儿科执业助理医师课件

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1、执业助理医师执业助理医师第一单元 历年考情分析项目项目2004年年2005年年2006年年2007年年2008年年2009年年年龄分期和各期特点11112生长发育4141计划免疫与预防接种2儿童营养基础1112婴儿喂养2313蛋白质-热能营养不良4132维生素D缺乏性佝偻病214维生素D缺乏性手足搐搦症11新生儿的特点及护理2112新生儿窒息新生儿缺氧缺血性脑病新生儿黄疸1121第一单元 历年考情分析项目项目2004年年2005年年2006年年2007年年2008年年2009年年新生儿败血症24新生儿寒冷损伤综合征21-三体综合征11111苯丙酮尿症1311风湿热1112常见发疹性疾病中毒型细

2、菌性痢疾结核病概述11原发型肺结核11结核性脑膜炎1消化系统解剖生理特点小儿腹泻病211421第一单元 历年考情分析项目项目2004年年2005年年2006年年2007年年2008年年2009年年呼吸系统解剖生理特点1急性上呼吸道感染1112支气管哮喘肺炎21心血管系统生理特点1先天性心脏病概述房间隔缺损11室间隔缺损12动脉导管未闭211法洛四联症11泌尿系统解剖生理特点急性肾小球肾炎4411第一单元 历年考情分析项目项目2004年年2005年年2006年年2007年年2008年年2009年年肾病综合征12小儿造血机血象特点53小儿贫血概述2营养性缺铁性贫血21营养性巨幼细胞贫血1小儿神经系

3、统发育特点热性惊厥11化脓性脑膜炎212先天性甲状腺功能减退症2111胎儿期胎儿期时间：时间： 从精子和卵子结合形成受精卵开始至胎儿出生为止，从精子和卵子结合形成受精卵开始至胎儿出生为止，约约4040周（周（280280天）天）特点：特点： 1.胎儿期完全依赖母体而生存。 2.孕母的健康对胎儿的存活与生长发育有直接影响。胎儿期第二单元 高频考点胎儿期高频考点1：小儿年龄分期和各期特点时间： 又称围产期，自胎龄满28周（体重1000g）至出生后7足天内特征：1.围生期小儿发病率和死亡率最高。2.围生期死亡率是衡量一个国家或地区医疗卫生水平的重要指标。围生期（围产期）年龄分期时间： 自胎儿娩出脐带

4、结扎开始至出生后28天内（此期实际包含在婴儿期之内）特征：1.新生儿机体发育尚未成熟，适应外界环境的能力较差 2.发病率机死亡率高，尤以早期新生儿（第一周新生儿）最高。新生儿期年龄分期时间：时间： 又称为乳儿期，出生后至满又称为乳儿期，出生后至满1 1周岁之前，包括新生周岁之前，包括新生儿期在内。儿期在内。特征：特征：1.1.是小儿生长发育最迅速的时期，身长在一年中增长是小儿生长发育最迅速的时期，身长在一年中增长了了50%50%，体重增加了，体重增加了2 2倍。倍。2.2.对营养素和能量的需要量相对较高，消化紊乱与营对营养素和能量的需要量相对较高，消化紊乱与营养紊乱性疾病多见养紊乱性疾病多见婴

5、儿期年龄分期时间：时间：1 1周岁后到满周岁后到满3 3周岁前周岁前特征：特征：1.1.体格生长速度稍减慢体格生长速度稍减慢2.2.智能发育较快智能发育较快幼儿期年龄分期时间：时间：3 3周岁以后周岁以后( (第第4 4年年) )到到6767岁岁 入小学前入小学前特征：特征：1.1.体格生长速度较为缓慢体格生长速度较为缓慢, ,但稳步增长。但稳步增长。2.2.智能发育增快，是性格形成的关键时期智能发育增快，是性格形成的关键时期3.3.可塑性较大可塑性较大学龄前期年龄分期时间：时间：又称为小学学龄期，从入小学起（又称为小学学龄期，从入小学起（6767岁）到进入青春期前（女性岁）到进入青春期前（女

6、性1212岁，岁，男性男性1313岁）岁）特征：特征：1. 1.体格生长稳步增长，但相对较慢体格生长稳步增长，但相对较慢2.除生殖器官外，各器官外形本期末已接近成人除生殖器官外，各器官外形本期末已接近成人3.智能发育更加成熟，是学习的重要时期智能发育更加成熟，是学习的重要时期4.发病率相对较低发病率相对较低学龄期年龄分期时间：时间：从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身高停止增长的从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身高停止增长的时期称为青春期。女孩一般从时期称为青春期。女孩一般从11121112岁到岁到17181718岁；男孩从岁；男孩从13141314到到19201920岁岁特征：特征

7、：1.是第二个体格生长高峰，身高增长显著加速2.第二性征机生殖系统迅速发育并逐渐成熟，性别差异明显青春期年龄分期1 1、生长发育是一个非匀速性发展的有阶段、生长发育是一个非匀速性发展的有阶段 性的连续过程性的连续过程2 2、生长发育有一定的规律、生长发育有一定的规律 由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级 由简单到复杂由简单到复杂 3 3、各系统器官发育不平衡各系统器官发育不平衡 4 4、具有个体差异具有个体差异考点：生长发育规律年龄分期公式：前三个月增长与后公式：前三个月增长与后9 9个月增长约相等个月增长约相等1 16 6个月：出生体重（个月：

8、出生体重（kgkg）+ +月龄月龄0.70.77 7 1212月：出生体重月：出生体重+6 +6 0.7+0.7+（月龄（月龄-6-6）0.30.3 或或 6+6+月龄月龄0.250.251 1 2 2岁：每月增长岁：每月增长0.25kg0.25kg，故为，故为9+3=12kg9+3=12kg2 2 1010岁：每年平均增长岁：每年平均增长2kg2kg，故为，故为 （年龄（年龄-2-2）2+12=2+12=年龄年龄2+82+8青春期：生长发育迅速，不能计算青春期：生长发育迅速，不能计算考点：体格发育-体重年龄分期体格发育-身高关键年龄关键年龄关键年龄关键年龄实际长度实际长度实际长度实际长度 身

9、长（高）增加身长（高）增加身长（高）增加身长（高）增加出生出生出生出生50cm50cm3 3 3 3月月月月24242424月月月月2岁至青春期前岁至青春期前 5-7cm/年年61-62cm11-12cm85cm10m12-13cm75cm1212月月体格发育-头围年龄年龄年龄年龄实际头围（实际头围（实际头围（实际头围（cmcmcmcm）增长（增长（增长（增长（cmcmcmcm）出生出生出生出生343434341212月月46466 62424月月48482 23-43-453-5453-541515岁岁5 5岁岁50502 240403 3月月6 6年龄分期沿乳头下缘绕胸一周的长度。反映胸廓

10、、肌肉、骨沿乳头下缘绕胸一周的长度。反映胸廓、肌肉、骨骼和肺的发育。骼和肺的发育。体格发育-胸围关关健健年年龄龄 实实际际胸胸围围（cmcm） 与与头头围围比比较较（cmcm）出生时出生时 32 1-232 11岁岁 头围头围+ +年龄年龄-1 -1 年龄年龄-1-1年龄分期囟门大小及闭合时间囟门大小及闭合时间出生（出生（cm）闭合年龄闭合年龄前囟前囟1.5-21.5岁岁后囟后囟0.51-2月月(部分出生即闭部分出生即闭)前囟大小的测量前囟大小的测量体格发育-骨骼发育对边中点连线的长度对边中点连线的长度年龄分期脊柱发育脊柱发育体格发育-骨骼发育 年龄年龄年龄年龄动作动作动作动作肌肉群肌肉群肌肉

11、群肌肉群脊柱弯曲脊柱弯曲脊柱弯曲脊柱弯曲3 3月月月月抬头抬头抬头抬头颈后肌颈后肌颈后肌颈后肌颈前曲颈前曲颈前曲颈前曲 6 6月月月月坐坐坐坐腰肌腰肌腰肌腰肌胸后曲胸后曲胸后曲胸后曲 12 12月月月月走走走走下肢肌下肢肌下肢肌下肢肌腰前曲腰前曲腰前曲腰前曲年龄分期骨化中心骨化中心左手左手X X线片线片出生时无骨化中心，出生时无骨化中心，1 1岁出现岁出现2 2个个 19 19岁腕部骨化中心数为年龄岁腕部骨化中心数为年龄+1+1十岁出齐，共十岁出齐，共1010个。个。 体格发育-骨骼发育年龄分期乳牙共乳牙共20颗颗第一乳牙萌出的年龄第一乳牙萌出的年龄：4-10月月13月月未出牙称出牙延迟未出牙

12、称出牙延迟乳牙出齐的年龄乳牙出齐的年龄: :2.5岁左右岁左右体格发育-牙齿年龄分期运动语言发育-运动大动作 一岁以内： 一竖二抬三挺胸 四翻五抓六独坐 七滚八爬九试站 十二独走十五稳精细动作约3个月：握持反射减弱、消失。67月：弯腰取物，捏、敲等探索动作，将物体在两手间传递。910月:用拇指、示指拾物，喜欢撕纸。1215月:学会用勺，乱涂画，多页一起翻书。1.5岁:能叠23块积木。2岁：能一页页翻书，叠67块积木。3岁：临摹简单图形。5岁：能学习写字。年龄分期一岁以内： 3月咿呀4哈哈 5月单音调 7叫爸妈9再见 12叫物品一岁以上： 15能说自己名 2岁能讲2-3字 3岁能唱短歌谣 4岁唱

13、歌 5岁识字 6岁能讲小故事运动语言发育-语言高频考点3：计划免疫与预防接种1.小儿计划免疫种类 计划免疫是根据小儿的免疫特点和传染病发生的情况制定的免疫程序，可提高人群的免疫水平，达到控制和消灭传染病的目的。按照我国卫生部的规定，婴儿必须在1岁内完成卡介苗，脊髓灰质炎三价混合疫苗，百日咳、白喉、破生风类毒素混合制剂（简称百白破三联针），麻疹减毒疫苗和乙型肝炎疫苗等五种疫苗接种的基础免疫（简称五苗防七病）。1岁以内婴儿必须完成计划免疫的初种（基础免疫）；1岁以后儿童必须完成计划免疫的复种（加强免疫）。2.计划免疫的接种程序接种起始月（年）龄接种起始月（年）龄接种疫苗名称接种疫苗名称刚出生卡介苗

