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1、血液净化的适应症血液净化的适应症及禁忌症及禁忌症1血液净化包括v1.血液透析（HD） 弥散v2.血液透析滤过（HDF）弥散、对流v3.CRRT 对流v4.血液灌流（HP）吸附v5.血浆置换2血液透析的适应症血液透析的适应症v急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭v慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭v急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒v其他其他3急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭v少尿或无尿2天(48h)以上；或已出现尿毒症症状，如恶心、呕吐、神志淡漠、烦躁、嗜睡等；v血清肌酐大于基础值3倍或Scr354mol/L以上； ；v血PH7.25以下，HCO315mmol/L，或二氧化碳结合力在13mmol/L以下，纠正
2、无效。v药物不能控制的高钾血症，K+6.5mmol/L，或存在心电图改变；v液体负荷过重，利尿剂治疗无效的肺水肿，急性左心衰竭；4慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭v 当慢性肾衰患者GFR 6-10ml/min（ Scr707mol/L ）并伴有明显临床症状，经治疗不能缓解的 ； v对糖尿病患者可适当提前 （GFR 10-15mL/min）v严重的电解质紊乱或代谢性酸中毒，如 K+6.5mmol/L；v明显的水钠潴留，如高度浮肿和较高的血压； v严重的尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力等；v 难以控制的心力衰竭或尿毒症性心包炎，尿毒症脑病；5急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒v毒物能够通过透析膜而被析
3、出；毒物能够通过透析膜而被析出；v毒物为分子量小、水溶性、蛋白结合率低；毒物为分子量小、水溶性、蛋白结合率低；v毒物剂量不大与毒物作用速度不太快的可进毒物剂量不大与毒物作用速度不太快的可进行透析；行透析；v应争取在服毒后应争取在服毒后612小时以内进行；小时以内进行；v常见药物：甲醇、乙醇、锂盐、对乙酰氨基常见药物：甲醇、乙醇、锂盐、对乙酰氨基酚、阿司匹林、阿托品酚、阿司匹林、阿托品6其他其他v难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；救；v肝胆疾病，如肝性脑病、肝硬化顽固性腹肝胆疾病，如肝性脑病、肝硬化顽固性腹水；水；v严重的水、电解质、酸碱平衡紊乱；严重的
4、水、电解质、酸碱平衡紊乱；7急诊透析指征急诊透析指征v急诊透析指征：急诊透析指征：v药物不能控制的药物不能控制的高血钾高血钾(超过超过6.5mmol/l)，或心电图已，或心电图已出现明显出现明显异位心律异位心律，伴，伴QRS波增宽。；波增宽。；v药物不能治疗的少尿、药物不能治疗的少尿、无尿（无尿（2天以上）天以上）；v慢性肾衰合并急性心功能衰竭、慢性肾衰合并急性心功能衰竭、急性肺水肿急性肺水肿、脑水肿；、脑水肿；v药物不能纠正的代谢性酸中毒、尿毒症脑病。药物不能纠正的代谢性酸中毒、尿毒症脑病。8血液透析只有相对禁忌症血液透析只有相对禁忌症 1.严重严重出血出血倾向或颅内出血（发病倾向或颅内出血
5、（发病24小时内）；小时内）；2.严重严重休克休克 或低血压（收缩压或低血压（收缩压80mmHg）3.严重严重贫血贫血（血色素低于（血色素低于30g/L）4.严重严重心律失常心律失常、心功能不全或冠心病、心功能不全或冠心病 5.严重的严重的心肌病变心肌病变导致的肺水肿及心力衰竭导致的肺水肿及心力衰竭6.严重感染，如严重感染，如败血症败血症 7.晚期晚期癌瘤癌瘤 8.老年高危患者或老年高危患者或不合作不合作的婴幼儿；患者或的婴幼儿；患者或 家属家属拒绝的拒绝的9血液净化包括v1.血液透析 弥散v2.血液透析滤过弥散、对流v3.CRRT 对流v4.血液灌流 吸附v5.血浆置换10血液透析滤过适应症
