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1、非小细胞肺癌诊治进展非小细胞肺癌诊治进展1流行病学流行病学高发病率 男性 : 首位 女性: 第二 19731990： 每年递增11.9治疗效果不理想 5年存活率： 10%13% 70%80% 为晚期早期肺癌 诊断率 : 10 5年生存率： 8590中国原发性肺癌诊疗规范（中国原发性肺癌诊疗规范（2015版）版）2如何改变现状？如何改变现状？提高早期诊断率准确的分期提高晚期治疗有效率3非小细胞肺癌的诊断非小细胞肺癌的诊断4对高危人群进行肺癌筛查 01对初诊不能明确的小结节进行随访02提高活检及病理学水平 035肺癌筛查肺癌筛查在高危人群中开展低剂量CT（LDCT）有益于早期发现早期肺癌，提高治愈
2、率,降低死亡率。NCCN指南中提出肺癌筛查风险评估因素包括：吸烟史、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史(COPD）、烟雾接触史（二手烟）6高危人群7性质不明结节处理性质不明结节处理肺内2cm孤立性结节，应常规进行薄层重建和多平面CT重建。初诊不能明确诊断的结节，要根据结节大小、密度不同给予随诊；随诊中需关注结节大小、密度变化，尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性结节。（原发性肺癌诊疗规范2015版）NCCN2015版首次将肺部结节的临界值及其处理达成一致。89提高活检及病理水平提高活检及病理水平无创（优先）：痰细胞学有创：纤维支气管镜刷检、活检、TBLB、TBNA
3、、EBUS、自荧光支气管镜、电磁导航气管镜、胸腔镜、纵膈镜TTNA、胸腔穿刺、胸膜活检10提高活检及病理水平提高活检及病理水平组织病理学诊断 小标本 大要求免疫组织化学分子病理诊断 EGFR ALK ROSI.11肿瘤的病理学描述肿瘤的病理学描述分型分型分期：描述肿瘤侵犯程度分期：描述肿瘤侵犯程度 TNM分期分期 （目前所用为（目前所用为2009第第7版）版） 根据原发肿瘤的大小及范围（根据原发肿瘤的大小及范围（T, tumor） 局部淋巴结（局部淋巴结（N, lymph node）受累情况）受累情况 肿瘤转移情况（肿瘤转移情况（M, metastasis）分化：分化：肿瘤细胞与正常细胞的差异
4、程度 通常分为高、中、低分化通常分为高、中、低分化 分化越高，即肿瘤组织越接近正常组织分化越高，即肿瘤组织越接近正常组织 分化越低预后常常越差分化越低预后常常越差12病理学分类病理学分类根据分期、评价预后和选择治疗的目的，肺癌被分为: 小细胞肺癌(SCLC)非小细胞肺癌（NSCLC）鳞状细胞癌腺癌（包括细支气管肺泡细胞癌） 大细胞癌腺鳞癌其他13主要主要组织学类型的发病率组织学类型的发病率* 由于诊断标准不同，所以数字总和不是100Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858
5、-911.Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 6th ed. 2001;925-983.18%18%40%40%鳞状鳞状鳞状鳞状细胞癌细胞癌细胞癌细胞癌小细胞小细胞小细胞小细胞30%30%腺癌腺癌腺癌腺癌15%15%大细胞大细胞大细胞大细胞癌癌癌癌142011肺腺癌新分类的主要更新肺腺癌新分类的主要更新新的分类方法 首次提出分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法概念的更新 取消细支气管肺泡癌、混合性腺癌，代之以原位腺癌、微浸润腺癌分子生物学诊断： 推荐对晚期肺腺癌检测EGFR突变状态（基于
6、IPASS等研究的高级别证据）ALK、ROSI等Travis, et al. J Thoracic Oncology, 2011,6: 24415NCCN guideline China version16IASLC/UICC/AJCC NSCLC TNM分期(2009)T：原发肿瘤T0：无原发肿瘤证据T1: 肿瘤最大径3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。T2： 肿瘤最大径3cm，7cm；侵及主支气管，但距隆突 2cm；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张，不包括全肺不张。T3： 肿瘤最大径7cm; 直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁、膈肌、膈神
7、经、纵隔胸膜、心包；侵及主支气管距隆突7厘米者归为T3.原T4之原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为T3。原M1之原发肿瘤所在肺叶以外的同侧肺出现转移结节归为T4。原T4之胸膜转移（恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移）归为M1。M1a：对侧肺叶出现转移结节；胸膜转移结节；或恶性胸腔（或心包）积液。M1b：胸腔外的远处转移。19NSCLC的的TNM与分期与分期T/M亚组亚组N0N1N2N3T1T1aIaIIaIIIaIIIbT1bIaIIaIIIaIIIbT2T2aIbIIaIIIaIIIbT2bIIaIIbIIIaIIIbT3T37IIbIIIaIIIaIIIbT3 InvIIbIIIaIII