14、，乙肝疫苗（第1次）1个月乙肝疫苗（第2次）2个月脊髓灰质炎糖丸（第1次）3个月脊髓灰质炎糖丸（第2次），百白破（第1次）4个月脊髓灰质炎糖丸（第3次），百白破（第2次）5个月百白破（第3次）6个月乙肝疫苗（第3次）8个月麻疹疫苗1.52岁百白破（复种）2岁乙脑疫苗3岁乙脑疫苗（复种）4岁脊髓灰质炎糖丸（复种）67岁麻疹疫苗（复种），百白破（复种），乙脑疫苗（复种）考点：儿童营养能量代谢特点宏量营养素宏量营养素产能的比例宏量营养素产能的比例（2 2岁以上）岁以上）蛋白质蛋白质:8 :8 15%15%脂肪脂肪252530%(30%(婴儿婴儿3535 50%)50%)碳水化合物碳水化合物5555

15、65%65%微量营养素及其他膳食纤维矿物质：钙、铁、锌、碘维生素：脂溶性及水溶性（B、C族）膳食纤维水：婴儿150ml/Kg.d年龄分期母乳是婴儿（尤其是母乳是婴儿（尤其是6个月以下的婴儿）最适宜的天然食物，应大力提倡母乳喂个月以下的婴儿）最适宜的天然食物，应大力提倡母乳喂养，宣传母乳的优点。养，宣传母乳的优点。优点：优点：1.营养丰富，比例适当，易消化吸收。营养丰富，比例适当，易消化吸收。a.蛋白质总量虽少，但其中白蛋白多而酪蛋白少，故在胃内形成凝蛋白质总量虽少，但其中白蛋白多而酪蛋白少，故在胃内形成凝块小，易被消化吸收；块小，易被消化吸收；b.含不饱和脂肪酸的脂肪较多，供给丰富的必含不饱和

16、脂肪酸的脂肪较多，供给丰富的必须脂肪酸，脂肪颗粒小，含较多解脂酶，有利消化吸收；须脂肪酸，脂肪颗粒小，含较多解脂酶，有利消化吸收；c.乳糖量多，乳糖量多，可促进肠道乳酸杆菌生长；可促进肠道乳酸杆菌生长；d.含微量元素如锌、铜、碘较多，母乳含含微量元素如锌、铜、碘较多，母乳含铁量虽与牛乳相似，但其铁吸收率铁量虽与牛乳相似，但其铁吸收率49%，牛乳只，牛乳只4%，故母乳喂养者，故母乳喂养者贫血发生率低；贫血发生率低；e.钙磷比例适宜（钙磷比例适宜（2:1），易于吸收，故较少发生佝），易于吸收，故较少发生佝偻病；偻病；f.含较多的消化酶如淀粉酶、乳脂酶，助食物消化。含较多的消化酶如淀粉酶、乳脂酶，助

17、食物消化。考点：母乳喂养年龄分期优点：优点：2.母乳缓冲力较小对胃酸中和作用弱，有利于食物消化母乳缓冲力较小对胃酸中和作用弱，有利于食物消化3.母乳含优质蛋白质、必需氨基酸及乳糖较多，有利于婴儿脑的发育母乳含优质蛋白质、必需氨基酸及乳糖较多，有利于婴儿脑的发育4.母乳含有增加婴儿免疫力的物质母乳含有增加婴儿免疫力的物质a.含有含有SIgA,尤以初乳中为高，有尤以初乳中为高，有抗感染和抗过敏作用。此外，尚有少量抗感染和抗过敏作用。此外，尚有少量IgG和和IgM抗体，抗体，B和和T淋巴细淋巴细胞，巨噬细胞和中性粒细胞，有一定免疫作用。胞，巨噬细胞和中性粒细胞，有一定免疫作用。b.含有较多的乳铁蛋含

18、有较多的乳铁蛋白，可抑制大肠杆菌和包色念珠菌的生长。白，可抑制大肠杆菌和包色念珠菌的生长。c.其他，如双歧因子可促其他，如双歧因子可促进双歧杆菌、乳酸杆菌生长，抑制大肠杆菌，减少肠道感染。进双歧杆菌、乳酸杆菌生长，抑制大肠杆菌，减少肠道感染。5.乳量岁小儿生长而增加，温度及泌乳速度也较合适，几乎为无菌食品，乳量岁小儿生长而增加，温度及泌乳速度也较合适，几乎为无菌食品，简便又经济。简便又经济。考点：母乳喂养 临床表现临床表现 泥膏样，多从内脏开始，以后泥膏样，多从内脏开始，以后于四肢、面部于四肢、面部体重不增体重不增是是PEMPEM早期早期表现。继之表现。继之体重逐渐下降体重逐渐下降精神萎靡，体

19、温低，肌张力减精神萎靡，体温低，肌张力减低，便秘或腹泻低，便秘或腹泻皮下脂肪消耗的皮下脂肪消耗的顺序顺序：腹部、：腹部、躯干、臀部、四肢、面颊躯干、臀部、四肢、面颊体重下降体重下降皮下脂肪减少皮下脂肪减少水肿水肿其他其他高频考点：蛋白质-热能营养不良年龄分期分度分度蛋白质-热能营养不良体重体重减轻减轻腹部皮腹部皮下脂肪下脂肪全身反应全身反应轻度1525%0.40.8cm皮肤干燥，精神正常中度2540%0.4cm身高减低、皮肤干燥、苍白，烦躁不安，肌张力减低，肌肉松弛重度40%消失额部出现皱纹，老人样，身高明显低于正常，皮肤苍白、干燥、无弹性肌肉萎缩，肌张力低下，运动发育迟缓，精神萎靡，对外界反

20、应力低下。智力发育迟缓 并发症并发症1.1.营养性贫血营养性贫血 常见缺铁性贫血常见缺铁性贫血2.2.微量元素缺乏微量元素缺乏 常见维生素常见维生素A A、D D、锌、锌 缺乏缺乏3.3.感染感染4.4.自发性低血糖自发性低血糖 可致死亡可致死亡蛋白质-热能营养不良 治疗治疗1 1、消除病因加强护理、消除病因加强护理2 2、调整饮食：、调整饮食：轻度：高能量高蛋白饮食，以吃饱为度，待体重接近正常轻度：高能量高蛋白饮食，以吃饱为度，待体重接近正常后，再恢复至正常需要。后，再恢复至正常需要。中重度：热量由中重度：热量由167250kj167250kj（4060kcal4060kcal）/kg.d/

21、kg.d，待病情好转，待病情好转，逐渐增加逐渐增加3 3、促进消化，增进食欲：、促进消化，增进食欲：口服消化酶，苯丙酸诺龙口服消化酶，苯丙酸诺龙4 4、支持治疗、支持治疗蛋白质-热能营养不良 高频考点：维生素D缺乏性佝偻病病 因围生期维生素D不足日照不足摄入不足生长速度快需要增加疾病、药物影响临床表现n初期：小于6个月；神经兴奋性增高；（烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗、枕秃）骨骼改变不明显；血生化改变不明显；碱性磷酸酶增高骨X线无明显变化或钙化线模糊维生素D缺乏性佝偻病临床表现n活动期：典型骨骼改变、运动功能发育迟缓骨骼改变肌肉改变X线生化头部头部：颅骨软化、方颅、前囟闭合延迟、乳牙萌出延迟胸部胸

22、部：肋骨串珠、鸡胸、漏斗胸、肋隔沟或赫 氏沟四肢四肢：手、足镯，O或X形腿脊柱脊柱：脊柱骨盆畸形全身肌肉松弛，运动发育迟缓X X线改变线改变 钙化带消失，干骺端毛刷样、杯口样改变，骨骺软骨盘增厚（2mm)，骨质疏松,骨皮质变薄,可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。生化改变生化改变25-（OH）D3PTHCaP碱性磷酸酶维生素D缺乏性佝偻病 维生素D缺乏性佝偻病n恢复期： 碱性磷酸酶12个月降至正常，X线23周有改变，出现钙化线。n后遗症期： 2岁以后儿童多见，多数无后遗症, 少数有骨骼畸形及运动障碍，血生化正常。诊 断依据病因，临床表现，生化，及X线检查。金标准：血生化和X线治 疗F维生素D制剂：口服

23、为主重症肌注后口服F钙剂F运动矫正或手术矫正预 防至两岁围生期：孕母摄入足量营养素，后期补充维生素D（800IU/d)婴幼儿期：户外运动:12h/d早产、双胎生后1周800IU/d400IU/d足月生后2周400IU/d一般可不加钙剂。 高频考点7：维生素D缺乏性手足搐弱症病因：维生素D缺乏致使血清钙离子浓度降低，神经肌肉兴奋性增高临床表现1.典型发作 血清钙低于1.75mmol/时可出现1）惊厥：为最常见的发作形式。2）手足抽搐3）喉痉挛2.隐性体征 血清钙多在1.751.88 mmol/L，没有典型发作的症状但可通过刺激神经肌肉而引出下列体征： 1）面神经征 2）腓反射 3）陶瑟征诊 断

24、婴幼儿突发无热惊厥，且反复发作，发作后神志清醒而无神经系统体征，同时有佝偻病存在，总血钙低于1.75mmol/L，离子钙低于1.0mmol/L，应首先考虑本病。1.急救处理 立即吸氧，镇静剂10%水合氯醛，每次4050mg/kg,保留灌肠； 地西泮每次0.10.3mg/kg肌内或缓慢静脉注射。 喉痉挛者须立即将舌头拉出口外，并进行对口呼吸和加压吸氧，必要时做气管插管以保证呼吸道通畅。治 疗2.钙剂治疗 10%葡萄糖酸钙510ml加入10%葡萄糖液520ml中，缓慢静脉注射或滴注 不可皮下或肌内注射钙剂以免造成局部坏死。3.维生素D治疗 急诊情况控制后，按维生素D缺乏性佝偻病给予维生素D治疗。治

