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1、卒中后抑郁的几点问题卒中后抑郁的几点问题12内容内容患病率患病率发病机制发病机制病变部位病变部位相关因素相关因素预后预后治疗治疗3内容内容患病率患病率发病机制发病机制病变部位病变部位相关因素相关因素预后预后治疗治疗4神经系统疾病中神经系统疾病中抑郁的发生率抑郁的发生率神经系统疾病神经系统疾病抑郁发生比例抑郁发生比例 说明说明脑血管意外脑血管意外15 15 60% 60%（左半球额叶（左半球额叶) )癫痫癫痫15 15 40% 40%（额叶）自杀危险率是普通人群的（额叶）自杀危险率是普通人群的4-4-5 5倍倍脑肿瘤脑肿瘤52 52 78% 78% 尤以额叶部位多见尤以额叶部位多见脑外伤脑外伤1
2、8 18 66% 66%帕金森氏病帕金森氏病20 20 60% 60%多发性硬化多发性硬化6 6 63% 63% 自杀危险率是普通人群的自杀危险率是普通人群的1414倍倍吴文源 季建林 综合医院精神卫生5PSD的患病率的患病率国外报道：国外报道：40%-50%（20%-79%）国内报道：国内报道：26.97%-61.74%不等不等可能与调查工具、评定时间、诊断标准可能与调查工具、评定时间、诊断标准不同有关不同有关6齐鲁医院齐鲁医院PSD的患病率的患病率仅为仅为6.1%？得到治疗者得到治疗者4/5抽样复查后抽样复查后27.5%7内容内容患病率患病率发病机制发病机制病变部位病变部位相关因素相关因素
3、预后预后治疗治疗8卒中后抑郁的机制卒中后抑郁的机制额叶皮层下额叶皮层下-基底节环路基底节环路损害可能与损害可能与卒中后抑郁有关。卒中后抑郁有关。9各种假说各种假说纹状体纹状体-苍白球苍白球-丘脑丘脑-皮质回路功能受损皮质回路功能受损直接损害额叶、背外侧额叶、前扣带回通路直接损害额叶、背外侧额叶、前扣带回通路损伤脑干上行到该回路的单胺类神经纤维损伤脑干上行到该回路的单胺类神经纤维基底节损伤导致眶额通路和前额叶基底节损伤导致眶额通路和前额叶5-HT功能紊乱功能紊乱皮层下多灶性梗死，白质脱髓鞘，神经联系破坏皮层下多灶性梗死，白质脱髓鞘，神经联系破坏直接损伤神经递质的合成直接损伤神经递质的合成10PS
4、D三种学说三种学说NE与与5-HT神经纤维通路损伤神经纤维通路损伤 脑干脑干丘脑、基底节区丘脑、基底节区额叶皮层额叶皮层病前侧脑室病前侧脑室/脑，第三脑室脑，第三脑室/脑比例增大（皮层脑比例增大（皮层下萎缩）下萎缩）为为PSD易感因素易感因素社会心理因素心理生理平衡失调社会心理因素心理生理平衡失调 反应性抑郁状态反应性抑郁状态11脑脊液检测：脑脊液检测：NE5-HTDA5-羟吲哚己酸（羟吲哚己酸（5-HI-AA)高香草酸（高香草酸（HVA)12卒中后抑郁的机制卒中后抑郁的机制13内容内容患病率患病率发病机制发病机制病变部位病变部位相关因素相关因素预后预后治疗治疗14卒中后抑郁的卒中后抑郁的病变
5、部位病变部位病变部位病变部位额叶：额叶：注意力下降、记忆力减退、心境低落、注意力下降、记忆力减退、心境低落、思维阻滞思维阻滞颞叶颞叶-边缘系统：边缘系统：恐惧、暴怒、攻击、防御恐惧、暴怒、攻击、防御下丘脑：下丘脑：愤怒、沉静、疲乏、进食、性功能愤怒、沉静、疲乏、进食、性功能蓝斑核：蓝斑核：睡眠、觉醒、情绪、记忆睡眠、觉醒、情绪、记忆15病变部位病变部位病变部位病变部位皮层合并皮层下梗死皮层下梗死皮层梗皮层合并皮层下梗死皮层下梗死皮层梗死死皮层下梗死皮层下梗死基底节区基底节区侧脑室旁侧脑室旁丘脑丘脑多个梗死灶多个梗死灶与面积大小无关与面积大小无关16病变部位病变部位病变部位病变部位大脑损伤的不对
