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1、动脉血动脉血气分析六气分析六步法步法章晓红异常特点部分病因呼酸伴代酸 心跳骤停 中毒 多器官功能衰竭呼碱伴代碱 肝硬化应用利尿剂 妊娠合并呕吐 COPD过度通气呼酸伴代碱 COPD应用利尿剂, 呕吐 NG吸引 严重低钾血症呼碱伴代酸 全身性感染 水杨酸中毒 肾功能衰竭伴CHF或肺炎 晚期肝脏疾病代酸伴代碱 尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐, NG吸引,利尿剂等pHpHHCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2pHpHHCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2pHpH正常正常HCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2pHpH正常正常HCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2pHpH正常正
2、常HCOHCO3 3- -正常正常 常用指标常用指标正常值正常值意义意义PHPH7.35-7.457.35-7.45升高：失代偿酸中毒升高：失代偿酸中毒降低：失代偿碱中毒降低：失代偿碱中毒正常：代偿酸碱中毒、正常、相消性酸碱平衡紊乱正常：代偿酸碱中毒、正常、相消性酸碱平衡紊乱PaCOPaCO2 233-46mmHg33-46mmHg升高：呼酸或代偿后的代碱升高：呼酸或代偿后的代碱降低：呼碱或代偿后的代酸降低：呼碱或代偿后的代酸SBSB22-27mmHg22-27mmHg升高：代碱或肾代偿后的呼酸升高：代碱或肾代偿后的呼酸降低：代酸或肾代偿后的呼碱降低：代酸或肾代偿后的呼碱ABAB正常人和正常人
3、和SBSB相等相等SBABSBAB：代酸：代酸SBSBABAB：代碱：代碱SBSB：N ABN AB SBSB：COCO2 2潴留，呼酸潴留，呼酸SBSB：N ABSBN ABSB：COCO2 2排出过多，呼碱排出过多，呼碱BBBB45-52mmol/L45-52mmol/L升高：代碱升高：代碱降低：代酸降低：代酸BEBE-3.0-+3.0-3.0-+3.0BEBE：代碱：代碱BEBE：代酸：代酸AGAG12122mmol/L2mmol/LAGAG: :固定酸增多如：磷酸盐、硫酸盐潴留、乳酸堆积、酮体过多及水杨酸中毒、固定酸增多如：磷酸盐、硫酸盐潴留、乳酸堆积、酮体过多及水杨酸中毒、甲醇中毒等
4、甲醇中毒等AGAG：常见于低蛋白血症：常见于低蛋白血症酸碱酸碱碳酸；硫酸、磷酸、尿酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、羟丁酸和乙酰乙酸等。碱：氨基酸和食物中有机酸盐。机体调节机体调节l1 1、血液缓冲系统血液缓冲系统：HCO3-/H2CO3是最重要的缓冲系统，缓冲能力最强（含量最多；开放性 缓冲系统 ）。两者的比值决定着pH值。20/1，pH值为7.4。其次红细胞内Hb-/HHb，HPO42-/H2PO4-、Pr-/HPr。l2 2、肺呼吸肺呼吸： PaCO2或PH使呼吸中枢兴奋，PaCO2或PH使呼吸中枢抑制。通过调节使HCO3-/H2CO3趋于20/1，维持PH值。3 3、肾脏排泄和重吸收：肾脏排泄
5、和重吸收：H+分泌和重吸收：CO2+H2OH2CO3H+HCO3- 近端小管和远端集合小管泌氢，对碳酸氢钠进行重吸收。 肾小管腔内缓冲盐的酸化：HPO42-+H+H2PO4- 氢泵主动向管腔内泌氢与HPO42-成H2PO4- 。NH4+的分泌：谷氨酰胺NH3+HCO3- NH3+H+NH4+ 通过Na+/NH4+交换，分泌到管腔中。集合管则通过氢泵泌氢与管腔中的NH3结合成为NH4+。 4 4、细胞内外离子交换：细胞内外离子交换：红细胞、肌细胞、骨组织 细胞内外的H+-K+、H+-Na+、Na+-K+、Cl-HCO3- 酸中毒时常伴有高血钾，碱中毒时常伴有低血钾。 理论理论-小结小结l血液缓冲
6、迅速，但不持久；l肺作用大，30分钟达高峰，仅对H2CO3有效；l细胞内液缓冲强于细胞外液，但血钾改变；l肾在1224小时才作用，但效率高，持久。动脉血气分析六步法动脉血气分析六步法带入带入Henderseon-HasselbachHenderseon-Hasselbach公式公式HH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3- - 血气数值的内在一致性血气数值的内在一致性pH 和 H+数值不一致 重新测定。 第一步第一步 pHpHpHpHHHHH+ + + +(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)7.007.007.007.0010010
7、01001007.057.057.057.05898989897.107.107.107.10797979797.157.157.157.15717171717.207.207.207.20636363637.257.257.257.25565656567.307.307.307.30505050507.357.357.357.35454545457.407.407.407.40404040407.457.457.457.45353535357.507.507.507.50323232327.557.557.557.55282828287.607.607.607.60252525257.657
8、.657.657.6522222222是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 碱血症碱血症原发异常。pH值7.357.45 也酸或碱中毒。 第二步第二步 是否存在呼吸或代谢紊乱？是否存在呼吸或代谢紊乱？pHpH值改变的方向与值改变的方向与PaCOPaCO2 2改变方向改变方向原发呼吸障碍 pH值和PaCO2改变相反；原发代谢障碍 pH值和PaCO2改变方向相同。 第三步第三步 pHpHpHpH值改变的方向与值改变的方向与值改变的方向与值改变的方向与PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2 改变的方向及改变的方向及改变的方向及改变的方
