镜下止血、血管介入治疗以及外科手术治疗等。7.7.自发性细菌性腹膜炎治疗：并发自发性细菌性腹膜炎治疗：并发SBPSBP和败血症后，常迅速加重和败血症后，常迅速加重肝损害，应积极加强支持治疗，并及时予以抗生素治疗。多选肝损害，应积极加强支持治疗，并

51、及时予以抗生素治疗。多选用半合成青霉素、头孢类、喹诺酮类及硝基咪唑类抗菌药。用半合成青霉素、头孢类、喹诺酮类及硝基咪唑类抗菌药。8.8.肝肾综合症治疗：预防细菌感、静脉曲张出血和肝肾综合症治疗：预防细菌感、静脉曲张出血和SBPSBP；扩张血；扩张血容量预防肾衰竭；容量预防肾衰竭； 慎用利尿；血管活性药物治疗如多巴胺和透慎用利尿；血管活性药物治疗如多巴胺和透析治疗。析治疗。9.9.肝移植：肝移植： 肝硬化一旦进入失代偿期，出现腹水、静脉曲张出肝硬化一旦进入失代偿期，出现腹水、静脉曲张出血、肝性脑病、肝肾综合症等并发症，虽然经内科治疗可改善，血、肝性脑病、肝肾综合症等并发症，虽然经内科治疗可改善，

52、但不能根本改变预后。因此，肝硬化患者进入肝失代偿期时，但不能根本改变预后。因此，肝硬化患者进入肝失代偿期时，则应考虑肝移植。则应考虑肝移植。 第四节第四节 炎症性肠病炎症性肠病炎症性肠病的定义炎症性肠病的定义 炎症性肠病（炎症性肠病（inflammatory bowel diseaseinflammatory bowel disease，IBDIBD）指病因）指病因未明的炎症性肠病，包括溃疡性结肠炎（未明的炎症性肠病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitisulcerative colitis，UCUC）和克罗恩病（）和克罗恩病（CrohnCrohns diseases dise

53、ase，CDCD）。）。v目前多认为本病是一种自身免疫性疾病。部分病人血清中可检目前多认为本病是一种自身免疫性疾病。部分病人血清中可检测到抗结肠上皮细胞抗体。测到抗结肠上皮细胞抗体。v多并发结节性红斑、关节炎、眼色素层炎、虹膜炎等自身免疫多并发结节性红斑、关节炎、眼色素层炎、虹膜炎等自身免疫性肠外表现。性肠外表现。v肾上腺皮质激素治疗能使病情获得缓解。肾上腺皮质激素治疗能使病情获得缓解。一、一、 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（UCUC）是慢性非特异性溃疡性结肠炎的）是慢性非特异性溃疡性结肠炎的简称，为一种原因未明的直肠和结肠慢性炎性疾病。简称，为一种原因未明的直肠和结肠

54、慢性炎性疾病。v主要临床表现是腹泻、粘液脓血便、腹痛和里急后重。主要临床表现是腹泻、粘液脓血便、腹痛和里急后重。v病情轻重不等，多反复发作或长期迁延呈慢性经过。病情轻重不等，多反复发作或长期迁延呈慢性经过。v可发生于任何年龄，以可发生于任何年龄，以20205050岁为多见。男女发病率无明岁为多见。男女发病率无明显差别。显差别。v病变最先累及直肠与乙状结肠，也可扩展到降结肠、横结病变最先累及直肠与乙状结肠，也可扩展到降结肠、横结肠、少数可累及全结肠，偶可涉及回肠末段。肠、少数可累及全结肠，偶可涉及回肠末段。溃疡性结肠炎的临床表现溃疡性结肠炎的临床表现v消化系统表现：腹泻，黏液脓血便；消化系统表现

55、：腹泻，黏液脓血便； 腹痛，有腹痛腹痛，有腹痛- -便意便意- -便后缓解规律；便后缓解规律； 可有食欲不振、恶心及呕吐；可有食欲不振、恶心及呕吐； 左下腹腹部可有压痛，重者腹部压痛。左下腹腹部可有压痛，重者腹部压痛。v全身表现：发热、消瘦、衰弱、贫血、水电解质平衡紊乱、营养不良全身表现：发热、消瘦、衰弱、贫血、水电解质平衡紊乱、营养不良v肠外表现：常有结节性红斑、关节炎、眼色素葡萄膜炎、口腔粘膜溃肠外表现：常有结节性红斑、关节炎、眼色素葡萄膜炎、口腔粘膜溃疡、慢性活动性肝炎、溶血性贫血等免疫状态异常之改变。疡、慢性活动性肝炎、溶血性贫血等免疫状态异常之改变。溃疡性结肠炎的诊断溃疡性结肠炎的诊

56、断v病史：有感染、遗传史等，出现慢性腹痛、腹泻、粘液脓病史：有感染、遗传史等，出现慢性腹痛、腹泻、粘液脓血便及全身表现，反复粪便检查无病原体，排除慢性菌痢、血便及全身表现，反复粪便检查无病原体，排除慢性菌痢、阿米巴痢疾、直肠结肠癌、肠易激综合征等，应考虑此病。阿米巴痢疾、直肠结肠癌、肠易激综合征等，应考虑此病。v临床表现和体征：长期腹痛、腹泻、恶心、纳差和发热、临床表现和体征：长期腹痛、腹泻、恶心、纳差和发热、关节痛，粘液脓血便是其特征性表现，查体可有腹部压痛关节痛，粘液脓血便是其特征性表现，查体可有腹部压痛及肠外表现相应体征。及肠外表现相应体征。v辅助检查：辅助检查：1 1）血液检查；）血液

57、检查； 2 2）粪便检查）粪便检查 3 3）免疫学检查）免疫学检查 4 4）结肠镜检查）结肠镜检查 5 5）钡剂灌肠）钡剂灌肠X X线检查线检查二、克罗恩病二、克罗恩病 克罗恩病（克罗恩病（CDCD）是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。）是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。v最多累及回肠末段及邻近的右侧结肠，其次为局限于回肠末段或结肠，最多累及回肠末段及邻近的右侧结肠，其次为局限于回肠末段或结肠，而整个胃肠道其他部位也可出现此病变，受累肠段呈节段性分布，与正而整个胃肠道其他部位也可出现此病变，受累肠段呈节段性分布，与正常肠段分界清楚，可以呈区域性涉及一个肠段，也可跳跃性累及多个肠常肠段

58、分界清楚，可以呈区域性涉及一个肠段，也可跳跃性累及多个肠段。段。v病理特点是贯穿肠壁各层的全壁性炎症性病变。病理特点是贯穿肠壁各层的全壁性炎症性病变。v要表现为粘膜充血、水肿、表面有溃疡，粘膜面有多数匐行性溃疡或要表现为粘膜充血、水肿、表面有溃疡，粘膜面有多数匐行性溃疡或纵行裂沟，深达肌层并可互相形成窦道或形成内外瘘。附近的粘膜由于纵行裂沟，深达肌层并可互相形成窦道或形成内外瘘。附近的粘膜由于粘膜下层的水肿，肉芽肿性增生等，可隆起呈铺路石状。粘膜下层的水肿，肉芽肿性增生等，可隆起呈铺路石状。克罗恩病的临床表现克罗恩病的临床表现v腹痛：多位于右下腹或脐周，一般为中等度疼痛，呈痉挛性。腹痛：多位于

59、右下腹或脐周，一般为中等度疼痛，呈痉挛性。v腹泻：粪便呈糊状，一般每日腹泻：粪便呈糊状，一般每日3 34 4次，常无脓血及粘液，次，常无脓血及粘液，v腹块：常可于右下腹扪及包块，比较固定，边缘不很清楚，有压痛。腹块：常可于右下腹扪及包块，比较固定，边缘不很清楚，有压痛。v瘘管形成：为本病的特征性体征，病变肠段的溃疡向周围组织与脏器穿透瘘管形成：为本病的特征性体征，病变肠段的溃疡向周围组织与脏器穿透易形成内、外瘘。易形成内、外瘘。v肛门直肠周围病变：部分病人有肛门周围瘘管、脓肿、肛裂等病变，约四肛门直肠周围病变：部分病人有肛门周围瘘管、脓肿、肛裂等病变，约四分之一的病人这些病灶存在多年才出现腹部

60、症状。分之一的病人这些病灶存在多年才出现腹部症状。v全身表现：可间歇性低热或中等度发热，偶有高热，严重者可有贫血、消全身表现：可间歇性低热或中等度发热，偶有高热，严重者可有贫血、消瘦、低蛋白血症及水电解质紊乱。瘦、低蛋白血症及水电解质紊乱。v肠外表现：虹膜睫状体炎、结节性红斑、杵状指、皮肤溃疡、关节炎和肝肠外表现：虹膜睫状体炎、结节性红斑、杵状指、皮肤溃疡、关节炎和肝肿大等。肿大等。克罗恩病的诊断克罗恩病的诊断v病史：对青壮年患者有感染、遗传史等，出现慢性腹痛、病史：对青壮年患者有感染、遗传史等，出现慢性腹痛、腹泻及发热、营养不良和腹泻及发热、营养不良和/ /或同时有其他肠外病变者可考或同时有

61、其他肠外病变者可考虑本病。虑本病。v临床表现和体征：慢性腹痛、腹泻常伴有发热和营养不良临床表现和体征：慢性腹痛、腹泻常伴有发热和营养不良表现，其中发热腹痛是本病的特征。查体可出现腹部压痛、表现，其中发热腹痛是本病的特征。查体可出现腹部压痛、腹部包块和肠型、关节红肿、口腔溃疡等。腹部包块和肠型、关节红肿、口腔溃疡等。v辅助检查：辅助检查：1 1）血液检查）血液检查 2 2）粪便检查）粪便检查 3 3）胃肠）胃肠X X线钡餐检查线钡餐检查 4 4）结肠镜检查）结肠镜检查世界卫生组织的诊断标准世界卫生组织的诊断标准（1 1）非连续性或节段性病变；）非连续性或节段性病变；（2 2）病变粘膜呈铺路石样或

62、纵行溃疡；）病变粘膜呈铺路石样或纵行溃疡；（3 3）全层性炎症病变，伴有肿块或狭窄；）全层性炎症病变，伴有肿块或狭窄；（4 4）结节样非干酪性肉芽肿；）结节样非干酪性肉芽肿；（5 5）裂沟或瘘管；）裂沟或瘘管；（6 6）肛门病变，有难治性溃疡、非典型肛瘘或肛裂。）肛门病变，有难治性溃疡、非典型肛瘘或肛裂。 具有上述（具有上述（1 1）（）（2 2）（）（3 3）者为疑诊，再加上）者为疑诊，再加上（4 4）（）（5 5）或（）或（6 6）之一可以确诊。有（）之一可以确诊。有（1 1）（）（2 2）（）（3 3）中的）中的二项，加上（二项，加上（4 4）也可确诊。）也可确诊。三三 、炎症性肠病的治

63、疗原则、炎症性肠病的治疗原则1 1v炎症性肠病的治疗主要采用内科综合治疗，控制急性发作，炎症性肠病的治疗主要采用内科综合治疗，控制急性发作，维持环节减少复发，防止并发症。维持环节减少复发，防止并发症。v一般治疗一般治疗v腹痛明显者可给小剂量的解痉剂，但应防止诱发中毒性巨腹痛明显者可给小剂量的解痉剂，但应防止诱发中毒性巨结肠。结肠。v杨酸偶氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶，杨酸偶氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶，SASPSASP）是治疗炎症性）是治疗炎症性肠病（肠病（IBDIBD）的有效药物，美莎拉嗪减少了）的有效药物，美莎拉嗪减少了SASPSASP的不良反的不良反应，保证了疗效。应，保证了疗效。vSASPSA

64、SP为为CDCD结肠型、回结肠型的第一线药物，结肠型、回结肠型的第一线药物，5-ASA5-ASA控释剂、控释剂、缓释剂可用于缓释剂可用于CDCD小肠型、结肠型、回结肠型。小肠型、结肠型、回结肠型。v糖皮质激素可用于各种活动期糖皮质激素可用于各种活动期UCUC患者，但其剂量与用法应患者，但其剂量与用法应视病变范围和病情的轻重而定。糖皮质激素是控制克罗恩视病变范围和病情的轻重而定。糖皮质激素是控制克罗恩病活动的首选药物，起效快，尤其是病变位于小肠者，但病活动的首选药物，起效快，尤其是病变位于小肠者，但有肠瘘、脓肿形成者不宜选用。有肠瘘、脓肿形成者不宜选用。v抗抗TNF-TNF-单克隆抗体（英夫利昔

65、单抗，单克隆抗体（英夫利昔单抗，infliximabinfliximab）对治）对治疗无效的疗无效的CDCD有一定效果。有一定效果。v益生菌治疗益生菌治疗IBDIBD的有效性、重要性得到广泛的认同。的有效性、重要性得到广泛的认同。v并发癌变、肠穿孔、脓肿与瘘管、中毒性巨结肠经内科治并发癌变、肠穿孔、脓肿与瘘管、中毒性巨结肠经内科治疗无效者均是手术的适应证。一般行全结肠切除术或回肠疗无效者均是手术的适应证。一般行全结肠切除术或回肠造瘘术。造瘘术。三三 、炎症性肠病的治疗原则、炎症性肠病的治疗原则2 2第五节第五节 功能性胃肠病功能性胃肠病功能性胃肠病的定义功能性胃肠病的定义 功能性胃肠病（功能性

66、胃肠病（functional gastrointestinal functional gastrointestinal disorderdisorder）是一组表现为慢性、反复发作性的胃肠道功能紊）是一组表现为慢性、反复发作性的胃肠道功能紊乱综合征，临床上没有可解释症状的病理解剖学或生物化学乱综合征，临床上没有可解释症状的病理解剖学或生物化学等异常，临床表现主要是胃肠道的相关症状。等异常，临床表现主要是胃肠道的相关症状。v多伴有精神因素的影响和精神、神经症状。多伴有精神因素的影响和精神、神经症状。v诊断时需排除器质性病因。诊断时需排除器质性病因。一、功能性消化不良一、功能性消化不良 功能性消化

67、不良（功能性消化不良（functional dyspepsiafunctional dyspepsia，FDFD）是指）是指经系统、全面的检查排除器质性病变，以上腹痛、上腹胀或经系统、全面的检查排除器质性病变，以上腹痛、上腹胀或/ /和伴有早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等上腹部不适和伴有早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等上腹部不适为主要表现的一组临床症状，病程超过为主要表现的一组临床症状，病程超过1 1个月或在个月或在1212月中累月中累计超过计超过1212周，反复发作。周，反复发作。v上胃肠道动力障碍和内脏感觉异常是上胃肠道动力障碍和内脏感觉异常是FDFD的主要病理生理学的主要病理生理学基

68、础。基础。v精神、应激因素与精神、应激因素与FDFD的发病有密切关系。的发病有密切关系。v目前多数学者认为幽门螺杆菌感染及慢性胃炎在目前多数学者认为幽门螺杆菌感染及慢性胃炎在FDFD发病中发病中不起主要作用。但有半数不起主要作用。但有半数FDFD伴有伴有HPHP感染和慢性胃炎。感染和慢性胃炎。功能性消化不良的临床表现功能性消化不良的临床表现v腹痛腹痛 上腹痛为常见症状，无规律性。部分患者上腹痛与上腹痛为常见症状，无规律性。部分患者上腹痛与进食有关，表现为饥饿痛、进食后缓解，或表现为餐后进食有关，表现为饥饿痛、进食后缓解，或表现为餐后0.50.53 3小时之间腹痛持续存在。伴有或不伴有其他上腹部