6、称性大脑损伤的不对称性左侧大脑半球损伤左侧大脑半球损伤前循环卒中前循环卒中17病变部位病变部位左半球损害左半球损害左前半球损害左前半球损害左前半球皮质或皮质下损害累及左额背外侧左前半球皮质或皮质下损害累及左额背外侧我们的资料未发现左右有区别我们的资料未发现左右有区别18内容内容患病率患病率发病机制发病机制病变部位病变部位相关因素相关因素预后预后治疗治疗19相关因素相关因素神经功能神经功能缺损情况缺损情况神经功能神经功能缺损程度缺损程度性格因素性格因素年龄年龄性别性别社会心理因素社会心理因素早期康复治疗早期康复治疗20内容内容患病率患病率发病机制发病机制病变部位病变部位相关因素相关因素预后预后治
7、疗治疗21PSD对卒中预后的影响对卒中预后的影响大部分研究已经证明卒中后抑郁会导致大部分研究已经证明卒中后抑郁会导致更为严重的神经功能缺损更为严重的神经功能缺损生活质量和满意度下降生活质量和满意度下降22预后预后Paolucci: 470例首次卒中后病人神经后遗症例首次卒中后病人神经后遗症的康复因素进行多元回归分析，结果表明的康复因素进行多元回归分析，结果表明卒中后抑郁是一个显著的、独立的因素，卒中后抑郁是一个显著的、独立的因素，显著降低病人的显著降低病人的ADL。抑郁未愈者抑郁未愈者 ADL评分低于抑郁治愈者评分低于抑郁治愈者卒中后卒中后1年时生活满意度差的患者在年时生活满意度差的患者在3年
8、中很难年中很难恢复恢复23预后预后脑卒中伴发抑郁状态的不良后果脑卒中伴发抑郁状态的不良后果住院时间长住院时间长死亡率上升死亡率上升躯体疾病治疗复杂化躯体疾病治疗复杂化增加残障机会增加残障机会认知损害严重认知损害严重语言康复差语言康复差社会活动能力降低社会活动能力降低不能重返工作岗位不能重返工作岗位24在一个在一个10年的研究中，在控制了人口统计学因年的研究中，在控制了人口统计学因素、共病、既往有卒中并正在用药、躯体功能素、共病、既往有卒中并正在用药、躯体功能与认知功能缺损等参数后，发现卒中后抑郁的与认知功能缺损等参数后，发现卒中后抑郁的患者死亡率是没有发生抑郁的患者的患者死亡率是没有发生抑郁的
9、患者的3.5倍。倍。 (Morris et al 1993).是增加脑卒中的病死率的一个独立的危险因素是增加脑卒中的病死率的一个独立的危险因素预后预后25内容内容患病率患病率发病机制发病机制病变部位病变部位相关因素相关因素预后预后治疗治疗26治疗治疗原发病的治疗原发病的治疗心理治疗心理治疗药物治疗药物治疗27在科学文献中已经证明抗抑郁治疗对在科学文献中已经证明抗抑郁治疗对于卒中后抑郁是有效的。于卒中后抑郁是有效的。最近证明这些治疗不仅仅是改善病人最近证明这些治疗不仅仅是改善病人的情绪状态，而且促进其卒中后神经的情绪状态，而且促进其卒中后神经功能与智力的恢复。功能与智力的恢复。28卒中后抑郁的治
10、疗使卒中卒中后抑郁的治疗使卒中患者生存率提高患者生存率提高Log-rank test, P=0.004治疗治疗12周周除外血管病变本身的因素除外血管病变本身的因素及其他因素，观察服用抗及其他因素，观察服用抗抑郁药物治疗与安慰剂治抑郁药物治疗与安慰剂治疗的结果疗的结果Jorge et al. Am J Psychiatry 2003 (Oct): 160: 1823-29291950s1960s1970s1980s1990s苯乙肼苯乙肼 异卡波肼异卡波肼苯环丙胺苯环丙胺丙米嗪丙米嗪 氯丙米嗪氯丙米嗪去甲替林去甲替林 阿米替林阿米替林 去甲丙米嗪去甲丙米嗪氟西汀氟西汀 舍曲林舍曲林帕罗西汀帕罗西汀
