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1、Chapter36Anaesthesiaforthenon-inpatient门诊手术麻醉课件教学要求教学要求1 1、了解非住院病人的麻醉特点。、了解非住院病人的麻醉特点。2 2、熟悉非住院病人的麻醉原则。、熟悉非住院病人的麻醉原则。3 3、了解非住院病人的麻醉方法。、了解非住院病人的麻醉方法。门诊手术麻醉课件p 重点重点 非住院病人的麻醉原则。非住院病人的麻醉原则。p 难点难点 麻醉处理原则麻醉处理原则 。门诊手术麻醉课件Thechoiceofnon-inpatientandtheanaesthesiaevaluationofnon-inpatient门诊手术麻醉课件门诊手术病人分类门诊手术
2、病人分类 门诊手术病人不仅限于门诊手术病人不仅限于ASA级病人，级病人，有些有些ASA级病人，只要病情稳定，也可行级病人，只要病情稳定，也可行门诊手术。合理选择病人有助于减少该类病门诊手术。合理选择病人有助于减少该类病人的意外住院率人的意外住院率(emergencyhospitalizationrate)，入院率，入院率(hospitalizationrate)和并发症和并发症(complication)取决于手术类型、手术时间、取决于手术类型、手术时间、是否用全麻、病人年龄，而非是否用全麻、病人年龄，而非ASA分级。门分级。门诊手术病人需有特殊的术前医嘱，并备有适诊手术病人需有特殊的术前医嘱
3、，并备有适当的接送设施。当的接送设施。门诊手术麻醉课件（二）不适合行门诊手术的病人（二）不适合行门诊手术的病人p 儿童儿童（Children） 门诊手术麻醉课件（二）不适合行门诊手术的病人（二）不适合行门诊手术的病人pprematureinfantsbornlessthan36weeks ，由于由于( (becauseof) )存在存在( (exist) )术后呼吸术后呼吸暂停暂停(apneic)的危险的危险(risk)，无论无论(regardlessof)是区域阻滞麻醉是区域阻滞麻醉(fieldblock)或全身麻醉或全身麻醉(generalanesthesia)，术后均应观察术后均应观察1
4、212h，以防以防(prevent)呼吸暂停呼吸暂停； 门诊手术麻醉课件pthechildundergothediseaseofrespiratorysystem，如支气管肺发育严重不全如支气管肺发育严重不全(bronchlungseriousperodevelopement)、窒息窒息(asphyxy)、支气管痉挛支气管痉挛(bronchialspasm ) 门诊手术麻醉课件（二）不适合行门诊手术的病人（二）不适合行门诊手术的病人p toaccompanythediseaseofcardiovascularsystem，如充血性心衰，如充血性心衰( (congestionheartfailu
5、re) )、先天性心脏病、先天性心脏病( (congenitalheartdisease) )伴明显血流动力学紊乱伴明显血流动力学紊乱( (hemodynamicdisorder) )，如法洛四联症，如法洛四联症( (Fallottetrad) )。门诊手术麻醉课件p有发热有发热( (fever) )、咳嗽、咳嗽( (cough) )、咽痛、咽痛( (pharyngalgia) )、鼻炎、鼻炎( (nasitis) )、或其它、或其它新发生或加重的上呼吸道感染新发生或加重的上呼吸道感染( (upperrespiratoryinfection) )的患儿的患儿门诊手术麻醉课件（二）不适合行门诊手
6、术的病人（二）不适合行门诊手术的病人p成人成人(adult) ASA级病人，级病人，patientsneedthemonitorandtherapyforlongtimeaftersurgery;toaccompanythediseaseofrespiratoryapparatus;needanalgesiaaftermultiplicitysurgery;伴有明显发热、喘息伴有明显发热、喘息(gasp)、鼻粘膜充血、鼻粘膜充血(membranepituitosahyperemia)、咳嗽病人。、咳嗽病人。门诊手术麻醉课件Thepreparationbeforeundergoinganesth
7、esiaforthenon-inpatient门诊手术麻醉课件Preoperativeexaminationp原则原则( (principle) )50岁以上女性及岁以上女性及65岁以上男性血常规岁以上男性血常规( (bloodroutine) )对对40岁以上男性及岁以上男性及50岁以上女性或伴有心岁以上女性或伴有心血管或呼吸系统疾病者需行血管或呼吸系统疾病者需行ECGECG或或X X线检查线检查( (X-rayexamination) )门诊手术麻醉课件6565岁以上尿素氮及肌酐检查岁以上尿素氮及肌酐检查( (ureanitrogenandcreatinine) )对一些特殊病例还应测定凝
