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1、RA达达标治治疗战略略及益及益赛普在其中的作用普在其中的作用目目 录录什么是达标治疗战略？达标治疗中的药物选择TNF拮抗剂在达标治疗中的作用达标之后益赛普可以停药吗？医学界的医学界的“达达标风糖尿病糖尿病高血高血压压高血脂高血脂专家评价专家评价: 糖尿病的达标治疗糖尿病的达标治疗李光伟主任(中日友好医院) 糖尿病学界最流行的口号是“指南最响亮的言语是“达标“达标最有力的措施就是强化治疗强化治疗曾经深化人心, 它曾经为中国糖尿病治疗的提高起到非常重要的推进作用李光伟. 糖尿病治疗焦点漫话-胰岛素强化治疗的“软着陆. 中老年保健(电子版) Control of Rheumatoid Arthrit
2、is)积积极治极治疗组疗组：每月每月评评价疾病活价疾病活动动并并测测算算DASDAS启启动动研研讨讨3 3月后月后, ,假假设设每月病情每月病情评评价价时时DAS2.4, DAS2.4, 那么那么进进展如下构展如下构造式治造式治疗疗方案方案转换转换和和/ /或或药药物逐物逐渐渐加量加量 SSZ MTX + SSZ + HCQ SSZ MTX + SSZ + HCQ MTX ( MTX (上限上限为为25 mg/25 mg/周周) ) SSZ ( SSZ (最高达最高达5 g/5 g/天天) ) 加用口服加用口服强强的松的松 7.5 mg/ 7.5 mg/天天 MTX + CSA MTX + C
3、SA 来氟米特来氟米特常常规规治治疗组疗组 每每3 3个月随个月随访访一次一次( (不不测测算算DAS)DAS)治治疗疗方法由方法由责责任医任医师师决决议议( (诸诸如如DMARDDMARD、激、激素等素等) ) 单盲、随机对照实验 111名病程2.4Grigor C, et al. Lancet.2004;364:263-9.TICORA: 达标治疗的疗效显著达标治疗的疗效显著Grigor C, et al. Lancet.2004;364:263-9. 常常规组规组 强强化化组组 常常规组规组 强强化化组组临床疗效放射学进展Bakker MF.Ann Rheum Dis.2007,66:5
4、6-60 Bakker MF.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60 RA达标治疗的代表性研讨达标治疗的代表性研讨n TICORA 研讨n CAMERA 研讨n BeSt 研讨EULAR 新版新版RA 治疗建议治疗建议达标治疗达标治疗(Treat-to-target)治疗应以每位患者尽快到达缓解或低活动度为目的只需未达目的就应经常*且严厉地监控病情并据此调整治疗*每 13月进展1次有待处理的问题:一致缓解目的ACR和和FDA定义的缓解规范定义的缓解规范美国美国FDAFDA指南中的定指南中的定义义 2 2缓缓解：解： ACR ACR缓缓解解规规范范+放射学停滞放射学停滞, ,并并
5、且且 在不用在不用药药之下延之下延续维续维持持66个月个月完全完全临临床床缓缓解：解： ACR ACR缓缓解解规规范范+放射学停滞放射学停滞, ,并并且且 在用在用药药之下之下维维持持66个月个月美国美国ACRACR也在也在20022002年年RARA治治疗疗指指南中指出，南中指出，RARA治治疗疗的最的最终终目的目的应应是是诱导诱导RARA完全完全缓缓解解331.Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. 1981;24:1308-15. 3. Arthritis Rheum 2002;46:328.2.FDA. February 1999. fda.gov/cbe
6、r/gdlns/rheumcln.htm. 访问日期:2021-04-09美国美国风风湿病学会湿病学会(ACR)(ACR)制定的的制定的的临临床床缓缓解解规规范范19811981年年11无疲无疲劳劳感感无关无关节节痛痛无关无关节压节压痛或关痛或关节节活活动动痛痛无关无关节肿胀节肿胀或腱鞘或腱鞘肿胀肿胀晨僵晨僵1515分分钟钟血沉正常血沉正常( (魏氏法魏氏法, ,女性女性30mm/h, 30mm/h, 男性男性20mm/h)20mm/h)需需满满足足6 6项项中的中的5 5项项, , 并延并延续维续维持持2 2个个月月改良改良ACRACR规规范：省略了以上第范：省略了以上第1 1项项；5 5项
7、项中需中需满满足足4 4项项建议建议:采用多种病情活动度评价方法采用多种病情活动度评价方法疾病活动度的分度疾病活动度的分度指指 标标 评分范围评分范围低低中中高高28关关节节的疾病活的疾病活动动度度评评分分(DAS28DAS28)0-9.4 5.1简化的疾病活动度指标简化的疾病活动度指标(SDAISDAI)0.1-86.0 11 11 且26 26临床疾病活动度指标临床疾病活动度指标(CDAICDAI) 0-76 10 10 且 22 22RA疾病活动度指标疾病活动度指标(RADAIRADAI) 0-10 4.9患者活动评分患者活动评分( PAS PAS 或或 PASIIPASII)0-10