8、aIIIbT3 SatellIIbIIIaIIIaIIIbT4T4 InvIIIaIIIaIIIbIIIbT4 Ipsi NodIIIaIIIaIIIbIIIbM1M1a Contra NodIVIVIVIVM1a Pl DisemIVIVIVIVM1bIVIVIVIVFrank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:260-27120NCI- SEER癌症统计癌症统计 1973-1999IVIV期期45.1%45.1%未分期未分期13.7%13.7%IIIIII期期24.5%24.5%I/III/II期期16
9、.7%16.7%IIIIII期期37%37%I/III/II期期16%16%IVIV期期39%39%未分期未分期8%8%NCI- SEER癌症统计癌症统计 19962002诊疗手段的进步未使更多患者得到早期诊断绝大多数患者确诊时无法手术切除，必须接受姑息性治疗。21非小细胞肺癌治疗非小细胞肺癌治疗22肺癌的治疗肺癌的治疗-现有的治疗手段现有的治疗手段手术 开胸手术：肺段切除术肺叶切除术全肺切除术 胸腔镜 纵隔镜放疗 胸部病灶放疗 中枢神经系统放疗 骨骼放疗 胸壁放疗 其他转移灶放疗化疗: 以铂类为基础的双药化疗 不含铂类的联合或单药化疗靶向治疗 抗EGFR治疗 抗VEGF治疗 多靶点TKI免疫
10、治疗对症支持治疗 营养支持 抗感染、止血等对症治疗 止痛治疗：三阶梯 抗骨骼破坏药物 心理支持仅供内部使用23非小细胞肺癌的治疗概述非小细胞肺癌的治疗概述分期分期治疗措施治疗措施I手术（不推荐辅助放/化疗），根治性放疗II手术辅助化疗+/-放疗，部分新辅助化/放疗III 可切除的局部晚期：手术辅助化疗+/-放疗， 部分新辅助化疗+手术+/-放、化疗不可切除的局部晚期：同步放化疗IV 靶向治疗，化疗 2015版中国原发性肺癌诊疗规范PS 3-4级的患者不能从化疗中受益，目前仅推荐最佳支持治疗。PS 0-2级的患者24I期期NSCLC的治疗策略的治疗策略首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，无法手术
11、患者可行肺段或楔形切除加肺门纵膈淋巴结清扫术因各种原因不能或不愿手术的病例应考虑予根治性放疗IB期高危患者建议行术后化疗。高危患者包括：低分化癌（包括肺神经内分泌瘤），侵犯脉管，楔形切除术，肿瘤4cm，脏层胸膜受累，NX。切缘阳性推荐再次手术，无法再次手术，推荐术后化放疗。25II期期NSCLC的治疗策略的治疗策略首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术，无法手术患者可行肺段或楔形切除加肺门纵膈淋巴结清扫术完全性切除的II期患者推荐术后辅助化疗当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时，应当行整块胸壁切除。切缘阳性推荐再次手术，无法再次手术，推荐术后化放疗。26III期（局部晚期）期（局部晚期）NSCLC的治疗策略
12、的治疗策略局部晚期：局部晚期：1、可切除的：、可切除的：T3N1 经新辅助化疗后可降经新辅助化疗后可降期的期的N2 同肺叶存在卫星结节同肺叶存在卫星结节的的T4N0-12、不可切除的：纵膈融合状淋巴、不可切除的：纵膈融合状淋巴结结 T4N2-3 胸膜心包转移胸膜心包转移27高度怀疑高度怀疑2期肺癌，可直接手术而不需要活期肺癌，可直接手术而不需要活检检2829晚期非小细胞肺癌的治疗策略及进展晚期非小细胞肺癌的治疗策略及进展30非鳞癌非鳞癌鳞癌鳞癌含铂双药含铂双药 + + 贝伐珠单抗贝伐珠单抗 含铂双药含铂双药含铂双药含铂双药一线化疗结束后一线化疗结束后CR/PR/SD贝伐珠单抗贝伐珠单抗(+(+
13、培美曲塞培美曲塞) )厄洛替尼或培美曲塞厄洛替尼或培美曲塞* *厄洛替尼厄洛替尼* *贝伐珠单抗适用贝伐珠单抗适用贝伐珠单抗不适用贝伐珠单抗不适用组织学类型组织学类型疾病进展疾病进展EGFREGFR活性突变活性突变EGFR-TKI(一代、二代一代、二代)化疗化疗生物标记物生物标记物检测检测1L1LM2LEGFREGFR野生野生/ALK/ALK阴性阴性/ /以及生物标记物状态未明以及生物标记物状态未明Poor PS单药化疗单药化疗或或TKITKI厄洛替尼厄洛替尼( (如之前未用过如之前未用过) )EGFR-TKI(EGFR-TKI(厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼) )或培美曲塞或多西紫杉醇（如之前未用过）或培美曲塞或多西紫杉醇（如之前未用过）Good PS晚期非小细胞肺癌的目前治疗模式晚期非小细胞肺癌的目前治疗模式用ALKALK阳性阳性克唑替尼克唑替尼31晚期非小细胞肺癌的新进展晚期非小细胞肺癌的新进展EGFR突变患者耐药后的治疗策略化疗新进展抗血管治疗免疫治疗32谢谢聆听！谢谢聆听！33