25、 疗新生儿分类一、根据胎龄分类：足月儿 ： 37周胎龄42周早产儿 ： 28周胎龄4000g正常体重儿：出生体重25004000g低出生体重儿：出生体重2500g极低出生体重儿：出生体重1500g超低出生体重儿：出生体重4mm，平均7mm足纹遍及整个足底男婴男婴睾丸已降至阴囊女婴女婴大阴唇遮盖小阴唇头大，占全身的1/4足纹遍及整个足底发亮、水肿、毳毛多细软，乱如绒线头软、缺乏软骨可折叠，耳舟不清未达指端无结节或结节2周周4周（长）周（长）血清胆红素血清胆红素mol/L221257221257（高）高）mg/dl12.91512.915每日胆红素升高每日胆红素升高85mol/L（5mg/dl）8

26、5mol/L（5mg/dl）血清结合胆红素血清结合胆红素34mol/L（2mg/dl）一般情况一般情况良好良好相应表现相应表现原因原因新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点病因复杂病因复杂新生儿肝炎新生儿肝炎感染性感染性新生儿败血症新生儿败血症 新生儿溶血病新生儿溶血病非感染性非感染性先天性胆道畸形先天性胆道畸形 其他：其他：母乳性黄疸母乳性黄疸 6-6-磷酸葡萄糖脱氢酶磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6-PD)(G-6-PD)缺陷缺陷 病理性黄疸常见病因病理性黄疸常见病因对症处理对症处理 积极处理高胆红素血症、预防高胆红素脑病 v降低胆红素含量降低胆红素含量降低胆红素含量降低胆红素含量 v减少游离胆

27、红素减少游离胆红素减少游离胆红素减少游离胆红素病因治疗病因治疗禁用某些药物禁用某些药物 磺胺异恶唑（磺胺异恶唑（SMZSMZ） 维生素维生素K K3 3，K K4 4 ，头孢曲松，头孢曲松纠正不利因素纠正不利因素 饥饿饥饿 缺氧缺氧 便秘便秘 失水失水新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗临床表现临床表现（一） 一般表现：反应差、嗜睡、 体温不升、不吃、不哭、体重不增（二）较特殊表现：黄疸、肝脾肿大、 出血倾向、 休克其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫（三）并发症：肺炎、脑膜炎 高频考点：新生儿败血症高频考点：新生儿败血症临床表现临床表现1、早发型生后7天内起病感染发生在出生前或出

28、生时常呈暴发性多器官受累2、晚发型出生后7天后起病感染发生在出生后常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染 治 疗抗生素治疗用药原则1.早用药2.静脉、联合用药 最好选用杀菌剂3.疗程足 血培养阴性，抗生素治疗好转后继续治疗57天血培养阳性，疗程至少1014天有并发症疗程应大于3周 4.注意药物毒副作用 新生儿败血症新生儿败血症治 疗抗生素的选择1、金黄色葡萄球菌：耐酶青霉素，如：苯唑西林，邻氯青霉素，双氯青霉素，或万古霉素2、大肠杆菌：氨苄青霉素，疗效不佳，可改用第三代头孢菌素3、链球菌：大剂量青霉素4、厌氧菌败血症 ：甲硝唑 新生儿败血症新生儿败血症临床表现治疗与预防1 1、低体温、低体温2 2

29、、硬肿、硬肿3 3、多器官、多器官 功能损伤功能损伤35以下，重者低于30；分为产热良好与产热衰竭两种产热良好：腋温大于肛温，大多 病程短，硬肿面积小，轻型产热衰竭：腋温小于肛温，多为病程长，硬肿面积大，伴有多器官功能衰竭，属于重型部位：部位：全身皮下脂肪积聚部位特特点点：表现为硬、亮、冷、肿、色暗红，压之轻度凹陷硬硬肿肿发发生生顺顺序序为为：小腿大腿外侧整个下肢臀部面颊上肢全身硬硬肿肿范范围围估估计计：头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26%硬肿范围分度：硬肿范围分度：轻度硬肿范围*体温腋-肛温差器官功能改变轻20%35正值无或轻度功能低下中20

30、50%350或正值功能损害明显重50%30负值功能衰竭、DIC、肺出血高频考点：新生儿寒冷损伤综合症高频考点：新生儿寒冷损伤综合症治疗复温1、轻症患儿在温水浴后用预暖的棉被包裹，置2426的暖室中，外加热水袋，水温从40渐增至60，体温可较快上升至正常。2、肛温30，产热良好的轻、中度患儿：放至预热至30 的暖箱内，根据婴儿情况，调制3034 ，使患儿于612小时恢复正常3、肛温 30，或产热衰竭的中度患儿，先以高于患儿体温的12 的暖箱复温，每小时提高温箱1 ，于1224小时内恢复体温。 新生儿寒冷损伤综合症新生儿寒冷损伤综合症治疗补充热量和液量补充热量和液量 要保证供应足够的热卡和液体，开

31、始时热卡至少应达到基础代谢（50kcal/kg）的需要，以后渐加至正常需要量。液体量一般控制在6080ml/kgd，缓慢滴入，速度约4ml/kgh。因低温时心肾功能减低，输液量不宜过多，对低血糖小儿适当提高葡萄糖进入量 新生儿寒冷损伤综合症新生儿寒冷损伤综合症治疗纠正器官功能紊乱纠正器官功能紊乱1、纠正休克：改善微循环：扩充血容量：可给2：1液15-10ml/kg(有明显酸中毒者用1.4%碳酸氢钠等量代替)在1小时内静脉点滴，继用1/3或1/4张液，按每日70-90ml/kg给予。纠正酸中毒可给5%碳酸钠每次3-5ml/kg，或根据血气结果计算补充。血管活性药物的应用：多巴胺5-10mg/次，

32、加入10%葡萄糖内静脉点滴，速度5-10g/kg/min;酚妥拉明(单用或与多巴胺合用)0.3-0.5mg/kg，每4小时1次;654-2每次0.5-1mg/kg，15-20分钟1次 新生儿寒冷损伤综合症新生儿寒冷损伤综合症临床表现1 1、智能低下：随年龄增大而逐渐明显2、特殊面容 眼距宽、眼裂小、两眼外侧上斜，内眦赘皮，鼻梁低平、耳位低、唇厚、口半开、舌厚常伸出口外3、生长发育迟缓4、异常体征 颈背部短而宽、身材矮、四肢短、手指短而粗、四肢关节柔软、通贯手、atd角增大染色体核型：47，xx（xy），+21 高频考点：21-三体综合征1、本病为单基因隐性遗传性疾病 由苯丙氨酸羟化酶缺陷导致苯

33、丙氨酸代谢紊乱所致3、临床表现：常在生后36个月开始出现 ，智力低下，色素减少，尿和汗液有鼠尿臭味。4、诊断：新生儿筛查 Guthrie细菌抑制试验 婴儿筛查 尿三氯化铁试验 尿2、4-二硝基苯试验 确诊试验 血清苯丙氨酸和酪氨酸生化定量5、治疗：方法：限其所忌-饮食疗法 给予低苯丙氨酸饮食 高频考点：苯丙酮尿症高频考点：苯丙酮尿症病病因因 1.甲状腺不发育或发育不全（占90%） 2.甲状腺素合成途径的酶缺陷（大多为常染色体隐性遗传病） 3.促甲状腺激素缺乏 4.甲状腺或靶器官反应性低下（罕见） 5.碘缺乏 高频考点：先天性甲低高频考点：先天性甲低临床表现1、新生儿期的表现：非特异性生理功能低

34、下表现： 三超: 过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟 三少: 少吃、少哭、少动 五低: 体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低2、典型症状：（1）特殊面容和体态头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，面部粘液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量/下部量1.5腹部膨隆，常有脐疝 先天性甲低先天性甲低（2）神经系统症状：）神经系统症状：智力发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝智力发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝运动发育障碍，动作发育如翻身、坐、立、走等均较延迟运动发育障碍，动作发育如翻身、坐、立、走等均较延迟（3）生理

35、功能低下生理功能低下精神差，较安静，活动少，对周围事物反应少精神差，较安静，活动少，对周围事物反应少嗜睡，纳差，声音低哑嗜睡，纳差，声音低哑体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝，肌张力低体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝，肌张力低肠蠕动慢，腹胀，便秘肠蠕动慢，腹胀，便秘先天性甲低先天性甲低实验室检查实验室检查新生儿筛查：新生儿筛查：生后生后23天天血清血清T4、T3、TSH测定测定：T3T4、TSHTRH刺激试验刺激试验：X线检查线检查：骨龄落后：骨龄落后核素检查：核素检查：先天性甲低先天性甲低治疗治疗早期确诊，早期治疗，甲状腺素终生替代治疗：定期随访、及时调整药物剂量L-甲状腺素：婴儿

36、：甲状腺素：婴儿：814ug/（kg.d）儿童儿童4ug/（kg.d）干甲状腺片：干甲状腺片：先天性甲低先天性甲低（一）感染性腹泻（一）感染性腹泻1. .肠道内感染肠道内感染病毒病毒轮状病毒轮状病毒轮状病毒轮状病毒：最常见的病原最常见的病原最常见的病原最常见的病原其他其他其他其他：星状病毒、杯状病毒、诺沃克病毒、星状病毒、杯状病毒、诺沃克病毒、星状病毒、杯状病毒、诺沃克病毒、星状病毒、杯状病毒、诺沃克病毒、冠状病毒、肠道病毒等冠状病毒、肠道病毒等冠状病毒、肠道病毒等冠状病毒、肠道病毒等秋冬季节腹泻秋冬季节腹泻秋冬季节腹泻秋冬季节腹泻：80%80%由病毒引起由病毒引起由病毒引起由病毒引起细菌细菌

37、n n致腹泻大肠杆菌致腹泻大肠杆菌：为主要病原，五型：为主要病原，五型：为主要病原，五型：为主要病原，五型：致病性、产毒性、侵袭性、出血性、粘附致病性、产毒性、侵袭性、出血性、粘附致病性、产毒性、侵袭性、出血性、粘附致病性、产毒性、侵袭性、出血性、粘附- -集聚性集聚性集聚性集聚性n n空肠弯曲菌空肠弯曲菌n n耶尔森菌耶尔森菌n n其他：其他：沙门菌、金葡菌等沙门菌、金葡菌等沙门菌、金葡菌等沙门菌、金葡菌等真菌真菌寄生虫寄生虫寄生虫寄生虫 念珠菌、曲菌、毛霉菌，念珠菌、曲菌、毛霉菌，念珠菌、曲菌、毛霉菌，念珠菌、曲菌、毛霉菌， 以白色念珠菌多见。以白色念珠菌多见。以白色念珠菌多见。以白色念珠

