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1、病因及其因果推断CausesandCausalInferenceStillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望本章要点1.病因的概念、分类 2.常见病因模型3.流行病学研究病因的方法4.判断因果联系的常用标准流行病学研究必然涉及病因的推断病因推断的核心任务是排除各种可能的偏倚，确保其真实性病因推断的主要逻辑推理方法是假设演绎法、Mill准则、概率性推广的归纳统计推理。一、人们对病因认识的发展过程一、人们对病因认识的发展过程上帝、妖怪上帝、妖怪 人人疾病疾病（神罚学说）（神罚学说）金
2、木水火土金木水火土人人疾病疾病（朴素唯物主义学说）（朴素唯物主义学说）病原微生物病原微生物人人疾病疾病（生物致病学说）（生物致病学说）病因宿主环境（生态学模型天平模式）（生态学模型天平模式）或宿主病因环境（生生态态学学模模型型三三角角模模式式）生物生物环境环境社会社会环境环境理化理化环境环境机体机体遗传遗传（生态学模型（生态学模型轮状模式）轮状模式） 病因模型病因模型生态学模型生态学模型疾病因素模型疾病因素模型病因网络模型病因网络模型 生态学模型生态学模型将机体与环境作为一个整体来考虑分类 流行病学三角 轮状模型宿主宿主环境环境动因动因生物环境生物环境社会环境社会环境遗传内核遗传内核宿主宿主理
3、化环境理化环境 图图6 流行病学三角流行病学三角图图7 轮状模型轮状模型社会经济因素社会经济因素生物学因素生物学因素环境因素环境因素心理、行为因素心理、行为因素卫生保健因素卫生保健因素医学生物学因素医学生物学因素（机制）（机制）疾病疾病 疾病因素模型疾病因素模型疾病因素模型疾病因素模型 疾病因素模型疾病因素模型特点特点 病因分类操作性强 较强的实践指导意义 没有动因确定的困难层次 外围的远因 致病机制的近因 病因网络模型病因网络模型 按生态学模型或疾病因素模型提供的框架寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，串起来构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网1.宿主因素：宿主因素：
4、遗传遗传 免疫免疫 心理心理 内分泌内分泌 2.环境因素：环境因素： 外环境中各种有害外环境中各种有害因素的总和。因素的总和。 生物因素生物因素 理化因素理化因素 社会因素社会因素 二、病因的定义二、病因的定义那些能使人群发病概率升高的因素。那些能使人群发病概率升高的因素。三、病因的分类三、病因的分类（一）按来源分类（一）按来源分类（二）按作用分类（二）按作用分类1.必需病因：必需病因： 结果发生必具有该病因，但具有该病结果发生必具有该病因，但具有该病因并不一定都发生该结果。因并不一定都发生该结果。结核杆菌结核杆菌结核结核2.充分病因：充分病因： 如果有该病因存在，则一定发病；但如果有该病因存
5、在，则一定发病；但发病并不一定都存在该病因。发病并不一定都存在该病因。 急性阑尾炎急性阑尾炎腹痛腹痛腹痛一定由阑尾炎引起腹痛一定由阑尾炎引起？3.充分必需病因：充分必需病因： 该病因存在，则一定发病，发病一定该病因存在，则一定发病，发病一定有该病因存在。有该病因存在。 接触高压电引起电击，接触高压电引起电击， 电击必因接触高压电。电击必因接触高压电。4.复合病因：复合病因： 既不是必需病因，也不是充分病因，既不是必需病因，也不是充分病因，它们的存在只是增加发病概率。它们的存在只是增加发病概率。 霍乱：胃酸被冲淡，饮生水等。霍乱：胃酸被冲淡，饮生水等。四、病因链四、病因链(因果联接方式因果联接方
