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1、 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 2009 GOLD 指南指南2009年更新年更新COPD 2009年度研究进展年度研究进展临床展望临床展望 GOLD 指南指南 2009年度更新年度更新COPDCOPD诊断与分级诊断与分级诊断与分级诊断与分级uGOLD 指南指出采用固定比率（指南指出采用固定比率（FEV1/FVC）作为肺功能参考值，会导致）作为肺功能参考值，会导致对老年人的过度诊断对老年人的过度诊断u2009版指南补充提出，对于年龄版指南补充提出，对于年龄45岁的个体，这一固定比率可能会岁的个体，这一固定比率可能会导致诊断不足导致诊断不足 Thorax，2008, 63 (12) : 104
2、0-1045 COPDCOPD稳定期治疗稳定期治疗稳定期治疗稳定期治疗u2009版版GOLD还提出，内皮素受体拮抗剂波生坦还提出，内皮素受体拮抗剂波生坦(Bosentan)未能改善患者运未能改善患者运动耐力，还可能导致低氧血症，建议不要使用该药物治疗重症动耐力，还可能导致低氧血症，建议不要使用该药物治疗重症COPD患者。患者。u2009版版GOLD认为，在术后长达认为，在术后长达24个月的时间内，手术可以提高患者的氧分个月的时间内，手术可以提高患者的氧分压，减少其运动平板测试期间氧疗的使用，减少患者静息、用力及睡眠状态下压，减少其运动平板测试期间氧疗的使用，减少患者静息、用力及睡眠状态下氧气的
3、使用。氧气的使用。u2009版版GOLD强调，现存的强调，现存的COPD治疗药物并不能改变肺功能长期下降的治疗药物并不能改变肺功能长期下降的趋势（趋势（A级证据）级证据）, COPD药物治疗主要是用于减轻症状和（或）并发症。药物治疗主要是用于减轻症状和（或）并发症。ERJ September 1, 2008;32: 619-628 Am J Respir Crit Care Med, 2008; 178: 339345AECOPDAECOPD的治疗的治疗的治疗的治疗u2009年版年版GOLD强调对于强调对于AECOPD患者，如果症状严重到要求入院治疗，患者，如果症状严重到要求入院治疗，就应考虑
4、肺栓塞的诊断，特别是对于那些肺栓塞验前概率为中度到高度的就应考虑肺栓塞的诊断，特别是对于那些肺栓塞验前概率为中度到高度的患者。患者。u对于急性加重期的口服糖皮质激素治疗，对于急性加重期的口服糖皮质激素治疗，2009版指南提出，合理应用布版指南提出，合理应用布地奈德能达到良好的效果，并且该药物的应用与患者并发症减少相关。地奈德能达到良好的效果，并且该药物的应用与患者并发症减少相关。Respir Res. 2009;10:11CHEST 2009; 135:786-793 COPD 2009年度研究进展年度研究进展COPDCOPD患者的评价患者的评价患者的评价患者的评价BODE:体重指数、气流阻塞
5、程度、呼吸困难和运动耐力体重指数、气流阻塞程度、呼吸困难和运动耐力ADO Index年龄年龄呼吸困难呼吸困难气流阻塞程度气流阻塞程度 DOSE Index症状（症状（MRC 呼吸困难评分）呼吸困难评分）气流阻塞程度气流阻塞程度吸烟状态吸烟状态急性加重频率急性加重频率Lancet 2009;374:704711Am J Respir Crit Care Med 2009;180:11891195COPDCOPD评估测试（评估测试（评估测试（评估测试（COPD Assessment TestCOPD Assessment Test）我沒有咳嗽我沒有咳嗽我不停咳嗽我不停咳嗽我肺內完全沒有痰液我肺內完
6、全沒有痰液我肺內完全充滿痰液我肺內完全充滿痰液我胸口完全沒有繃緊的感覺我胸口完全沒有繃緊的感覺我胸口感到十分繃緊我胸口感到十分繃緊當我行上斜路或上一層樓梯時當我行上斜路或上一層樓梯時,我沒有氣喘我沒有氣喘當我行上斜路或上一層樓梯時，我感到十分氣喘當我行上斜路或上一層樓梯時，我感到十分氣喘我在家中的活動不受限制我在家中的活動不受限制我在家中的活動十分受限制我在家中的活動十分受限制儘管我的肺部情況，我仍有信心離家外出儘管我的肺部情況，我仍有信心離家外出因為我的肺部情況，我完全沒有信心離家外出因為我的肺部情況，我完全沒有信心離家外出我睡得很好我睡得很好我因肺部情況而睡得不好我因肺部情況而睡得不好我精
7、力充沛我精力充沛我完全沒有精力我完全沒有精力 Eur Respir J 2009;34:648654COPDCOPD合并症合并症合并症合并症动脉粥样硬化动脉粥样硬化COPD高风险人群也容易患血管动脉粥样硬化，其进程可能在高风险人群也容易患血管动脉粥样硬化，其进程可能在COPD的早期即的早期即开始。开始。骨质疏松症骨质疏松症COPD患者中骨质疏松症发病率明显升高患者中骨质疏松症发病率明显升高维生素维生素D+ 钙可以发挥良好的预防功能钙可以发挥良好的预防功能Am J Respir Crit Care Med 2009;179:3540Chest 2009;136:14561465COPDCOPD合