38、菌多见。 蓝氏贾弟鞭毛虫、阿米巴蓝氏贾弟鞭毛虫、阿米巴蓝氏贾弟鞭毛虫、阿米巴蓝氏贾弟鞭毛虫、阿米巴 原虫和隐孢子虫原虫和隐孢子虫原虫和隐孢子虫原虫和隐孢子虫 小儿腹泻肠道内感染小儿腹泻肠道内感染 小儿小儿小儿小儿秋冬秋冬秋冬秋冬季腹泻以季腹泻以季腹泻以季腹泻以病毒病毒病毒病毒感染多见，感染多见，感染多见，感染多见，其中以其中以其中以其中以轮状病毒轮状病毒轮状病毒轮状病毒为主要病原为主要病原为主要病原为主要病原 小儿小儿小儿小儿夏季夏季夏季夏季腹泻以腹泻以腹泻以腹泻以细菌细菌细菌细菌感染多见，其感染多见，其感染多见，其感染多见，其中以中以中以中以致腹泻大肠杆菌致腹泻大肠杆菌致腹泻大肠杆菌致腹泻大

39、肠杆菌最多见最多见最多见最多见病 因高频考点：小儿腹泻高频考点：小儿腹泻2.2.肠道外感染肠道外感染 上感、肺炎、中耳炎、肾盂肾炎、皮肤上感、肺炎、中耳炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时可伴有腹泻症状。感染或急性传染病时可伴有腹泻症状。3.3.肠道菌群失调肠道菌群失调 长期、大量使用广谱抗生素引起肠道菌长期、大量使用广谱抗生素引起肠道菌群失调，导致药物较难控制的肠炎，称为群失调，导致药物较难控制的肠炎，称为抗生素相关性腹泻（抗生素相关性腹泻（AADAAD）。）。 病病 因因小儿腹泻小儿腹泻 1 1. . . .饮食因素饮食因素饮食因素饮食因素 食物质和量变化（过早喂淀粉和脂肪食物）食物质和量

40、变化（过早喂淀粉和脂肪食物）食物质和量变化（过早喂淀粉和脂肪食物）食物质和量变化（过早喂淀粉和脂肪食物） 过敏性腹泻过敏性腹泻过敏性腹泻过敏性腹泻 大豆或牛奶过敏大豆或牛奶过敏大豆或牛奶过敏大豆或牛奶过敏 双糖酶缺陷双糖酶缺陷双糖酶缺陷双糖酶缺陷 尤其乳糖酶尤其乳糖酶尤其乳糖酶尤其乳糖酶 2.2.气候因素气候因素气候因素气候因素 腹部受凉致肠蠕动增加腹部受凉致肠蠕动增加腹部受凉致肠蠕动增加腹部受凉致肠蠕动增加 天气过热消化液分泌减少，口渴又吃奶过多天气过热消化液分泌减少，口渴又吃奶过多天气过热消化液分泌减少，口渴又吃奶过多天气过热消化液分泌减少，口渴又吃奶过多（二）非感染因素（二）非感染因素病

41、病 因因小儿腹泻小儿腹泻重型腹泻：重型腹泻：重型腹泻：重型腹泻：消化道症状消化道症状消化道症状消化道症状+ + + +全身中毒症状全身中毒症状全身中毒症状全身中毒症状+ + + +脱水及脱水及脱水及脱水及 电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱 全身中毒症状全身中毒症状全身中毒症状全身中毒症状 发热，烦躁或萎靡、嗜睡，发热，烦躁或萎靡、嗜睡，发热，烦躁或萎靡、嗜睡，发热，烦躁或萎靡、嗜睡， 甚至昏迷，休克甚至昏迷，休克甚至昏迷，休克甚至昏迷，休克消化道症状消化道症状消化道症状消化道症状 腹泻加重，大便量多，有粘腹泻加重，大便量多，有粘腹泻加重，大便量多，有粘腹泻加重，大便量多，有粘 液，甚至

42、粘液脓血便液，甚至粘液脓血便液，甚至粘液脓血便液，甚至粘液脓血便水、电解质和酸碱平衡紊乱症状水、电解质和酸碱平衡紊乱症状水、电解质和酸碱平衡紊乱症状水、电解质和酸碱平衡紊乱症状 （一）急性腹泻的共同临床表现（一）急性腹泻的共同临床表现临床表现临床表现1.1.轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎（二）几种常见类型肠炎的临床特点（二）几种常见类型肠炎的临床特点发病季节：发病季节：发病季节：发病季节：秋冬季节多见秋冬季节多见秋冬季节多见秋冬季节多见发病年龄：发病年龄：发病年龄：发病年龄：6 6 6 6个月个月个月个月2 2 2 2岁多见岁多见岁多见岁多见症状：症状：症状：症状：起病急，常伴发热和上感症状；先吐后

43、泻；起病急，常伴发热和上感症状；先吐后泻；起病急，常伴发热和上感症状；先吐后泻；起病急，常伴发热和上感症状；先吐后泻； 全身感染中毒症状较轻全身感染中毒症状较轻全身感染中毒症状较轻全身感染中毒症状较轻大便性状：大便性状：大便性状：大便性状：“ “三多三多三多三多” ”量多、水多、次数多，量多、水多、次数多，量多、水多、次数多，量多、水多、次数多， 黄色或淡黄色水样便或蛋花汤样便，黄色或淡黄色水样便或蛋花汤样便，黄色或淡黄色水样便或蛋花汤样便，黄色或淡黄色水样便或蛋花汤样便， 无腥臭味无腥臭味无腥臭味无腥臭味大便镜检：大便镜检：大便镜检：大便镜检：偶有少量白细胞。偶有少量白细胞。偶有少量白细胞。

44、偶有少量白细胞。 自限性疾病：自限性疾病：自限性疾病：自限性疾病：自然病程约自然病程约自然病程约自然病程约3 3 3 38 8 8 8天天天天 2.2.产毒性细菌引起的肠炎产毒性细菌引起的肠炎（二）几种常见类型肠炎的临床特点（二）几种常见类型肠炎的临床特点发病季节：发病季节：发病季节：发病季节：夏季多见夏季多见夏季多见夏季多见症状：症状：症状：症状：起病急，呕吐、腹泻；感染中毒症状较轻起病急，呕吐、腹泻；感染中毒症状较轻起病急，呕吐、腹泻；感染中毒症状较轻起病急，呕吐、腹泻；感染中毒症状较轻大便性状：大便性状：大便性状：大便性状：水样或蛋花样，有粘液，无脓血水样或蛋花样，有粘液，无脓血水样或蛋

45、花样，有粘液，无脓血水样或蛋花样，有粘液，无脓血大便镜检：大便镜检：大便镜检：大便镜检：无白细胞无白细胞无白细胞无白细胞 自限性疾病：自限性疾病：自限性疾病：自限性疾病：病程约病程约病程约病程约3 3 3 37 7 7 7天天天天 3.3.侵袭性细菌肠炎侵袭性细菌肠炎（二）几种常见类型肠炎的临床特点（二）几种常见类型肠炎的临床特点发病季节：发病季节：发病季节：发病季节：夏季多见夏季多见夏季多见夏季多见症状：症状：症状：症状：起病急，严重的全身中毒症状，高热、烦躁、起病急，严重的全身中毒症状，高热、烦躁、起病急，严重的全身中毒症状，高热、烦躁、起病急，严重的全身中毒症状，高热、烦躁、 甚至昏迷和

46、惊厥等；腹泻频繁，呕吐、腹痛甚至昏迷和惊厥等；腹泻频繁，呕吐、腹痛甚至昏迷和惊厥等；腹泻频繁，呕吐、腹痛甚至昏迷和惊厥等；腹泻频繁，呕吐、腹痛 和里急后重和里急后重和里急后重和里急后重大便性状：大便性状：大便性状：大便性状：粘液样或脓血便，有腥臭味粘液样或脓血便，有腥臭味粘液样或脓血便，有腥臭味粘液样或脓血便，有腥臭味大便镜检：大便镜检：大便镜检：大便镜检：大量白细胞和红细胞大量白细胞和红细胞大量白细胞和红细胞大量白细胞和红细胞粪便培养：粪便培养：粪便培养：粪便培养：相应的致病菌（相应的致病菌（相应的致病菌（相应的致病菌（+ + + +） 出现类似细菌性痢疾的症状出现类似细菌性痢疾的症状 4.