8、5.3常规患者评估指标数据常规患者评估指标数据(RAPIDRAPID)030 12疾病活动程度疾病活动程度: DAS44和和DAS28的比较的比较缓解低度活动中度活动高度活动DAS283.2且且 5.15.1DAS442.4且且3.73.7Aletaha D,et al.Clin Exp Rheumatol.2005;23:S100-8.Cush JJ. ACR 2005. Abstract 1854.DAS441.6 或 DAS2810mg/日: 应防止长期运用n小剂量(5mg/日): 长期维持有争议。防治骨质疏松、高血压、糖尿病等EULAR新版RA治疗指南 (In press)Pincus
9、 T, et al. Ann Intern Med 2002;(1):768.Boers M, et al. Lancet 1997;350:30918.ACR2021和和EULAR新版治疗指南新版治疗指南关于关于TNF拮抗剂的建议拮抗剂的建议n应加用TNF拮抗剂的情况：n中重度活动性RAn首个DMARD治疗方案未达标nMTX结合和/或续以其它传统DMARDs疗效不佳n有不良预后要素的起始治疗应参与TNF拮抗剂nRF/抗CCP抗体(+)n病程早期即有骨侵蚀n快速进展型疾病n高活动病情目目 录录什么是达标治疗战略？达标治疗中的药物选择TNF拮抗剂在达标治疗中的作用达标之后益赛普可以停药吗？传统D
10、MARDs强化治化治疗的缺乏的缺乏未能有效阻断未能有效阻断RA骨侵骨侵蚀TEMPO研讨TICORA研讨Grigor C,et al. Lancet.2004;364:263-9. Klareskog L, et al. EULAR 2005. Abstract:OP0005.Grigor C,et al. Lancet.2004;364:263-9. Klareskog L, et al. EULAR 2005. Abstract:OP0005.van der Heijde D,et al. EULAR 2006. Abstract:SAT0194. van der Bilj AE,et al
11、. EULAR 2006. Abstract:OP01800.van der Heijde D,et al. EULAR 2006. Abstract:SAT0194. van der Bilj AE,et al. EULAR 2006. Abstract:OP01800.5.951.618.54.5-0.14-113579评评分分自自基基线线变变化化值值MTXMTX依那西普依那西普结合治疗结合治疗常规组常规组加强组加强组TSSCOMET实验：“依那西普依那西普+MTX第第1年年临床床缓解率解率为50%*: P=0002; : P00001疗程(周)获得DAS28缓解的患者百分比Emery P
12、, et al. ACR 2021. Present No: 1208.50%28%COMET实验：“依那西普依那西普+MTX放射学放射学缓解率高于解率高于单用用MTX 依那西普+MTX(n=246) MTX(n=230)n=196n=n=184n=125n 52周时，结合组和MTX单药组n 改良TSS自基线变化值分别为0.27和2.44 (p0.001): P0.0001Emery P, et al. ACR 2021. Present No: 1208.TEMPO实验的实验的3年数据：年数据：依那西普依那西普+MTX的缓解时机是单药组的的缓解时机是单药组的2.5倍倍LOCF法分析三年间DA
13、S评分LOCF法分析三年间DAS缓解van der Heijde D,et al. Arthritis Rheum.2007;56:3928-39.: P 0.05, 结合治疗 vs MTX: P 0.05, 结合治疗 vs 依那西普MTX依那西普结合治疗MTX依那西普结合治疗37.2%40%40%(DAS441.6)TEMPO三年期数据：三年期数据：依那西普依那西普+MTX继续遏止放射学进展继续遏止放射学进展年年*-202468123 MTX (n=210) 依那西普 (n=211) 结合治疗 (n=217)*: P0.05, 依那西普依那西普 vs MTX: P0.05, 结合治合治疗 v