8、并症合并症合并症合并症抑郁症抑郁症新的研究证据显示稳定期新的研究证据显示稳定期COPD患者的抑郁症状与全因死亡率密切相关患者的抑郁症状与全因死亡率密切相关认知功能下降认知功能下降一项大规模的纵向队列研究显示一项大规模的纵向队列研究显示COPD增加了老年人群认知功能下降的风险增加了老年人群认知功能下降的风险Chest 2009;135:619625Am J Respir Crit Care Med 2009;180:134137COPDCOPD合并症合并症合并症合并症肺癌肺癌COPD 常与肺癌同时存在常与肺癌同时存在COPD是肺癌重要的独立风险因素是肺癌重要的独立风险因素Eur Respir J
9、 2009;34:380386COPDCOPD的治疗的治疗的治疗的治疗 UPLIFT TORCH 研究目的研究目的研究长期使用噻托溴铵18ug是否可以延缓COPD患者FEV1下降速率观察长期使用沙美特罗/氟替卡松50/500 BID,沙美特罗50ugBID,氟替卡松500BID对比安慰剂对患者生存率的影响研究设计研究设计国际多中心, 随机,双盲,平行, 对照国际多中心, 随机,双盲,平行, 对照研究周期研究周期208周(4年)156周(3年)入组患者数入组患者数 & 研究中心研究中心5993, 37个国家, 490个中心6112, 42个国家, 444个中心治疗药物治疗药物(a) 噻托溴铵18
10、ug QD(b) 安慰剂+除LAAC外其他药物 QD(a) 沙美特罗/氟替卡松50/500 BID(b) 氟替卡松500 BID (c) 沙美特罗50 BID(d) 安慰剂 BID主要终点主要终点给药达到药效学稳定期(D30)后到治疗结束FEV1年下降率全因死亡率(沙美特罗/氟替卡松 vs.安慰剂)次要终点次要终点从D1至停药后1 1个月，FEVFEV1 1 、FVCFVC及SVCSVC的的年下降率; 从D30D30到治疗期结束，FVCFVC和SVCSVC年年下降率; HRQoL _SGRQ; HRQoL _SGRQ; 急性加重发作次数;因急性加重导致住院次数;死亡率(呼吸疾病和全因)中度和重
11、度中度和重度急性加重发生率; HRQoL HRQoL _SGRQ;_SGRQ;死亡率(COPD相关死亡率和治疗中死亡率)；研究设计研究设计评注评注1)安慰剂组患者可采用除抗胆碱能药物外的所有其他药物治疗方案2) 整个研究所有中心均采用标准化肺功测定系统和第3方质量监控1) 安慰剂组患者不允许使用ICS, LABA和抗胆碱能药物治疗; 2) 该研究各中心没有采用标准化的肺功测定设备和方案N Engl J Med 2007;356:775789N Engl J Med 2008;359:154315542009年年UPLIFT的再研究显示噻托溴铵能降低的再研究显示噻托溴铵能降低COPD患者的死亡率
12、，降低使患者的死亡率，降低使用支气管扩张剂后用支气管扩张剂后FEV1的下降速度，提示的下降速度，提示COPD的治疗应及早开始的治疗应及早开始2009年对年对TORCH 研究的再分析显示沙美特罗氟替卡松能减少中研究的再分析显示沙美特罗氟替卡松能减少中-重度急重度急性加重次数，改善不同性加重次数，改善不同GOLD分期分期COPD患者的生活质量和患者的生活质量和FEV1，降低，降低GOLD II期期COPD患者的死亡率患者的死亡率Am J Respir Crit Care Med 2009;180:948955Respir Res 2009;10:59.药物干预药物干预药物干预药物干预罗氟司特（罗氟
13、司特（Roflumilast）罗氟司特是一种新型的特异性磷酸二酯酶抑制剂，多项大规模、多中心的罗氟司特是一种新型的特异性磷酸二酯酶抑制剂，多项大规模、多中心的临床研究显示罗氟司特能减少临床研究显示罗氟司特能减少AECOPD的发作次数，改善的发作次数，改善COPD患者的肺患者的肺功能功能大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素一项随机对照双盲试验显示长期服用红霉素能显著降低一项随机对照双盲试验显示长期服用红霉素能显著降低AECOPD的发作次的发作次数数Lancet 2009;374:685694Am J Respir Crit Care Med 2008;178:11391147临床展望临床展望临床展望
14、临床展望生物学肺减容生物学肺减容(BLVR)指应用生物试剂以引起受损气肿区域重塑和皱缩，研究显示其具有良好的指应用生物试剂以引起受损气肿区域重塑和皱缩，研究显示其具有良好的功能改善和安全性功能改善和安全性Arch Intern Med 2009;169:219229 Am J Respir Crit Care Med 2009;179:791798肺表面活性物质相关蛋白肺表面活性物质相关蛋白D(SP-D)血清中的血清中的SP-D有助于筛选有助于筛选AECOPD发作的高风险患者，并可用于监测疗效发作的高风险患者，并可用于监测疗效和激素治疗的敏感性和激素治疗的敏感性Eur Respir J 2009;34:95102COPDCOPD治疗管理的目标是治疗管理的目标是治疗管理的目标是治疗管理的目标是缓解症状预防疾病进展改善运动耐受能力改善健康状态防治急性加重防治并发症降低死亡率1. GOLD 2006