47、4.金黄色葡萄球菌肠炎金黄色葡萄球菌肠炎（二）几种常见类型肠炎的临床特点（二）几种常见类型肠炎的临床特点发病：发病：发病：发病：使用大量抗生素后使用大量抗生素后使用大量抗生素后使用大量抗生素后症状：症状：症状：症状：全身中毒症状严重，有不同程度的脱水和全身中毒症状严重，有不同程度的脱水和全身中毒症状严重，有不同程度的脱水和全身中毒症状严重，有不同程度的脱水和 电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱大便性状：大便性状：大便性状：大便性状：暗绿似海水色，有腥臭味暗绿似海水色，有腥臭味暗绿似海水色，有腥臭味暗绿似海水色，有腥臭味大便镜检：大便镜检：大便镜检：大便镜检：大量脓细胞和大量脓细胞和大量脓

48、细胞和大量脓细胞和G G G G+ + + +球菌球菌球菌球菌粪便培养：粪便培养：粪便培养：粪便培养：金黄色葡萄菌（金黄色葡萄菌（金黄色葡萄菌（金黄色葡萄菌（+ + + +），凝固酶阳性），凝固酶阳性），凝固酶阳性），凝固酶阳性5.5.伪膜性肠炎伪膜性肠炎（二）几种常见类型肠炎的临床特点（二）几种常见类型肠炎的临床特点发病：发病：发病：发病：使用大量抗生素后使用大量抗生素后使用大量抗生素后使用大量抗生素后致病菌：致病菌：致病菌：致病菌：难辨梭状芽胞杆菌难辨梭状芽胞杆菌难辨梭状芽胞杆菌难辨梭状芽胞杆菌症状：症状：症状：症状：腹痛，腹泻，全身中毒症状，不同程度的脱腹痛，腹泻，全身中毒症状，不同程度

49、的脱腹痛，腹泻，全身中毒症状，不同程度的脱腹痛，腹泻，全身中毒症状，不同程度的脱 水和电解质紊乱水和电解质紊乱水和电解质紊乱水和电解质紊乱大便性状：大便性状：大便性状：大便性状：黄色或黄绿色水样便，有伪膜排出黄色或黄绿色水样便，有伪膜排出黄色或黄绿色水样便，有伪膜排出黄色或黄绿色水样便，有伪膜排出粪便培养：粪便培养：粪便培养：粪便培养：厌氧菌（厌氧菌（厌氧菌（厌氧菌（+ + + +）6.6.真菌性肠炎真菌性肠炎（二）几种常见类型肠炎的临床特点（二）几种常见类型肠炎的临床特点发病：发病：发病：发病：使用大量抗生素后使用大量抗生素后使用大量抗生素后使用大量抗生素后致病菌：致病菌：致病菌：致病菌：多

50、为白色念珠菌多为白色念珠菌多为白色念珠菌多为白色念珠菌症状：症状：症状：症状：腹泻，常伴鹅口疮腹泻，常伴鹅口疮腹泻，常伴鹅口疮腹泻，常伴鹅口疮大便性状：大便性状：大便性状：大便性状：黄色稀便，泡沫较多，有豆腐渣样块黄色稀便，泡沫较多，有豆腐渣样块黄色稀便，泡沫较多，有豆腐渣样块黄色稀便，泡沫较多，有豆腐渣样块大便镜检：大便镜检：大便镜检：大便镜检：可见真菌孢子和假菌丝可见真菌孢子和假菌丝可见真菌孢子和假菌丝可见真菌孢子和假菌丝真菌培养：真菌培养：真菌培养：真菌培养：（+ + + +）与营养不良及急性腹泻未彻底治疗有关，以人工喂与营养不良及急性腹泻未彻底治疗有关，以人工喂与营养不良及急性腹泻未彻

51、底治疗有关，以人工喂与营养不良及急性腹泻未彻底治疗有关，以人工喂养儿和营养不良多见养儿和营养不良多见养儿和营养不良多见养儿和营养不良多见营养不良时发生腹泻的机制营养不良时发生腹泻的机制营养不良时发生腹泻的机制营养不良时发生腹泻的机制u胃黏膜萎缩，胃液分泌少，胃杀菌屏障作用减弱胃黏膜萎缩，胃液分泌少，胃杀菌屏障作用减弱胃黏膜萎缩，胃液分泌少，胃杀菌屏障作用减弱胃黏膜萎缩，胃液分泌少，胃杀菌屏障作用减弱u肠绒毛萎缩、变性，吸收面积减少，双糖酶缺乏肠绒毛萎缩、变性，吸收面积减少，双糖酶缺乏肠绒毛萎缩、变性，吸收面积减少，双糖酶缺乏肠绒毛萎缩、变性，吸收面积减少，双糖酶缺乏u免疫功能缺陷，增加了对病原

52、的易感性免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性u有肠动力的改变有肠动力的改变有肠动力的改变有肠动力的改变（三）迁延性和慢性腹泻（三）迁延性和慢性腹泻大便腥臭，呈暗绿色，粘液多大便呈水样或蛋花样，无腥臭大便黄绿色或蛋花样，粘液多大便粘冻样有脓血黄绿色稀水样便，有豆渣样块状物大便呈赤豆汤样，有腥臭味金葡菌肠炎轮状病毒性肠炎致病性大肠杆菌肠炎侵袭性细菌性肠炎真菌性肠炎坏死性肠炎1 1. . . .临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断发病季节发病季节发病季节发病季节+ +病史病史病史病史+ +临床表现临床表现临床表现临床表现+ +大便性状大便

53、性状大便性状大便性状临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断2 2. . . .病情诊断病情诊断病情诊断病情诊断有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡3 3. . . .病因诊断病因诊断病因诊断病因诊断诊诊 断断小儿腹泻小儿腹泻液体疗法液体疗法小儿腹泻小儿腹泻累积损失量继续损失量生理需要量总量（ml/kg）定量（ml/kg）轻度30501040608090120中度50100120150重度100120150180定性低渗性2/3张1/31/2张1/41/5张等渗性

54、1/2张高渗性1/31/5张定速约每小时810ml/kg，重度脱水伴有休克者应先扩容，以改善血循环及肾功能，一般用21等张含钠液20ml/kg，总量不超过300ml，在3060分钟内快速输入。时间812小时内（810ml/kg.h)1216h(5ml/kg.h)24小时高频考点：水电解质紊乱高频考点：水电解质紊乱脱水的分度及临床表现精神状态精神状态皮肤弹性皮肤弹性口腔粘膜口腔粘膜眼窝及前囟凹陷眼窝及前囟凹陷眼泪眼泪尿量尿量周围循环衰竭周围循环衰竭酸中毒酸中毒失水占体重百分比失水占体重百分比轻度轻度无明显改变无明显改变稍差稍差稍干燥稍干燥轻度轻度有有减少减少无无无无5%以下以下中度中度烦躁或萎靡

55、烦躁或萎靡差差干燥干燥明显明显少少明显减少明显减少不明显不明显有有5%10%重度重度昏睡或昏迷昏睡或昏迷极差极差极干燥极干燥极明显极明显无无少尿或无尿少尿或无尿明显明显严重严重10%以上以上脱水性质 不同性质的临床表现 低渗性 等渗性 高渗性原因原因血钠浓度血钠浓度口渴口渴皮肤弹性皮肤弹性血压血压神志神志以失盐为主，补非以失盐为主，补非电解质过多，见于电解质过多，见于病程长，营养不良病程长，营养不良和重度脱水和重度脱水130mmol/L不明显不明显极差极差很低很低嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷水与电解质丢失水与电解质丢失大致相同，见于大致相同，见于病程较短，营养病程较短，营养状况较好状况较好130150

56、mmol/L明显明显稍差稍差低低精神萎靡精神萎靡以失水为主，以失水为主，补高钠液过多，补高钠液过多，高热入水量少，高热入水量少，大量出汗大量出汗150mmol/L极明显极明显尚可尚可正常或稍低正常或稍低烦躁易激惹烦躁易激惹低钾血症表现低钾血症表现1.兴奋性减低2.肌无力3.腱反射减弱或消失4.肠麻痹等1.兴奋性增强2.自律性增强3.传导性减低4.收缩性改变1.浓缩功能下降2.对抗利尿激素反应低下3.低钾低氯性碱中毒4.尿液呈酸性神经肌肉神经肌肉心血管心血管肾脏肾脏代谢性酸中毒表现代谢性酸中毒的分度 轻度 中度 重度HCO3(mmol/L) 1813 139 120/80mmHg120/80mm

57、Hg、学龄儿、学龄儿130/90mmHg130/90mmHg3 3、严重表现严重表现 严重循环充血严重循环充血高血压脑病高血压脑病急性肾功能不全急性肾功能不全水肿：最早症状，先在颜面及眼睑，水肿：最早症状，先在颜面及眼睑，2 23 3天遍及全身，呈非凹陷性天遍及全身，呈非凹陷性少尿少尿：学龄儿童尿量：学龄儿童尿量400ml/d400ml/d，学龄前儿童学龄前儿童300ml/d300ml/d，婴儿，婴儿200ml/d200ml/d。发展至无尿者少见发展至无尿者少见 早期表现：呼吸早期表现：呼吸心跳心跳烦躁不安。烦躁不安。 严重者：端坐呼吸，颈静脉怒张，吐粉红色严重者：端坐呼吸，颈静脉怒张，吐粉红

58、色泡沫痰，两肺满布湿啰音，心脏扩大，甚至出现泡沫痰，两肺满布湿啰音，心脏扩大，甚至出现奔马律，肝大压痛，水肿加剧。可因肺水肿而危奔马律，肝大压痛，水肿加剧。可因肺水肿而危及生命。及生命。 血压急剧升高血压急剧升高140/90mmHg140/90mmHg，伴视力，伴视力障碍、惊厥或昏迷之一者即可诊断。障碍、惊厥或昏迷之一者即可诊断。 表现为剧烈头痛、呕吐、复视或一过性表现为剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明失明 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 实验室检查实验室检查1、 ASO：示近期链球菌感染；示近期链球菌感染；1014d开始升高， 35w高峰，36m恢复 2、ESR：显著显著，代表疾病的活动性，代

59、表疾病的活动性；23m恢复，增高程度与疾病严 重度无关3、C3： 2w内，68w恢复4、尿化验： 蛋白、RBC或管型急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎诊诊 断断1 1、起病13w有链球菌的前驱期感染2、临床出现水肿、少尿、血尿、高血压3、尿检有蛋白、RBC、管型4、血清C3，伴或不伴ASO急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎治治 疗疗自限性疾病，无特异治疗自限性疾病，无特异治疗 主要是主要是休息和休息和对症对症( (防治少尿和高血压防治少尿和高血压) ) 清除残留感染病灶，纠正水电解质紊乱清除残留感染病灶，纠正水电解质紊乱防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢

60、复一般疗法一般疗法休息：休息：一般起病2周内患儿应卧床休息；待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失，可下床轻微活动或户外散步；病后23个月若离心尿每高倍视野红细胞在10个以下，血沉正常可上学，但避免体育活动；随着尿内红细胞逐步减少，Addis计数恢复正常后恢复正常活动饮食：饮食：高热量、低盐或无盐饮食高热量、低盐或无盐饮食控制控制感染：感染：青霉素类等青霉素类等对症治疗对症治疗利尿：利尿：噻嗪类或袢利尿剂噻嗪类或袢利尿剂 降压：降压：首选硝苯地平首选硝苯地平 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎严重病例的治疗严重病例的治疗严重循环充血：严重循环充血：应用强利尿剂、控制肺水肿、透应用强利尿剂、控制肺水肿

