安全生产事故案例分析-国家安监局

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1、安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第1页安全生产事故案例分析安全生产事故案例分析安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第2页 内容提要内容提要一、安全生产事故预防基本知识二、安全生产事故调查三、安全生产事故分析四、安全生产事故的处理与整改措施五、典型案例分析安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第3页安安全全生生产产事事故故预预防防基基本本知知识识主要内容主要内容安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第4页一、一、 危险、危害因素辨识的基本知识危险、危害因素辨识的基本知识二、二、 危险、危害因素控制的基本知识危险、危害因素控制的基本知识三、三、 应急预案的基本知识应急预案的

2、基本知识主要内容主要内容安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第5页1 1 生产活动中主要危险、危害因素的类别生产活动中主要危险、危害因素的类别一、危险、危害因素辨识的基本知识一、危险、危害因素辨识的基本知识2 2 危险、危害因素辨识和分析方法危险、危害因素辨识和分析方法1.1 1.1 危险、危害因素的产生危险、危害因素的产生1.2 1.2 危险、危害因素的类别危险、危害因素的类别2.1 2.1 危险、危害因素辨识的主要内容危险、危害因素辨识的主要内容2.2 2.2 重大危险源辨识重大危险源辨识2.3 2.3 危险、危害因素的辨识和分析方法危险、危害因素的辨识和分析方法安安全全生生产产事事

3、故故案案例例分分析析 第6页 1 1. .1 1 危危险险、危危害害因因素素的的产产生生 能量、有害物质是危险、危害因素产生的根源，也是最根本的危险、危害因素。（1 1）能量、有害物质）能量、有害物质1 1 生产活动中主要危险、危害因素的类别生产活动中主要危险、危害因素的类别安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第7页 故障（2 2）失失控控 人员失误 管理缺陷 环境因素 包括生产、控制、安全装置和辅助设施等安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第8页 1 1. .2 2 危危险险、危危害害因因素素的的类类别别 （1 1）按导致事故和职业危害的直接原因进行分类）按导致事故和职业危害的直

4、接原因进行分类物理性风险、危害因素物理性风险、危害因素化学性风险、危害因素化学性风险、危害因素生物性风险、危害因素生物性风险、危害因素心理、生理性风险、危害因素心理、生理性风险、危害因素行为性风险、危害因素行为性风险、危害因素其他风险、危害因素其他风险、危害因素安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第9页 物理性风险、危害因素物理性风险、危害因素 设备、设施缺陷设备、设施缺陷 防护缺陷防护缺陷 电危害电危害 噪声危害噪声危害 振动危害振动危害 电磁辐射电磁辐射 运动物危害运动物危害 明火明火 能造成灼伤的高温物质能造成灼伤的高温物质 能造成冻伤的低温物质能造成冻伤的低温物质 粉尘与气溶胶粉

5、尘与气溶胶 作业环境不良作业环境不良 信号缺陷信号缺陷 标志缺陷标志缺陷 其他物理性危险和危害因素其他物理性危险和危害因素安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第10页 化学性风险、危害因素化学性风险、危害因素 易燃易爆性物质易燃易爆性物质 自燃性物质自燃性物质 有毒物质有毒物质 腐蚀性物质腐蚀性物质 其他化学性危险、危害因素其他化学性危险、危害因素 致病微生物致病微生物 传染病媒介物传染病媒介物 致害动物致害动物 致害植物致害植物 其他生物性危险、危害因素其他生物性危险、危害因素生物性风险、危害因素生物性风险、危害因素安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第11页 心理、生理性风险、

6、危害因素心理、生理性风险、危害因素 负荷超限负荷超限 健康状况异常健康状况异常 从事禁忌作业从事禁忌作业 心理异常心理异常 辨识功能缺陷辨识功能缺陷 其他心理、生理性危险危害因素其他心理、生理性危险危害因素 指挥错误指挥错误 操作失误操作失误 监护失误监护失误 其他错误其他错误 其他行为性危险和有害因素其他行为性危险和有害因素行为性风险、危害因素行为性风险、危害因素其他风险、危害因素其他风险、危害因素安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第12页 物体打击物体打击 车辆伤害车辆伤害 机械伤害机械伤害 起重伤害起重伤害 触电触电 淹溺淹溺 灼烫灼烫 火灾火灾 （2 2）参照）参照GB6441

7、-86GB6441-86企业伤亡事故分类企业伤亡事故分类 高处坠落高处坠落 坍塌坍塌 放炮放炮 火药爆炸火药爆炸 化学性爆炸化学性爆炸 物理性爆炸物理性爆炸 中毒和窒息中毒和窒息 其他伤害其他伤害将风险、危害因素分为将风险、危害因素分为2020类类安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第13页2 2. .1 1 危危险险、危危害害因因素素辨辨识识的的主主要要内内容容 厂址厂址2 2 危险、危害因素辨识和分析方法危险、危害因素辨识和分析方法 建构筑物建构筑物 厂区平面布局厂区平面布局n 总图总图n 运输线路及码头运输线路及码头 生产工艺过程生产工艺过程安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析

8、 第14页 生产设备、装置生产设备、装置n 化工设备、装置化工设备、装置n 机械设备机械设备n 电气设备电气设备n 危险性较大设备危险性较大设备n 特殊单体设备、装置特殊单体设备、装置n 粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等有害作业岗位低温等有害作业岗位n 管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施生活卫生设施安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第15页 2 2. .2 2 重重大大危危险险源源的的辨辨识识（1 1）重大危险源）重大危险源ILOILO预防重大事故公约预防重大事故公约将重大危险源定义为：

9、将重大危险源定义为：是指能导致是指能导致重大事故重大事故发生的设备、设施或场所发生的设备、设施或场所在重大危险设施内的一项生产活动中突然发生的、在重大危险设施内的一项生产活动中突然发生的、涉及一种或多种危险物质的严重泄漏、火灾、爆炸等涉及一种或多种危险物质的严重泄漏、火灾、爆炸等导致职工、公众或环境急性或慢性严重危害的意外事故。导致职工、公众或环境急性或慢性严重危害的意外事故。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第16页 （2 2） 重大危险源的辨识标准重大危险源的辨识标准 国际上是根据危险、有害物质的种类及期限量出发国际上是根据危险、有害物质的种类及期限量出发来确定重大危险源的。在欧盟

10、的塞维索法令中列出了来确定重大危险源的。在欧盟的塞维索法令中列出了180180种危险、危害物质及其限量。种危险、危害物质及其限量。我国于我国于20002000年颁布了重大危险源辨识标准。年颁布了重大危险源辨识标准。20042004年年国家安监局下发了国家安监局下发了关于开展重大危险源监督管理工作关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见的指导意见，对重大危险源的辨识可以依据该标准和，对重大危险源的辨识可以依据该标准和指导意见。指导意见。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第17页2.3 2.3 危险、危害因素的辨识和分析方法危险、危害因素的辨识和分析方法（1 1）直观经验法直观经验法 对照

11、、经验法对照、经验法 类比方法类比方法（2 2）系统安全分析方法系统安全分析方法 事件树法（事件树法（ETAETA） 故障树法（故障树法（FTAFTA） 安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第18页安全检查表安全检查表 为了系统地找出系统中的不安全因素，把系统加以剖析，查为了系统地找出系统中的不安全因素，把系统加以剖析，查出各层次的不安全因素，然后确定检查项目，以提问的方式把检出各层次的不安全因素，然后确定检查项目，以提问的方式把检查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或评审。查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或评审。 有关标准、规程、规范及规定有关标准、规程、规范及规定