69、小时之间腹痛持续存在。伴有或不伴有其他上腹部症状。症状。v腹胀腹胀 亦为常见症状，常伴有早饱、嗳气。上腹胀多发生亦为常见症状，常伴有早饱、嗳气。上腹胀多发生于餐后，或呈持续性进餐后加重。早饱是指有饥饿感但少于餐后，或呈持续性进餐后加重。早饱是指有饥饿感但少量进食后即有饱感。量进食后即有饱感。v恶心、呕吐少见，呕吐多为当餐胃内容物。伴有或不伴有恶心、呕吐少见，呕吐多为当餐胃内容物。伴有或不伴有腹痛。腹痛。v不少患者伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等不少患者伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状。精神症状。功能性消化不良的诊断功能性消化不良的诊断v病史：缓慢起病，至少病史：缓慢

70、起病，至少4 4周或在周或在1212月中累计超过月中累计超过1212周有上周有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等上腹不适症状，腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等上腹不适症状，可伴有各种类型的精神症状。可伴有各种类型的精神症状。v临床表现和体征：无特征性的临床表现，主要有上腹痛、临床表现和体征：无特征性的临床表现，主要有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等上腹不适症状。无特上腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等上腹不适症状。无特征性体征，和胃炎重叠时可有上腹压痛。征性体征，和胃炎重叠时可有上腹压痛。v辅助检查：内镜检查未发现胃及十二指肠溃疡、糜烂、肿辅助检查：内镜检查未发现胃及十二指肠溃

71、疡、糜烂、肿瘤等器质性病变，未发现食管炎，也无上述疾病病史；实瘤等器质性病变，未发现食管炎，也无上述疾病病史；实验室、验室、B B超、超、X X线检查排除肝胆胰疾病；无糖尿病、肾脏病、线检查排除肝胆胰疾病；无糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病；无腹部手术史。结缔组织病及精神病；无腹部手术史。功能性消化不良的治疗功能性消化不良的治疗 治疗原则：主要是对症治疗，同时避免饮食、精神因素的治疗原则：主要是对症治疗，同时避免饮食、精神因素的干扰干扰 。v一般治疗一般治疗 建立良好的生活习惯，避免诱发症状的食物。减轻建立良好的生活习惯，避免诱发症状的食物。减轻心理压力和精神紧张。失眠、焦虑者可适当予以镇静

72、药。心理压力和精神紧张。失眠、焦虑者可适当予以镇静药。v药物治疗药物治疗 1 1）抑制胃酸分泌药可选择）抑制胃酸分泌药可选择H2H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 2 2）促胃肠动力药适用于以上腹胀、早饱、嗳气为主要症状患）促胃肠动力药适用于以上腹胀、早饱、嗳气为主要症状患者。者。 3 3）对疗效不佳者，抑制胃酸分泌药和促胃肠动力药可换用或）对疗效不佳者，抑制胃酸分泌药和促胃肠动力药可换用或合用。合用。 4 4）伴随精神症状明显者可试用抗抑郁药。）伴随精神症状明显者可试用抗抑郁药。 二、肠易激综合征二、肠易激综合征肠易易激激综合合征征（IBS）是是一一种种以以腹腹痛痛和和

73、/或或腹腹部部不不适适伴伴排排便便习惯及及大大便便性性状状改改变为特特征征的的功功能能性性肠病病，经全面全面检查排除引起排除引起这些症状的器些症状的器质性疾病。性疾病。本本病病是是最最常常见的的一一种种功功能能性性肠道道疾疾病病，患患者者以以中中青青年居多。年居多。IBS主主要要是是胃胃肠动力力学学异异常常、内内脏感感觉异异常常、肠道道感感染染、对某某些些食食物物不不耐耐受受性性和和精精神神心心理理障障碍碍是是IBS发病的重要因素。病的重要因素。肠易激综合症的临床表现肠易激综合症的临床表现v主要表现主要表现 腹痛、腹泻或便秘。腹痛、腹泻或便秘。v全身症状全身症状 相当部分患者可有失眠、焦虑、抑

74、郁、头昏、相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。头痛等精神症状。v其他消化道症状其他消化道症状 多伴腹胀感，可有排便不净感、排便窘多伴腹胀感，可有排便不净感、排便窘迫感。部分患者同时有消化不良症状。迫感。部分患者同时有消化不良症状。v体征体征 无明显特异性体征。结肠局部有轻压痛，部分患者无明显特异性体征。结肠局部有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，有触痛。有触痛。v根据临床特点可分为腹泻型、便秘型和腹泻便秘交替型。根据临床特点可分为腹泻型、便秘型和腹泻便秘交替型。肠易激综合征的诊断肠易激综合

75、征的诊断v罗马罗马诊断标准诊断标准1.1.反复发作腹痛或不适，最近反复发作腹痛或不适，最近3 3个月每个月至少有个月每个月至少有3 3天天出现症状，并伴有下列特点中至少出现症状，并伴有下列特点中至少2 2项：项：1 1）症状在）症状在排便后缓解；排便后缓解；2 2）症状发生伴随排便次数改变；）症状发生伴随排便次数改变；3 3）症状发生伴随粪便性状改变。诊断前症状出现至少症状发生伴随粪便性状改变。诊断前症状出现至少6 6个月，近个月，近3 3个月满足以上标准，疼痛或不适出现的个月满足以上标准，疼痛或不适出现的频率至少为每周频率至少为每周2 2天。天。肠易激综合征的诊断肠易激综合征的诊断2 2以下

76、症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持多越支持IBSIBS的诊断：的诊断：1 1）排便频率异常（每天排便）排便频率异常（每天排便3 3次次或每周或每周3 3次）；次）；2 2）粪便性状异常（块状硬便或稀水样）粪便性状异常（块状硬便或稀水样便）；便）；3 3）粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽）粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；感）；4 4）粘液便；）粘液便；5 5）胃肠胀气或腹部膨胀感。）胃肠胀气或腹部膨胀感。3 3排除了引起腹痛、腹泻、便秘等相应症状的器质性疾病。排除了引起腹痛、腹泻、便秘等相应症状的器质性疾病。

77、肠易激综合征的治疗肠易激综合征的治疗v强调综合治疗和个体化的治疗原则。去除促发因素和对症治强调综合治疗和个体化的治疗原则。去除促发因素和对症治疗。疗。v避免诱发症状的食物。高纤维食物有助改善便秘。避免诱发症状的食物。高纤维食物有助改善便秘。v对失眠、焦虑者可适当给予镇静药或抗焦虑药物。对失眠、焦虑者可适当给予镇静药或抗焦虑药物。v腹痛者可用抗胆碱药物或消化道钙通道阻滞剂匹维溴胺发挥腹痛者可用抗胆碱药物或消化道钙通道阻滞剂匹维溴胺发挥解痉止痛作用。解痉止痛作用。v腹泻症状较重者可短期应用洛哌丁胺或地芬诺酯，轻症者宜腹泻症状较重者可短期应用洛哌丁胺或地芬诺酯，轻症者宜短期使用吸附止泻药如蒙脱石、药

78、用炭等。短期使用吸附止泻药如蒙脱石、药用炭等。v对便秘型患者酌情使用泻药，对便秘型患者酌情使用泻药，般短期使用作用温和的轻泻般短期使用作用温和的轻泻剂以减少不良反应和药物依赖性。剂以减少不良反应和药物依赖性。v肠道微生态制剂可纠正肠道菌群失调，对腹泻、腹胀有效。肠道微生态制剂可纠正肠道菌群失调，对腹泻、腹胀有效。第六节第六节 急腹症急腹症一、肠梗阻一、肠梗阻任何原因所致肠内容物通过障碍，并有腹胀、腹痛等临任何原因所致肠内容物通过障碍，并有腹胀、腹痛等临床表现时，统称肠梗阻。床表现时，统称肠梗阻。v按梗阻发生的原因分为：机械性肠梗阻、动力性肠梗阻按梗阻发生的原因分为：机械性肠梗阻、动力性肠梗阻（

79、分为麻痹性与痉挛性两类）和血运性肠梗阻。（分为麻痹性与痉挛性两类）和血运性肠梗阻。v还可按肠壁血运、梗阻部位、程度等分类，各类型间可以还可按肠壁血运、梗阻部位、程度等分类，各类型间可以互相转化，应按个性化诊断和治疗。互相转化，应按个性化诊断和治疗。肠梗阻的临床表现肠梗阻的临床表现v症状：痛、吐、胀、闭、水、电解质和酸碱失衡、血容量下降、症状：痛、吐、胀、闭、水、电解质和酸碱失衡、血容量下降、休克、呼吸和心脏功能障碍休克、呼吸和心脏功能障碍v体征体征视诊：机械性肠梗阻可见肠型及肠蠕动波。肠扭转等闭袢性肠视诊：机械性肠梗阻可见肠型及肠蠕动波。肠扭转等闭袢性肠梗阻可见腹胀不对称。麻痹性肠梗阻腹胀均匀

80、对称。梗阻可见腹胀不对称。麻痹性肠梗阻腹胀均匀对称。触诊：单纯性肠梗阻可有轻压痛，无腹膜刺激征。绞窄性肠梗触诊：单纯性肠梗阻可有轻压痛，无腹膜刺激征。绞窄性肠梗阻可有固定压痛或压痛性包块，部分有腹膜刺激征。阻可有固定压痛或压痛性包块，部分有腹膜刺激征。叩诊：叩诊呈鼓音，绞窄性肠梗阻腹腔渗液多时，可有移动性叩诊：叩诊呈鼓音，绞窄性肠梗阻腹腔渗液多时，可有移动性浊音。浊音。听诊：机械性肠梗阻可闻及肠鸣音高亢，有气过水声或金属音。听诊：机械性肠梗阻可闻及肠鸣音高亢，有气过水声或金属音。麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。尚要注意脉搏细弱、皮肤弹性减退、眼窝内陷等全身情况。尚要

81、注意脉搏细弱、皮肤弹性减退、眼窝内陷等全身情况。肠梗阻的诊断肠梗阻的诊断v病史：有肠梗阻的易发因素病史：有肠梗阻的易发因素v临床表现和体征：腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便，查临床表现和体征：腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便，查体可见腹部隆起，肠型及肠蠕动波，可有轻压痛和体可见腹部隆起，肠型及肠蠕动波，可有轻压痛和/ /或反跳痛，或反跳痛，可闻及肠鸣音高亢，有气过水声或金属音，或肠鸣音减弱或消可闻及肠鸣音高亢，有气过水声或金属音，或肠鸣音减弱或消失。失。v辅助检查辅助检查血常规：早期可无明显改变，后期可有血液浓缩表现，白细胞血常规：早期可无明显改变，后期可有血液浓缩表现，白细胞升高等。升高

82、等。血生化：水、电解质和酸碱失衡。血生化：水、电解质和酸碱失衡。尿常规：尿比重增高。尿常规：尿比重增高。呕吐物及粪便：肠血运障碍时可含大量红细胞或潜血阳性。呕吐物及粪便：肠血运障碍时可含大量红细胞或潜血阳性。影像学检查：肠腔扩张、气液平等。影像学检查：肠腔扩张、气液平等。肠梗阻的治疗肠梗阻的治疗治疗原则是纠正因肠梗阻所引起的生理紊乱和解除梗阻，治治疗原则是纠正因肠梗阻所引起的生理紊乱和解除梗阻，治疗方法的选择要根据肠梗阻的原因、性质、部位以及全身情疗方法的选择要根据肠梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定。况和病情严重程度而定。v胃肠减压是治疗肠梗阻的主要措施之一；胃肠减压是治疗

83、肠梗阻的主要措施之一；v纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡和抗感染是改善病人一般纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡和抗感染是改善病人一般状况和术前准备的关键；状况和术前准备的关键；v对内科治疗无效的需手术治疗，手术目的是解除梗阻，去对内科治疗无效的需手术治疗，手术目的是解除梗阻，去除病因。常用手术方法有单纯解除梗阻的手术、肠切除术、除病因。常用手术方法有单纯解除梗阻的手术、肠切除术、肠短路吻合术、肠造口或肠外置术。肠短路吻合术、肠造口或肠外置术。二、急性胆囊炎二、急性胆囊炎 急性胆囊炎为常见急腹症，女性多见。急性胆囊炎为常见急腹症，女性多见。v分为急性非结石性胆囊炎和急性结石性胆囊炎。分为急性非结石性胆囊

84、炎和急性结石性胆囊炎。v急性非结石性胆囊炎占急性胆囊炎的急性非结石性胆囊炎占急性胆囊炎的5%-10%5%-10%，多见于老年，多见于老年人重病者或大手术后病人。人重病者或大手术后病人。v急性结石性胆囊炎是胆囊结石最常见的并发症，其病因主急性结石性胆囊炎是胆囊结石最常见的并发症，其病因主要有：要有：胆囊管梗阻，胆汁排出受阻，大部分有胆囊结石引胆囊管梗阻，胆汁排出受阻，大部分有胆囊结石引起，其他原因有胆囊管扭转、狭窄等。梗阻后局部释放炎症起，其他原因有胆囊管扭转、狭窄等。梗阻后局部释放炎症因子引起急性炎症。因子引起急性炎症。致病菌入侵：大多数致病菌通过胆管致病菌入侵：大多数致病菌通过胆管逆行进入胆

85、囊，部分自血液循环入侵。逆行进入胆囊，部分自血液循环入侵。急性胆囊炎的临床表现急性胆囊炎的临床表现v多发生于脂肪餐后或夜间，表现为右上腹部的剧烈绞痛或多发生于脂肪餐后或夜间，表现为右上腹部的剧烈绞痛或胀痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐，合并感胀痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐，合并感染化脓时伴寒战、高热，体温可达染化脓时伴寒战、高热，体温可达4040。v如果嵌于胆囊管或如果嵌于胆囊管或HartmannHartmann囊的结石引起胆囊炎，同时压囊的结石引起胆囊炎，同时压迫胆总管，引起胆总管堵塞；或者胆结石嵌入肝总管，产迫胆总管，引起胆总管堵塞；或者胆结石嵌入肝总管，产生胆囊胆管瘘

86、，引起胆管炎或黄疸，称为生胆囊胆管瘘，引起胆管炎或黄疸，称为MirizziMirizzi综合征。综合征。表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。v胆囊壁坏死穿孔发生较急时，会导致胆汁性腹膜炎，穿孔胆囊壁坏死穿孔发生较急时，会导致胆汁性腹膜炎，穿孔部位常在胆囊颈部或胆囊底部。如胆囊坏疽穿孔发生过程部位常在胆囊颈部或胆囊底部。如胆囊坏疽穿孔发生过程较慢，被周围器官粘连包裹，可形成胆囊周围脓肿。较慢，被周围器官粘连包裹，可形成胆囊周围脓肿。vMurphyMurphy征阳性是急性胆囊炎的典型体征。征阳性是急性胆囊炎的典型体征。急性胆囊炎的诊断急性胆囊炎的

