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1、第十章第十章 肌张力评定肌张力评定医学技术学院 庄洪波 肌张力（muscle tone）是指肌肉组织在静息状态下的一种不随意的、持续的、微小的收缩。 必要的肌张力是维持肢体位置，支撑体重所必需的; 是保证肢体运动制控能力，空间位置，进行各种复杂运动所必要的条件。 第一节第一节 概概 述述 一、肌张力的常见表现一、肌张力的常见表现二、常见的肌张力异常二、常见的肌张力异常 一、肌张力的常见表现一、肌张力的常见表现（一）肌张力分类（一）肌张力分类 1正常肌张力分类静止性肌张力：坐、站姿势性肌张力：坐-站协调运动性肌张力：被动运动 弹性和轻度抵抗感 2异常肌张力分类 肌张力增高（痉挛、僵硬） 肌张力减
2、低（迟缓） 肌张力障碍（不随意运动） （二）正常肌张力的特征1关节近端的肌肉可以进行有效的同步运动。2具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力。3将肢体被动地置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力。4能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡。5具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力。6需要时，具有选择性地完成某一肌群协同运动或某一肌肉单独运动的能力。7被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感。二、常见的肌张力异常二、常见的肌张力异常（一）痉挛（二）僵硬（三）肌张力障碍（四）肌张力驰缓(一) 痉挛定义：由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征
3、的运动障碍。特点：折刀现象原因：锥体系障碍；上肢屈肌,下肢伸肌（二）僵硬定义：亦称强直，无论做那个方向的被动运动，对同一肌肉，运动的起始和终末的抵抗感是一样的，也就是主动肌和拮抗肌肌张力同时增加。特点：铅管样僵硬、齿轮样僵硬原因：椎体外系的损害（三）肌张力低下定义：指肌张力低于正常静息水平，对关节进行被动运动时感觉阻力消失的状态。特点：肌腹柔软，腱反射消失、被动ROM扩大原因：1.小脑或锥体束的上运动神经元的损害所致的暂时状态；2.末梢神经损伤；3.原发性肌肉病变。（四）肌张力障碍定义：一种以张立损害、持续的和扭曲的不自主运动为特征的运动功能亢进性障碍。特点：重复、模式化扭曲原因：1.中枢神经
4、系统缺陷； 2.遗传因素 3.神经退行性疾患 4.代谢性疾患 （五）影响肌张力的因素1体位的影响 2神经系统的状态的影响3精神、心理因素的影响4主观因素的影响 5并发症的影响6疾病的影响，即健康水平的影响 7药物的影响 8外界环境如温度的影响 9局部压力改变的影响 第二节 肌张力的临床评定包括以下内容：一、肌张力的检查方法二、临床分级三、反射检查 四、被动运动评定五、摆动检查六、肌肉僵硬检查七、伸展性检查：主动运动评定一、肌张力的检查方法 （一）肌张力降低（二）肌张力增高（三）影响肌张力异常临床检查的因素二、临床分级（一）肌张力减低（二）肌痉挛（三）神经科分级（P210） 三、反射检查常采取的
5、反射检查1肱二头肌反射2肱三头肌反射3. 桡骨膜反射4膝反射5跟腱反射反射检查结果1-：消失2.：轻度减弱3. +：正常4+：轻度亢进5+：中度亢进6.+：高度亢进四、被动运动评定（一）评分标准、神经科分级方法、其它的等级评分法。（二）注意事项1要求患者尽量放松，由评定者支持和移动肢体。 2所有的运动均应予以评定，且特别要注意在初始视诊时被确定为有问题的部位。3评定者应保持固定形式和持续的徒手接触，并以恒定的速度移动患者肢体。 4若欲与挛缩鉴别，可加用拮抗肌的肌电图检查。5在评定过程中，评定者应熟悉正常反应的范围，以便建立估价异常反应的恰当参考。6在局部或单侧功能障碍（如偏瘫）时，注意不宜将非