12、 国内外事故案例、本单位的经验国内外事故案例、本单位的经验 系统分析确定的危险部位及防范措施系统分析确定的危险部位及防范措施 研究成果研究成果 编制的主要依据编制的主要依据安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第19页 事故树分析（事故树分析（FTAFTA） 事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析方法。它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层方法。它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止。为

13、止。 1 1、选择合理的顶上事件、选择合理的顶上事件 2 2、资料收集准备、资料收集准备 3 3、建造故障树、建造故障树 事故树分析的几个阶段事故树分析的几个阶段 4 4、简化或者模块化、简化或者模块化 5 5、定性分析、定性分析 6 6、定量分析、定量分析安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第20页 安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第21页 事件树分析（事件树分析（ETAETA） 从一个初因事件开始，按照事故发展过程中事件出现与不出从一个初因事件开始，按照事故发展过程中事件出现与不出现，交替考虑成功与失败两种可能性，然后再把这两种可能性又现，交替考虑成功与失败两种可能性，然后

14、再把这两种可能性又分别作为新的初因事件进行分析，直到分析最后结果为止。分别作为新的初因事件进行分析，直到分析最后结果为止。 确定或寻找初因事件确定或寻找初因事件 构造事件树构造事件树 进行事件树的简化进行事件树的简化 进行事件序列的定量化进行事件序列的定量化 事件树分析的几个步骤事件树分析的几个步骤安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第22页 事件树分析举例事件树分析举例原料原料A A输送系统事件树输送系统事件树安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第23页1 1 事故预防对策的基本要求和原则事故预防对策的基本要求和原则二、危险、危害因素控制的基本知识二、危险、危害因素控制的基本知识

15、1.1 1.1 事故预防对策的基本要求事故预防对策的基本要求1.2 1.2 事故预防对策的原则事故预防对策的原则1.3 1.3 事故预防对策应具有事故预防对策应具有“三性三性”安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第24页1.1 1.1 事故预防对策的基本要求事故预防对策的基本要求采取事故预防对策时，应能够：采取事故预防对策时，应能够：1 1）预防生产过程中产生的危险和危害因素）预防生产过程中产生的危险和危害因素2 2）排除工作场所的危险和危害因素）排除工作场所的危险和危害因素3 3）处置危险和危害物并减低到国家规定的限值内）处置危险和危害物并减低到国家规定的限值内4 4）预防产生装置失灵

16、和操作失误产生的危险和危害因素）预防产生装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素5 5）发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件的要求）发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件的要求安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第25页1.2 1.2 选择事故预防对策的原则选择事故预防对策的原则 直接安全技术措施直接安全技术措施 间接安全技术措施间接安全技术措施 指示性安全技术措施指示性安全技术措施 采用安全操作规程、安全教育、培训和采用安全操作规程、安全教育、培训和个人防护用品等措施个人防护用品等措施（1 1）事故预防技术措施）事故预防技术措施在实际工作中上述措施常常是综合使用的。在实际工作中上述措施

17、常常是综合使用的。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第26页1 1）消除）消除2 2）预防）预防3 3）减弱）减弱4 4）隔离）隔离5 5）联锁）联锁6 6）警告）警告（2 2） 选择事故预防对策的原则选择事故预防对策的原则安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第27页1.3 1.3 事故预防对策应具有针对性、可操作性事故预防对策应具有针对性、可操作性和经济合理性和经济合理性 针对性是指针对行业的特点和辨识评价出的主要危险针对性是指针对行业的特点和辨识评价出的主要危险、危害因素及其产生危险、危害的后果，提出对策。、危害因素及其产生危险、危害的后果，提出对策。 提出的对策在经济、技术

18、、时间上应是可行的，能够提出的对策在经济、技术、时间上应是可行的，能够落实和实施。落实和实施。 经济合理性是指不应超越项目的经济、技术水平提出经济合理性是指不应超越项目的经济、技术水平提出事故预防对策。事故预防对策。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第28页2 2 控制危险、危害因素的对策措施控制危险、危害因素的对策措施2.1 2.1 实现机械化、自动化实现机械化、自动化2.2 2.2 设置安全装置设置安全装置2.3 2.3 增强机械强度增强机械强度2.4 2.4 保证电气安全可靠保证电气安全可靠2.5 2.5 按规定维护保养和检修机器设备按规定维护保养和检修机器设备2.6 2.6 保

19、持工作场所合理布局保持工作场所合理布局2.7 2.7 配备个人防护用品配备个人防护用品安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第29页1 1 应急预案的概念和分类应急预案的概念和分类三、应急预案的基本知识三、应急预案的基本知识2.1 2.1 总预案总预案2.2 2.2 程序文件程序文件2.3 2.3 指导书明书指导书明书2 2 应急预案的文件结构应急预案的文件结构2.4 2.4 应急行动记录应急行动记录安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第30页3.1 3.1 总则总则3.2 3.2 组织指挥体系及职责组织指挥体系及职责3.3 3.3 预警和预防机制预警和预防机制3 3 应急预案的主要

20、内容应急预案的主要内容3.4 3.4 应急响应应急响应3.5 3.5 后期处置后期处置3.6 3.6 保障措施保障措施3.7 3.7 附则附则3.8 3.8 附录附录安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第31页4.1 4.1 组建编制队伍组建编制队伍4.2 4.2 危险与应急能力分析危险与应急能力分析 法律、法规分析法律、法规分析4 4 应急预案的编制方法应急预案的编制方法 风险分析风险分析 包括历史情况、地理因素、技术问题、包括历史情况、地理因素、技术问题、人的因素、物理因素、管制因素等。人的因素、物理因素、管制因素等。 应急能力分析应急能力分析 所需要的资源与能力是否配备齐全；所需要

21、的资源与能力是否配备齐全； 外部资源能否在需要时及时到位外部资源能否在需要时及时到位 是否还有其他可以优先利用的资源是否还有其他可以优先利用的资源安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第32页4.3 4.3 预案编制预案编制4.4 4.4 预案的评审与发布预案的评审与发布4.5 4.5 预案的实施预案的实施安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第33页5.1 5.1 应急预案培训的原则和范围应急预案培训的原则和范围 指导思想：加强基础、突出重点、边练边战、逐步提高指导思想：加强基础、突出重点、边练边战、逐步提高5 5 应急培训与演习应急培训与演习及时营救伤员、正确指导和帮助群众防护或撤

22、离、有效消除及时营救伤员、正确指导和帮助群众防护或撤离、有效消除危害后果、开展现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急危害后果、开展现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急 政府主管部门的培训政府主管部门的培训 基本任务：锻炼和提高队伍在突发情况下的快速抢险堵源基本任务：锻炼和提高队伍在突发情况下的快速抢险堵源反应综合素质，有效降低事故危害，减少事故损失。反应综合素质，有效降低事故危害，减少事故损失。 社区居民的培训社区居民的培训 企业全员的培训企业全员的培训 专业应急救援队伍的培训专业应急救援队伍的培训 安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第34页5.2 5.2 应急培训的基本内容应急培训