6、v1.常规透析过程中反复出现低血压，顽固性常规透析过程中反复出现低血压，顽固性高血压；高血压；v2.协助清除中分子毒素，如协助清除中分子毒素，如PTH、肾素、肾素、2微球蛋白；微球蛋白；v3.尿毒症神经病变，顽固性瘙痒；尿毒症神经病变，顽固性瘙痒；v4.心血管功能不稳定，多脏器衰竭；心血管功能不稳定，多脏器衰竭；11血液透析滤过禁忌症v无绝对禁忌症；无绝对禁忌症；v1.严重严重休克休克或低血压；或低血压；v2.严重严重心肌病变心肌病变导致心功能衰竭；导致心功能衰竭；v3.严重严重心律失常心律失常v4.老年高危患者或老年高危患者或不合作不合作的婴幼儿；患者或的婴幼儿；患者或 家属拒绝的家属拒绝的
7、12血液净化包括v1.血液透析 弥散v2.血液透析滤过弥散、对流v3.CRRT 对流v4.血液灌流 吸附v5.血浆置换13CRRT适应症v血流动力学不稳定；v心肌梗死；v乳酸酸中毒v多脏器功能障碍的危重患者；v重症急性坏死性胰腺炎；v脓毒血症或败血症性休克；血流动力学不稳定血流动力学不稳定清除炎性介质清除炎性介质14CRRT禁忌症v无绝对禁忌症v1.严重凝血功能障碍；v2.严重的活动性出血，特别是颅内出血。严重的活动性出血，特别是颅内出血。15血液净化包括v1.血液透析 弥散v2.血液透析滤过弥散、对流v3.CRRT 对流及部分吸附v4.血液灌流 吸附v5.血浆置换16血液灌流适应症v1.药物
8、中毒（药物中毒（230、330）（多在）（多在6-12小时内小时内进行）；进行）；v2.尿毒症，特别是顽固性瘙痒，顽固性高血尿毒症，特别是顽固性瘙痒，顽固性高血压，继发性甲状旁腺功能亢进（压，继发性甲状旁腺功能亢进（130）；）；v3.重症肝炎，高胆红素血症；重症肝炎，高胆红素血症；v4.银屑病或其他自身免疫性疾病银屑病或其他自身免疫性疾病17药物中毒的灌流指征v1.强化治疗后病情进行性加重；强化治疗后病情进行性加重；v2.出现中枢神经系统功能抑制，导致低体温，出现中枢神经系统功能抑制，导致低体温，低血压，低换气；低血压，低换气；v3.血清药物浓度已达到或超过致死浓度；血清药物浓度已达到或超过
9、致死浓度；v4.预计药物继续吸收者；预计药物继续吸收者；v5.心肝肾功能不全，药物代谢正常途径受阻；心肝肾功能不全，药物代谢正常途径受阻；v6.药物的代谢产物具有毒性或具有延迟效应；药物的代谢产物具有毒性或具有延迟效应； 甲醇甲醇甲醛甲醛 百草枯百草枯肺纤维化肺纤维化v7.灌流清除率远比内源性清除率高灌流清除率远比内源性清除率高18血液净化包括v1.血液透析 弥散v2.血液透析滤过弥散、对流v3.CRRT 对流及部分吸附v4.血液灌流 吸附v5.血浆置换19单重血浆置换20双重血浆置换21血浆置换适应症v抗抗GBM病病；ANCA相关性血管炎；血栓性血相关性血管炎；血栓性血小板减少性紫癜；重症肌
10、无力；格林巴利综小板减少性紫癜；重症肌无力；格林巴利综合征；合征；v急性肝功能衰竭；狼疮（尤其是狼疮脑）急性肝功能衰竭；狼疮（尤其是狼疮脑）2223各种净化方式的清除范围24v生命体征平稳血液透析v清除中分子毒素血液透析滤过v血流动力学不稳定、MODS、ARDS、严重乳酸酸中毒、清除炎性介质CRRTv清除毒物血液灌流v清除异常抗体血浆置换如何选择净化方式？25透析治疗存在的风险v血液净化的风险1.原发疾病本身存在加重风险原发疾病本身存在加重风险2.深静脉置管的风险深静脉置管的风险（出血（出血【严重时气管切开严重时气管切开】、血、血肿、血栓、周围组织损伤、心脑血管意外肿、血栓、周围组织损伤、心脑血管意外【脑出血、脑出血、脑血栓脑血栓】、恶性心律失常、心梗）、置管失败、恶性心律失常、心梗）、置管失败费用依费用依然产生然产生、管路冲洗时如患者发生意外、管路冲洗时如患者发生意外费用依然产生费用依然产生）3.血液净化治疗的风险血液净化治疗的风险（心脑血管意外、透析失衡、（心脑血管意外、透析失衡、透析器反应、凝血、出血、无法耐受）透析器反应、凝血、出血、无法耐受）4.如患者基础疾病严重，无法耐受血液净化治疗的风如患者基础疾病严重，无法耐受血液净化治疗的风险将会大大增加险将会大大增加2627