6、受累侧作为“正常”肢体进行比较。 0 0级级 无肌张力增加无肌张力增加级级 肌张力轻度增加，受累部分被动屈曲时，肌张力轻度增加，受累部分被动屈曲时，ROMROM之末之末出出现突然的卡住，然后释放或出现最小的阻力现突然的卡住，然后释放或出现最小的阻力+ + 级级 肌张力轻度增加，被动屈曲时，在肌张力轻度增加，被动屈曲时，在ROMROM后后50%50%范围内范围内突然出现卡住，当继续把突然出现卡住，当继续把ROMROM检查进行到底时，始终有小检查进行到底时，始终有小的阻力的阻力级级 肌张力较明显增加，通过肌张力较明显增加，通过ROMROM的的大部分大部分时，阻力均较时，阻力均较明显增加，但受累部分
7、仍能较容易地移动明显增加，但受累部分仍能较容易地移动级级 肌张力严重增高，进行肌张力严重增高，进行PROMPROM检查有检查有困难困难级级 僵直僵直，受累部分不能屈伸，受累部分不能屈伸改良的改良的Ashworth痉挛评定量表痉挛评定量表五、摆动检查（一）评定方法1.手的摆动运动检查 2.上肢的摆动运动检查 3.下肢的摆动运动检查 （二）评定指标 包括放松指数（relaxation index，RI）等。 六、肌肉僵硬的检查头的下落试验正常：手有冲击感僵硬：冲击感轻，或不能落下七、伸展性检查是让肌肉缓慢伸展时，能达到的最大伸展度。检查时两侧比较，如一侧出现过伸展，提示肌张力下降。八、姿势性肌张力
8、的检查正常：反应迅速，姿势调整立即完成；痉挛或僵硬：过度抵抗，姿势调整迟缓手足徐动：过度抵抗迟缓型：无肌张力的变化，关节过伸展。肌张力评价分类表肌张力评价分类表检查检查方法方法评评价价肌肌张张力亢力亢进进肌肌张张力低下力低下安安静静时时肌肉形肌肉形态态肌肉硬度肌肉硬度伸伸张张性性摆动摆动度度视诊视诊：肌肉的外：肌肉的外观观触触诊诊：肌肉的硬度：肌肉的硬度过过伸展伸展检查检查，被，被动检查动检查摆动摆动运运动检查动检查肌腹丰肌腹丰满满硬硬活活动动受限受限抗阻力抗阻力振幅减少振幅减少平坦平坦软软关关节过节过伸展伸展抗阻力抗阻力振幅增加振幅增加活活动动时时姿姿势变势变化化主主动动运运动动姿姿势势性肌
9、性肌张张力力检查检查主主动动运运动检查动检查调调整整迟缓迟缓过过度抵抗度抵抗无肌无肌紧张变紧张变化化关关节过节过度伸展度伸展第三节第三节 生物力学评定方法生物力学评定方法痉挛肢体在外力驱动关节运动时阻力异常，这一阻力可随偏差角度和肢体运动速度的增大而增大。痉挛的生物力学评定方法试图量化痉挛患者肢体的位相性牵张反射和紧张性牵张反射。 生物力学评定方法的观察指标包括：力矩；阈值；肌电信号。 一、钟摆试验（一）评定方法患者坐位或仰卧位，膝关节于检查床缘屈曲，小腿在床外下垂然后将患者膝关节抬高至充分伸展位，当小腿自膝关节充分伸展位自由落下时，通过电子量角器（或肌电图）记录小腿钟摆样的摆动情况。 （二）
10、评定指标 包括放松指数（relaxation index，RI）等。 二、屈曲维持试验屈曲维持试验（ramp and hold）用于上肢痉挛的评定。评定方法 患者舒适坐位患侧肩屈曲2030，外展6070，肘关节位于支架上，前臂旋前固定，采用一被动活动装置，使肘关节在水平面上活动，并用电位计、转速计记录肘关节位置角度和速度。力矩计记录力矩用表面电极记录肱二头肌、肱桡肌、肱三头肌外侧的肌电活动。 特点 1优点（1）重测信度较高。（2）与Ashworth分级法相关性好。（3）可在普通的装置上进行。（4）可区分偏瘫痉挛和帕金森强直。2缺点 必须进行多次检查，并计算其平均值。三、便携式测力计方法（一）评
11、定方法采用Penny和Giles便携式测力计。记录达到被动运动终点时便携式测力计的读数。（二）评定指标一般在踝跖屈痉挛评定时采用低速（1012/）、高速（20100/）的测试速度进行3次连续被动踝背屈，低速时3秒内完成，高速时0.5秒内完成。（三）特点1与肌电活动及等速装置的共同研究表明其测试信度较高。2可通过低速和高速测试区分痉挛时阻力矩（抵抗性肌紧张）中的反射成分和非反射成分，尤其适用于长期痉挛患者。 四、等速装置评定方法（一）评定方法 （二）评定指标 （三）信度和效度（三）信度和效度 （四）优缺点（五）注意事项第五节第五节 电生理评定方法电生理评定方法一、表面电极肌电图利用多通道表面电极