23、的基本内容 报警报警 疏散疏散 火灾应急培训火灾应急培训 不同水平应急者培训不同水平应急者培训 安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第35页 基础训练基础训练 专业训练专业训练 战术训练战术训练 自选科目训练自选科目训练5.3 5.3 训练和演习类型训练和演习类型安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第36页安全生产事故调查第二章第二章安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第37页一、一、 事故调查的程序事故调查的程序二、二、 事故调查的组织事故调查的组织三、三、 事故调查取证事故调查取证主要内容主要内容安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第38页一一、事事故故调调查查的的

24、程程序序1 1 企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则有关事故有关事故调查工作的规定调查工作的规定 2 2 生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例（国（国 务院务院493493号令）号令）3 3特别重大事故调查程序暂行规定特别重大事故调查程序暂行规定（3434号令）有关特大号令）有关特大事故调查工作的规定事故调查工作的规定 4 4企业职工伤亡事故报告和处理规定企业职工伤亡事故报告和处理规定（7575号令）号令）4 4 关于做好生产安全事故调查处理及有关工作关于做好生产安全事故调查处理及有关工作的通知的通知有关事故调查处理的规定有关事故调查处理的规定安安全

25、全生生产产事事故故案案例例分分析析 第39页1 1 企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则有关事故有关事故调查工作的规定调查工作的规定 成立事故调查小组成立事故调查小组 事故的现场处理事故的现场处理 物证搜集物证搜集 事故事实材料的搜集事故事实材料的搜集 证人材料搜集证人材料搜集 现场摄影现场摄影 事故图绘制事故图绘制 事故原因分析事故原因分析 事故调查报告编写事故调查报告编写 事故调查结案归档事故调查结案归档安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第40页1. 1. 直接原因：直接原因：国家标准国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442

26、-1986GB6442-1986） 1) 1) 机械、物质或环境的不安全状态机械、物质或环境的不安全状态 (1) (1) 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷； (2) (2) 设备、设施、工具、附件有缺陷设备、设施、工具、附件有缺陷; ; (3) (3) 个人防护用品用具个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面具、防护服、手套、护目镜及面具、 呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋 等缺少或有缺陷；等缺少或有缺陷； 安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第41页(4) (4) 生产（施工）场地环境不良

27、。生产（施工）场地环境不良。 2) 2) 人的不安全行为人的不安全行为(1) (1) 操作错误，忽视安全，忽视警告；操作错误，忽视安全，忽视警告； (2) (2) 造成安全装置失效；造成安全装置失效； (3) (3) 使用不安全设备使用不安全设备; ;(4) (4) 手代替工具操作；手代替工具操作；(5) (5) 物体（指成品、半成品、材料、工具、切削和生产用品等）物体（指成品、半成品、材料、工具、切削和生产用品等） 存放不当；存放不当； 安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第42页(6) (6) 冒险进入危险场所；冒险进入危险场所；(7) (7) 攀、坐不安全位置；攀、坐不安全位置；(

28、8) (8) 在起吊物下作业、停留；在起吊物下作业、停留；(9) (9) 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等；机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等；(10) (10) 有分散注意力行为；有分散注意力行为；(11) (11) 在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视 其使用；其使用； (12) (12) 不安全装束；不安全装束；(13) (13) 对易燃、易爆等危险物品处理错误。对易燃、易爆等危险物品处理错误。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第43页 国家标准国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调

29、查分析规则（GB6442-1986GB6442-1986） 2. 2. 间接原因：间接原因： 1 1）技术和设计上有缺陷）技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器工业构件、建筑物、机械设备、仪器 仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题：存在问题： 2 2）教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；）教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识； 3 3）劳动组织不合理；）劳动组织不合理；安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第44页4 4）对现场工作缺乏检查或指导错误；）对现场工

30、作缺乏检查或指导错误；5 5）没有安全操作规程或不健全；）没有安全操作规程或不健全；6 6）没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；）没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；7 7）其他。）其他。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第45页2 2 生产安全事故调查处理条例生产安全事故调查处理条例 （国国务务院院397号号令令) 第第九九条条 关关于于轻轻伤伤、重重伤伤事事故故的的调调查查组组织织工工作作； 第第十十条条 关关于于一一般般死死亡亡、重重大大死死亡亡事事故故的的调调查查组组织织工工作作； 第第十十一一条条 关关于于事事故故调调查查组组成成员员的的条条件件；

31、 第十二条第十二条 关于事故调查组的职责关于事故调查组的职责 查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况 确定事故责任者确定事故责任者 提出事故处理意见和防范措施的建议提出事故处理意见和防范措施的建议 写出事故调查报告写出事故调查报告安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第46页 第十三条第十三条 关于事故调查组的权利；关于事故调查组的权利； 第十四条第十四条 关于事故调查处理意见的处理程序；关于事故调查处理意见的处理程序； 第十五条第十五条 关于任何人和单位不得阻碍、干涉事故调查组关于任何人和单位不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作的正常工

32、作备注：备注：原劳动部门承担的安全生产监督管理职能转为安全原劳动部门承担的安全生产监督管理职能转为安全生产监督管理部门行使。生产监督管理部门行使。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第47页企业职工伤亡事故报告和处理规定企业职工伤亡事故报告和处理规定（国务院令第（国务院令第7575号）号） 第一章第一章 总总 则则第一条第一条 为了及时报告、统计、调查和处理职工伤亡事故，为了及时报告、统计、调查和处理职工伤亡事故， 积极采取预防措施，防止伤亡事故，制定本规定积极采取预防措施，防止伤亡事故，制定本规定。第二条第二条 本规定适用于中华人民共和国境内的一切企业。本规定适用于中华人民共和国境内的

33、一切企业。第三条第三条 本规定所称伤亡事故，是指职工在劳动过程中发生本规定所称伤亡事故，是指职工在劳动过程中发生 的人身伤害、急性中毒事故。的人身伤害、急性中毒事故。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第48页第四条第四条 伤亡事故的报告、统计、调查和处理工作必须坚持伤亡事故的报告、统计、调查和处理工作必须坚持 实事求是、尊重科学的原则。实事求是、尊重科学的原则。第二章第二章 事故报告事故报告 第五条第五条 伤亡事故发生后，负伤者或者事故现场有关人员应当伤亡事故发生后，负伤者或者事故现场有关人员应当 立即直接或者逐级报告企业负责人。立即直接或者逐级报告企业负责人。 第六条第六条 企业负责

34、人接到重伤、死亡、重大死亡事故报告后，企业负责人接到重伤、死亡、重大死亡事故报告后， 应当立即报告企业主管部门和企业所在地劳动部门、应当立即报告企业主管部门和企业所在地劳动部门、 公安部门、人民检察院、工会。公安部门、人民检察院、工会。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第49页第七条第七条 企业主管部门和劳动部门接到死亡、重大死亡事故企业主管部门和劳动部门接到死亡、重大死亡事故 报告后，应当立即按系统逐级上报；死亡事故报省、报告后，应当立即按系统逐级上报；死亡事故报省、 自治区、直辖市企业主管部门和劳动部门；重大死亡自治区、直辖市企业主管部门和劳动部门；重大死亡 事故报至国务院有关主管