8、血功能对一些特殊病例还应测定凝血功能( (bloodclotting) )、血清电解质、血清电解质( (serumelectrolytes) )等。等。 门诊手术麻醉课件Preoperativepreparation 禁食禁食( (abrosia ) )： 对于儿童，目前推荐对于儿童，目前推荐( (recommend) )术前禁食标术前禁食标准为：年龄小于准为：年龄小于6个月者术前个月者术前2h2h可饮清亮液体可饮清亮液体( (cleanbrightfluid,on-milkpreparation），），大于大于6个月儿童术前个月儿童术前3h3h可饮清亮液体（表可饮清亮液体（表34-2），成人
9、则从午夜），成人则从午夜( (midnight) )开始禁食。开始禁食。门诊手术麻醉课件 小儿术前禁食标准（小儿术前禁食标准（h h）年年龄奶奶/ /固体固体清亮液体清亮液体6 6个月个月4 42 26-366-36个月个月6 63 33636个月个月8 83 3门诊手术麻醉课件用药情况用药情况(Medicationcondition) p原来应用的心血管、平喘原来应用的心血管、平喘(evennesswheeze)镇镇静静(conscious-sedation)、抗焦虑、抗焦虑(antianxiety)、抗惊厥抗惊厥(anticonvulsion)和抗高血压药和抗高血压药(antihypert
10、ensivedrugs)应用至术前。应用至术前。p抗凝药华法林钠（抗凝药华法林钠（warfarinsodium）应于术）应于术前数天停用，使凝血酶原时间前数天停用，使凝血酶原时间(prothrombintime;PT)恢复正常。恢复正常。门诊手术麻醉课件用药情况用药情况(Medicationcondition)p一般主张手术当天早晨停用利尿药一般主张手术当天早晨停用利尿药(emictory)（除噻嗪类用于抗高血压外）。（除噻嗪类用于抗高血压外）。p应用普通胰岛素应用普通胰岛素(regularinsulin)的病人应于的病人应于手术的当天早晨停用。手术的当天早晨停用。门诊手术麻醉课件麻醉前访视麻
11、醉前访视(Interviewbeforeanaesthesia) 为了病人及家属方便，麻醉医生常于制定麻为了病人及家属方便，麻醉医生常于制定麻醉计划前评估病人，但如术前外科医生认为病醉计划前评估病人，但如术前外科医生认为病人存在潜在性严重疾病，则应事先找麻醉医生人存在潜在性严重疾病，则应事先找麻醉医生会诊。评估病人时应进行标准病史采集会诊。评估病人时应进行标准病史采集(standardhistory-taking)和体格检查和体格检查(physicalexamination)，注意有无发生新的疾病，如上，注意有无发生新的疾病，如上呼吸道感染或难以解释的胸痛呼吸道感染或难以解释的胸痛(chest
12、pain)。再再次询问术前禁食情况以及用药情况，并讨论和次询问术前禁食情况以及用药情况，并讨论和制定麻醉计划制定麻醉计划(anaesthesiaplan)。 门诊手术麻醉课件Thechoiceandmanagementofanaesthesiaforthenon-inpatient门诊手术麻醉课件PreoperativeMedicationp 抗焦虑药抗焦虑药(antianxietyagent)p预防误吸预防误吸(preventaspiration) 一般认为高度一般认为高度紧张、焦虑的病人，由于胃内容物潴留紧张、焦虑的病人，由于胃内容物潴留( (gastriccontentsretentio
13、n)，胃液，胃液pH降低，降低，使误吸使误吸(aspiration)的危险性增加。的危险性增加。 门诊手术麻醉课件预防误吸的治疗措施预防误吸的治疗措施(therapeutic (therapeutic measure)measure)包括应用：包括应用：H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂(h2-receptor (h2-receptor antagonist)antagonist)如如 西咪替丁西咪替丁( (cimetidinecimetidine) )；甲氧氯普铵；甲氧氯普铵；非特异性抗酸药非特异性抗酸药(non-specificity (non-specificity antacid)antac