61、、透析治疗析治疗 高血压脑病：高血压脑病：首选硝普钠降压、镇静止惊等首选硝普钠降压、镇静止惊等 急性急性肾功能不全肾功能不全：严格限制液体严格限制液体、纠正水电解质纠正水电解质酸碱平衡紊乱或透析治疗酸碱平衡紊乱或透析治疗急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎高频考点：肾病综合征高频考点：肾病综合征 简称肾病，是由多种原因引起的肾小球滤过膜通透简称肾病，是由多种原因引起的肾小球滤过膜通透性增高，致使大量血浆蛋白质从尿中丢失，从而引起一性增高，致使大量血浆蛋白质从尿中丢失，从而引起一系列病理生理改变的一种临床综合征。其临床特征为大系列病理生理改变的一种临床综合征。其临床特征为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症

62、和不同程度的水肿。量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿。病理分类：病理分类：微小病变、局灶性节段性肾小球硬化微小病变、局灶性节段性肾小球硬化 膜性增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎膜性增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病膜性肾病肾病综合征肾病综合征临床表现临床表现1单纯性肾病 发病年龄多为27岁。男女之比为2：1。 （1）全身凹陷性水肿，颜面、下肢、阴囊为甚，一般全身状况可，无高血压。（2）尿少，尿蛋白，定量01g/（kgd）。（3）血浆总蛋白低于正常，白蛋白降低更为明显（5. 7mmolL)，血清补体正常。 （4）肾功能一般正常，浮肿期明显少尿时，可有暂时性轻度氮质

63、血症。 2肾炎性肾病 发病年龄多在学龄期，临床特点如下： （l）发病年龄多见于 7岁以上儿童，水肿一般不严重。 （2）血压可有不同程度升高，常有发作性或持续性高血压和血尿。 （3）血清补体可降低，可有不同程度氮质血症。 3先天性肾病少见，多为隐性遗传性疾病，多见于新生儿期及生后三个月内发病，表现与单纯肾病相似。肾病综合征肾病综合征并发症并发症感染感染 是最常见的并发症是最常见的并发症 电解质紊乱和低血容量休克电解质紊乱和低血容量休克 最常见为低钠血症最常见为低钠血症 血栓形成血栓形成 肾静脉血栓最常见肾静脉血栓最常见 急性肾衰竭急性肾衰竭 肾小管功能障碍肾小管功能障碍 诊断标准诊断标准 1）大

64、量蛋白尿（尿蛋白大量蛋白尿（尿蛋白3+ 3+ ，1 1周内周内3 3次，次，2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量50mg/50mg/）2）血浆清蛋白血浆清蛋白30g/L30g/L3）血浆胆固醇血浆胆固醇5.7mmol/L5.7mmol/L4）不同程度水肿不同程度水肿 上述四项中大量蛋白尿和低清蛋白血症是必备条件上述四项中大量蛋白尿和低清蛋白血症是必备条件 治疗治疗4 48 8周尿蛋白仍周尿蛋白仍2+2+者，争取肾活检者，争取肾活检肾病综合征肾病综合征治疗治疗（一）一般治疗1休息 严重水肿和高血压时需卧床休息，一般无需严格限制。2饮食 保证热量，蛋白摄入控制在每日2gkg左右为宜。明显水肿或高血

65、压时短期限制盐。3、防治感染 不主张预防性应用抗生素不主张预防性应用抗生素 4、利尿消肿：一般对激素治疗敏感的病例，用药710天后可出现利尿，不必使用利尿剂。严重水肿时可选用利尿药：开始 氢氯噻嗪 ，无效时家加用 螺内酯顽固性水肿： 低分子右旋糖酐 510ml/（kg.次）+多巴胺10mg+酚妥拉明10mg静滴，滴毕静推呋塞米（速尿）12mg/kg.次，常可产生良好的利尿效果。肾病综合征肾病综合征治疗治疗（二）激素疗法：常用泼尼松1、初治患者应尽早使用：原则：始量足、减量慢、维持长（1）短程疗法：用于初治的单纯性肾病：易复发，现少用（2）中、长程疗法：多采用。疗程6个月为中疗程，适用于初治患者

66、疗程九个月为长疗程，适用于复发者（3）疗效判断：激素敏感：激素治疗后8周内尿蛋白转阴，水肿消退。激素部分敏感：治疗8周内水肿消退，但尿蛋白仍十十十激素耐药上治疗满8周，蛋白尿仍在十十以上；激素依赖：激素治疗后尿蛋白转阴，但停药或减量后又出现“+”以上，再次用药或恢复用量后尿蛋白转阴两次以上者（除外感染及其它因素）。以上尿变化指分布在710天内 3次尿常规检查结果。小儿贫血概述小儿贫血概述1）轻度贫血：血红蛋白从正常值下限轻度贫血：血红蛋白从正常值下限90g/L90g/L2 2）中度贫血：）中度贫血：60g/L60g/L血红蛋白血红蛋白90g/L90g/L3 3）重度贫血：）重度贫血：30g/L

67、30g/L血红蛋白血红蛋白60g/L60g/L4 4）极重度贫血：血红蛋白）极重度贫血：血红蛋白30g/L30g/L贫血的定义与分度定义定义是指外周血中单位容是指外周血中单位容积内红细胞数和（或）积内红细胞数和（或）血红蛋白量低于正常血红蛋白量低于正常年龄年龄贫血值贫血值新生儿145g/L14月90g/L46月100g/L6月6岁110g/L614岁94323238正细胞正细胞/正色素正色素809428323238小细胞小细胞80283228小细胞低色素小细胞低色素802832表表1. 1. 胚胎期造血胚胎期造血造血部位造血部位造血时期造血时期造血产物造血产物中胚叶中胚叶造血期造血期卵黄囊3周

68、：开始6周后：开始减退红系细胞肝脾造肝脾造血期血期肝脏脾脏68周：开始出现1216周：造血活跃5月：减低/出生后停止红系细胞骨髓造骨髓造血期血期骨髓4月：开始6月：快速增加和稳定生后：唯一的造血器官红系细胞粒细胞巨核细胞血象特点血象特点红细胞和血红蛋白红细胞和血红蛋白出生时出生时 RBC: (5RBC: (57)7)10101212/L /L Hb: 150Hb: 150220g/L 220g/L 生理性贫血期：生后生理性贫血期：生后 2 23 3月月6 6月月6 6岁岁RBC:4RBC:410101212/L /L Hb:110 g/L Hb:110 g/L 7 71212岁岁: : 成人水

69、平成人水平血象特点血象特点红细胞和血红蛋白红细胞和血红蛋白生理性贫血生理性贫血 出生出生1 1周后，红细胞数量和血红蛋白量逐渐降低，至周后，红细胞数量和血红蛋白量逐渐降低，至2 23 3个月时红细胞数降至个月时红细胞数降至3.03.010101212/L/L、血红蛋白量降、血红蛋白量降至至100g/L100g/L左右左右 原因原因 生后血氧含量增加，生后血氧含量增加，EPOEPO合成减少，红细胞生成减少，合成减少，红细胞生成减少，是主要原因是主要原因胎儿红细胞寿命短，在此期破坏较多胎儿红细胞寿命短，在此期破坏较多婴儿生长发育迅速，血循环量迅速增加，血液稀释婴儿生长发育迅速，血循环量迅速增加，血

70、液稀释白细胞数白细胞数出生时出生时: 20 : 20 10109 9/L/L婴儿时期婴儿时期: 12 : 12 10109 9/L/L学龄前后学龄前后: 8.0 : 8.0 10109 9/L/L血象特点血象特点 淋巴细胞淋巴细胞中性粒细胞中性粒细胞46岁岁46天天13579天天1357911岁岁血象特点血象特点 白细胞分类及其变化白细胞分类及其变化(%)70605040302010不不同同细细胞胞所所占占百百分分比比高频考点：营养性缺铁性贫血高频考点：营养性缺铁性贫血临床表现临床表现一一般般特特点点：6 6月月2 2岁岁最最多多见见，起起病病缓缓慢慢隐隐匿匿，贫贫血血常常轻轻中度中度 一般表

71、现：皮肤粘膜苍白一般表现：皮肤粘膜苍白髓外造血表现：肝脾肿大髓外造血表现：肝脾肿大非非造造血血系系统统表表现现：消消化化系系统统、神神经经系系统统、心心血血管管系系统统、免疫功能免疫功能缺铁性贫血缺铁性贫血实验室检查实验室检查1 1、血象：、血象：血红蛋白减低血红蛋白减低 ，呈小细胞低色素性贫血，呈小细胞低色素性贫血2 2、铁代谢：、铁代谢： （1 1）IDID（铁减少期）（铁减少期）: :骨髓可染铁：敏感而可靠骨髓可染铁：敏感而可靠 （2 2）IDEIDE（红细胞生成缺铁期）（红细胞生成缺铁期）: :血清铁蛋白：反应铁体内血清铁蛋白：反应铁体内储存较敏感指标储存较敏感指标 红细胞游离原卟啉

72、（3 3）IDAIDA（缺铁性贫血期）：血清铁（缺铁性贫血期）：血清铁（SISI） ，总铁结合力总铁结合力（TIBCTIBC） ，转铁蛋白饱和度（转铁蛋白饱和度（TSTS） 血清铁：血浆中转铁蛋白仅1/3与铁结合，这部分铁称血清铁。总铁结合力：每升血清中的转铁蛋白所能结合的最大铁量转铁蛋白饱和度：血清铁在总铁结合力中所占百分比缺铁性贫血缺铁性贫血治 疗1、一般治疗2、病因治疗3、铁剂治疗： 口服二价铁。元素铁46mg/KG.D 由于铁剂对胃肠道的刺激，故口服铁剂从小剂量开始，在两餐之间投药。 可与稀盐酸和（或）维生素C同服，以利吸收；忌与抑制铁吸收的食品同服。 观察疗效： 铁剂治疗有效者，于投