35、部门、劳动部门。事故报至国务院有关主管部门、劳动部门。 第八条第八条 发生死亡、重大死亡事故的企业应当保护事故现场，发生死亡、重大死亡事故的企业应当保护事故现场， 并迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故扩大。并迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故扩大。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第50页第三章第三章 事故调查事故调查第九条第九条 轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、 技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组， 进行调查。进行调查。 第十条第十条 死亡事

36、故，由企业主管部门会同企业所在地设区的市（死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地设区的市（ 或者相当于设区的市一级）劳动部门、公安部门、工会或者相当于设区的市一级）劳动部门、公安部门、工会 组成事故调查组，进行调查。组成事故调查组，进行调查。 重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。进行调查。 安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第5

37、1页前两款的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，前两款的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。 第十一条第十一条 事故调查组成员应当符合下列条件：事故调查组成员应当符合下列条件：（一）具有事故调查所需要的某一方面的专长；（一）具有事故调查所需要的某一方面的专长；（二）与所发生事故没有直接利害关系。（二）与所发生事故没有直接利害关系。第十二条第十二条 事故调查组的职责：事故调查组的职责：（一）查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；（一）查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；安安全全生生产产事事故故案

38、案例例分分析析 第52页（二）确定事故责任者；（二）确定事故责任者；（三）提出事故处理意见和防范措施的建议；（三）提出事故处理意见和防范措施的建议；（四）写出事故调查报告。（四）写出事故调查报告。第十三条第十三条 事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位、事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位、 有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何 单位和个人不得拒绝。单位和个人不得拒绝。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第53页第十四条第十四条 事故调查组在查明事故情况以后，如果对事故的分析和事故调查组在查明事故情况以后，如果对事故的分析和 事故责任者的

39、处理不能取得一致意见，劳动部门有权提事故责任者的处理不能取得一致意见，劳动部门有权提 出结论性意见；如果仍有不同意见，应当报上级劳动部出结论性意见；如果仍有不同意见，应当报上级劳动部 门商有关部门处理；仍不能达成一致意见的，报同级人门商有关部门处理；仍不能达成一致意见的，报同级人 民政府裁决。但不得超过事故处理工作的时限。民政府裁决。但不得超过事故处理工作的时限。第十五条第十五条 任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第54页3 3 特别重大事故调查程序暂行规定特别重大事故调查程序暂行规定(

40、 (国务院国务院3434号令号令) )有关特大有关特大事故调查工作的规定事故调查工作的规定 第第十十六六条条 关关于于发发生生特特别别重重大大事事故故后后如如何何成成立立事事故故调调查查组组 第第十十七七条条 关关于于成成立立国国务务院院特特别别重重大大事事故故调调查查组组的的规规定定；的若干规定；的若干规定； 第第十十八八条条 关关于于特特别别重重大大事事故故调调查查组组成成员员的的组组成成规规定定： 事故发生单位的归口管理部门事故发生单位的归口管理部门 公安、监察部门公安、监察部门 计划综合和劳动部门计划综合和劳动部门 邀请人民检察机关、工会派员参加邀请人民检察机关、工会派员参加 聘请有关

41、专家聘请有关专家安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第55页 第第十十九九条条 关关于于特特别别重重大大事事故故调调查查组组成成员员的的条条件件； 第十二条第十二条 关于特别重大事故调查组的职责关于特别重大事故调查组的职责 查明事故发生原因、人员伤亡及财产损失情况查明事故发生原因、人员伤亡及财产损失情况 查明事故的性质和责任查明事故的性质和责任 提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议 提出对事故责任者的处理建议提出对事故责任者的处理建议 检查控制事故的应急措施是否得当和落实检查控制事故的应急措施是否得当和落实 写出事故调查

42、报告写出事故调查报告安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第56页 第二十一条第二十一条 关于特别重大事故调查组的权利；关于特别重大事故调查组的权利； 第二十二条第二十二条 关于任何人和单位不得阻碍、干涉事故调查组关于任何人和单位不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作的正常工作 第二十三条第二十三条 特别重大事故调查组写出事故事故调查报告后特别重大事故调查组写出事故事故调查报告后应当报送组织调查的部门。经组织调查的部门同意，调查应当报送组织调查的部门。经组织调查的部门同意，调查即告结束。即告结束。备注：备注：根据新的政府机构职能，目前特大事故调查组通常根据新的政府机构职能，目前特大事故调查组通

43、常由安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、企业由安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、企业主管部门（或行业主管部门）、工会等组成。主管部门（或行业主管部门）、工会等组成。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第57页4 4 关于做好生产安全事故调查处理及有关工作关于做好生产安全事故调查处理及有关工作的通知的通知有关事故调查处理的规定有关事故调查处理的规定1 1）加加强强特特大大、特特别别重重大大事事故故的的调调查查处处理理工工作作 一一次次死死亡亡3 30 0人人及及以以上上的的特特别别重重大大事事故故和和经经济济损损失失巨巨大大、社社会会影影响响恶恶劣劣或或国国务务院院领领导导有

44、有明明确确批批示示的的特特大大事事故故。 由由安安监监总总局局组组织织调调查查执执行行国国务务院院令令3 34 4号号和和国国务务院院令令7 75 5号号。 事事故故调调查查报报告告报报请请国国务务院院审审批批，安安全全监监督督总总局局下下达达结结案案通通知知。 省省级级安安全全监监督督部部门门向向总总局局汇汇报报事事故故调调查查处处理理情情况况，听听取取总总局局意见后，将调查报告报请省级人民政府批复，同时向总局备案。意见后，将调查报告报请省级人民政府批复，同时向总局备案。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第58页2 2）加加强强未未遂遂事事故故的的调调查查处处理理工工作作3 3）加加

45、强强对对事事故故调调查查处处理理情情况况的的监监督督检检查查4 4）加加强强事事故故信信息息的的管管理理工工作作5 5）做做好好事事故故信信息息的的披披露露与与报报道道工工作作6 6）建建立立并并不不断断完完善善事事故故通通报报制制度度安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第59页二二、事事故故调调查查的的组组织织1 1 事故调查组的组成和任务事故调查组的组成和任务1.2 1.2 事故调查报告的内容事故调查报告的内容1.1 1.1 事故调查组的组成和任务事故调查组的组成和任务2 2 事故调查常用的技术方法事故调查常用的技术方法2.2 2.2 故障类型和影响分析方法故障类型和影响分析方法2.