87、诊断v病史：有胆结石和病史：有胆结石和/ /或脂肪餐并出现发热伴剧烈右上腹痛或脂肪餐并出现发热伴剧烈右上腹痛及呕吐、黄疸等。及呕吐、黄疸等。v临床表现和体征：突然出现右上腹部的剧烈绞痛或胀痛，临床表现和体征：突然出现右上腹部的剧烈绞痛或胀痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐，常有寒战、发疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐，常有寒战、发热或高热。热或高热。v辅助检查辅助检查 1 1） 血白细胞明显增高者提示胆囊化脓或坏疽，血清转血白细胞明显增高者提示胆囊化脓或坏疽，血清转氨酶和血清总胆红素可能有升高。氨酶和血清总胆红素可能有升高。 2 2）超声检查为首选诊断方法，可显示胆囊增大、囊壁增）超

88、声检查为首选诊断方法，可显示胆囊增大、囊壁增厚、胆囊周围有渗出液，并可探及胆囊内结石影响。厚、胆囊周围有渗出液，并可探及胆囊内结石影响。CTCT可可获得与获得与B B超相似的效果。超相似的效果。急性胆囊炎的治疗急性胆囊炎的治疗v急性单纯性胆囊炎病情有缓解趋势者，可采用禁食、解痉、急性单纯性胆囊炎病情有缓解趋势者，可采用禁食、解痉、输液、抗生素等方法治疗，待病情缓解后再择期手术。输液、抗生素等方法治疗，待病情缓解后再择期手术。v如病情无缓解，或者已经诊断为化脓性胆囊炎或坏疽穿孔如病情无缓解，或者已经诊断为化脓性胆囊炎或坏疽穿孔性胆囊炎，应尽早手术。性胆囊炎，应尽早手术。v对体质较差或者年龄较大者

89、，可行对体质较差或者年龄较大者，可行B B超引导下胆囊穿刺引超引导下胆囊穿刺引流并冲洗，也可考虑经内镜逆行胰胆管造影（流并冲洗，也可考虑经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic endoscopic retrograde cholangiopancratography, ERCPretrograde cholangiopancratography, ERCP）及治疗。）及治疗。三、急性化脓性胆管炎三、急性化脓性胆管炎 急性化脓性胆管炎（急性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative acute obstructive suppurative cholangiti

90、scholangitis，AOSCAOSC）是急性胆管炎的严重阶段，也称急性重）是急性胆管炎的严重阶段，也称急性重症胆管炎（症胆管炎（acute cholangitis of severe typeacute cholangitis of severe type，ACSTACST）。）。v其发病基础为胆道梗阻及细菌感染。其发病基础为胆道梗阻及细菌感染。v最常见病因是胆管结石，多见于胆总管下段，也可见于其他最常见病因是胆管结石，多见于胆总管下段，也可见于其他部位的胆管，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄。胆道因梗阻压力部位的胆管，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄。胆道因梗阻压力增大细菌入血，形成菌血症。带有细

91、菌的胆汁也可经胆血反流增大细菌入血，形成菌血症。带有细菌的胆汁也可经胆血反流直接进入血液，引起全身化脓性感染。直接进入血液，引起全身化脓性感染。v近年来手术及介入治疗所致急性化脓性胆管炎逐渐增多。近年来手术及介入治疗所致急性化脓性胆管炎逐渐增多。急性化脓性胆管炎的临床表现急性化脓性胆管炎的临床表现v本病起病急骤，肝外梗阻患者腹痛、寒战高热、黄疸明显本病起病急骤，肝外梗阻患者腹痛、寒战高热、黄疸明显（CharcotCharcot三联征三联征 ）。）。v常伴有恶心、呕吐等消化道症状。常伴有恶心、呕吐等消化道症状。v神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜

92、睡、神志不清，甚至昏迷；休克者可出现烦躁不安、谵妄等。至昏迷；休克者可出现烦躁不安、谵妄等。v体格检查体温呈弛张热或持续升高达体格检查体温呈弛张热或持续升高达39403940以上，脉搏以上，脉搏快而弱，血压降低。末梢循环障碍，嘴唇发绀，甲床青紫。快而弱，血压降低。末梢循环障碍，嘴唇发绀，甲床青紫。全身皮肤可有出血点和皮下瘀斑。剑突下或右上腹有压痛，全身皮肤可有出血点和皮下瘀斑。剑突下或右上腹有压痛，可有腹膜刺激症。常可触及肿大肝脏，肝区压痛及叩击痛可有腹膜刺激症。常可触及肿大肝脏，肝区压痛及叩击痛常为阳性。肝外梗阻往往可触及肿大胆囊。常为阳性。肝外梗阻往往可触及肿大胆囊。急性化脓性胆管炎的诊断

93、急性化脓性胆管炎的诊断v病史：大多有反复发作的胆系感染病史或有胆管结石等病史。病史：大多有反复发作的胆系感染病史或有胆管结石等病史。v临床表现：突然出现腹痛、寒战高热、黄疸伴有恶心、呕吐、临床表现：突然出现腹痛、寒战高热、黄疸伴有恶心、呕吐、神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷。神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷。v体征：皮肤出血点和皮下瘀斑，剑突下或右上腹有压痛，腹膜体征：皮肤出血点和皮下瘀斑，剑突下或右上腹有压痛，腹膜刺激症，触及肿大肝脏胆囊伴压痛及叩击痛。刺激症，触及肿大肝脏胆囊伴压痛及叩击痛。v辅助检查辅助检查实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高，肝功能实验室检查：白细胞计数升

94、高，中性粒细胞比例升高，肝功能损害，凝血酶原时间延长，动脉血气分析可有氧分压下降、血损害，凝血酶原时间延长，动脉血气分析可有氧分压下降、血氧饱和度降低。常有代谢性酸中毒及脱水、低钠血症等电解质氧饱和度降低。常有代谢性酸中毒及脱水、低钠血症等电解质紊乱。紊乱。 影像学检查：首选影像学检查：首选B B超，了解胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张超，了解胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张情况及病变性质。如病情稳定可行情况及病变性质。如病情稳定可行CTCT或或MRCPMRCP检查。检查。急性化脓性胆管炎的治疗急性化脓性胆管炎的治疗v原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，也可经皮经肝穿刺原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，

95、也可经皮经肝穿刺胆道外引流术（胆道外引流术（percutancous transhepatic biliary percutancous transhepatic biliary drainage, PTBDdrainage, PTBD）和内镜下鼻胆管引流（）和内镜下鼻胆管引流（endoscopic endoscopic nasobiliary biliary drainage, ENBDnasobiliary biliary drainage, ENBD）治疗。）治疗。v 非手术治疗主要包括：补充血容量；足量有效抗生素；非手术治疗主要包括：补充血容量；足量有效抗生素；纠正水、电解质紊乱和酸碱

96、失衡；对症治疗，如降温、使纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡；对症治疗，如降温、使用维生素和支持治疗；经短时间治疗后仍无好转可考虑使用维生素和支持治疗；经短时间治疗后仍无好转可考虑使用血管活性药物及抑制炎症反应药物并纠正低氧状态，用血管活性药物及抑制炎症反应药物并纠正低氧状态，1313个月后根据病因选择彻底的手术治疗。个月后根据病因选择彻底的手术治疗。四、急性阑尾炎四、急性阑尾炎v急性阑尾炎（急性阑尾炎（acute appendititisacute appendititis）为常见急腹症，青壮）为常见急腹症，青壮年发病率高，男性多于女性。年发病率高，男性多于女性。v常见原因为阑尾管壁中淋巴滤泡增生

97、及管腔中的粪石或结常见原因为阑尾管壁中淋巴滤泡增生及管腔中的粪石或结石使一端为盲端的阑尾发生梗阻时，腔内细菌繁殖，产生石使一端为盲端的阑尾发生梗阻时，腔内细菌繁殖，产生内毒素和外毒素，损伤粘膜上皮并使粘膜形成溃疡，细菌内毒素和外毒素，损伤粘膜上皮并使粘膜形成溃疡，细菌穿过溃疡进入肌层，阑尾壁间质压力升高，影响血供，造穿过溃疡进入肌层，阑尾壁间质压力升高，影响血供，造成阑尾缺血梗死和坏疽。成阑尾缺血梗死和坏疽。v典型临床表现为转移性右下腹痛，伴发热、恶心及呕吐，典型临床表现为转移性右下腹痛，伴发热、恶心及呕吐，右下腹有固定压痛点。右下腹有固定压痛点。急性阑尾炎的临床表现急性阑尾炎的临床表现v症状

98、：症状：转移性右下腹痛转移性右下腹痛胃肠道症状胃肠道症状 厌食、恶心、呕吐等。部分可出现腹泻厌食、恶心、呕吐等。部分可出现腹泻全身症状全身症状 乏力，心率增快，体温升高乏力，心率增快，体温升高v体征：体征：右下腹固定性压痛右下腹固定性压痛 是最常见和最重要的体征是最常见和最重要的体征腹膜刺激征腹膜刺激征 反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等右下腹肿块右下腹肿块诊断性实验诊断性实验结肠充气试验结肠充气试验腰大肌试验腰大肌试验闭孔内肌试验闭孔内肌试验直肠指检直肠指检急性阑尾炎的诊断急性阑尾炎的诊断v病史：青壮年突然出现恶心呕吐和转移性右下腹痛，常伴病史：青壮年突

99、然出现恶心呕吐和转移性右下腹痛，常伴有乏力、发热寒战。有乏力、发热寒战。v临床表现和体征：典型临床表现为转移性右下腹痛，伴发临床表现和体征：典型临床表现为转移性右下腹痛，伴发热、恶心及呕吐，右下腹有固定压痛点，严重者有腹膜刺热、恶心及呕吐，右下腹有固定压痛点，严重者有腹膜刺激征。激征。v辅助检查：辅助检查： 1 1）实验室检查）实验室检查 2 2）影像学检查）影像学检查 （1 1）腹部立位平片）腹部立位平片 （2 2）CTCT可见阑尾增粗及周围脂肪垂肿胀；可见阑尾增粗及周围脂肪垂肿胀； （3 3）B B超可发现肿大的阑尾或脓肿。超可发现肿大的阑尾或脓肿。急性阑尾炎的治疗急性阑尾炎的治疗v治疗原

100、则为一经确诊，尽早手术。治疗原则为一经确诊，尽早手术。v非手术治疗可使急性炎症消退，但日后有约非手术治疗可使急性炎症消退，但日后有约75%75%病人会复病人会复发，仅适用于不同意手术的单纯性阑尾炎，接受手术治疗发，仅适用于不同意手术的单纯性阑尾炎，接受手术治疗的前、后，或急性阑尾炎的诊断尚未确定，以及发病已超的前、后，或急性阑尾炎的诊断尚未确定，以及发病已超过过7272小时或已经形成炎性肿块等有手术禁忌症者。主要措小时或已经形成炎性肿块等有手术禁忌症者。主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗。应选用抑制厌氧菌施包括选择有效的抗生素和补液治疗。应选用抑制厌氧菌和需氧菌的广谱抗生素。和需氧菌的广谱

101、抗生素。五、急性胰腺炎五、急性胰腺炎v急性胰腺炎（急性胰腺炎（acute pancreatitisacute pancreatitis）主要病因为胰管阻塞、）主要病因为胰管阻塞、胰管内压力骤然增高和胰腺血液淋巴循环障碍等引起胰腺胰管内压力骤然增高和胰腺血液淋巴循环障碍等引起胰腺消化酶对其自身消化。消化酶对其自身消化。v主要诱因：酗酒和暴饮暴食、胆系结石和感染、内分泌与主要诱因：酗酒和暴饮暴食、胆系结石和感染、内分泌与代谢障碍、药物、遗传因素、精神因素等代谢障碍、药物、遗传因素、精神因素等v据病程轻重可分为轻症急性胰腺炎（据病程轻重可分为轻症急性胰腺炎（mild acute mild acute

102、 pancreatitispancreatitis，MAPMAP）重症急性胰腺炎（）重症急性胰腺炎（severe acute severe acute pancreatitispancreatitis，SAPSAP）。）。急性胰腺炎的临床表现急性胰腺炎的临床表现v症状症状腹痛多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，上腹痛多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，上腹腰部呈束带感，常在饱餐或饮酒后发生，伴有阵发加剧，腹腰部呈束带感，常在饱餐或饮酒后发生，伴有阵发加剧，可因进食而增强，可波及脐周或全腹。常向左肩或两侧腰背可因进食而增强，可波及脐周或全腹。常向左肩或两侧腰背部放射。疼痛部位

103、通常在中上腹部，如胰头炎症为主，常在部放射。疼痛部位通常在中上腹部，如胰头炎症为主，常在中上腹偏右；如胰体、尾炎为主，常在中上腹部及左上腹。中上腹偏右；如胰体、尾炎为主，常在中上腹部及左上腹。疼痛在弯腰抱膝位或起坐前倾时可减轻。若合并胆管结石或疼痛在弯腰抱膝位或起坐前倾时可减轻。若合并胆管结石或胆道蛔虫，则有胆绞痛。胆道蛔虫，则有胆绞痛。恶心呕吐恶心呕吐 2/32/3的病人有此症状，发作频繁，早期为反射性，的病人有此症状，发作频繁，早期为反射性，内容为食物、胆汁。晚期是由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物内容为食物、胆汁。晚期是由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样。为粪样。腹胀腹胀 腹痛不久即可出现全腹

104、胀。在重型者中由于腹腔内腹痛不久即可出现全腹胀。在重型者中由于腹腔内渗出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性肠梗阻致肠道积渗出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性肠梗阻致肠道积气积液引起严重腹胀。气积液引起严重腹胀。黄疸黄疸 约约20%20%的患者于病后的患者于病后1 12 2天出现不同程度的黄疸。其天出现不同程度的黄疸。其原因可能为胆管结石并存，引起胆管阻塞，或肿大的胰头原因可能为胆管结石并存，引起胆管阻塞，或肿大的胰头压迫胆总管下端或肝功受损出现黄疸，黄疸越重，提示病压迫胆总管下端或肝功受损出现黄疸，黄疸越重，提示病情越重，预后不良。情越重，预后不良。发热发热 多为多为38383939之间，一般之

105、间，一般3 35 5天后逐渐下降。但天后逐渐下降。但重型者则可持续多日不降，提示胰腺感染或脓肿形成，并重型者则可持续多日不降，提示胰腺感染或脓肿形成，并出现中毒症状，严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒出现中毒症状，严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒战、高热。战、高热。急性胰腺炎的临床表现急性胰腺炎的临床表现手足抽搐手足抽搐 为血钙降低所致。系进入腹腔的脂肪酶作用，使为血钙降低所致。系进入腹腔的脂肪酶作用，使大网膜、腹膜上的脂肪组织被消化，分解为甘油和脂肪酸，大网膜、腹膜上的脂肪组织被消化，分解为甘油和脂肪酸，后者与钙结合为不溶性的脂肪酸钙，因而血清钙下降。后者与钙结合为不溶性的脂肪酸钙，因

106、而血清钙下降。休克休克 多见于重症胰腺炎，由于腹腔、腹膜后大量渗液出血，多见于重症胰腺炎，由于腹腔、腹膜后大量渗液出血，肠麻痹时肠腔内积液，呕吐致体液丧失引起低血容量性休肠麻痹时肠腔内积液，呕吐致体液丧失引起低血容量性休克。另外吸收大量蛋白质分解产物，导致中毒性休克的发克。另外吸收大量蛋白质分解产物，导致中毒性休克的发生。甚至发生猝死。生。甚至发生猝死。v体征体征腹部压痛及腹肌紧张腹部压痛及腹肌紧张 其范围在上腹或左上腹部，往往与主其范围在上腹或左上腹部，往往与主诉腹痛程度不十分相符，轻型者仅有压痛，不一定肌紧张。诉腹痛程度不十分相符，轻型者仅有压痛，不一定肌紧张。当重型者腹内渗出液多时，则压