73、药后34天网织红细胞上升，1周后可见血红蛋白逐渐上升，服用至HB正常后再继续68周。如服药34周无效，应查找原因。 注射铁剂应精确计算剂量，分次深部肌内注射，每次应更换注射部位，以免引起组织坏死。偶见注射右旋糖酐铁引起过敏性休克，故首次注射应观察1小时。4、输血：贫血严重，并发心衰者；合并感染者；急需外科手术者高频考点：巨幼细胞性贫血高频考点：巨幼细胞性贫血定义定义是是属属于于造造血血要要素素缺缺乏乏即即维维生生素素维维生生素素B B1212或或（和和）叶叶酸缺乏所引起的一种大细胞贫血酸缺乏所引起的一种大细胞贫血临床特点临床特点贫贫血血、 红红细细胞胞减减少少比比血血红红蛋蛋白白明明显显及及红

74、红细细胞胞体体积积变变大大、 骨骨髓髓中中出出现现巨巨幼幼红红细细胞胞、 维维生生素素B B1212或或叶叶酸酸治治疗疗效果好效果好巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血临床表现：临床表现：年龄：多见于年龄：多见于6 61818个月婴幼儿个月婴幼儿 一一般般表表现现 ：多多呈呈虚虚胖胖，或或伴伴颜颜面面轻轻度度水水肿肿，毛毛发发稀稀疏疏发黄。发黄。血液系统：贫血表现，皮肤蜡黄血液系统：贫血表现，皮肤蜡黄神经系统神经系统* *神经精神发育减退神经精神发育减退: :反应低下反应低下/ /智力体格发育智力体格发育神经器质性病变：震颤神经器质性病变：震颤其他其他 巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血实验室检查实验室检查

75、血象血象红细胞系统红细胞系统大细胞性贫血大细胞性贫血红细胞数量的下降超过血红蛋白的下降红细胞数量的下降超过血红蛋白的下降 网织红细胞正常或减少网织红细胞正常或减少白细胞系统白细胞系统 粒细胞减少，粒细胞减少， 核分叶增多核分叶增多巨核细胞系统巨核细胞系统骨髓象骨髓象红细胞系统红细胞系统/ / 白细胞系统白细胞系统 / /巨核细胞系统巨核细胞系统 血生化血生化 维生素维生素B B1212/ /叶酸水平叶酸水平巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血治疗治疗一般治疗药物治疗药物治疗（1）维生素）维生素B12：5001000ug一次肌注；或每次一次肌注；或每次100ug肌注，肌注，每周每周23次，连用数周，至临

76、床症状好转、血象恢复正常为次，连用数周，至临床症状好转、血象恢复正常为止；伴有神经系统受累时，每日止；伴有神经系统受累时，每日1mg，连续肌注，连续肌注2周以上周以上（2 2）叶酸：）叶酸：维生素C 同服效果恢复：效果恢复：2424天一般精神症状好转；网织增加，天一般精神症状好转；网织增加，6767天达高峰，天达高峰，约约2 2周降至正常。红细胞和血红蛋白约于治疗周降至正常。红细胞和血红蛋白约于治疗2 2周开始升高。神周开始升高。神经系统症状消失较慢经系统症状消失较慢高频考点：热性惊厥高频考点：热性惊厥特点：特点：1 1、多见于、多见于6 6个月个月3 3岁小儿岁小儿 2 2、患儿体质较好、患

77、儿体质较好 3 3、多发生在病初体温骤升期，常发热、多发生在病初体温骤升期，常发热38.538.5以上以上 4 4、惊厥呈全身性（强直、惊厥呈全身性（强直- -阵挛）、次数少（阵挛）、次数少（2424小时小时内仅内仅1 12 2次发作）、时间短（次发作）、时间短（1010分钟）恢复快、分钟）恢复快、无神经系统异常体征无神经系统异常体征5 5、热退、热退1 12 2周后脑电图恢复正常。周后脑电图恢复正常。40%40%患儿有复发，患儿有复发，但在但在5 56 6岁前停止岁前停止6 6、可有高热惊厥家族史、可有高热惊厥家族史预后良好预后良好 热性惊厥热性惊厥治疗1、控制惊厥地西泮（安定）首选 10%

78、水合氯醛2.治疗脑水肿 20%甘露醇、呋塞米与清蛋白、地塞米松 3.一般治疗严密监测生命体征 保持呼吸道通畅，积极纠正缺氧维持水电解质平衡和营养：4.病因治疗高频考点：风湿热高频考点：风湿热1、病因：反复发生的全身结缔组织的非化脓性炎性疾病，发生多与A族乙型溶血性链球菌感染有关。2、临床表现：一般表现心脏炎（40% 50%）关节炎（50% 60%）舞蹈病（3 %10%）皮肤症状（7%）急性患者半数以上病前急性患者半数以上病前1 15 5周有咽炎、扁周有咽炎、扁桃体炎或猩红热感染史。桃体炎或猩红热感染史。发热发热 急性起病急性起病. 38. 384040 ，2 2周后周后低热低热 隐匿起病隐匿起

79、病. . 低热或无热低热或无热 关节痛、贫血、鼻衄、腹痛关节痛、贫血、鼻衄、腹痛1、心肌炎 轻重不一 心动过速，第一心音减弱；心动过速，第一心音减弱；心动过速，第一心音减弱；心动过速，第一心音减弱； 心脏扩大，心尖搏动弥散，闻及奔马律；心脏扩大，心尖搏动弥散，闻及奔马律；心脏扩大，心尖搏动弥散，闻及奔马律；心脏扩大，心尖搏动弥散，闻及奔马律； 心尖部可听到心尖部可听到心尖部可听到心尖部可听到/级收缩期吹风样杂音或主动级收缩期吹风样杂音或主动级收缩期吹风样杂音或主动级收缩期吹风样杂音或主动脉瓣区舒张中期杂音；脉瓣区舒张中期杂音；脉瓣区舒张中期杂音；脉瓣区舒张中期杂音； ECG ECG ECG E

80、CG：P-RP-RP-RP-R间期延长，间期延长，间期延长，间期延长，ST-TST-TST-TST-T改变；改变；改变；改变；2 2 2 2、心瓣膜炎：二尖瓣最容易受累，其次主动脉瓣、心瓣膜炎：二尖瓣最容易受累，其次主动脉瓣、心瓣膜炎：二尖瓣最容易受累，其次主动脉瓣、心瓣膜炎：二尖瓣最容易受累，其次主动脉瓣3 3 3 3、心包炎：心前区疼痛、呼吸困难及端坐呼吸；、心包炎：心前区疼痛、呼吸困难及端坐呼吸；、心包炎：心前区疼痛、呼吸困难及端坐呼吸；、心包炎：心前区疼痛、呼吸困难及端坐呼吸； 心包摩擦音、心音遥远、心前区搏动消失；心包摩擦音、心音遥远、心前区搏动消失；心包摩擦音、心音遥远、心前区搏动

81、消失；心包摩擦音、心音遥远、心前区搏动消失； 心包填塞的表现：颈静脉怒张、肝脏肿大；心包填塞的表现：颈静脉怒张、肝脏肿大；心包填塞的表现：颈静脉怒张、肝脏肿大；心包填塞的表现：颈静脉怒张、肝脏肿大； 一一一一旦旦旦旦有有有有心心心心包包包包炎炎炎炎表表表表现现现现，提提提提示示示示有有有有严严严严重重重重心心心心脏脏脏脏损损损损害害害害，易发生心力衰竭；易发生心力衰竭；易发生心力衰竭；易发生心力衰竭；特点：为多发性、游走性大关节炎典型表现：有红、肿、热、痛和功能障碍,不典型的仅表现关节痛；发病很少超过1个月不留畸形8 81212岁的女孩多见岁的女孩多见; ;不自主、突发、无目的的快速运动，在不

82、自主、突发、无目的的快速运动，在兴奋和注意力集中时加剧，睡眠时消失，兴奋和注意力集中时加剧，睡眠时消失，可累及全身肌肉，以面部和上肢肌肉为可累及全身肌肉，以面部和上肢肌肉为主主; ;链感后链感后1 16 6月发生，也可为首发症状月发生，也可为首发症状; ;自限性，病程平均三个月。自限性，病程平均三个月。环形红斑: 少见;环形或半环形边界清楚的淡色红斑，时隐时现，可持续数周。皮下小结: 5%，常伴心脏炎;发于大关节伸面及枕、额、脊突处;直径0.11cm, 质硬不痛，24周消失。其它皮疹: 荨麻疹、结节性红斑、多形红斑风湿热风湿热诊断主要表现 次要表现 链球菌感染证据 心脏炎 发热 多发性关节炎

83、关节痛 咽拭子培养阳性 舞蹈病 血沉增快 快速链球菌抗原试验阳性 皮下结节 CRP阳性 抗链球菌的抗体滴度增高 环形红斑 P-R间期延长 确定链球菌感染，2项主要表现，或1项主要指标伴2项次要表现者，可诊断为风湿热。主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现。主要表现为心脏炎者，P-R间期延长不再作为次要表现。风湿热风湿热治疗 （一）休息与饮食 绝对卧床休息，无心脏炎者2周，有心脏炎时轻者4周，重者612周，伴心力衰竭者待心功能恢复后再卧床34周，血沉接近正常时方可逐渐下床活动，活动量应根据心率心音、呼吸。有无疲劳而调节。无心脏受累者1个月，轻度心脏受累者23月，严重心脏炎伴心力衰竭者6个月。

84、 加强饮食护理，给予易消化、高蛋白、高维生素食品，有心力衰竭者适当地限制盐和水，少量多餐，详细记录出入水量，并保持大便通畅。（二）控制链球菌感染青霉素：80万U im Bid 1014天过敏者改用红霉素：30mg/（kg.d）分34次口服， 10天风湿热风湿热治疗（三）抗风湿治疗水杨酸类与肾上腺皮质激素抗风湿治疗疗程较长，重症病例泼尼松总疗程约812周，轻症病例用阿司匹林的总疗程约36周。（四）舞蹈病的治疗 镇静（五）充血性心衰吸氧、低盐、利尿、强心、血管扩张，注意慎用洋地黄 心力衰竭患儿需用洋地黄治疗，心肌炎时对洋地黄敏感且易出现中毒，剂量应为一般剂量的1/21/3，注意有无恶心呕吐、心律不