46、1 2.1 故障树分析方法故障树分析方法2.3 2.3 变更分析方法变更分析方法安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第60页1.2 1.2 事故调查报告的内容事故调查报告的内容（1 1）背景信息）背景信息 事故单位的基本情况；事故单位的基本情况； 事故发生的时间和地点；事故发生的时间和地点； 事故涉及到的人员及其他情况；事故涉及到的人员及其他情况； 职工伤亡事故登记表；职工伤亡事故登记表； 操作人员及证人；操作人员及证人； 事故应急救援情况。事故应急救援情况。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第61页（2 2）事故描述）事故描述 事故发生的顺序；事故发生的顺序； 破坏的程度；破坏

47、的程度； 人员伤亡及经济损失情况；人员伤亡及经济损失情况； 事故的类型；事故的类型； 事故的性质；事故的性质； 承载物或能量。承载物或能量。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第62页（3 3）事故原因）事故原因 直接原因；直接原因； 间接原因。间接原因。（4 4）事故教训及预防同类事故重复发生的建议）事故教训及预防同类事故重复发生的建议（5 5）对事故责任人的处理建议）对事故责任人的处理建议（6 6）事故调查组的成员名单）事故调查组的成员名单（7 7）其他需要说明的事项）其他需要说明的事项安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第63页2 2 事故调查常用的技术方法事故调查常用的技术

48、方法2.1 2.1 故障树分析方法故障树分析方法 事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析方法。事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析方法。它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止。原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止。 1 1、选择合理的顶上事件、选择合理的顶上事件 2 2、资料收集准备、资料收集准备( (事故案例事故案例及统计）及统计） 3 3、建造事故树、建造事故树v 事故树分析的几个阶段事故树分析的几个阶段 4 4、定

49、性分析（最小割集、径集、定性分析（最小割集、径集 及结构重要度）及结构重要度） 5 5、定量分析（顶上事件发生概率）、定量分析（顶上事件发生概率）安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第64页v 事故树分析举例（静电引起事故树分析举例（静电引起LPGLPG燃爆事故树）燃爆事故树）安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第65页v 事故树分析的程序事故树分析的程序熟悉系统熟悉系统确定顶上事件确定顶上事件修改简化事故树修改简化事故树建造事故树建造事故树调查事故调查事故调查原因事件调查原因事件收集系统资料收集系统资料定性分析定性分析定量分析定量分析制定安全措施制定安全措施安安全全生生产产事事故

50、故案案例例分分析析 第66页v 事故树的建造方法事故树的建造方法顶上顶上事件事件中间事件中间事件基本事件基本事件直接原因事件可以从以下三个方面考虑：直接原因事件可以从以下三个方面考虑： 机械（电器）设备故障或损坏；机械（电器）设备故障或损坏； 人的差错（操作、管理、指挥）；人的差错（操作、管理、指挥）； 环境不良。环境不良。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第67页2.2 2.2 故障类型和影响分析方法故障类型和影响分析方法v 目的：目的： 辨识单一设备和系统的故障模式及每种故障模式对系统或装辨识单一设备和系统的故障模式及每种故障模式对系统或装置造成的影响。评价人员通常提出增加设备可靠

51、性的建议，进而置造成的影响。评价人员通常提出增加设备可靠性的建议，进而提出工艺安全对策。提出工艺安全对策。 故障类型和影响分析是将工作系统分割为子系统、设备或故障类型和影响分析是将工作系统分割为子系统、设备或元件，逐个分析各自可能发生的故障类型及其产生的影响，以元件，逐个分析各自可能发生的故障类型及其产生的影响，以便采取相应的防治措施，提高系统的安全性便采取相应的防治措施，提高系统的安全性安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第68页安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第69页电机运行系统故障类型和影响分析实例电机运行系统故障类型和影响分析实例 一种短时运行系统，如果运行时间过长则可

52、能引一种短时运行系统，如果运行时间过长则可能引起电线过热或者电机过热、短路。起电线过热或者电机过热、短路。 安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第70页FMEAFMEA应用实例应用实例安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第71页v 故障分类故障分类 安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第72页一般机电产品、设备常见故障类型一般机电产品、设备常见故障类型安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第73页v 所需资料所需资料 系统或装置的工艺流程图（系统或装置的工艺流程图（P&IDS）；）； 设备、配件一览表；设备、配件一览表； 设备功能和故障模式方面的知识；设备功能和故障模式方

53、面的知识； 系统或装置功能及对设备故障处理方法知识。系统或装置功能及对设备故障处理方法知识。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第74页v 分析步骤分析步骤明确系统本身的情况明确系统本身的情况确定分析确定分析程度和水平程度和水平绘制系统图绘制系统图和可靠性框图和可靠性框图列出所有故障类型列出所有故障类型并选出对系统有影响的并选出对系统有影响的故障类型故障类型分析故障模式及影响分析故障模式及影响评定故障等级评定故障等级研究故障检测方法研究故障检测方法提出预防措施提出预防措施填写填写FMEA表表安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第75页2.3 2.3 变更分析方法变更分析方法为了完成

54、事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准规范相背离的东西。调查有关预期变更所导致的所有问题。规范相背离的东西。调查有关预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。这种方法应对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。这种方法应遵循以下步骤：遵循以下步骤：（1 1）确定问题，即发生了什麽？）确定问题，即发生了什麽？（2 2）相关标准、规范的确立）相关标准、规范的确立安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第76页（3 3）辨明发生什麽变更、变更的位置以及对变更的描述；）辨明发生什麽变更、变更的位置以及对变更的描述；（

55、4 4）影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述）影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述即发生什麽变更，在那儿发生的变更、什麽时间发生的以及即发生什麽变更，在那儿发生的变更、什麽时间发生的以及变更的程度如何？变更的程度如何？（5 5）辨明变更的特点、特征及具体情况）辨明变更的特点、特征及具体情况（6 6）对发生变更的可能原因作一详细的列表）对发生变更的可能原因作一详细的列表（7 7）从中选择最可能的变更原因）从中选择最可能的变更原因（8 8）找出相关变更带来的危险因素的防范措施）找出相关变更带来的危险因素的防范措施安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第77页三三、事事故

56、故调调查查取取证证1 1 事故现场处理事故现场处理2 2 事故有关物证收集事故有关物证收集3 3 事故事实材料收集事故事实材料收集4 4 事故人证材料收集记录事故人证材料收集记录5 5 事故现场摄影、拍照机事故现场图绘制事故现场摄影、拍照机事故现场图绘制安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第78页1 1 事故现场处理事故现场处理为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护。事故现场的处理至少应当做到：对事故现场要进行保护。事故现场的处理至少应当做到：（1 1）救护受伤害者，采取措施防止事故蔓延扩大；）救护受伤害者

57、，采取措施防止事故蔓延扩大；（2 2）凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏；）凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏；（3 3）由于抢救伤者的需要移动某些物体时，做好现场标志；）由于抢救伤者的需要移动某些物体时，做好现场标志；（4 4）保护事故现场区域。）保护事故现场区域。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第79页2 2 事故有关物证收集事故有关物证收集通常收集的物证包括：通常收集的物证包括：（1 1）现场物证，包括破损部件、碎片、残留物、致害物的位置；）现场物证，包括破损部件、碎片、残留物、致害物的位置；（2 2）现场搜集到的物件应贴上标签，注明时间、地点、管理者；）现场搜集到

58、的物件应贴上标签，注明时间、地点、管理者；（3 3）所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭；）所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭；（4 4）对危害健康的物品，应采取不损坏原始证据的防护措施。）对危害健康的物品，应采取不损坏原始证据的防护措施。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第80页3 3 事故事实材料收集事故事实材料收集3.1 3.1 与事故鉴别、记录有关的材料：与事故鉴别、记录有关的材料：（1 1）发生事故的时间、地点、单位等；）发生事故的时间、地点、单位等；（2 2）受害人和肇事者的基本信息；）受害人和肇事者的基本信息；（3 3）受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况；）受害人和肇事

59、者的技术状况、接受安全教育情况；（4 4）出事当天，受害人和肇事者什麽时间开始工作、工作）出事当天，受害人和肇事者什麽时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）。内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）。（5 5）受害人和肇事者过去的事故记录。）受害人和肇事者过去的事故记录。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第81页3.2 3.2 事故发生的有关事实：事故发生的有关事实：（1 1）事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；）事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；（2 2）使用的材料，必要时进行理化性能试验分析；）使用的材料，必要时进行理化性能试验分析；（3