107、痛、反跳痛及肌紧张明显、当重型者腹内渗出液多时，则压痛、反跳痛及肌紧张明显、范围亦较广泛，但不及溃疡穿孔那样呈范围亦较广泛，但不及溃疡穿孔那样呈“板状腹板状腹”。急性胰腺炎的临床表现急性胰腺炎的临床表现腹胀腹胀 重型者因腹膜后出血刺激内脏神经引起麻痹性肠梗阻，重型者因腹膜后出血刺激内脏神经引起麻痹性肠梗阻，使腹胀明显，肠鸣音消失，渗出液多时可有移动性浊音，使腹胀明显，肠鸣音消失，渗出液多时可有移动性浊音，腹腔穿刺可抽出血性液体，其淀粉酶含量甚高，对诊断很腹腔穿刺可抽出血性液体，其淀粉酶含量甚高，对诊断很有意义。有意义。腹部包块腹部包块 部分重型者，由于炎症包裹粘连，渗出物积聚在部分重型者，由于

108、炎症包裹粘连，渗出物积聚在小网膜腔等部位，导致脓肿形成、或发生假性胰腺囊肿，小网膜腔等部位，导致脓肿形成、或发生假性胰腺囊肿，在上腹可扪及界限不清的压痛性包块。在上腹可扪及界限不清的压痛性包块。皮肤瘀斑皮肤瘀斑 部分病人脐周皮肤出现蓝紫色瘀斑（部分病人脐周皮肤出现蓝紫色瘀斑（CullenCullen征）征）或两侧腰出现暗灰蓝色瘀斑（或两侧腰出现暗灰蓝色瘀斑（Grey-TurnerGrey-Turner征）。其发生乃征）。其发生乃胰酶穿过腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死所致。胰酶穿过腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死所致。急性胰腺炎的临床表现急性胰腺炎的临床表现急性胰腺炎的诊断急性胰腺炎的诊断v病史：

109、有胆结石、酗酒及暴饮暴食并突然持续性上腹痛，病史：有胆结石、酗酒及暴饮暴食并突然持续性上腹痛，呕吐后腹痛不缓解，并排除了其他急腹症。呕吐后腹痛不缓解，并排除了其他急腹症。v临床表现和体征：急性发作的剧烈而持续的上腹痛、恶心临床表现和体征：急性发作的剧烈而持续的上腹痛、恶心和呕吐、发热，查体可有上腹压痛、腹壁紧张和和呕吐、发热，查体可有上腹压痛、腹壁紧张和/ /或腹肌或腹肌强直。强直。v辅助检查辅助检查白细胞计数白细胞计数 一般为一般为10102020109/L109/L之间，如感染严重则之间，如感染严重则计数偏高，并出现明显核左移。部分病人尿糖增高，严重计数偏高，并出现明显核左移。部分病人尿糖

110、增高，严重者尿中有蛋白、红细胞及管型。者尿中有蛋白、红细胞及管型。血、尿淀粉酶测定血、尿淀粉酶测定 具有重要的诊断意义。血清淀粉酶具有重要的诊断意义。血清淀粉酶在发病后在发病后6 61212小时即开始增高，至小时即开始增高，至2424小时达最高峰，并小时达最高峰，并持续持续24247272小时，小时，3 35 5日后逐渐降至正常。而尿淀粉酶在日后逐渐降至正常。而尿淀粉酶在发病后发病后12121414小时开始增高，小时开始增高，4848小时达高峰，维持小时达高峰，维持1 12 2周，周，下降缓慢。应当注意，淀粉酶值在严重坏死型者，因腺泡下降缓慢。应当注意，淀粉酶值在严重坏死型者，因腺泡严重破坏，

111、淀粉酶生成很少，故其值并无增高表现。严重破坏，淀粉酶生成很少，故其值并无增高表现。血清脂肪酶测定血清脂肪酶测定 发病后发病后24247272小时开始升高，可持续小时开始升高，可持续7 71010天，因其下降迟，对病后较晚就诊者测定其值有助天，因其下降迟，对病后较晚就诊者测定其值有助诊断，且特异性亦较高。诊断，且特异性亦较高。急性胰腺炎的诊断急性胰腺炎的诊断血清钙测定血清钙测定 在发病后两天血钙开始下降，以第在发病后两天血钙开始下降，以第4 45 5天天后为显著，重型者可降至后为显著，重型者可降至1.5 1.5 mmolmmol/L/L以下，提示病情严重，以下，提示病情严重，预后不良。预后不良。

112、C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP） CRPCRP是组织损伤和炎症的非特异性标是组织损伤和炎症的非特异性标志物。有助于评估与监测急性胰腺炎的严重性，在胰腺坏志物。有助于评估与监测急性胰腺炎的严重性，在胰腺坏死时死时CRPCRP明显升高。明显升高。X X线检查线检查 腹部可见局限或广泛性肠麻痹（无张力性小肠腹部可见局限或广泛性肠麻痹（无张力性小肠扩张充气、左侧横结肠扩大积气）。小网膜囊内积液积气。扩张充气、左侧横结肠扩大积气）。小网膜囊内积液积气。胰腺周围有钙化影。还可见膈肌抬高，胸腔积液，偶见盘胰腺周围有钙化影。还可见膈肌抬高，胸腔积液，偶见盘状肺不张，出现状肺不张，出现ARDSARDS时

113、肺野呈时肺野呈“毛玻璃状毛玻璃状”。急性胰腺炎的诊断急性胰腺炎的诊断B B超与超与CT CT 均能显示胰腺肿大轮廓，可见胰腺肿大，边缘均能显示胰腺肿大轮廓，可见胰腺肿大，边缘模糊，有时可见腹腔渗液。对假性胰腺囊肿、脓肿也可被模糊，有时可见腹腔渗液。对假性胰腺囊肿、脓肿也可被显示。增强显示。增强CTCT扫描有助于诊断；炎症严重度的分级；检出扫描有助于诊断；炎症严重度的分级；检出并发症，是目前诊断急性胰腺炎最佳影像学检查。对怀疑并发症，是目前诊断急性胰腺炎最佳影像学检查。对怀疑重症急性胰腺炎的患者应及早行增强，一般情况下急性胰重症急性胰腺炎的患者应及早行增强，一般情况下急性胰腺炎发病后腺炎发病后2

114、42448h 48h ，CTCT可发现胰腺坏死，在病情观察中，可发现胰腺坏死，在病情观察中，CTCT检查有助于手术时机的选择。检查有助于手术时机的选择。诊断本病要进行正确分型：急性水肿型属轻型，占绝大诊断本病要进行正确分型：急性水肿型属轻型，占绝大多数；急性坏死型属重型，占本病的少数，但病情凶险，多数；急性坏死型属重型，占本病的少数，但病情凶险，预后恶劣，死亡率很高。预后恶劣，死亡率很高。急性胰腺炎的诊断急性胰腺炎的诊断急性胰腺炎的治疗急性胰腺炎的治疗治疗原则治疗原则v一般治疗一般治疗注意护理和观察注意护理和观察 支持治疗支持治疗控制饮食和胃肠减压控制饮食和胃肠减压清洁灌肠或中药灌肠清洁灌肠或

115、中药灌肠v药物治疗药物治疗解痉、止痛药解痉、止痛药 哌替啶（哌替啶（PethidinePethidine）、阿托品）、阿托品（AtropineAtropine）肌注。因易引起或加重腹胀，尽量少用。）肌注。因易引起或加重腹胀，尽量少用。抗生素抗生素 重症胰腺炎常合并胆道系统感染和重症胰腺炎常合并胆道系统感染和/ /或胰腺坏死组织或胰腺坏死组织继发感染，及时合理应用抗生素控制感染有利于改善预后。继发感染，及时合理应用抗生素控制感染有利于改善预后。抑制胰酶分泌药抑制胰酶分泌药 目前治疗重型急性胰腺炎的有目前治疗重型急性胰腺炎的有8 8肽的奥曲肽肽的奥曲肽（OctreodideOctreodide）和

116、）和1414肽的生长抑素（肽的生长抑素（SomatostatinSomatostatin）。）。胰酶抑制剂胰酶抑制剂 加贝酯（加贝酯（GabexateGabexate）、抑肽酶（）、抑肽酶（AprotininAprotinin）可）可抑制胰蛋白酶、抑制胰蛋白酶、-糜蛋白酶、弹性酶、胰脂肪酶等酶的活性。糜蛋白酶、弹性酶、胰脂肪酶等酶的活性。抑酸剂抑酸剂 抑酸剂可极大降低胃酸对胰液分泌的刺激，还能预抑酸剂可极大降低胃酸对胰液分泌的刺激，还能预防应激性溃疡的发生。临床上常用的抑酸剂有质子泵抑制剂防应激性溃疡的发生。临床上常用的抑酸剂有质子泵抑制剂（PPIPPI）和）和H2H2受体阻制剂（受体阻制剂（

117、H2RAH2RA）两类。）两类。急性胰腺炎的治疗急性胰腺炎的治疗急性胰腺炎的治疗急性胰腺炎的治疗v内镜介入治疗内镜介入治疗 胆系疾病仍是我国重症急性胰腺炎最主要胆系疾病仍是我国重症急性胰腺炎最主要的病因。对于胆源性胰腺炎，内镜逆行胰胆管造影的病因。对于胆源性胰腺炎，内镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP）、经内镜十二指肠括约肌切开（）、经内镜十二指肠括约肌切开（ESTEST），在紧急），在紧急减压引流、去除胆道结石、减少胆汁胰管反流、改善胆源减压引流、去除胆道结石、减少胆汁胰管反流、改善胆源性胰腺炎预后及减少复发方面疗有较好效果。重症急性胰性胰腺炎预后及减少复发方面疗有较好效果。重症急性胰腺炎后

118、期常并发胰腺假性囊肿，超声内镜引导下胰腺囊肿腺炎后期常并发胰腺假性囊肿，超声内镜引导下胰腺囊肿内引流术是近年开展的新技术。内引流术是近年开展的新技术。v手术治疗手术治疗 早期手术死亡率高达早期手术死亡率高达56%56%，不宜早期手术干预。，不宜早期手术干预。仅少数患者需手术治疗，须严格掌握手术指征。仅少数患者需手术治疗，须严格掌握手术指征。六、腹膜炎六、腹膜炎v腹膜炎可由细菌、化学、物理损伤等引起。腹膜炎可由细菌、化学、物理损伤等引起。v按病因分为细菌性和非细菌性两类；按病因分为细菌性和非细菌性两类；v按临床经过可分为急性、亚急性和慢性三类；按临床经过可分为急性、亚急性和慢性三类；v按发病机制

119、可分为原发性和继发性两类；按发病机制可分为原发性和继发性两类；v按范围可分为弥漫性和局限性两类。按范围可分为弥漫性和局限性两类。v急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔者称为急性弥漫性腹膜炎。急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔者称为急性弥漫性腹膜炎。腹膜炎的临床表现腹膜炎的临床表现v症状症状 腹痛是主要临床表现；腹膜受刺激可引起恶心、呕腹痛是主要临床表现；腹膜受刺激可引起恶心、呕吐；多有体温升高，脉搏加快，年老体弱病人体温可不升吐；多有体温升高，脉搏加快，年老体弱病人体温可不升高，若脉搏快而体温反而下降，多提示病情恶化；病人可高，若脉搏快而体温反而下降，多提示病情恶化；病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口

120、干等感染中毒症状。出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干等感染中毒症状。v体征体征 腹胀明显，腹式呼吸减弱。腹胀加重多提示病情恶腹胀明显，腹式呼吸减弱。腹胀加重多提示病情恶化。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征。化。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征。胃肠或胆囊穿孔可引起板状腹。腹部叩诊胃肠胀气呈鼓音。胃肠或胆囊穿孔可引起板状腹。腹部叩诊胃肠胀气呈鼓音。胃十二指肠穿孔时可有膈下游离气体，肝浊音界缩小或消胃十二指肠穿孔时可有膈下游离气体，肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多可出现移动性浊音。听诊肠鸣音减弱。失。腹腔内积液较多可出现移动性浊音。听诊肠鸣音减弱。直肠指诊发现直肠前

121、壁饱满、触痛，提示盆腔已有感染或直肠指诊发现直肠前壁饱满、触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。形成盆腔脓肿。腹膜炎的诊断腹膜炎的诊断v病史：有腹部外伤、胃肠道穿孔、阑尾炎、胆囊炎、大量腹病史：有腹部外伤、胃肠道穿孔、阑尾炎、胆囊炎、大量腹水等病史。水等病史。v临床表现和体征：有腹痛、恶心、呕吐、高热、脉速、呼吸临床表现和体征：有腹痛、恶心、呕吐、高热、脉速、呼吸浅快、大汗、查体有腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，肝浊音浅快、大汗、查体有腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，肝浊音界缩小或消失，移动性浊音等。界缩小或消失，移动性浊音等。v辅助检查辅助检查实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情危重实验

122、室检查：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情危重或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。腹膜炎的诊断腹膜炎的诊断腹部立位平片：可有肠麻痹征象，表现为小肠普遍胀气并腹部立位平片：可有肠麻痹征象，表现为小肠普遍胀气并有多个小液平面。胃肠穿孔时可见膈下游离气体。有多个小液平面。胃肠穿孔时可见膈下游离气体。B B超：可显示腹腔内是否存在液体，但不能鉴别液体的性质。超：可显示腹腔内是否存在液体，但不能鉴别液体的性质。B B超引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗可帮助诊断。超引导下腹

123、腔穿刺抽液或腹腔灌洗可帮助诊断。腹部腹部CTCT：避免了腹部气体对检查的影响，对腹腔内实质性：避免了腹部气体对检查的影响，对腹腔内实质性脏器病变诊断帮助较大，可评估腹腔内渗液量并提供病变定脏器病变诊断帮助较大，可评估腹腔内渗液量并提供病变定位及病理信息。位及病理信息。腹膜炎的治疗腹膜炎的治疗v非手术治疗非手术治疗 适合病情较轻者；病程较长超过适合病情较轻者；病程较长超过2424小时且腹小时且腹部体征已减轻或有减轻趋势者；伴有心肺等脏器疾病而禁部体征已减轻或有减轻趋势者；伴有心肺等脏器疾病而禁忌手术者；拟行手术治疗型术前准备。忌手术者；拟行手术治疗型术前准备。体位：半卧位，休克病人取平卧位或头、

124、躯干和下肢各抬体位：半卧位，休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约高约2020的体位。的体位。禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱抗生素抗生素补充热量和营养支持补充热量和营养支持腹膜炎的治疗腹膜炎的治疗v手术治疗手术治疗 手术适应证：经非手术治疗手术适应证：经非手术治疗6-86-8小时后，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重小时后，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者；腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内者；腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合口瘘所致的腹膜炎；腹腔内炎症较重，脏器损伤破裂

125、，胃肠手术后短期内吻合口瘘所致的腹膜炎；腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；腹膜炎有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。病因不明确，且无局限趋势者。手术在处理原发病的同时需彻底清理腹腔并充分引流。手术在处理原发病的同时需彻底清理腹腔并充分引流。术中需放置腹腔引流的指征：坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法术中需放置腹腔引流的指征：坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除；为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏；手术部位有较多的渗液或渗清除；为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏；手术部位有较多的渗液