85、齐、心动过缓等副作用，并应注意补钾。风湿热风湿热治疗（二）控制链球菌感染（三）抗风湿治疗水杨酸类与肾上腺皮质激素 无心脏炎者：阿司匹林，80100mg/（kg.d），最大剂量3g/d，分4次饭后口服，两周后减至3/4，继用两周有心脏炎者：泼尼松1.52mg/（kg.d），分3次口服，最大量为60mg/d。抗风湿治疗疗程较长，重症病例泼尼松总疗程约812周，轻症病例用阿司匹林的总疗程约36周。结核病概述结核病概述- -结核菌素实验结核菌素实验1、试验方法 即旧结核菌素（OT）和结核菌纯蛋白衍化物（ PPD）， PPD不像OT含有培养基成分，可避免由它造成的假阳性反应，用PPD做结核菌素试验结果恒

86、定。一般用1:2000 PPD稀释液0.lml（每0.lml内含结核菌素5单位）注入左前臂掌侧中下1/3交界处皮内，使之形成直径610mm的皮丘。4872/小时观测反应结果。如为阴性，可逐渐增加浓度复试，一般1： 100 OT仍阴性，可除外结核感染。若患儿有疱疹性结膜炎、结节性红斑或一过性多发性结核过敏性关节炎，宜从1：10 000 OT稀释液开始，防局部过度反应及可能引起的内部病灶反应。2、结果判断： 以局部硬结的毫米数表示，先写横径，后写纵径，取两者的平均值来判断反应强度。如硬结平均直径不足5mm为“-”， 59mm为“”， 1020mm为“+”，20mm以上为“+”；除硬结外还出现水泡、

87、溃疡、淋巴管炎为“+。后两者为强阳性反应。记录时均应测硬结直径，标记其实际数值而不以符号表示。结核病概述结核病概述- -结核菌素实验结核菌素实验3、意义 1）阳性反映：曾接种过卡介苗，人工免疫所致；儿童无明显临床症状而呈阳性反应，表示受过结核感染，但不一定有活动病灶；3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大；强阳性反应，表示体内有活动性结核病；两年之内由阴转阳，或反应强度从原10mm，且增加的幅度为6mm以上者，表示新近有感染。 2）阴性反应：未受过结核感染；初次感染后48周内；机体免疫反应受抑制呈假阴性反应，如重症结核病、麻疹等；技术误差

88、或结核菌素效价不足。高频考点：原发性肺结核临床表现临床表现轻重不一，大多数无症状1.结核中毒症状2. 肺部表现 症状轻、体征不明显(肺部体征与肺内病变不一致)3.支气管淋巴结压迫症状 压迫气管分叉-痉挛性咳嗽 压迫支气管-喘鸣 压迫喉返神经-声音嘶哑4. 肺外表现：超敏反应 、皮肤结节性红斑、疱疹性眼结膜炎关节炎5. 其他无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准有与成人结核、尤其开放结核接触史有与成人结核、尤其开放结核接触史持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效结素试验阳性：无卡介苗接种史者结素试验阳性：无卡介苗接种史者10mm有卡介苗接种史者有卡介苗接种史者15mm

89、符合肺结核诊断的符合肺结核诊断的X线征象线征象抗结核治疗有效（两个月后体重增加抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，以上，症状好转）症状好转）-具有以上两点或两点以上条件具有以上两点或两点以上条件（供参考）（供参考）判断小儿结核病具有活动性的参考指标 结素试验结素试验20mm20mm33岁、尤岁、尤11岁未种卡介苗结素试验阳性岁未种卡介苗结素试验阳性有发热及其他结核中毒症状有发热及其他结核中毒症状找到结核菌找到结核菌胸片显示活动性原发性肺结核改变者胸片显示活动性原发性肺结核改变者血沉增快而无其他原因可解释者血沉增快而无其他原因可解释者纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变纤维支气管镜检显示

90、明显支气管结核病变原发性肺结核抗结核治疗 (1)原则：早期、适量、联合、规则、全程 (2)方案： 无明显症状的原发型肺结核： 方案: INH + RFP 和(或) EMB 疗程：912月 活动性原发型肺结核: INH + RFP + PZA + SM 强化治疗阶段: 3月 3月 3月 3月 巩固治疗阶段: 36月 36月 总疗程： 69月 69月 3月 3月预防性抗结核治疗：适应症： 1.密切接触家庭内开放性肺结核 2.3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者 3.结核菌素试验新近由阴性转为阳性者 4.结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者 5.结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳者 6.结核菌

91、素试验阳性小儿需较长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者方法：异烟肼（10mg/KG.D）疗程69个月，或异烟肼+利福平，疗程3个月高频考点：结核性脑膜炎临床表现1、结脑早期（前驱期）：约结脑早期（前驱期）：约1 12 2周周 主要症状：主要症状：性格行为改变性格行为改变2 2、结脑中期（脑膜刺激期）：约、结脑中期（脑膜刺激期）：约1 12 2周周 主要症状：两颅、两脑、一脊髓主要症状：两颅、两脑、一脊髓 颈项强直、颈项强直、KernigKernig征或征或BrudzinskiBrudzinski征阳性征阳性 颅神经受累颅神经受累: :面神经面神经（其次是动眼神经、外展神经（其次是动眼神经、外展神经

92、 ）；）； 定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等3 3、结脑晚期（昏迷期）：约、结脑晚期（昏迷期）：约1 13 3周周 无反应、角弓反张、去大脑强直无反应、角弓反张、去大脑强直) )、视神经乳头水肿、视神经乳头水肿诊诊 断断常有结核接触史常有结核接触史 结核菌素试验常阳性结核菌素试验常阳性 胸片可有结核病改变胸片可有结核病改变 脑脊液检查对本病的诊断极为重要脑脊液检查对本病的诊断极为重要 脑脊液静置几小时可有薄膜现象脑脊液静置几小时可有薄膜现象结核性脑膜炎常见脑膜炎的脑脊液比较常见脑膜炎的脑脊液比较 压力压力(Kpa)外观外观WBC(10

93、6/L)蛋白蛋白(g/L)糖糖(mmol/L)氯化物氯化物(mmol/L)正正常常新生儿新生儿0.290.78儿儿童童0.691.96清亮清亮小婴儿小婴儿010儿儿童童05新生儿新生儿0.2儿儿童童0.20.4婴婴儿儿3.94.9儿儿童童2.84.5婴儿婴儿110122儿童儿童117127化化脑脑混浊混浊脓样脓样数百数百数万数万多核为主多核为主明显明显增加增加明显明显减低减低正常或正常或降低降低结结脑脑毛玻毛玻璃样璃样数十数十数百数百淋巴为主淋巴为主增高增高减低减低降低降低病病脑脑正常或升高正常或升高清亮清亮微混微混正常正常数百数百淋巴为主淋巴为主正常或正常或稍高稍高正常正常正常正常隐隐脑脑高

94、不太清不太清数十数十数百数百单核为主单核为主增高减低减低降低降低结核性脑膜炎治 疗对因治疗：两个关键 控制炎症 控制颅高压对症治疗 降温 止惊 维持水、电解质、酸碱平衡 并发症的处理 高压氧治疗 其他1、强化治疗阶段：强化治疗阶段：3HRZS3HRZS（E E）or 4HRZSor 4HRZS（E E）2 2、巩固治疗阶段：巩固治疗阶段： 继用继用INHINH和和RFPRFP（EMBEMB） INHINH总疗程：总疗程：1212年年 RFPRFP总疗程：总疗程：912912个月个月3、短程疗法：短程疗法： 3HRZS/6HR 3HRZS/6HR1、肾上腺皮质激素（使用抗炎药的基础上）肾上腺皮质

95、激素（使用抗炎药的基础上） 泼尼松：每日泼尼松：每日12mg/kg12mg/kg（3045mg/d1000WBC100010106 6/L/L以上，中性为主v生化检查：糖和氯化物含量显著下降；蛋白明显升高生化检查：糖和氯化物含量显著下降；蛋白明显升高v脑脊液常规涂片检查和培养（药敏）可进一步明确病因脑脊液常规涂片检查和培养（药敏）可进一步明确病因v特异性细菌抗原检测：快速、灵敏特异性细菌抗原检测：快速、灵敏3. 3.血培养和局部病灶分泌物培养血培养和局部病灶分泌物培养4. 4.皮肤瘀点或淤斑涂片皮肤瘀点或淤斑涂片 是发现脑膜炎双球菌重要而简便的方法是发现脑膜炎双球菌重要而简便的方法5. 5.影

96、像学检查影像学检查 头颅头颅B B超、超、CTCT及及MRIMRI等等化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 1.抗生素治疗v治疗原则：尽早、足量、足疗程，静脉给药治疗原则：尽早、足量、足疗程，静脉给药v选药原则：致病菌敏感，选药原则：致病菌敏感，CSFCSF内浓度高，副作用小内浓度高，副作用小v常见病原菌选药常见病原菌选药: :l首选抗生素首选抗生素: :第三代头孢菌素第三代头孢菌素l病原菌明确者应参照细菌药物敏感试验结果选病原菌明确者应参照细菌药物敏感试验结果选 用抗生素用抗生素v疗疗程程：流流感感杆杆菌菌脑脑膜膜炎炎和和肺肺炎炎链链球球菌菌脑脑膜膜炎炎1014 1014 天天，脑脑膜膜炎炎双双球球菌菌

97、者者7 7天天，革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌和和金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌脑膜炎应达脑膜炎应达2121天或更长天或更长治疗治疗化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎2.皮质激素联合使用 地塞米松0.20.6mg/（kgd），连用23天3.并发症的治疗硬膜下积液： l少量自行吸收少量自行吸收l量多每日或隔日反复穿刺放液；一般一侧放量多每日或隔日反复穿刺放液；一般一侧放 液液15ml/15ml/次，两侧不超过次，两侧不超过30ml30mll3 34 4周不愈者手术剥离包膜周不愈者手术剥离包膜脑室管膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）脑积水：腹腔、胸腔分流装置脑性低钠血症：适当限制液体入量，补充钠盐治疗治疗化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 4.对症和支持治疗l监测生命体征监测生命体征l处理高热、惊厥和休克处理高热、惊厥和休克l降低颅内压：降低颅内压：20%20%甘露醇每次甘露醇每次0.250.251.0 g/kg1.0 g/kg， 每每4 48 8小时小时1 1 次次l支持疗法支持疗法治疗治疗化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