60、3）有关设计和工艺方面的技术文件工作指令等；）有关设计和工艺方面的技术文件工作指令等；（4 4）关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、）关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录（5 5）个人防护措施状况，包括有效性、质量、使用范围）个人防护措施状况，包括有效性、质量、使用范围（6 6）出事前受害人和肇事者的健康状况）出事前受害人和肇事者的健康状况（7 7）其他可能与事故致因有关的细节或因素。）其他可能与事故致因有关的细节或因素。安安全全生生产产事事故故案案例

61、例分分析析 第82页4 4 事故人证材料收集记录事故人证材料收集记录5.1 5.1 事故现场摄影、拍照事故现场摄影、拍照（1 1）显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片）显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片（2 2）可能被清除或被践踏的痕迹）可能被清除或被践踏的痕迹（3 3）事故发生现场全貌）事故发生现场全貌（4 4）利用摄影或录像，以提供较完善的信息内容）利用摄影或录像，以提供较完善的信息内容5 5 事故现场摄影、拍照机事故现场图绘制事故现场摄影、拍照机事故现场图绘制安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第83页5.2 5.2 事故现场图的绘制事故现场图的绘制（1 1）确定事故发生

62、地点坐标、伤亡人员相对于地理位置点的位置）确定事故发生地点坐标、伤亡人员相对于地理位置点的位置（2 2）确定涉及事故的设备散落构件的位置并作出标记）确定涉及事故的设备散落构件的位置并作出标记（3 3）查看和分析事故发生时留在地面上的痕迹）查看和分析事故发生时留在地面上的痕迹（4 4）必要时，绘制现场剖面图。）必要时，绘制现场剖面图。5 5 事故现场摄影、拍照机事故现场图绘制事故现场摄影、拍照机事故现场图绘制事故现场图的形式，可以是事故现场示意图、流程图、事故现场图的形式，可以是事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。受害者位置图等。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第84页安安全全生生

63、产产事事故故分分析析第第三三章章安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第85页一、事故原因分析一、事故原因分析二、事故统计与分析二、事故统计与分析主主要要内内容容1 1 事故原因的分析事故原因的分析2 2 事故的致因理论事故的致因理论1 1 伤亡事故的统计伤亡事故的统计2 2 伤亡事故经济损失统计标准伤亡事故经济损失统计标准安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第86页一、事故原因分析一、事故原因分析1 1 事故原因的分析事故原因的分析依据：依据：企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则基本要求：基本要求：在分析事故时，应从直接原因入手，逐步在分析事故时，应从直接原因入

64、手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。在分清主次深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。在分清主次，进行责任分析。，进行责任分析。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第87页在事故分析时要明确如下内容：在事故分析时要明确如下内容： 在事故发生之前存在什麽样的征兆；在事故发生之前存在什麽样的征兆； 不正常状态是在那儿发生的；不正常状态是在那儿发生的； 在什麽时候首先注意到不正常的状态；在什麽时候首先注意到不正常的状态； 不正常状态是如何发生的；不正常状态是如何发生的； 事故为什麽会发生；事故为什麽会发生； 事件发生的可能顺序以及可能的原因；事件发生的可能顺序以及可能的原因； 分析

65、可选择的事件发生顺序。分析可选择的事件发生顺序。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第88页1.1 1.1 事故原因分析的基本步骤事故原因分析的基本步骤 整理和阅读调查材料；整理和阅读调查材料； 分析伤害方式：分析伤害方式： 受伤部位；受伤部位； 受伤性质；受伤性质； 起因物；起因物； 致害物；致害物； 伤害方式；伤害方式； 不安全状态；不安全状态； 不安全行为。不安全行为。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第89页1.2 1.2 事故直接原因的分析事故直接原因的分析 机械、物质或环境的不安全状态；机械、物质或环境的不安全状态； 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷防护、保险、信号

66、等装置缺乏或有缺陷 设备、设施、工具、附件有缺陷设备、设施、工具、附件有缺陷 个人防护用品用具等缺少或有缺陷个人防护用品用具等缺少或有缺陷 生产（施工）场地环境不良生产（施工）场地环境不良安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第90页1.2 1.2 事故直接原因的分析事故直接原因的分析 人的不安全行为；人的不安全行为； 操作错误，忽视安全，忽视警告操作错误，忽视安全，忽视警告 造成安全装置失效造成安全装置失效 使用不安全设备使用不安全设备 手代替工具操作手代替工具操作 物体（指成品、半成品、材料、工具）存放不当物体（指成品、半成品、材料、工具）存放不当 冒险进入涵洞冒险进入涵洞安安全全生生

67、产产事事故故案案例例分分析析 第91页1.2 1.2 事故直接原因的分析事故直接原因的分析 人的不安全行为；人的不安全行为； 攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板等）攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板等） 在起吊物下作业、停留在起吊物下作业、停留 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接等工作机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接等工作 有分散注意力行为有分散注意力行为 在必须使用个人防护用品的作业场所中，忽视其使用在必须使用个人防护用品的作业场所中，忽视其使用 不安全装束不安全装束 对易燃、易爆等危险物品处理错误。对易燃、易爆等危险物品处理错误。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析

68、第92页1.3 1.3 事故间接原因的分析事故间接原因的分析 技术和设计上有缺陷技术和设计上有缺陷 教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识操作技术知识 劳动组织不合理劳动组织不合理 对现场工作缺乏检查或指导错误对现场工作缺乏检查或指导错误 没有安全操作规程或不健全没有安全操作规程或不健全 没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力；没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力； 其他。其他。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第93页2 2 事故的致因理论事故的致因理论2.1 2.1 事故频发倾向论事故频发倾向论事故频发倾向事故

69、频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。个人的内在倾向。格林伍德和伍兹格林伍德和伍兹对许多工厂的事故发生次数进行统计分析，对许多工厂的事故发生次数进行统计分析，结果表明：工厂中存在着事故频发倾向者。结果表明：工厂中存在着事故频发倾向者。法墨和查姆波法墨和查姆波明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第94页2 2 事故的致因理论事故的致因理论2.2 2.2 事故因果连锁论事故因果连锁

70、论1 1 海因里希事故因果连锁论：海因里希事故因果连锁论： 该理论该理论认为：事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。 该理论该理论提出了人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的直接原因这个工业安全中最重要、最基本的问题。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第95页 海因里希事故因果连锁论海因里希事故因果连锁论安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第96页2 2 博德事故因果连锁论：博德事故因果连锁论： 该理论该理论在海因里希事故因果连锁论的基础上，提出了反应现代安全观点的事故因果连锁论。3 3 亚当斯事故因果连锁论：亚

71、当斯事故因果连锁论： 该理论该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第97页 4 4 事故统计分析因果连锁模型事故统计分析因果连锁模型 该理论该理论着重分析伤亡事故的直接原因人的不安全行为和物的不安全状态，以及背后的深层原因管理失误。我国的国家标准企业职工伤亡事故分类标准就是基于这种事故因果连锁模型制定的。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第98页3 3 能量意外释放理论能量意外释放理论3.1 3.1 能量在事故致因中的地位能