6、式) 多病因学说把与发病有关的各种事物多病因学说把与发病有关的各种事物均看作病因，其中有的与发病直接有关，均看作病因，其中有的与发病直接有关，另一些可能只与发病有间接关系，但都另一些可能只与发病有间接关系，但都是不可少的。是不可少的。 各病因因素之间的关系是是复杂的。各病因因素之间的关系是是复杂的。1.无因自然无果，有果必然有因，但有因无因自然无果，有果必然有因，但有因未必全有果。未必全有果。因因果果无果无果白喉与白喉杆菌白喉与白喉杆菌2.一因多果一因多果因因果果1果果2果果3吸烟吸烟肺癌肺癌冠心病冠心病慢支慢支3.多因一果多因一果因因2因因3因因1果果缺乏运动缺乏运动肥胖肥胖高血脂高血脂高血
7、压高血压冠心病4.多因多果多因多果高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟、饮酒高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟、饮酒 高血压、冠心病、大肠癌高血压、冠心病、大肠癌5.因因协同引起一果因因协同引起一果因因1因因2果果吸烟接触石棉吸烟接触石棉肺癌肺癌6.因因相加引起一果因因相加引起一果因因1因因2因因3果果未免疫机体遭受深部创伤被土壤中破伤风杆菌污未免疫机体遭受深部创伤被土壤中破伤风杆菌污染破伤风繁殖染破伤风繁殖 破伤风破伤风7.因果相联引起一果因果相联引起一果感染病毒感染病毒感冒感冒诱发结核诱发结核运用链霉素运用链霉素超量使用链霉素超量使用链霉素耳聋耳聋2.一因多果一因多果因因果果1果果2果果3吸烟吸烟肺癌肺
8、癌冠心病冠心病慢支慢支3.多因一果多因一果因因2因因3因因1果果缺乏运动缺乏运动肥胖肥胖高血脂高血脂高血压高血压冠心病五、病因研究方法（一）描述疾病分布一）描述疾病分布（二）提出假说（二）提出假说常用的逻辑推理方法：常用的逻辑推理方法： 1.求同法求同法 2.求异法求异法 3.同异并用法同异并用法 4.类比法类比法 5.剩余法剩余法 6.归纳统计推理归纳统计推理（三）验证病因假说： 即判断有无统计学联系。 病例对照研究 队列研究 实验研究（四）排除虚假联系 设计不合理、各种偏倚引起 续发关联 关联的分类关联的分类图图10 10 关联分类总结关联分类总结联系：某2个事件经常伴随发生。统计学联系：
9、以人群为对象，通过统计学方法进行检验证实的联系。偶然联系：经统计学方法检验无关联的联系。统计关联到因果关联（2）图图9 因果关系判断进程因果关系判断进程提出假设提出假设排除偶然排除偶然排除虚假排除虚假前因后果前因后果（五）病因判定的标准1.关联的时间顺序2.关联的强度3.关联的可重复性4.关联的合理性5.结论的论证强度（一）关联的时间顺序（一）关联的时间顺序 怀疑病因X疾病Y，则X必须发生于Y之前实验和队列研究病例对照和生态学研究横断面研究慢性病需注意X与Y的时间间隔石棉暴露 肺癌石棉暴露3年后发生肺癌 非石棉引起15-20年年例如 （二）关联的强度（二）关联的强度 关联的强度越大，因果的可能
10、性就关联的强度越大，因果的可能性就越大越大混杂因素可能导致强关联和弱关联混杂因素可能导致强关联和弱关联防治试验的绝对效应或归因比例指防治试验的绝对效应或归因比例指标越大，因果性就越强标越大，因果性就越强 测定测定 (1) OR、RR，PF（预防分数）或功效比例等 (2)剂量-反应关系：等级OR或RR，各等级绝对效应，等级相关系数和积差相关系数等 (3)生态学相关：利用群组资料计算相关系数，反映分布的一致性（三）关联的可重复性（三）关联的可重复性 关联可以在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复观察到特点观察性研究实验性研究可重复性使因果关联的可能性增加少数或个别研究的不同不能简单反驳因果假设 （四）关联的合理性 (1) 解释与现有理论知识不矛盾 例如，高脂血症与冠心病的因果关联，与冠状动脉粥样硬化的病理证据以及动物实验结果吻合 (2) 研究者的主观评价 例如，吸烟与肺癌的关联，设想化学物质沉积在呼吸系统上引起癌变（五）研究的因果论证强度（五）研究的因果论证强度设计类型与它的论证强度密切相关好类型应具备满足时间顺序和可重复性控制各类偏倚的干扰表表3 3 研究设计与因果论证强度研究设计与因果论证强度