126、或渗血；已形成局限性脓肿。术后需继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和血；已形成局限性脓肿。术后需继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。营养支持治疗，保证引流管通畅。近年来腹腔镜手术趋于普及且效果好。近年来腹腔镜手术趋于普及且效果好。七、腹外疝七、腹外疝v体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。由天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出

127、而致的疝称为腹外疝。向体表突出而致的疝称为腹外疝。v临床上常分为易复性疝（临床上常分为易复性疝（ reducible herniareducible hernia）、难复性）、难复性疝（疝（ irreducible herniairreducible hernia）、嵌顿性疝（）、嵌顿性疝（incarcerated incarcerated herniahernia）、绞窄性疝（）、绞窄性疝（strangulated herniastrangulated hernia）四种类型。）四种类型。腹股沟疝腹股沟疝 腹股沟区是前外下腹壁的三角形区域。下界是腹股沟腹股沟区是前外下腹壁的三角形区域。下界是

128、腹股沟韧带；内界是腹直肌外侧缘；上界是髂前上棘至腹直肌外侧韧带；内界是腹直肌外侧缘；上界是髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线。腹股沟疝是指发生在这个区域的腹外疝。缘的水平线。腹股沟疝是指发生在这个区域的腹外疝。v腹股沟斜疝（腹股沟斜疝（indirect inguinal herniaindirect inguinal hernia）是指疝囊经过）是指疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。并可进入阴囊。v腹

129、股沟直疝（腹股沟直疝（direct inguinal herniadirect inguinal hernia）是指疝囊经过腹）是指疝囊经过腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。也不进入阴囊。腹股沟疝的临床表现腹股沟疝的临床表现 腹股沟区肿块是重要临床表现。有的病腹股沟区肿块是重要临床表现。有的病人开始时肿块较小，仅通过深环刚进入腹股人开始时肿块较小，仅通过深环刚进入腹股沟管，疝环处仅有轻度坠胀感，此时诊断较沟管，疝环处仅有轻度坠胀感，此时诊断较为困难；一旦肿块明显，并穿过浅环甚至进为困难；一旦肿块明显，并穿

130、过浅环甚至进入阴囊，诊断较为容易。入阴囊，诊断较为容易。腹股沟疝临床分型腹股沟疝临床分型 腹股沟疝临床分型，根据疝环缺损大小、疝环周围腹腹股沟疝临床分型，根据疝环缺损大小、疝环周围腹横筋膜的坚实程度和腹股沟管后壁的完整性，可分为横筋膜的坚实程度和腹股沟管后壁的完整性，可分为4 4型。型。v型：疝环缺损直径型：疝环缺损直径1.5cm1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。v型：疝环缺损直径型：疝环缺损直径1.5-3cm1.5-3cm（约两指尖），疝环周围腹横（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟

131、管后壁已不完整。筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。v型：疝环缺损直径型：疝环缺损直径3cm3cm（大于两指），疝环周围腹横筋（大于两指），疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。v型：复发疝。型：复发疝。腹股沟直疝与斜疝的鉴别腹股沟直疝与斜疝的鉴别腹股沟疝的诊断腹股沟疝的诊断v病史：有手术、外伤、年老或少儿体弱几营养不良、腹水、病史：有手术、外伤、年老或少儿体弱几营养不良、腹水、长期咳嗽、便秘等，出现腹部坠胀感。长期咳嗽、便秘等，出现腹部坠胀感。v临床表现和体征：出现腹部胀痛和临床表现和体征：出现腹部胀痛和/ /或包快，严重者

132、出现或包快，严重者出现发热、腹胀。查体可触及柔软的肿块，肿块可以向腹腔回发热、腹胀。查体可触及柔软的肿块，肿块可以向腹腔回纳而消失。纳而消失。v辅助检查：辅助检查：B B超可以观察疝囊和疝内容物，也可行疝囊造超可以观察疝囊和疝内容物，也可行疝囊造影检查。影检查。腹股沟疝的治疗腹股沟疝的治疗 疝块可逐渐增大，最终加重腹壁的损坏而影响疝块可逐渐增大，最终加重腹壁的损坏而影响劳动力；腹股沟斜疝可发生嵌顿或绞窄而威胁病人劳动力；腹股沟斜疝可发生嵌顿或绞窄而威胁病人生命。除少数特殊情况外，腹股沟疝均应尽早手术。生命。除少数特殊情况外，腹股沟疝均应尽早手术。股疝股疝疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，疝

133、囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝（称为股疝（femoral herniafemoral hernia）。）。v发病率占腹外疝的发病率占腹外疝的3%5%3%5%，多见于，多见于4040岁以上的妇女。岁以上的妇女。女性骨盆较宽广、联合肌腱和腔隙韧带较薄弱，股女性骨盆较宽广、联合肌腱和腔隙韧带较薄弱，股管上口宽大松弛易发病。管上口宽大松弛易发病。v妊娠时腹内压增高的主要原因。妊娠时腹内压增高的主要原因。股疝的临床表现和诊断股疝的临床表现和诊断v疝块往往不大，呈半球形，多位于腹股沟韧带下方卵圆窝疝块往往不大，呈半球形，多位于腹股沟韧带下方卵圆窝处。处。v由于疝囊外有很多脂肪堆积，平卧回纳内

134、容物后，疝块有由于疝囊外有很多脂肪堆积，平卧回纳内容物后，疝块有时不能完全消失。时不能完全消失。v疝囊颈较小，咳嗽冲击感不明显。易复性股疝症状较轻，疝囊颈较小，咳嗽冲击感不明显。易复性股疝症状较轻，常被忽视，肥胖者更不易发现。常被忽视，肥胖者更不易发现。v一部分病人可在久站或咳嗽时感到患处胀痛并可触及可复一部分病人可在久站或咳嗽时感到患处胀痛并可触及可复性肿块。性肿块。v股疝如发生嵌顿，除局部明显疼痛外，可有明显急性机械股疝如发生嵌顿，除局部明显疼痛外，可有明显急性机械性肠梗阻。性肠梗阻。股疝的治疗股疝的治疗 股疝容易嵌顿，且一旦嵌顿可迅速发展为股疝容易嵌顿，且一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性股疝。

135、股疝确定后应及时手术治疗。嵌顿性绞窄性股疝。股疝确定后应及时手术治疗。嵌顿性股疝或绞窄性股疝应紧急手术。最常用的手术是股疝或绞窄性股疝应紧急手术。最常用的手术是McVayMcVay法。法。其他腹外疝其他腹外疝v切口疝切口疝( (ncisionalncisional hernia) hernia)是发生于腹壁手术切口处的疝。是发生于腹壁手术切口处的疝。一期愈合者发生率在一期愈合者发生率在1%1%以下；切口感染者发生率可达以下；切口感染者发生率可达10%10%；伤；伤口哆开者发生率可高达口哆开者发生率可高达30%30%。最常见的是经腹直肌切口；下腹。最常见的是经腹直肌切口；下腹部因腹直肌后鞘不完整

136、而更多；其次为正中切口和旁正中切部因腹直肌后鞘不完整而更多；其次为正中切口和旁正中切口。治疗原则是手术修补，较大的切口疝需要用人工材料或口。治疗原则是手术修补，较大的切口疝需要用人工材料或自体筋膜组织进行修补。自体筋膜组织进行修补。v脐疝脐疝(umbilical hernia)(umbilical hernia)是指疝囊通过脐环突出的疝。其特是指疝囊通过脐环突出的疝。其特点是易复性，极少嵌顿和绞窄，脐疝覆盖组织可因外伤或感点是易复性，极少嵌顿和绞窄，脐疝覆盖组织可因外伤或感染而破溃。染而破溃。2 2岁之前多采用非手术治疗，满岁之前多采用非手术治疗，满2 2岁以后，如脐环岁以后，如脐环直径还大于

137、直径还大于1.5cm1.5cm，可手术治疗。，可手术治疗。5 5岁以上儿童的脐疝均应采岁以上儿童的脐疝均应采取手术治疗。中年经产妇居多，易嵌顿或绞窄，孕妇或肝硬取手术治疗。中年经产妇居多，易嵌顿或绞窄，孕妇或肝硬化腹水者可自发性或外伤性穿破。化腹水者可自发性或外伤性穿破。v白线疝白线疝(hernia of (hernia of linealinea alba) alba)是指发生于腹壁正中线（白是指发生于腹壁正中线（白线）处的疝，绝大多数在脐上，故也称上腹疝。较小而无明线）处的疝，绝大多数在脐上，故也称上腹疝。较小而无明显症状者，可不治疗。症状明显者可手术，手术切除突出的显症状者，可不治疗。症

138、状明显者可手术，手术切除突出的脂肪，缝合白线缺损即可。脂肪，缝合白线缺损即可。v闭孔疝（闭孔疝（obturatorobturator hernia hernia）：腹腔器官经髋骨闭孔向股三）：腹腔器官经髋骨闭孔向股三角区（由腹股沟韧带、内收长肌内缘和缝匠肌内缘组成）突角区（由腹股沟韧带、内收长肌内缘和缝匠肌内缘组成）突出的腹外疝称为闭孔疝。出的腹外疝称为闭孔疝。v造瘘口旁疝是一种特殊的腹壁切口疝，是腹腔内器官或组织造瘘口旁疝是一种特殊的腹壁切口疝，是腹腔内器官或组织从造瘘口旁的人造通道中突出而形成的疝，是造瘘口术后最从造瘘口旁的人造通道中突出而形成的疝，是造瘘口术后最常见并发症之一，主要原因是

139、脱出的肠管与人造通道未能完常见并发症之一，主要原因是脱出的肠管与人造通道未能完全闭合。全闭合。其他腹外疝其他腹外疝第七节第七节 肛管疾病肛管疾病一、肛裂一、肛裂v肛裂（肛裂（anal fissureanal fissure）是齿状线下肛管皮肤裂伤后形成的是齿状线下肛管皮肤裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，长约小溃疡。方向与肛管纵轴平行，长约0.5-1.0cm0.5-1.0cm，呈梭形，呈梭形或椭圆形，常引起肛周剧痛。或椭圆形，常引起肛周剧痛。 v肛裂裂口上端的肛门瓣和肛乳头水肿，形成肥大乳头；皮肛裂裂口上端的肛门瓣和肛乳头水肿，形成肥大乳头；皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状

140、皮垂向肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外，称下突出于肛门外，称“前哨痔前哨痔”。 v肛裂、前哨痔及乳头肥大常同时存在，称为肛裂肛裂、前哨痔及乳头肥大常同时存在，称为肛裂“三联症三联症”。 肛裂的临床表现肛裂的临床表现 病人有典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血。病人有典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血。v疼痛一般剧烈，有典型的肛裂疼痛周期。排便时由于肛裂疼痛一般剧烈，有典型的肛裂疼痛周期。排便时由于肛裂内神经末梢受刺激，立刻感到肛管烧灼样或刀割样疼痛，称内神经末梢受刺激，立刻感到肛管烧灼样或刀割样疼痛，称为排便时疼痛。便后数分钟可缓解，称为间歇期。随后因肛为排便时疼

141、痛。便后数分钟可缓解，称为间歇期。随后因肛门括约肌收缩痉挛，再次剧痛，此期可持续半到数小时，临门括约肌收缩痉挛，再次剧痛，此期可持续半到数小时，临床称为括约肌挛缩痛。直至括约肌疲劳、松弛后疼痛缓解，床称为括约肌挛缩痛。直至括约肌疲劳、松弛后疼痛缓解，但再次排便时又发生疼痛。但再次排便时又发生疼痛。v因害怕疼痛，患者不愿排便，久而久之引起便秘，粪便更因害怕疼痛，患者不愿排便，久而久之引起便秘，粪便更为干硬，便秘加重肛裂，形成恶性循环。为干硬，便秘加重肛裂，形成恶性循环。v排便时常在粪便表面后便纸上见到少量血迹，或滴鲜血，排便时常在粪便表面后便纸上见到少量血迹，或滴鲜血，大量出血少见。大量出血少见

142、。v可出现肛门分泌物、肛门瘙痒。可出现肛门分泌物、肛门瘙痒。肛裂的诊断和治疗肛裂的诊断和治疗v【诊断】【诊断】 根据典型临床病史，肛门检查时发现的肛裂根据典型临床病史，肛门检查时发现的肛裂“三联症三联症”，诊断不难。应注意与克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核、，诊断不难。应注意与克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核、肛周肿瘤、艾滋病、梅毒、软下疳等鉴别，必要时可取活肛周肿瘤、艾滋病、梅毒、软下疳等鉴别，必要时可取活组织做病理检查。组织做病理检查。v【治疗】【治疗】 急性肛裂多可自愈，急性或初发的肛裂可采用坐浴和急性肛裂多可自愈，急性或初发的肛裂可采用坐浴和润便的方法治疗；慢性肛裂可采用坐浴、润便加以扩肛的润

143、便的方法治疗；慢性肛裂可采用坐浴、润便加以扩肛的方法；经久不愈、保守治疗无效，且症状较重者可采用手方法；经久不愈、保守治疗无效，且症状较重者可采用手术治疗。术治疗。二、痔二、痔v肛垫肛垫( (肛管血管垫肛管血管垫) )的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位称为的病理性改变和移位称为内痔（内痔（internal hemorrhoidinternal hemorrhoid）。v齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流疲滞、血栓形成或组织齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流疲滞、血栓形成或组织增生称为增生称为外痔（外痔（external hemorrhoidexter

144、nal hemorrhoid），v根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔静脉曲张性和炎性外痔4 4类。类。v内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合称为内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合称为混合痔混合痔（mixed hemorrhoidmixed hemorrhoid）。痔的临床表现痔的临床表现v便血：无痛性间歇性便后出血是内痔早期的常见症状。便血：无痛性间歇性便后出血是内痔早期的常见症状。v痔脱出：痔脱出：IIII度、度、IIIIII度、度、度的内痔或混合痔可出现痔脱度的内痔或混合痔可出现痔脱出。出。v疼痛与不适

145、：单纯性内痔无疼痛，合并血栓形成、嵌顿、疼痛与不适：单纯性内痔无疼痛，合并血栓形成、嵌顿、感染等情况时才感疼痛。内痔或混合痔脱出嵌顿和血栓性感染等情况时才感疼痛。内痔或混合痔脱出嵌顿和血栓性外痔在发病最初疼痛剧烈。外痔在发病最初疼痛剧烈。v瘙痒：痔脱出时常有粘液分泌物流出，可刺激肛门周围皮瘙痒：痔脱出时常有粘液分泌物流出，可刺激肛门周围皮肤，引起瘙痒。肤，引起瘙痒。内痔的临床表现内痔的临床表现 临床上最为多见，位于齿状线上方，表面被直肠粘膜所覆临床上最为多见，位于齿状线上方，表面被直肠粘膜所覆盖。常见于直肠下端的左侧、右前和右后。盖。常见于直肠下端的左侧、右前和右后。根据痔的脱出程度，内痔分为