72、量在事故致因中的地位 1961年，吉布森和哈登吉布森和哈登等人提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论。 人体受到超过其承受能力的各种形式能量作用时受伤害的情况见表1；人体与外界的能量交换受到干扰而发生伤害的情况见表2。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第99页安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第100页安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第101页二、事故统计与分析二、事故统计与分析1 1 伤亡事故的统计伤亡事故的统计范围：范围：中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位统计内容：统计内容：伤亡事故统计、主要包括企业的基本情况

73、、各类伤亡事故统计、主要包括企业的基本情况、各类事故发生的起数、伤亡人数、伤亡程度、事故类别、事故原因、事故发生的起数、伤亡人数、伤亡程度、事故类别、事故原因、直接经济损失。直接经济损失。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第102页安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第103页安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第104页2 2 伤亡事故经济损失的统计标准伤亡事故经济损失的统计标准企业职工伤亡事故经济损失统计标准企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-86GB6721-86）规定了企业职工伤亡事故经济损失的规定了企业职工伤亡事故经济损失的统计范围统计范围、计算方法计

74、算方法和和评价指标评价指标。伤亡事故经济损失，指企业职工在劳动生产过程中发生伤亡事故所引起伤亡事故经济损失，指企业职工在劳动生产过程中发生伤亡事故所引起的一切经济损失，包括的一切经济损失，包括直接经济损失直接经济损失和和间接经济损失间接经济损失。直接经济损失。直接经济损失指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。间接指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。间接经济损失指因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造成其他损经济损失指因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价值。失的价值。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第105页2.1

75、2.1 直接经济损失的统计范围直接经济损失的统计范围 医疗费用医疗费用（1 1）人身伤亡后所支出的费用）人身伤亡后所支出的费用 丧葬及抚恤费用丧葬及抚恤费用 补助及救济费用补助及救济费用 歇工工资歇工工资安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第106页 处理事故的事务性费用处理事故的事务性费用（2 2）善后处理费用）善后处理费用 现场抢救费用现场抢救费用 清理现场费用清理现场费用 事故罚款和赔偿费用事故罚款和赔偿费用 固定资产损失价值固定资产损失价值（3 3）财产损失价值）财产损失价值 流动资产损失价值流动资产损失价值安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第107页2.2 2.2 间接

76、经济损失的统计范围间接经济损失的统计范围（1 1）减产、停产损失价值）减产、停产损失价值（2 2）工作损失价值）工作损失价值（3 3）资源损失价值）资源损失价值（4 4）处理环境污染的费用）处理环境污染的费用（5 5）补充新职工的培训费用）补充新职工的培训费用（6 6）其他损失费用）其他损失费用安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第108页2.3 2.3 伤亡事故经济损失计算方法伤亡事故经济损失计算方法1. 1. 伤亡事故经济损失计算公式伤亡事故经济损失计算公式E=E=E Ed d+E+Ei i式中式中 EE经济损失，万元；经济损失，万元；E Ed d直接经济损失，万元；直接经济损失，万

77、元；E Ei i间接经济损失，万元；间接经济损失，万元；安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第109页3.3.固定资产损失价值计算固定资产损失价值计算 报废的固定资产，以固定资产净值减去残值计算；报废的固定资产，以固定资产净值减去残值计算； 损坏的固定资产，以修复费用计算；损坏的固定资产，以修复费用计算；安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第110页4.4.流动资产损失价值计算流动资产损失价值计算 原材料、燃料、辅助材料等均按帐面值减去残值计算；原材料、燃料、辅助材料等均按帐面值减去残值计算； 成品、半成品、在制品等均以企业实际成本减去残值计算；成品、半成品、在制品等均以企业实际成

78、本减去残值计算；5.5.事故已处理结案而未能结算的医疗费、歇工工资等，事故已处理结案而未能结算的医疗费、歇工工资等，采用测算方法计算采用测算方法计算6.6.对分期支付的抚恤、补助等费用，按审定支出的费用对分期支付的抚恤、补助等费用，按审定支出的费用计算，从开始支付日期累计到停发日期计算，从开始支付日期累计到停发日期7.7.停产、减产损失，按事故发生之日起到恢复正常生产停产、减产损失，按事故发生之日起到恢复正常生产水平时止，计算其损失的价值水平时止，计算其损失的价值安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第111页4.4.经济损失的评价指标和程度分级经济损失的评价指标和程度分级 千人经济损失率

79、；千人经济损失率； 百万元产值经济损失率；百万元产值经济损失率； 一般损失事故；一般损失事故； 较大损失事故；较大损失事故； 重大损失事故；重大损失事故； 特大损失事故；特大损失事故；经济损失评价指标经济损失评价指标经济损失程度分级经济损失程度分级安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第112页3 3 事故伤害损失工作日标准事故伤害损失工作日标准事故伤害损失工作日标准事故伤害损失工作日标准（GB/T15499-95GB/T15499-95）中给出）中给出了比较详细的说明。该标准于了比较详细的说明。该标准于19951995年年1010月月1 1日实施。日实施。 标准规定了定量记录人体伤害程度

80、的方法及伤害对应的损失工作日标准规定了定量记录人体伤害程度的方法及伤害对应的损失工作日数值。该标准适用于企业职工伤亡事故造成的身体伤害。数值。该标准适用于企业职工伤亡事故造成的身体伤害。 该标准共分该标准共分1212个方面来计算损失工作日。个方面来计算损失工作日。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第113页4 4 伤亡事故的分类伤亡事故的分类对事故的分类大致有以下几种分类：对事故的分类大致有以下几种分类： 1 1 按严重程度分类；按严重程度分类； 2 2 按伤害部位分类；按伤害部位分类； 3 3 按受伤性质分类；按受伤性质分类； 4 4 按事故起因物分类；按事故起因物分类； 5 5 按

81、不安全状态分类；按不安全状态分类； 6 6 按不安全行为分类。按不安全行为分类。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第114页4.1 4.1 企业职工伤亡事故分类标准企业职工伤亡事故分类标准中的分类中的分类该标准中对伤亡事故定义为：企业职工在生产劳动过程中，该标准中对伤亡事故定义为：企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害、急性中毒。发生的人身伤害、急性中毒。 1 1 轻伤事故轻伤事故 2 2 重伤事故重伤事故 3 3 重大伤亡事故（重大伤亡事故（1 12 2人）人） 4 4 特大伤亡事故（特大伤亡事故（3 3人及以上）人及以上）安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第115页4.2

82、 4.2 特别重大事故调查程序暂行规定特别重大事故调查程序暂行规定中的分类中的分类 特别重大事故定义为：特别重大事故是指造成特别重大事故定义为：特别重大事故是指造成特别重大人身伤亡或者巨大经济损失以及性质特别特别重大人身伤亡或者巨大经济损失以及性质特别严重、产生重大影响的事故。严重、产生重大影响的事故。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第116页安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第117页4.3 4.3 企业职工伤亡事故报告和处理规定企业职工伤亡事故报告和处理规定中的分类中的分类安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第118页4.44.4火灾统计管理规定火灾统计管理规定中的