14、s MTX: P0.05, 结合治合治疗 vs 依那西普依那西普TSS自基线变化值 (均值 规范误)van der Heijde D, et al. Arthritis Rheum.2007;56:3928-39.常规条件治疗早期常规条件治疗早期RA患者能否到达缓解？患者能否到达缓解？一种以缓解为目的的上台阶战略一种以缓解为目的的上台阶战略n190例早期RA，平均病程16周(152周), 未用过DMARDn年龄: 57.3岁; 女性: 63.9%; 基线DAS28: 5.11.1n方案：以缓解(DAS282.6)为目的，积极调整治疗Kuper I (Netherlands), et al. E
15、ULAR 2021. Present No:OP-0003MTX 15mg qw8WMTX 25mg qw4WMTX+SSZ 2g/d8WMTX+SSZ 3g/d4WMTX+阿达木MTX+依那西普MTX+英夫利昔 8 12 20 24 36 48 疗程(周)积极极“上台上台阶治治疗一年的一年的缓解率：解率：52%累积缓解率(%)疗程(周)MTXMTX+SSZMTX+阿达木MTX+依那西普MTX+英夫利昔n 第一次到达缓解的时间 25周中位数，范围：21.728.3周n 第一次到达低活动度的时间 20周中位数，范围：16.223.8周Kuper I (Netherlands), et al. E
16、ULAR 2021. Present No:OP-0003RA达标治疗范式达达标控制控制 (Treat-to-Target)起始DMARDs治疗, 每1-3月随访一次MTX 7.5 25 mg/周 + (皮质激素或结合HCQ/SSZ)方案1： DMARDsTNF拮抗剂或其它生物制剂方案2：另一种DMARDs (LEF、CyA)(皮质激素) 临床缓解 或低活动度否否能否达标能否达标？达达标控制控制 (Treat-to-Target)起始DMARDs治疗, 每1-3月随访一次MTX 7.5 25 mg/周 + (皮质激素或结合HCQ/SSZ)继续原方案, 维持达标6个月,可逐渐减药 临床缓解 或低
17、活动度是是能否达标能否达标？目目 录录什么是达标治疗战略？达标治疗中的药物选择TNF拮抗剂在达标治疗中的作用达标之后益赛普可以停药吗？依那西普规范治疗获缓解后依那西普规范治疗获缓解后可以用低剂量依那西普维持疗效可以用低剂量依那西普维持疗效双盲6月时，ETN25/QW仍有73%维持缓解，ETN25/BIW为88.6%双盲2/4/6月时，两组的HAQ分数无显著性差别ETN25/QW组有14名活动度添加，其中9人用ETN25/BIW可重新缓解，另5人继续活动那么换用其它TNFBABotsios C, et al .Ann Rheum Dis 2007;66(Suppl II):54 105名ETN2
18、5mg,BIW联用MTX(7.5-10mg)3月ETN25mg,QW(53名)ETN25mg,BIW(52名) 1 2 3 4 5 6 月MTX(7.5-10mg/wk)仍可续用DAS1.6依那西普依那西普+MTX对早期对早期RA的短程治疗的短程治疗4040例例例例eRA(6eRA(6个月个月个月个月1 1年年年年), ), 未曾治未曾治未曾治未曾治疗过疗过随机分随机分随机分随机分组组分分分分别别接受依那西普接受依那西普接受依那西普接受依那西普+MTX+MTX、MTXMTX单药单药治治治治疗疗6 6个月个月个月个月如如如如获缓获缓解就停用依那西普解就停用依那西普解就停用依那西普解就停用依那西普
19、, , 两两两两组组均均均均单单用用用用MTXMTX维维持治持治持治持治疗疗依那西普依那西普依那西普依那西普: 25mg, biw; MTX: 20mg/: 25mg, biw; MTX: 20mg/周周周周平均年平均年平均年平均年龄龄: 50: 50岁岁; ; 平均病程平均病程平均病程平均病程: 6.3: 6.3个月个月个月个月; RF; RF阳性率阳性率阳性率阳性率: : 60%60%基基基基线线DAS28: 6.2; HAQ: 1.25DAS28: 6.2; HAQ: 1.25Sheehy C (Ireland), et al. ACR2021. Present No:2042.依那西普
20、依那西普+MTX短程治疗短程治疗eRA：停药后缓解维持率较高停药后缓解维持率较高Sheehy C (Ireland), et al. ACR2021. Present No:2042.临床缓解率(%)小结小结(1): RA达标治疗战略达标治疗战略达标治疗战略有利于改善RA的长期预后该战略定义了RA的治疗目的为临床缓解达标治疗的关键在于严密监测病情, 并根据量化目的调整强化治疗方案未来应尽快确定缓解规范中能否应该参与影像学缓解小结小结(2): 益赛普在达标治疗中的作用益赛普在达标治疗中的作用及早运用益赛普+MTX治疗中重度活动性RA 达标更轻松！更快：大多为数天2周起效更高：治疗一年时, 早期RA临床缓解率为50%, 长病程RA为37.5%更强：早期RA一年期放射学缓解率高达80%, 长病程RA在三年内放射学继续无进展便利：无需频繁调整治疗让我我们更多更多实际达达标战略略,造福更多造福更多RA患者患者!谢谢关注！关注！