14、id)。p麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药(morphine and related (morphine and related drugs) drugs) 门诊手术麻醉课件Establishvenouschannel 常应用常应用20G静脉置管针在肘前静脉静脉置管针在肘前静脉(antecubitalvein)建立静脉通路，以减轻建立静脉通路，以减轻注射异丙酚注射异丙酚(propofol)、依托咪酯、依托咪酯(etomidate)等药引起的疼痛。等药引起的疼痛。门诊手术麻醉课件Monitoringp全身麻醉的监测指标全身麻醉的监测指标(monitoringindex)包括：包括：心电图（心电图（ele
15、ctrocardiogramECG）、血压）、血压（bloodpressureBP）、呼吸（）、呼吸（respirationR）、脉搏血氧饱和度（）、脉搏血氧饱和度（saturationofbloodoxygenSpO2）、呼气末二氧化碳分压）、呼气末二氧化碳分压（partialpressureofcarbondioxideinendexpiratorygasPETCO2）和吸入氧浓度）和吸入氧浓度（oxygeninspiredconcentrationFiO2）。）。门诊手术麻醉课件p区域麻醉的监测指标包括：区域麻醉的监测指标包括：ECG、Bp、R和和SpO2。门诊手术麻醉课件General
16、anaesthesiap诱导诱导(Induction):异丙酚异丙酚(propofol)半衰期短，呕半衰期短，呕吐吐(vomit)发生率低，常用于成人门诊手术麻醉发生率低，常用于成人门诊手术麻醉诱导。诱导。p气道控制气道控制(Controlairway)：可根据手术部位：可根据手术部位(operativesite)、手术时间长短及病人气道情况、手术时间长短及病人气道情况选择面罩选择面罩(facemask)、喉罩、喉罩(laryngealmask)或或气管插管气管插管(trachealintubation)。门诊手术麻醉课件p麻醉维持麻醉维持(Maintenanceofanesthesia)：可
17、可用吸入麻醉药（用吸入麻醉药（inhalationanesthetic）（如）（如脱氟醚、七氟醚、异氟醚、安氟醚、氟烷）脱氟醚、七氟醚、异氟醚、安氟醚、氟烷）或合用或合用N2O维持麻醉。也可用静脉滴注异丙维持麻醉。也可用静脉滴注异丙酚加阿芬太尼酚加阿芬太尼(alfentanil)复合复合N2O吸入维持吸入维持麻醉。麻醉。 门诊手术麻醉课件Fieldblockanaesthesiap蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞(subarachnoidspaceblock)；p硬脊膜外阻滞硬脊膜外阻滞(epiduralanesthesia)；p周围神经阻滞周围神经阻滞(peripheralnerveblock)
18、。门诊手术麻醉课件Subarachnoidspaceblockp起效快，效果确切，可用于下腹部起效快，效果确切，可用于下腹部(bythus)、腹股沟、腹股沟(foldinguen)、盆腔、盆腔(cavitaspelvis)、会阴、会阴(perinaeum)和下肢和下肢(thelowerlimbs)手术。麻醉时间长短可通手术。麻醉时间长短可通过选择不同麻醉药物控制。过选择不同麻醉药物控制。p门诊手术的蛛网膜下隙阻滞最常用普门诊手术的蛛网膜下隙阻滞最常用普鲁卡因鲁卡因(procaine)或利多卡因或利多卡因(lidocaine)（见表（见表34-3）。）。p门诊手术麻醉课件p并发症：并发症：脊麻后
19、头痛脊麻后头痛(headacheafterspinalanalgesia)，发生率为，发生率为5%10%,40岁以下女性发生率较岁以下女性发生率较;尿潴留尿潴留(retentionofurine)门诊手术麻醉课件Epiduralanesthesia优点优点(forte):p减少减少PDPH的发生的发生p可在另一房间操作，节约时间可在另一房间操作，节约时间p麻醉作用可随手术时间任意调整麻醉作用可随手术时间任意调整门诊手术麻醉课件Peripheralnerveblockp局部静脉麻醉局部静脉麻醉(localintravenousanesthesia)：优点是操作简单、起效快、效果确切，不优点是操作
20、简单、起效快、效果确切，不影响早期活动和出院。麻醉药物选择影响早期活动和出院。麻醉药物选择0.5%利利多卡因。缺点为作用持续时间短，缺乏术后多卡因。缺点为作用持续时间短，缺乏术后镇痛作用，一旦止血带松脱镇痛作用，一旦止血带松脱(tourniquetslake)可发生局麻药中毒可发生局麻药中毒(localanestheticintoxation)。门诊手术麻醉课件p臂丛阻滞臂丛阻滞(brachiplexblock):穿刺入路包括腋路穿刺入路包括腋路(axilvia)、锁骨上路、锁骨上路(supclaviclevia)和肌间沟入路和肌间沟入路(myointergroovevia)。麻醉药通常选用利