83、分类中的分类安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第119页4.54.5民用航空器飞行事故等级民用航空器飞行事故等级中的分类中的分类安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第120页安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第121页 安全生产事故的处理与整改措施第第四四章章安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第122页 一、事故性质的认定一、事故性质的认定二、事故责任的划分二、事故责任的划分主主要要内内容容三、事故教训三、事故教训四、整改措施四、整改措施安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第123页一、事故性质的认定一、事故性质的认定事故分析和性质的认定，主要包括：事故分析

84、和性质的认定，主要包括： 1 1 事故类型分析事故类型分析 2 2 事故原因分析事故原因分析 3 3 事故责任分析事故责任分析 4 4 事故性质的认定事故性质的认定 5 5 事故经济损失分析等。事故经济损失分析等。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第124页 事故性质的认定依据主要有：事故性质的认定依据主要有： 1 1 企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则 2 2 企业职工伤亡事故分类标准企业职工伤亡事故分类标准 3 3 企业职工伤亡事故报告和处理规定企业职工伤亡事故报告和处理规定 4 4 特别重大事故调查程序暂行规定特别重大事故调查程序暂行规定 5 5 安全生产法

85、安全生产法安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第125页 事故责任分析是在原因分析的基础上进行的，查清事故的事故责任分析是在原因分析的基础上进行的，查清事故的原因，是确定事故责任的依据。责任分析的目的在于使责任者、原因，是确定事故责任的依据。责任分析的目的在于使责任者、相关单位和人员吸取教训，改进工作。相关单位和人员吸取教训，改进工作。 事故责任分析应当注意：事故责任分析应当注意： 1 1 区分事故的责任区分事故的责任 2 2 确定事故的责任者确定事故的责任者 3 3 事故责任分析通常包括以下步骤：事故责任分析通常包括以下步骤：安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第126页 按确认

86、事故调查的事实分析事故责任；按确认事故调查的事实分析事故责任； 按照有关组织管理及生产技术因素，追究最初造成不按照有关组织管理及生产技术因素，追究最初造成不安全状态的责任；安全状态的责任； 按照有关技术规定的性质、明确程度、技术难度，追究按照有关技术规定的性质、明确程度、技术难度，追究属于明显违反技术规定的责任；属于明显违反技术规定的责任； 根据事故后果（性质轻重、损失大小）和责任者应负的责任根据事故后果（性质轻重、损失大小）和责任者应负的责任以及认识态度提出处理意见。以及认识态度提出处理意见。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第127页二、事故责任的划分二、事故责任的划分1.1 1.

87、1 直接责任者直接责任者1.2 1.2 主要责任者主要责任者下列情况之一，由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任：违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。1 1 事故责任分类事故责任分类安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第128页1.3 1.3 领导责任者领导责任者有下列情况之一时，有关领导应负领导责任：(1)由于安全生产规章、责任制度和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的；(2)未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成

88、伤亡事故的；(3)机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的；(4)作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；(5)基本建设工程和技术改造项目中，尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、审批、同时施工、同时验收、投产使用，造成伤亡事故的。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第129页二、事故责任的划分二、事故责任的划分2 2 有关法律、法规对事故责任追究的规定有关法律、法规对事故责任追究的规定安全生产法第13条规定刑法第134条规定 刑法第397条规定 安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第130页2.1 2.1 事故行政责任追究的主要规定事故

89、行政责任追究的主要规定 特大火灾事故 特大交通安全事故 特大建筑质量安全事故 民用爆炸物品和化学危险品特大安全事故 煤矿和其他矿山特大安全事故 锅炉、压力容器、压力管道和特种设备特大安全事故 其他特大安全事故安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第131页国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定 “地方人民政府主要领导人和政府有关部门正职负责人对下列特大安全事故的防范发生，依照法律、行政法规和本规定的规定有失职、渎职情形或者负领导责任的依照本规定给予行政处分；构成玩忽职守罪或者其他罪，依法追究刑事责任。 同时，该规定也明确规定特大安全事故发生后，可以

90、直接追究对事故发生负有领导责任的省长、自治区主席、直辖市市长和国务院有关部门正职负责人。（第第1515条条）安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第132页中华人民共和国安全生产法中华人民共和国安全生产法安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第133页2.2 2.2 对中介机构实行事故责任追究的规定对中介机构实行事故责任追究的规定中华人民共和国安全生产法中华人民共和国安全生产法安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第134页特种设备安全监察条例特种设备安全监察条例安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第135页中华人民共和国职业病防治法中华人民共和国职业病防治法安安全全生生产产

91、事事故故案案例例分分析析 第136页2.3 2.3 对生产经营单位及负责人实行事故责任追究的规定对生产经营单位及负责人实行事故责任追究的规定中华人民共和国安全生产法中华人民共和国安全生产法安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第137页安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第138页安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第139页安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第140页安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第141页安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第142页安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第143页安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第14

92、4页2.4 2.4 对从业人员实行事故责任追究的规定对从业人员实行事故责任追究的规定中华人民共和国安全生产法中华人民共和国安全生产法 第九十条第九十条 生产经营单位的从业人员不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；造成重大事故，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第145页企业职工奖惩条例企业职工奖惩条例安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第146页安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第147页3 3 事故调查处理的原则事故调查处理的原则 事故调查处理的主要目的事故调查处理

93、的主要目的：通过对事故的调查，科学分析事故原因，总结事故发生的教训和规律，提出针对性的措施，防止类似事故的再次发生，以警示后人。 事故调查的任务事故调查的任务主要是查明事故发生的原因和性质，分清事故的责任，提出防范类似事故的措施； 事故处理的任务事故处理的任务主要是根据事故调查的结论，对照国家有关法律、法规，对事故责任人进行处理，落实防范重复事故发生的措施，贯彻“四不放过”的原则要求。安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第148页 事故调查处理应当遵循的原则：事故调查处理应当遵循的原则： 1 1 实事求是、尊重科学的原则 2 “四不放过”的原则 3 公正、公开的原则 4 分级分类调查处理

94、的原则安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第149页三、事故教训三、事故教训安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第150页4.1 4.1 安全技术措施等级顺序安全技术措施等级顺序 本质安全 加强防护 安全警示标志 完善安全操作规程、安全教育、培训和防护用品4.2 4.2 安全技术措施具体做法安全技术措施具体做法 消除预防减弱隔离连锁警告 4.3 4.3 针对性、可操作性和针对性、可操作性和最优最优经济经济4.44.4 符合符合法规、法规、标准标准等等要求要求四、整改措施四、整改措施安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第151页谢 谢再 见安安全全生生产产事事故故案案例例分分析

95、析 第152页案例一：案例一：某造纸厂中毒事故原因分析某造纸厂中毒事故原因分析安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第153页安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第154页安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第155页安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第156页参参考考答答案案一、请确定这起事故的事故类别？一、请确定这起事故的事故类别？答：答：中毒和窒息。中毒和窒息。二、若由你来调查这起事故发生的有关事实，你应该二、若由你来调查这起事故发生的有关事实，你应该收集哪些方面的情况收集哪些方面的情况 ？安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第157页安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第158页三、事故原因分为直接原因和间接原因，请确定上述三、事故原因分为直接原因和间接原因，请确定上述事故原因中哪些是直接原因，哪些是间接原因？事故原因中哪些是直接原因，哪些是间接原因？安安全全生生产产事事故故案案例例分分析析 第159页四、请确定这起事故的分析步骤？四、请确定这起事故的分析步骤？