146、四度：根据痔的脱出程度，内痔分为四度：度：度： 便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出。止，无痔脱出。度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。需用手还纳。度：偶有便血；痔脱出不能还纳或还纳后立即脱出。度：偶有便血；痔脱出不能还纳或还纳后立即脱出。 外痔的临床表现外痔的临床表现外痔外痔 位于齿状线下方，表面备肛管皮肤所覆盖。分为结缔位于齿状线下方，表面备肛管皮肤所覆盖。

147、分为结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔和血栓性外痔。组织性外痔、静脉曲张性外痔和血栓性外痔。混合痔的临床表现混合痔的临床表现内痔通过静脉丛和相应部位的外痔静脉丛相互融合而形成，内痔通过静脉丛和相应部位的外痔静脉丛相互融合而形成，位于齿状线上、下，表面被直肠粘膜和肛管皮肤覆盖。内痔位于齿状线上、下，表面被直肠粘膜和肛管皮肤覆盖。内痔发展到发展到IIII度以上时多形成混合痔。度以上时多形成混合痔。混合痔逐步发展，周围组织备破坏和发生萎缩，肥大的肛垫混合痔逐步发展，周围组织备破坏和发生萎缩，肥大的肛垫逐渐增大、下移、脱出到肛门外。当脱出痔块在肛周呈梅花逐渐增大、下移、脱出到肛门外。当脱出痔块在肛周呈梅花

148、状时，称为状时，称为“环形痔环形痔”（annulus haemorrhoidsannulus haemorrhoids）。脱出痔。脱出痔若被痉挛的括约肌嵌顿，以致发生水肿、淤血甚至坏死，临若被痉挛的括约肌嵌顿，以致发生水肿、淤血甚至坏死，临床上称为嵌顿性痔或绞窄性痔。床上称为嵌顿性痔或绞窄性痔。痔的诊断痔的诊断主要靠肛门直肠检查。主要靠肛门直肠检查。v首先做肛门视诊，除首先做肛门视诊，除I I度内痔外，其他都可在肛门视诊下见度内痔外，其他都可在肛门视诊下见到。到。v血栓性外痔表现为肛周暗紫色椭圆形肿物，表面皮肤水肿、血栓性外痔表现为肛周暗紫色椭圆形肿物，表面皮肤水肿、质硬、压痛明显。质硬、压痛

149、明显。v对有脱出者，最好在蹲位排便后立即观察，可清晰见到痔对有脱出者，最好在蹲位排便后立即观察，可清晰见到痔大小、数目及部位。大小、数目及部位。v直肠指诊虽对内痔诊断意义不大，但可了解直肠内有无其直肠指诊虽对内痔诊断意义不大，但可了解直肠内有无其他病变。他病变。v肛门镜检查可确诊，不仅可见到痔的情况，还可观察到直肛门镜检查可确诊，不仅可见到痔的情况，还可观察到直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等。肠粘膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等。 痔的治疗痔的治疗v痔的治疗目的：消除肛垫脱垂的原因，如便秘。治疗中尽痔的治疗目的：消除肛垫脱垂的原因，如便秘。治疗中尽量保护肛垫的功能。主要针对痔的并发症的治疗，

150、如脱出、量保护肛垫的功能。主要针对痔的并发症的治疗，如脱出、水肿、出血、溃烂。水肿、出血、溃烂。v痔的治疗原则：无症状的痔无需治疗，不能见痔就治；有痔的治疗原则：无症状的痔无需治疗，不能见痔就治；有症状的痔无需根治，意在减轻或消除症状；以保守治疗为症状的痔无需根治，意在减轻或消除症状；以保守治疗为主，保守失败才考虑手术主，保守失败才考虑手术。三、肛瘘三、肛瘘 肛肛瘘是肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口三瘘是肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口三部分组成。部分组成。v大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起，内口常常由于直肠大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起，内口常常由于直肠肛管周围脓肿破溃

151、或切开引流后所形成；外口在肛周皮肤上。肛管周围脓肿破溃或切开引流后所形成；外口在肛周皮肤上。v经久不愈或反复发作是其临床特点，多见于青壮年男性。经久不愈或反复发作是其临床特点，多见于青壮年男性。v结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病、恶性肿瘤、肛管外伤感结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛瘘，但较为少见。染也可引起肛瘘，但较为少见。 肛瘘的临床表现肛瘘的临床表现v瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。v较大的高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外，不受括约肌控制，较大的高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外，不受括约肌控制，常有粪便及

152、气体排出。由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、常有粪便及气体排出。由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹。当外口愈合，瘘管中有脓肿形成时，瘙痒，有时形成湿疹。当外口愈合，瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒战、乏力等全身感染可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状。脓肿穿破或切开引流后，症状缓解。上述症状的反复症状。脓肿穿破或切开引流后，症状缓解。上述症状的反复发作是瘘管的临床特点。发作是瘘管的临床特点。肛瘘的诊断肛瘘的诊断v检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，呈红色乳头状检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，呈红色乳头状隆起，挤压时有脓液或脓血

153、性分泌物排出。外口的数目及与隆起，挤压时有脓液或脓血性分泌物排出。外口的数目及与肛门的位置关系对诊断肛瘘很有帮助：外口数目越多，距离肛门的位置关系对诊断肛瘘很有帮助：外口数目越多，距离肛缘越远，肛瘘越复杂。根据肛缘越远，肛瘘越复杂。根据GoodsallGoodsall规律，在肛门中间划规律，在肛门中间划一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，且内口常在肛管一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，且内口常在肛管后正中处；若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近后正中处；若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。若瘘管位置较低，自外口向肛门方向可触及条索的肛窦上。若瘘管位置较低，自外口向肛

154、门方向可触及条索样瘘管。样瘘管。v确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要。直肠指诊时在内口确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要。直肠指诊时在内口处有轻度压痛，有时可扪及硬结样内口及索样瘘管。肛门镜处有轻度压痛，有时可扪及硬结样内口及索样瘘管。肛门镜下有时可发现内口，自外口探查肛瘘时有造成假性通道的可下有时可发现内口，自外口探查肛瘘时有造成假性通道的可能，宜用软质探针。以上方法不能肯定内口时，还可自外口能，宜用软质探针。以上方法不能肯定内口时，还可自外口注入亚甲蓝溶液注入亚甲蓝溶液12ml12ml，观察填入肛管及直肠下端的白湿纱布，观察填入肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色部位，以判断内口位置；碘油瘘管

155、造影是临床常规条的染色部位，以判断内口位置；碘油瘘管造影是临床常规检查方法；经直肠腔内超声可以区分肛瘘与周围组织的关系，检查方法；经直肠腔内超声可以区分肛瘘与周围组织的关系，可分辨多数瘘管内、外口所处位置，瘘管可表现为低回声于可分辨多数瘘管内、外口所处位置，瘘管可表现为低回声于混合回声区，炎性增生区可见彩色血流信号。对于复杂、多混合回声区，炎性增生区可见彩色血流信号。对于复杂、多次手术、病因不明的肛瘘病人应行次手术、病因不明的肛瘘病人应行MRIMRI检查。检查。 肛瘘的诊断肛瘘的诊断肛瘘的治疗肛瘘的治疗v肛瘘难以自愈，不治疗会反复发作并形成直肠肛管周围脓肛瘘难以自愈，不治疗会反复发作并形成直肠

156、肛管周围脓肿，因此绝大多数需手术治疗。肿，因此绝大多数需手术治疗。v治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。手治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。手术方式很多，手术应根据内口位置高低、瘘管与肛管括约术方式很多，手术应根据内口位置高低、瘘管与肛管括约肌的关系来选择。肌的关系来选择。v手术的关键是尽量减少肛管括约肌损伤，防止肛门失禁，手术的关键是尽量减少肛管括约肌损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发。同时避免瘘的复发。 第八节第八节 消化系统常见肿消化系统常见肿瘤瘤一、食管癌一、食管癌v食管癌（食管癌（carcinoma of the esophaguscarcinoma of

157、 the esophagus）是原发于食管的）是原发于食管的恶性肿瘤。恶性肿瘤。v50%50%位于食管中段，位于食管中段，30%30%位于食管下段，以鳞状上皮癌多见，位于食管下段，以鳞状上皮癌多见，是人类较常见的恶性肿瘤之一，年发病率可超过是人类较常见的恶性肿瘤之一，年发病率可超过100/10100/10万。万。v食管癌的确切病因不明。环境和某些致癌物质是重要的致食管癌的确切病因不明。环境和某些致癌物质是重要的致病因素，食管癌的发病常表现家族性聚集现象，在高发区病因素，食管癌的发病常表现家族性聚集现象，在高发区内有阳性家族史的比例高，其中父系最高，母系次之，旁内有阳性家族史的比例高，其中父系最

158、高，母系次之，旁系最低。系最低。食管癌的临床表现食管癌的临床表现v进行性咽下困难：早期下咽食物不顺、逐渐出现下咽时梗噎感。进行性咽下困难：早期下咽食物不顺、逐渐出现下咽时梗噎感。进行性咽下困难是本病的较晚期表现。进行性咽下困难是本病的较晚期表现。v胸骨后痛或咽下痛：病人在饮食下咽时发生疼痛，常诉为胸骨胸骨后痛或咽下痛：病人在饮食下咽时发生疼痛，常诉为胸骨后疼痛，可呈烧灼、针刺样或牵拉磨擦样疼痛，大多数用药物后疼痛，可呈烧灼、针刺样或牵拉磨擦样疼痛，大多数用药物治疗而缓解，但隔数日或数月再出现。治疗而缓解，但隔数日或数月再出现。v食管内异物感：病人吞咽时，食管内有不适感或异物感。食管内异物感：病

159、人吞咽时，食管内有不适感或异物感。v其他症状：呕血黑便，颈部锁骨上包块，呛咳，声音嘶哑等。其他症状：呕血黑便，颈部锁骨上包块，呛咳，声音嘶哑等。v体征体征 早期体征可缺如。晚期则可出现消瘦、贫血、营养不良、早期体征可缺如。晚期则可出现消瘦、贫血、营养不良、失水或恶病质等体征。当癌转移时，可触及肿大而坚硬的浅表失水或恶病质等体征。当癌转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝等。淋巴结，或肿大而有结节的肝等。食管癌的诊断食管癌的诊断v病史：有家族史、食管损伤及饮食习惯等病史出现胸骨后病史：有家族史、食管损伤及饮食习惯等病史出现胸骨后不适或进行性咽下困难。不适或进行性咽下困难。v临床

160、表现和体征：进行性咽下困难，胸骨后痛或胸骨后不临床表现和体征：进行性咽下困难，胸骨后痛或胸骨后不适感或异物感，呕血或黑便等，查体可见贫血几营养不良，适感或异物感，呕血或黑便等，查体可见贫血几营养不良，颈部锁骨上肿大而坚硬的浅表淋巴结等。颈部锁骨上肿大而坚硬的浅表淋巴结等。v辅助检查：辅助检查： 1 1）影像学诊断：）影像学诊断：X X线钡餐检查是诊断食管及贲门部肿瘤线钡餐检查是诊断食管及贲门部肿瘤的重要手段之一，食管癌的重要手段之一，食管癌X X线钡餐检查不但要确定病灶部线钡餐检查不但要确定病灶部位、长度及梗阻程度，还需判断食管病灶有无外侵及外侵位、长度及梗阻程度，还需判断食管病灶有无外侵及外

161、侵范围。范围。CTCT检查：检查：CTCT扫描可以清晰显示食管与邻近纵隔器官扫描可以清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系，但难以发现早期食管癌。将的关系，但难以发现早期食管癌。将CTCT与与X X线检查相结合，线检查相结合，有助于食管癌的诊断和分期水平的提高。有助于食管癌的诊断和分期水平的提高。 PETPET是可以发现是可以发现食管病灶和判断有无转移。食管病灶和判断有无转移。食管癌的诊断食管癌的诊断 2 2）内镜检查：内镜检查可以直接观察肿瘤大小、形态）内镜检查：内镜检查可以直接观察肿瘤大小、形态和部位，同时也可在病变部位做活检或镜刷检查。染色内镜和部位，同时也可在病变部位做活检或镜刷检查。染色内

162、镜和放大内镜是诊断早期食管癌理想的诊断方法。超声内镜可和放大内镜是诊断早期食管癌理想的诊断方法。超声内镜可以判断病变浸润深度和局部淋巴结有无转移。以判断病变浸润深度和局部淋巴结有无转移。 3 3）食管脱落细胞学检查：食管脱落细胞学检查方法简）食管脱落细胞学检查：食管脱落细胞学检查方法简便，操作安全，病人痛苦小，准确率在便，操作安全，病人痛苦小，准确率在90%90%以上，是食管癌以上，是食管癌大规模普查的重要方法。大规模普查的重要方法。 食管癌的早期发现和早期诊断十分重要食管癌的早期发现和早期诊断十分重要 。凡年龄在。凡年龄在4545岁以上（高发区在岁以上（高发区在3535岁以上）出现进食后胸骨

163、后停滞感或咽岁以上）出现进食后胸骨后停滞感或咽下困难者应及时做有关检查，以明确诊断并及早发现早期食下困难者应及时做有关检查，以明确诊断并及早发现早期食管癌。管癌。食管癌的治疗食管癌的治疗v本病的治疗关键在于对食管癌的早期诊断。本病的治疗关键在于对食管癌的早期诊断。v主要治疗方法包括手术、放疗、化疗。主要治疗方法包括手术、放疗、化疗。v近年来内镜诊断和治疗技术都有里程碑地位的提高，内镜近年来内镜诊断和治疗技术都有里程碑地位的提高，内镜下早期食管癌粘膜下早期食管癌粘膜下剥离术是下剥离术是一有效的治疗手段。对年老一有效的治疗手段。对年老体弱的进展期食管癌患者，内镜下单纯扩张、食管内支架体弱的进展期食

164、管癌患者，内镜下单纯扩张、食管内支架放置术能较长时间缓解梗阻，提高生活质量。放置术能较长时间缓解梗阻，提高生活质量。v综合治疗是将手术和放疗结合起来，放疗与化疗相结合，综合治疗是将手术和放疗结合起来，放疗与化疗相结合，提高治疗效果，从而提高生存率。提高治疗效果，从而提高生存率。二、胃癌二、胃癌v胃癌（胃癌（gastric carcinomagastric carcinoma）起源于胃粘膜上皮，好发于）起源于胃粘膜上皮，好发于胃窦部。胃窦部。v胃癌的发病率在不同国家，地区差异很大。我国也属胃癌胃癌的发病率在不同国家，地区差异很大。我国也属胃癌高发区，其中以西北地区最高，东北及内蒙古次之，华北、高

165、发区，其中以西北地区最高，东北及内蒙古次之，华北、华东又次之，中南及西南最低。华东又次之，中南及西南最低。v本病的检出率有逐年增多的趋势。胃癌多发于本病的检出率有逐年增多的趋势。胃癌多发于4040岁以上，岁以上，41416060岁者约占三分之二，男女之比约为岁者约占三分之二，男女之比约为2 2：1 1。v病因尚未完全阐明，与环境因素包括食物、土壤、水源，病因尚未完全阐明，与环境因素包括食物、土壤、水源，幽门螺杆菌感染，遗传，癌前疾病包括胃溃疡、慢性萎缩幽门螺杆菌感染，遗传，癌前疾病包括胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉和残胃炎等有关。性胃炎、胃息肉和残胃炎等有关。v组织学分为腺癌、粘液腺癌、髓样癌