21、。麻醉药通常选用利多卡因。缺点是：阻滞起效时间较长，肢多卡因。缺点是：阻滞起效时间较长，肢体感觉体感觉(acrognosis)和运动功能和运动功能(motorfunction)暂时丧失暂时丧失(loss)，从而需小心保护，从而需小心保护肢体，直至功能恢复。肢体，直至功能恢复。门诊手术麻醉课件Postoperativemanagement门诊手术麻醉课件进入麻醉后恢复室进入麻醉后恢复室（PACU）需特殊处理需特殊处理的问题的问题p疼痛疼痛(pain)病人进入病人进入PACU后如出现疼痛，可静脉给后如出现疼痛，可静脉给予芬太尼或吗啡予芬太尼或吗啡(fentanylormorphine)，病，病人清
22、醒后可口服可待因人清醒后可口服可待因(codeine)、吗啡缓释、吗啡缓释片等止痛。片等止痛。门诊手术麻醉课件p恶心和呕吐恶心和呕吐(nauseaandvomiting)好发因素：好发因素：有麻醉后呕吐或运动性眩晕有麻醉后呕吐或运动性眩晕(mobilitytwist)病史者；病史者；应用吗啡类药；应用吗啡类药；应用应用N2O；胃胀胃胀(gastricdistention)；门诊手术麻醉课件严重疼痛；严重疼痛；腹腔镜手术腹腔镜手术(laparoscopicoperation)、睾、睾丸固定术丸固定术(orchidopexy)及斜视矫正术后及斜视矫正术后(squintcorrection)；其他因
23、素如体位性低血压或低其他因素如体位性低血压或低O2血症。血症。门诊手术麻醉课件p治疗：治疗：吸氧；吸氧；静脉给氟哌利多静脉给氟哌利多(droperidol)、甲氧、甲氧氯普氯普铵或口服甲哌氟丙嗪铵或口服甲哌氟丙嗪(trifluoperazin)。p对严重恶心呕吐，有时需住院治疗。对严重恶心呕吐，有时需住院治疗。门诊手术麻醉课件Dischargestandardp 手术部位无明显肿胀手术部位无明显肿胀(engorge)、出血、出血(bleeding)。p生命体征生命体征(vitalsign)平稳。平稳。p能口服能口服(oraladministration)饮料而不伴恶心、饮料而不伴恶心、呕吐。呕
24、吐。p能下地行走能下地行走(walking)。p能以口服镇痛药控制疼痛。能以口服镇痛药控制疼痛。p尿道手术尿道手术(operationonurethra)或椎管内阻滞或椎管内阻滞病人能自行排尿病人能自行排尿(voluntarymicturition)。门诊手术麻醉课件Dischargeorderp饮食：从清亮液体开始，逐步过渡到正常饮食。饮食：从清亮液体开始，逐步过渡到正常饮食。p用药医嘱：包括服用止痛药用药医嘱：包括服用止痛药(analgetica)。p对存在肢体阻滞残余作用的病人，应给予小心对存在肢体阻滞残余作用的病人，应给予小心保护，直至功能完全恢复。保护，直至功能完全恢复。p留下联系电
25、话留下联系电话(contacttelephone)：以便随访：以便随访麻醉后情况及对并发症处理。麻醉后情况及对并发症处理。p外科医生医嘱：包括联系电话、随访时间外科医生医嘱：包括联系电话、随访时间(follow-uptime)、可能出现的并发症。、可能出现的并发症。门诊手术麻醉课件Emergencyhospitalization 门诊手术的意外住院率为门诊手术的意外住院率为0.1%5.0%，其中因恶心呕吐、疼痛需住院治疗者占其中因恶心呕吐、疼痛需住院治疗者占50%以上，其他原因包括药物引起的不良以上，其他原因包括药物引起的不良反应反应(adverseeffect)，以及与麻醉、手术相，以及与麻
26、醉、手术相关的并发症。关的并发症。门诊手术麻醉课件课堂小结课堂小结第三十六章第三十六章 非住院病人的麻醉非住院病人的麻醉 第一节第一节 病人选择与麻醉前评估病人选择与麻醉前评估 第二节第二节 麻醉前准备麻醉前准备 第三节第三节 麻醉选择与麻醉管理麻醉选择与麻醉管理 第四节第四节 术后管理术后管理门诊手术麻醉课件p 重点重点 非住院病人的麻醉原则。非住院病人的麻醉原则。p 难点难点 麻醉处理原则麻醉处理原则 。门诊手术麻醉课件思考题思考题1 1、不适合行门诊手术的病人有哪些？、不适合行门诊手术的病人有哪些？2 2、门诊手术的出院标准有哪些？、门诊手术的出院标准有哪些？门诊手术麻醉课件基本教材和参考书基本教材和参考书p临床麻醉学临床麻醉学第第2 2版版 徐启明徐启明 人民卫生出人民卫生出版社；版社；p现代麻醉学现代麻醉学第三版第三版 庄心良，曾因明，庄心良，曾因明，陈伯銮主编；陈伯銮主编；pAnesthesiologyAnesthesiology Miller Miller主编。主编。门诊手术麻醉课件THANK YOU门诊手术麻醉课件