11、氟伏沙明氟伏沙明 西酞普兰西酞普兰奈法唑酮奈法唑酮 米尔塔扎平米尔塔扎平文拉法辛文拉法辛马普替林马普替林 阿莫沙平阿莫沙平抗抑郁药物的发展抗抑郁药物的发展30卒中后抑郁用药选择卒中后抑郁用药选择老龄病人老龄病人多有高血压或动脉硬化病史多有高血压或动脉硬化病史常伴心血管病变或心脏反应性病变常伴心血管病变或心脏反应性病变常伴大小便功能障碍常伴大小便功能障碍卧床多见卧床多见常伴有认知功能障碍常伴有认知功能障碍合并用药合并用药31卒中后抑郁药物选择卒中后抑郁药物选择药物药物三环类：三环类：心血管、抗胆碱能不良反应心血管、抗胆碱能不良反应小剂量小剂量四环类：可以应用四环类：可以应用MAOI: 高血压危象
12、高血压危象32SSRIs：开始就可以予有效剂量开始就可以予有效剂量抗胆碱能副作用小抗胆碱能副作用小无膜稳定性，减少心脏猝死无膜稳定性，减少心脏猝死无无a2肾上腺素能受体亲和性，无体位性低血压肾上腺素能受体亲和性，无体位性低血压无三环类过量的心脏毒性无三环类过量的心脏毒性脑电图无改变脑电图无改变SNRIs：33SSRIs氟西汀：氟西汀：半衰期长半衰期长帕罗西汀：帕罗西汀：抗胆碱能作用，镇静作用抗胆碱能作用，镇静作用氟伏沙明：氟伏沙明：镇静，对华法令有作用镇静，对华法令有作用西肽普兰：西肽普兰：特异性强特异性强舍曲林：舍曲林：特异性强，对华法令无明显影响特异性强，对华法令无明显影响34选择性选择性
13、5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：）：作用机制：作用机制： 高度选择性抑制高度选择性抑制5-HT的再摄取的再摄取兴奋兴奋5HT2受体：性受体：性功能障碍、焦虑、失功能障碍、焦虑、失眠眠兴奋兴奋5HT3受体：胃受体：胃肠道症状肠道症状355-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂（取抑制剂（SNRIs）：）：作用机制：作用机制： 抑制抑制5-HT的再摄取的再摄取 抑制抑制NE的再摄取的再摄取 温和抑制温和抑制DA的再摄的再摄取取36SNRIs文拉法辛文拉法辛度洛西汀度洛西汀37疗程疗程首次发病者首次发病者12个月个月首次复发首次复发2-3年年再次复
14、发终生服药再次复发终生服药38心理治疗心理治疗适用于轻型、缓解期患者适用于轻型、缓解期患者良好的医患关系良好的医患关系良好的治疗环境良好的治疗环境积极暗示，建立康复信心积极暗示，建立康复信心解释药物作用解释药物作用适当的病情解释，减轻心理负担适当的病情解释，减轻心理负担家庭成员教育，争取社会家庭的支持家庭成员教育，争取社会家庭的支持认知行为治疗认知行为治疗39其他治疗其他治疗祖国医药祖国医药活血药物具备养血安神作用活血药物具备养血安神作用针灸康复的帮助针灸康复的帮助电惊厥治疗：电惊厥治疗：自杀、拒食、亚木僵自杀、拒食、亚木僵高压氧治疗高压氧治疗早期康复与回归社会早期康复与回归社会40结结 论论卒中后抑郁很常见卒中后抑郁很常见在这种情况下的抑郁可以治疗在这种情况下的抑郁可以治疗新型抗抑郁药更为安全新型抗抑郁药更为安全抗抑郁治疗可以改善卒中的预后抗抑郁治疗可以改善卒中的预后家庭与内科医生应该认识到卒中后抑郁家庭与内科医生应该认识到卒中后抑郁并确认患者能够及时得到恰当的评估和并确认患者能够及时得到恰当的评估和处理。处理。4142个人观点供参考，欢迎讨论