166、和弥漫型癌。组织学分为腺癌、粘液腺癌、髓样癌和弥漫型癌。胃癌的临床表现胃癌的临床表现v症状症状1 1）上腹疼痛上腹疼痛 初为隐痛，后逐渐加重呈中至重度，多于饭后发初为隐痛，后逐渐加重呈中至重度，多于饭后发生，无间歇期，服制酸剂不能缓解，但位于幽门部溃疡癌，生，无间歇期，服制酸剂不能缓解，但位于幽门部溃疡癌，其症状规律与消化性溃疡相似。其症状规律与消化性溃疡相似。2 2）食欲不振食欲不振 胃癌患者常有食欲不振，尤其既往食欲良好者，胃癌患者常有食欲不振，尤其既往食欲良好者，近期内出现食量锐减，早饱，进行性消瘦，精神萎糜、疲乏近期内出现食量锐减，早饱，进行性消瘦，精神萎糜、疲乏无力，均应疑及本病。无

167、力，均应疑及本病。3 3）消化道出血消化道出血 多为小量呕血或黑便，少数以急性上消化道大多为小量呕血或黑便，少数以急性上消化道大出血为首症，乃癌肿溃破累及血管所致。出血为首症，乃癌肿溃破累及血管所致。4 4）进行性贫血进行性贫血 少数患者以贫血为首症就诊，多为癌肿所致的少数患者以贫血为首症就诊，多为癌肿所致的慢性进行性失血。慢性进行性失血。胃癌的临床表现胃癌的临床表现5 5）症状伴癌综合征（症状伴癌综合征（pnaraeoplasticpnaraeoplastic syndromes syndromes）包括血栓性）包括血栓性静脉炎、皮肌炎、黑棘皮病等，有时可在胃癌发觉前出现。静脉炎、皮肌炎、黑

168、棘皮病等，有时可在胃癌发觉前出现。6 6）其它其它 因肿瘤的部位、大小、转移与否而出现不同的症状，因肿瘤的部位、大小、转移与否而出现不同的症状，如贲门部癌可较早出现吞咽困难；幽门部癌可引起幽门梗阻，如贲门部癌可较早出现吞咽困难；幽门部癌可引起幽门梗阻，肺转移者出现咳嗽、呼吸困难；肝转移者肝区疼痛，黄疸；骨肺转移者出现咳嗽、呼吸困难；肝转移者肝区疼痛，黄疸；骨转移者出现骨痛等转移者出现骨痛等。v体征体征 晚期可有发热、衰竭、恶病质等。上腹部可扪到质硬的晚期可有发热、衰竭、恶病质等。上腹部可扪到质硬的肿块，常有压痛，幽门部肿块可出现胃蠕动波、振水音。肝脏肿块，常有压痛，幽门部肿块可出现胃蠕动波、振

169、水音。肝脏可因癌转移而肿大，质硬、表面不平。淋巴结转移可引起左锁可因癌转移而肿大，质硬、表面不平。淋巴结转移可引起左锁骨上淋巴结肿大，癌细胞转移至卵巢时，下腹部可触及质硬的骨上淋巴结肿大，癌细胞转移至卵巢时，下腹部可触及质硬的包块，常伴有血性腹水。包块，常伴有血性腹水。胃癌的诊断胃癌的诊断v病史：胃癌的早期诊断是本病根治的前提，也是当前我国病史：胃癌的早期诊断是本病根治的前提，也是当前我国防治胃癌的关键。防治胃癌的关键。重点检查对象重点检查对象：（：（1 1）4040岁以上，特别岁以上，特别是男性，近期出现消化不良，呕血和黑粪者；（是男性，近期出现消化不良，呕血和黑粪者；（2 2）慢性）慢性萎

170、缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化生或不典型增生者；萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化生或不典型增生者；（3 3）良性胃溃疡但胃酸缺乏者；（）良性胃溃疡但胃酸缺乏者；（4 4）胃溃疡经内科正规）胃溃疡经内科正规治疗治疗2 2个月无效，个月无效，X X线钡餐提示溃疡增大者；（线钡餐提示溃疡增大者；（5 5）X X线发现线发现大于大于2cm2cm的胃息肉，应进一步做胃镜检查。有时需反复进的胃息肉，应进一步做胃镜检查。有时需反复进行，才能明确诊断。行，才能明确诊断。v临床表现和体征：上腹疼痛、食欲不振、早饱、进行性消临床表现和体征：上腹疼痛、食欲不振、早饱、进行性消瘦、呕血或黑便和贫血等，查体可见上腹部质硬的肿块

171、，瘦、呕血或黑便和贫血等，查体可见上腹部质硬的肿块，常有压痛，幽门部肿块可出现胃蠕动波、振水音。肝脏可常有压痛，幽门部肿块可出现胃蠕动波、振水音。肝脏可因癌转移而肿大，质硬、表面不平。淋巴结转移可引起左因癌转移而肿大，质硬、表面不平。淋巴结转移可引起左锁骨上淋巴结肿大等。锁骨上淋巴结肿大等。v辅助检查辅助检查1 1）血液检查）血液检查 常有不同程度的贫血，血沉增块。常有不同程度的贫血，血沉增块。2 2）粪便潜血检查）粪便潜血检查 多持续阳性。多持续阳性。3 3）胃液检查）胃液检查 胃液可混有血液或呈咖啡色样沉渣。胃液可混有血液或呈咖啡色样沉渣。4 4）X X线钡餐检查线钡餐检查 为重要的诊断方

172、法之一，气钡双重对比造为重要的诊断方法之一，气钡双重对比造影和多角度摄影可提高其阳性率。早期胃癌影和多角度摄影可提高其阳性率。早期胃癌X X线征较难发线征较难发现，可表现为局部粘膜僵直或呈毛刷状。中晚期胃癌钡餐现，可表现为局部粘膜僵直或呈毛刷状。中晚期胃癌钡餐阳性率可达阳性率可达90%90%，其，其X X线征有：胃壁强直，皱襞中断，蠕动线征有：胃壁强直，皱襞中断，蠕动波消失，充盈缺损，胃腔缩小等。波消失，充盈缺损，胃腔缩小等。胃癌的诊断胃癌的诊断5 5）胃镜检查胃镜检查 是胃癌早期诊断的有效方法，活检结合细胞学检查可提高胃癌是胃癌早期诊断的有效方法，活检结合细胞学检查可提高胃癌的诊断率。内镜下

173、早期胃癌可分为以下各型：的诊断率。内镜下早期胃癌可分为以下各型：型，息肉型，胃粘膜呈息肉状隆起，表面不平，边缘不清，可有糜烂出血。型，息肉型，胃粘膜呈息肉状隆起，表面不平，边缘不清，可有糜烂出血。型，浅表型，有以下三种亚型。型，浅表型，有以下三种亚型。 a a 浅表隆起型浅表隆起型 病变稍突出于粘膜面，高度多不达病变稍突出于粘膜面，高度多不达5mm5mm，面积小，表面平，面积小，表面平整。整。 b b 浅表平坦型，病变不突出或下陷，最难发现，仔细观察可见胃小区大浅表平坦型，病变不突出或下陷，最难发现，仔细观察可见胃小区大小和形状不均匀，粘膜粗糙。小和形状不均匀，粘膜粗糙。 c c 浅表凹陷型，

174、最多见，有浅表凹陷，基底不平整，可见聚合粘膜，但浅表凹陷型，最多见，有浅表凹陷，基底不平整，可见聚合粘膜，但聚合线可被打乱。聚合线可被打乱。型，溃疡型。凹陷比型，溃疡型。凹陷比c c深，有溃烂，周围可有癌浸润。溃疡可与良性溃疡深，有溃烂，周围可有癌浸润。溃疡可与良性溃疡相似。相似。胃癌的诊断胃癌的诊断胃癌的诊断胃癌的诊断 进展进展期期胃癌大多肉眼可以做出诊断，病变部位凹突不平胃癌大多肉眼可以做出诊断，病变部位凹突不平呈菜花样隆起或有不规则、边缘隆起的较大溃疡，表面污秽，呈菜花样隆起或有不规则、边缘隆起的较大溃疡，表面污秽，组织脆弱易出血，该处粘膜僵硬，蠕动消组织脆弱易出血，该处粘膜僵硬，蠕动消

175、失。失。 进展进展期期胃癌目前仍多沿用胃癌目前仍多沿用BorrmannBorrmann分型，可分为分型，可分为型：型：隆起型，呈息肉样或菜花样突入胃腔，肿瘤表面可有溃烂；隆起型，呈息肉样或菜花样突入胃腔，肿瘤表面可有溃烂；型；溃疡型，呈单个或多个溃疡，溃疡发生于突入胃腔的癌组型；溃疡型，呈单个或多个溃疡，溃疡发生于突入胃腔的癌组织上；织上；型：溃疡浸润型，溃疡周围粘膜因癌组织浸润而隆起。型：溃疡浸润型，溃疡周围粘膜因癌组织浸润而隆起。型：弥漫浸润型，病变累及胃窦，可造成狭窄；如累及全胃，型：弥漫浸润型，病变累及胃窦，可造成狭窄；如累及全胃，可使整个胃壁增厚、僵硬，称可使整个胃壁增厚、僵硬，称皮

176、革状胃（皮革状胃（linitislinitis plasticaplastica）。胃癌的诊断胃癌的诊断v6 6）血清学检测）血清学检测 血清学检测诊断胃癌是当前研究的重点血清学检测诊断胃癌是当前研究的重点问题之一，晚近已有不少研究发现特异性较强的胃癌单克问题之一，晚近已有不少研究发现特异性较强的胃癌单克隆抗体及其相关抗原，为血清诊断奠定了基础。隆抗体及其相关抗原，为血清诊断奠定了基础。胃癌的治疗胃癌的治疗 胃癌的主要治疗措施是外科手术切除，早期胃癌可行胃癌的主要治疗措施是外科手术切除，早期胃癌可行内镜下粘膜切除或粘膜下切除，有良好的效果。对内镜下粘膜切除或粘膜下切除，有良好的效果。对于于进展

177、进展期期胃癌化学药物治疗和靶向药物、免疫治疗、生物治疗、中医胃癌化学药物治疗和靶向药物、免疫治疗、生物治疗、中医中药等内科治疗配合手术治疗，起到减轻症状和支持治疗的中药等内科治疗配合手术治疗，起到减轻症状和支持治疗的作用。作用。 三、原发性肝癌三、原发性肝癌v原发性肝癌（原发性肝癌（primary carcinoma of the liverprimary carcinoma of the liver）是指肝）是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌细胞或肝内胆管细胞发生的癌，肝细胞癌占绝大多数，胆肝细胞癌占绝大多数，胆管细胞癌不足管细胞癌不足5%5%。v原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全肯定，可能与

178、多种原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全肯定，可能与多种因素的综合作用有关。原发性肝癌患者中约因素的综合作用有关。原发性肝癌患者中约1/31/3有慢性肝有慢性肝炎史，除乙型肝炎外，丙型病毒性肝炎亦与肝癌的发病密炎史，除乙型肝炎外，丙型病毒性肝炎亦与肝癌的发病密切相关；原发性肝癌合并肝硬化者占切相关；原发性肝癌合并肝硬化者占50%50%90%90%，多为乙肝，多为乙肝后肝硬化和丙肝后肝硬化；黄曲霉菌污染产生的霉玉米和后肝硬化和丙肝后肝硬化；黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生可能是某些地区肝癌高发的因素；酒精中毒、亚硝霉花生可能是某些地区肝癌高发的因素；酒精中毒、亚硝胺、农药、华支睾吸虫感染及遗传因素

179、都与原发性肝癌有胺、农药、华支睾吸虫感染及遗传因素都与原发性肝癌有一定关系。一定关系。原发性肝癌的临床表现原发性肝癌的临床表现v肝区疼痛肝区疼痛v肝大肝大v黄疸黄疸v肝硬化征象肝硬化征象v恶性肿瘤的全身表现：自发性低血糖，红细胞增多症，恶性肿瘤的全身表现：自发性低血糖，红细胞增多症，其其他罕见的尚有高脂血症、高钙血症、性早熟和促性腺激素他罕见的尚有高脂血症、高钙血症、性早熟和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等 v转移灶症状转移灶症状肝癌的临床分期肝癌的临床分期va a：单个肿瘤最大直径：单个肿瘤最大直径3cm3cm，无癌栓、腹腔淋

180、巴结及远处转移；肝功能，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级分级Child AChild A。vb b：单个或两个肿瘤最大直径之和：单个或两个肿瘤最大直径之和5cm5cm，在半肝，无癌栓，腹腔淋巴结，在半肝，无癌栓，腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级及远处转移；肝功能分级Child AChild A。va a：单个或两个肿瘤最大直径之和：单个或两个肿瘤最大直径之和10cm10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径，在半肝或两个肿瘤最大直径之和之和5cm5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级分级Child AChild A

181、。vb b：单个或多个肿瘤最大直径之和：单个或多个肿瘤最大直径之和10cm10cm，在半肝或多个肿瘤最大直径，在半肝或多个肿瘤最大直径之和之和5cm5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级分级Child AChild A。或肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和。或肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级（或）肝功能分级Child BChild B。va a：肿瘤情况不论，有门脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转：肿瘤情况不论，有门脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功

182、能分级移之一；肝功能分级Child AChild A或或B B。vb b：肿瘤情况不论，癌栓，转移情况不论；肝功能分级：肿瘤情况不论，癌栓，转移情况不论；肝功能分级Child CChild C。原发性肝癌的诊断原发性肝癌的诊断v病史：对肝炎史病史：对肝炎史5 5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记物阳性，年龄大于年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记物阳性，年龄大于3535岁要进行肝癌普查，其检出率是自然人群普查的岁要进行肝癌普查，其检出率是自然人群普查的34.334.3倍。尤其对有肝硬倍。尤其对有肝硬化和化和/ /或肝癌家族史的高危人群，应定期筛检或肝癌家族史的高危人群，应定期筛检AFPAFP和超声显像检

183、查。每和超声显像检查。每6 6个个月筛检一次比每年筛查一次更有利于发现小肝癌。月筛检一次比每年筛查一次更有利于发现小肝癌。v临床表现和体征：早期肝癌一般没有症状，中晚期肝癌常有肝区疼痛、临床表现和体征：早期肝癌一般没有症状，中晚期肝癌常有肝区疼痛、肝大和黄疸、腹水、消瘦、发热及伴癌综合征和转移灶的相应表现，查肝大和黄疸、腹水、消瘦、发热及伴癌综合征和转移灶的相应表现，查体可见肝脾肿大，肝脏触痛或肝区扣痛，移动性浊音阳性等。体可见肝脾肿大，肝脏触痛或肝区扣痛，移动性浊音阳性等。v辅助检查：辅助检查：甲胎蛋白，甲胎蛋白异质体，甲胎蛋白，甲胎蛋白异质体，r-r-谷氨酰转移酶同工酶谷氨酰转移酶同工酶

184、，异，异常凝血酶原，常凝血酶原，-L-L-岩藻糖苷酶岩藻糖苷酶 ，M2M2型丙酮酸激酶同工酶型丙酮酸激酶同工酶 ，酸性同功铁酸性同功铁蛋白（蛋白（AIFAIF）、醛缩酶）、醛缩酶A A（ALD-AALD-A）、）、5 5- -核苷酸磷酸二酯酶同工酶核苷酸磷酸二酯酶同工酶（5 5-NPDV-NPDV） ，碱性磷酸酶同工酶碱性磷酸酶同工酶（ALP-ALP-），超声，超声，CTCT，肝血管，肝血管造影，造影， 放射性核素显像，磁共振显像，肝穿刺活检。放射性核素显像，磁共振显像，肝穿刺活检。原发性肝癌的治疗原发性肝癌的治疗v手术切除是目前根治原发性肝癌的最好办法，凡有手术指征手术切除是目前根治原发性肝