12、肌电图是电生理评定方法中较为可取的一种方法。表面电极肌电图常可用于鉴别挛缩和拮抗肌痉挛。 表面电极肌电图也可用于帮助选择治疗方法和随访治疗效果 二、H反射（一）测定原理 （二）评定指标 1Hmax/Mmax比值 2 H反射兴奋性曲线 3其他 H波恢复曲线、H波频率抑制曲线等。 （三）缺点 1操作困难 2影响结果的因素多 3相关性差 4可重复性低 三、F波反应在H波研究工作的基础上，进一步发现，当超强刺激作用于神经干时，其所支配肌上尚可记录到一迟发电位。这一电位即为F波。超强刺激引发的神经冲动可沿神经干向中或离中传导（神经的双向传导性）。四、紧张性振动反射紧张性振动反射（tonic vibrat
13、ion reflex）是应用电动振动器刺激时所产生的肌电持续性收缩反应。 痉挛患者的紧张性振动反射减弱。五、屈肌反射屈肌反射可以在刺激屈肌反射或足底后，通过估价胫前肌肌电活动而记录，其反映中间神经元活动的整体情况。典型地可产生双折叠反应第一反应出现在5060ms，表达的是足的回撤；后一反应出现在110400ms之间，表达的是下肢对有害刺激时较慢回撤的保持。 六、腰骶激发电位刺激胫神经可激发腰骶反应，其可反映脊髓后角的突触前抑制。在T12棘突处可很容易测量到这一激发反应。激发反应常规有三个峰顶：.无规则的正向偏转波（P1）；.负向偏转波（S） ；.第二个较大幅度的正向派扭转波（P2）。七、中枢传
14、导 经颅电刺激和更有价值的经磁刺激可用于评定痉挛的运动控制，并已建立了人类产生运动皮质图的程序。在一些痉挛状况下，可存在中枢运动传导时间的异常。痉挛（spasticity）是指在上运动神经元损伤后，由于脑干和脊髓反射亢进而使局部对被动运动的阻力增大的一种状态。痉挛的评定，现在大多采用Ashworth痉挛量表（Ashworth scale for spasticity， ASS）或改良Ashworth痉挛量表（modified Ashworth scale， MAS）。第三节 痉挛一、痉挛发生的病理生理机制（一）反射介导机制（二）非反射介导的机制（三）痉挛的神经递质变化二、痉挛的临床意义（一）痉
15、挛的益处1借助伸肌痉挛等帮助患者站立和行走。2活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩的肌力，但向心收缩力弱。3可相对保持肌容积。4在无承重和废用的情况下，可因此而预防骨质疏松。5降低麻痹性肢体的依赖性水肿。6充当静脉肌肉泵，降低发生深静脉血栓的危险性。（二）痉挛的弊端1由于阵挛、髋内收呈剪刀样或屈肌痉挛而损害站立平衡。2由于伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期。3导致缓慢的自主运动。4由于屈肌痉挛导致皮肤应力增加，这一现象也可发生在床位和轮椅体。5由于紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛造成的挛缩危险。6自发性痉挛导致睡眠障碍。7由于髋屈肌、内收肌痉挛影响会阴清洁、损害性功能。8由于痉挛或阵挛干扰驾驶轮
16、椅、助动车等。9虽然大部分痉挛可无疼痛，但持续的屈肌痉挛可导致疼痛。10可增加骨折、异位骨化的危险性。三、痉挛的评定量表（一）改良Ashworth分级法 （二）Brunnstrom评定法（三）Fugl-Meyer评定法（四）股内收肌张力量表（五）临床痉挛指数 （六）Oswestry 等级量表 （七）改良Tardieu 量表 （八）Rivermead运动指数 （九）Tufts运动功能评定 （十）九柱孔检查（十一）改良Barthel指数 （十二）功能独立性评定四、痉挛评定量表应用注意事项（一）评定的影响因素.痉挛的神经性因素；.痉挛的速度依赖 .患者的努力程度；.精神因素的影响 .环境变化的影响；.评定时患者的体位（二）评定纪录需要记录：测试的体位、是否存在异常反射、是否存在影响评定的外在因素、痉挛分布的部位、对患者ADL等功能活动的影响及所应用的药物、治疗技术是否有效等