185、癌的最好办法，凡有手术指征者均应不失时机争取手术切除。手术适应症为：（者均应不失时机争取手术切除。手术适应症为：（1 1）诊断明）诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；（确，估计病变局限于一叶或半肝者；（2 2）肝功能代偿良好，）肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的凝血酶原时间不低于正常的50%50%，无明显黄疸、腹水或远处转，无明显黄疸、腹水或远处转移者；（移者；（3 3）心、肺和肾功能良好，能耐受手术者。术后定期）心、肺和肾功能良好，能耐受手术者。术后定期复查复查AFPAFP及超声显象以监察复发。及超声显象以监察复发。v姑息性外科治疗姑息性外科治疗 适于较大肿瘤或散在分布或靠近大血管区

186、，适于较大肿瘤或散在分布或靠近大血管区，或合并肝硬化受限制而无法切除者，方法有肝动脉结扎和或合并肝硬化受限制而无法切除者，方法有肝动脉结扎和（或）肝动脉插管化疗、冷冻、激光治疗、微波治疗，术中（或）肝动脉插管化疗、冷冻、激光治疗、微波治疗，术中肝动脉栓塞治疗或无水酒精瘤内注射等，有时可使肿瘤缩小，肝动脉栓塞治疗或无水酒精瘤内注射等，有时可使肿瘤缩小，血清血清AFPAFP下降，为二步切除提供机会。肝移植术适用于肝硬化下降，为二步切除提供机会。肝移植术适用于肝硬化严重的小肝癌患者。严重的小肝癌患者。v对不能手术或拒绝手术的小肝癌患者，射频消融介入治疗也对不能手术或拒绝手术的小肝癌患者，射频消融介入

187、治疗也能取得良好效果。其他尚有氩氦刀、激光、微波凝固、高功能取得良好效果。其他尚有氩氦刀、激光、微波凝固、高功率超声聚焦（率超声聚焦（PMCTPMCT）、电化学疗法（）、电化学疗法（ECTECT）、经皮乙醇瘤体注）、经皮乙醇瘤体注射等。射等。v其他治疗：包括肝动脉化疗栓塞治疗（其他治疗：包括肝动脉化疗栓塞治疗（TACETACE）、肝动脉门静）、肝动脉门静脉双途径灌注化疗、肝动脉灌注化疗、全身化疗、生物和免脉双途径灌注化疗、肝动脉灌注化疗、全身化疗、生物和免疫治疗、放射治疗、中医药治疗。疫治疗、放射治疗、中医药治疗。原发性肝癌的治疗原发性肝癌的治疗四、胰腺癌四、胰腺癌v胰腺癌（胰腺癌（Carci

188、noma of pancreasCarcinoma of pancreas）主要是指胰外分泌腺的恶）主要是指胰外分泌腺的恶性肿瘤性肿瘤。v胰腺癌恶性程度高、发展较快、预后较差、早期诊断难、治疗胰腺癌恶性程度高、发展较快、预后较差、早期诊断难、治疗效果不理想、手术切除率低和治愈率低是本病的特点。效果不理想、手术切除率低和治愈率低是本病的特点。v临床主要表现为腹痛、食欲不振、消瘦和黄疸等。临床主要表现为腹痛、食欲不振、消瘦和黄疸等。v胰腺癌病因及发病机制未明，目前认为与本病发病有关的主要胰腺癌病因及发病机制未明，目前认为与本病发病有关的主要因素有吸烟、高脂肪餐、酗酒与饮用咖啡、糖尿病、慢性胰腺因素

189、有吸烟、高脂肪餐、酗酒与饮用咖啡、糖尿病、慢性胰腺炎和遗传因素等。炎和遗传因素等。 v胰腺癌可发生在胰腺任何部位，胰头癌约占胰腺癌可发生在胰腺任何部位，胰头癌约占60%60%，体、尾部占，体、尾部占20%20%，弥漫性者约占，弥漫性者约占10%10%。胰腺癌的临床表现胰腺癌的临床表现v症状症状1 1）上腹部不适及隐痛）上腹部不适及隐痛2 2）体重减轻）体重减轻3 3）梗阻性黄疸）梗阻性黄疸4 4）其他症状：）其他症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻，晚期甚至出现肪泻。恶心、呕吐、腹胀、腹泻，晚期甚至出现肪泻。 v体征体征1 1）早期一般无明显体征，典型胰腺癌可出现消瘦、上腹压痛和早期一般无明显体征，典

190、型胰腺癌可出现消瘦、上腹压痛和黄疸。黄疸。 2 2）胰腺癌病程晚期体征明显：深度黄疸，肝大以至可触及肿大胰腺癌病程晚期体征明显：深度黄疸，肝大以至可触及肿大胆囊，上腹部可触及结节状或质硬包块、有压痛且包块固定，胆囊，上腹部可触及结节状或质硬包块、有压痛且包块固定，腹水征阳性等。进一步可有恶病质及肝、肺、骨骼或盆腔等处腹水征阳性等。进一步可有恶病质及肝、肺、骨骼或盆腔等处转移表现。转移表现。胰腺癌的诊断胰腺癌的诊断v病史：老年、男性、慢性胰腺炎患者、长期吸烟或饮酒、病史：老年、男性、慢性胰腺炎患者、长期吸烟或饮酒、糖尿病、城市居民、高脂饮食及与致癌物接触的职业，伴糖尿病、城市居民、高脂饮食及与致

191、癌物接触的职业，伴有慢性上腹痛、黄疸、食欲减退及体重下降等。有慢性上腹痛、黄疸、食欲减退及体重下降等。v临床表现和体征：典型表现有腹痛、黄疸、体重减轻、腹临床表现和体征：典型表现有腹痛、黄疸、体重减轻、腹泻及转移灶症状，非主要临床表现包括焦虑或抑郁、血栓泻及转移灶症状，非主要临床表现包括焦虑或抑郁、血栓性静脉炎、糖尿病等。查体可见黄疸、上腹部压痛和包块性静脉炎、糖尿病等。查体可见黄疸、上腹部压痛和包块等。等。 早期诊断胰腺癌的关键在于对高危因素的人群定期检早期诊断胰腺癌的关键在于对高危因素的人群定期检查。对胰腺癌可疑患者，常首先采用腹部超声和螺旋查。对胰腺癌可疑患者，常首先采用腹部超声和螺旋C

192、TCT检查。检查。凡年龄在凡年龄在4040岁以上、有吸烟或高脂饮食习惯、具有下列症状岁以上、有吸烟或高脂饮食习惯、具有下列症状之一的人应高度警惕：（之一的人应高度警惕：（1 1）不明原因的上腹部不适或疼痛，）不明原因的上腹部不适或疼痛，进餐后加重伴食欲下降；（进餐后加重伴食欲下降；（2 2）难以解释的体重减轻（）难以解释的体重减轻（10%10%）；（）；（3 3）突发糖尿病、不能解释的糖尿病或糖尿病突然）突发糖尿病、不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重；（加重；（4 4）难以解释的胰腺炎反复发作、慢性胰腺炎、有）难以解释的胰腺炎反复发作、慢性胰腺炎、有胰腺癌家族史；（胰腺癌家族史；（5 5）多发性

193、深静脉血栓或游走性静脉炎者。）多发性深静脉血栓或游走性静脉炎者。出现上述情况后应做进一步检查。出现上述情况后应做进一步检查。胰腺癌的诊断胰腺癌的诊断v辅助检查辅助检查1 1）血液、尿、粪检查）血液、尿、粪检查 2 2）肿瘤标记物检测）肿瘤标记物检测 3 3）B B型超声显像型超声显像 4 4）X X线钡餐造影线钡餐造影 5 5）经内镜逆行胰胆管造影（）经内镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP） 6 6）经皮肝穿刺胆道造影（）经皮肝穿刺胆道造影（PTCPTC） 7 7）CT CT 8 8）超声内镜检查）超声内镜检查 9 9）磁共振胰胆管成像（）磁共振胰胆管成像（MRCPMRCP） 1010）组织病

194、理学和细胞学检查）组织病理学和细胞学检查 胰腺癌的诊断胰腺癌的诊断胰腺癌的治疗胰腺癌的治疗 胰腺癌的治疗原则是早期手术、争取手术根治为主，胰腺癌的治疗原则是早期手术、争取手术根治为主，而不宜手术者应行姑息性短路手术、化学疗法、放射治疗和而不宜手术者应行姑息性短路手术、化学疗法、放射治疗和粒子置入治疗、导管介入治疗、胆管支架治疗和靶向药物治粒子置入治疗、导管介入治疗、胆管支架治疗和靶向药物治疗，镇痛治疗也是不可缺少的措施。疗，镇痛治疗也是不可缺少的措施。五、大肠癌五、大肠癌v大肠癌（大肠癌（colorectal carcinomacolorectal carcinoma）包括结肠癌和直肠癌，是常

195、见的恶性）包括结肠癌和直肠癌，是常见的恶性肿瘤。肿瘤。v近近2020年来，世界上多数国家大肠癌（主要是结肠癌）发病率呈上升趋势。年来，世界上多数国家大肠癌（主要是结肠癌）发病率呈上升趋势。v发病年龄以中、老年为主，但呈明显提前趋势，我国患者现中位发病年发病年龄以中、老年为主，但呈明显提前趋势，我国患者现中位发病年龄已提前到了龄已提前到了4545岁。岁。v在男女两性中，大多数国家，发病率和死亡率以男性为高。在男女两性中，大多数国家，发病率和死亡率以男性为高。v病因尚不完全清楚，和饮食习惯、遗传因素、大肠腺瘤及大肠息肉和溃病因尚不完全清楚，和饮食习惯、遗传因素、大肠腺瘤及大肠息肉和溃疡性结肠炎有关

196、。疡性结肠炎有关。v好发部位以直肠最多，其次是乙状结肠，右半结肠，横结肠，降结肠。好发部位以直肠最多，其次是乙状结肠，右半结肠，横结肠，降结肠。常见的组织学类型有腺癌、粘液癌和未分化癌，以腺癌最多见。常见的组织学类型有腺癌、粘液癌和未分化癌，以腺癌最多见。大肠癌的临床表现大肠癌的临床表现v排便习惯改变和便血排便习惯改变和便血v腹胀和腹痛腹胀和腹痛v腹部包块和肠梗阻腹部包块和肠梗阻v贫血和恶液质贫血和恶液质v不同部位肿瘤有不同的特征表现不同部位肿瘤有不同的特征表现 右半结肠癌：全身症状右半结肠癌：全身症状 左半结肠癌：便血左半结肠癌：便血 直肠癌：便血及排便习惯改变直肠癌：便血及排便习惯改变 肛

197、管癌：疼痛及出血肛管癌：疼痛及出血大肠癌的诊断大肠癌的诊断v病史：有遗传史、结肠息肉、溃疡性结肠炎出现排便习惯与病史：有遗传史、结肠息肉、溃疡性结肠炎出现排便习惯与粪便性状改变、腹痛、贫血等，应考虑本病。粪便性状改变、腹痛、贫血等，应考虑本病。v临床表现和体征：长期的反复的腹痛和腹胀，腹泻或便秘伴临床表现和体征：长期的反复的腹痛和腹胀，腹泻或便秘伴有血便，肛门下坠或里急后重，不明原因的贫血和体重下有血便，肛门下坠或里急后重，不明原因的贫血和体重下降，腹部压痛、腹部包块和降，腹部压痛、腹部包块和/ /或伴有肠型等。或伴有肠型等。v辅助检查：辅助检查： 1 1）直肠肛门指检）直肠肛门指检 通过简单

198、的直肠指检，即可查出距肛门通过简单的直肠指检，即可查出距肛门7 78 8厘米甚至更高部位的直肠内肿物，同时，还可以做脱厘米甚至更高部位的直肠内肿物，同时，还可以做脱落细胞学检查，是一种比较可靠的诊断方法。落细胞学检查，是一种比较可靠的诊断方法。 2 2）内镜检查）内镜检查 对有前述症状，而经直肠指检又未发现肿瘤对有前述症状，而经直肠指检又未发现肿瘤的患者，应进一步进行结肠镜检查，可直接看到病灶情况，的患者，应进一步进行结肠镜检查，可直接看到病灶情况，并能取标本做出病理学诊断，是确诊大肠癌的依据。并能取标本做出病理学诊断，是确诊大肠癌的依据。 3 3）实验室检查：便常规及潜血，血清实验室检查：便

199、常规及潜血，血清CEACEA等。等。 4 4）X X线检查线检查 以往的单纯钡灌肠检查，对较小的病变常易漏以往的单纯钡灌肠检查，对较小的病变常易漏诊。气钡灌肠双重对比造影检查，是一种较好的检查方法，对诊。气钡灌肠双重对比造影检查，是一种较好的检查方法，对较早期癌肿的发现率较高。较早期癌肿的发现率较高。 5 5）CTCT和和MRMR检查检查 不能作为大肠癌的早期诊断方法，而主要不能作为大肠癌的早期诊断方法，而主要用于进一步明确癌肿侵犯的深度、范围和远地转移的部位，以用于进一步明确癌肿侵犯的深度、范围和远地转移的部位，以及对已知的肿瘤进行分期，作为选择治疗方案的参考。及对已知的肿瘤进行分期，作为选

200、择治疗方案的参考。 6 6）超声结肠镜检查）超声结肠镜检查 新近出现的超声结肠镜，系将超声探新近出现的超声结肠镜，系将超声探头与结肠镜结合，使二者互相取长补短，通过此种检查方法，头与结肠镜结合，使二者互相取长补短，通过此种检查方法，不仅可以直视肠腔表面的癌肿，还可以确定其侵犯的深度、范不仅可以直视肠腔表面的癌肿，还可以确定其侵犯的深度、范围、淋巴结转移情况等。围、淋巴结转移情况等。大肠癌的诊断大肠癌的诊断v提倡早期诊断，早期结肠癌可经结肠镜切除提倡早期诊断，早期结肠癌可经结肠镜切除病变，首选内镜病变，首选内镜下黏膜切除术（下黏膜切除术（EMREMR）或黏膜）或黏膜下下剥离术（剥离术（ESDES

201、D），并需要病，并需要病理科医生的积极配合理科医生的积极配合进行内镜切除标本的病理评估进行内镜切除标本的病理评估。v大肠癌主要治疗措施是外科手术治疗。能切除的肿瘤，病人大肠癌主要治疗措施是外科手术治疗。能切除的肿瘤，病人只要能耐受手术，均应手术切除；即使对部分有远处转移只要能耐受手术，均应手术切除；即使对部分有远处转移的病例，也应争取切除原发灶，以解决可能出现的梗阻、的病例，也应争取切除原发灶，以解决可能出现的梗阻、出血等问题。出血等问题。v提高大肠癌的治疗效果必须考虑手术结合放射治疗、化学药提高大肠癌的治疗效果必须考虑手术结合放射治疗、化学药物治疗，以及放疗与化疗结合等综合治疗。物治疗，以及放疗与化疗结合等综合治疗。大肠癌的治疗大肠癌的治疗谢谢谢谢