9、向及HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - -、BEBEBEBE的关系的关系的关系的关系酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- -酸中毒酸中毒代谢性代谢性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- -BEBE碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- -碱中毒碱中毒代谢性代谢性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- -BEBE针对原发异常是否产生适当的代偿针对原发异常是否产生适当的代偿？代偿反应不能使代偿反应不能使pH7.35 - 7.45pH7.35 - 7.45，代偿与
10、预期不符 一种以上的酸碱异常。 第四步第四步 异常异常pHpH原发异常原发异常代偿反应代偿反应代偿极限代偿极限代谢性酸中毒代谢性酸中毒HCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2 10mmHg10mmHg代谢性碱中毒代谢性碱中毒HCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2 55mmHg55mmHg呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- - 急急30mmol/L30mmol/L慢慢42-45mmol/L42-45mmol/L呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- - 急急18mmol/L18mmol/L慢慢12-15mmol/L12
11、-15mmol/L计算阴离子间隙计算阴离子间隙AG =NaAG =Na+ +-Cl-Cl- -HCO-HCO3 3- - 正常：122 mmol/L低白蛋白血症：低于 12mmol/L每下降10g/L，AG下降约2.5mmol/L 第五步第五步 阴离子间隙（阴离子间隙（AGAG） l定义：u体液电中性：体内阳离子数阴离子数，uNa+阳离子，HCO3-、CL-阴离子，uNa+UCHCO3-+CL-+UAuAGUAUCNa+-（HCO3-+CL-）l意义：u1）16mmol，HCO3-+CL-以外的其它阴离子堆积，即高AG酸中毒。u2）与代酸无关：脱水、大量含钠盐药物、过多本周氏蛋白。u3）AG降
12、低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症。AGAG升高升高 计算阴离子间隙改变（计算阴离子间隙改变（AGAG）与潜在）与潜在HCOHCO3 3- - 的值：的值： AG=AG-12潜在 HCO3- = AG +实测HCO3-=NA+-Cl-12潜在 HCO3- 的值:22和26之间。1）正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降。 2）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在。 26 并存代谢性碱中毒。 第六步第六步 酸碱失衡举例分析酸碱失衡举例分析 pH 7.29 pH 7.29、PaCOPaCO2 2 30 mmHg30 mmHg、 HC
13、O HCO3 3- - 14 mmol/L14 mmol/L、K K+ + 5.2mmol/L Na5.2mmol/L Na+ + 140mmol/L Cl 140mmol/L Cl- - 108mmol/L108mmol/Ll判断方法lpH 7.29 7.40，lPaCO2 30 mmHg 40mmHg, 同向改变提示：代酸。l按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO2在27-31mmHg；而实测PaCO2 30mmHg 落在此代偿范围内，结论为代酸；lAG=140-（14+108）=18mmol/L，提示高AG代酸，l AG=18-12=6mmol/L， 潜在HCO3- =6+14=2022m
14、mol/Ll结论：高结论：高AGAG代酸合并高代酸合并高ClCl- -性代酸（混合性代酸）性代酸（混合性代酸）例一：例一：l1、糖尿病酮症酸中毒病人并腹泻：u糖尿病酮症酸中毒可引起高AG代酸，u而腹泻可引起高Cl-代酸；l2、肾功能不全时：u肾小管功能不全时可引起高Cl-性代酸，u而肾小球损伤时引起高AG代酸。u此类病人一旦合并腹泻，酸中毒可更为明显。临床临床 pH 7.32 pH 7.32、PaCOPaCO2 2 21.7mmHg21.7mmHg、HCOHCO3 3- - 11.2 mmol/L11.2 mmol/L、SB 14.1mmol/LSB 14.1mmol/L、 BE -12.8
15、BE -12.8；-15.2 K-15.2 K+ + 3.98mmol/L Na3.98mmol/L Na+ + 140.9mmol/L Cl140.9mmol/L Cl- - 100.9mmol/L100.9mmol/L判断方法lpH 7.32 pH 7.32 7.40 7.40lPaCOPaCO2 2 21.7mmHg 21.7mmHg 40mmHg 40mmHg，同向改变。提示代酸。，同向改变。提示代酸。l预计预计HCOHCO3 3- - 在在22.8-26.8mmol/L22.8-26.8mmol/L，提示代酸并呼碱，提示代酸并呼碱lAG =140.9-100.9-11.2=28.8m
16、mol/L AG =140.9-100.9-11.2=28.8mmol/L 14mmol/L 14mmol/L ，提示高，提示高AGAG代酸并呼碱。代酸并呼碱。lAG =AG-12=28.8-12=16.8AG =AG-12=28.8-12=16.8; ;潜在潜在HCOHCO3 3- - = = 实测实测HCOHCO3 3- - + AG = + AG = 11.2+16.8=11.2+16.8=28mmol/L28mmol/L， 28mmol/L 28mmol/L 26mmol/L26mmol/L，提示代碱。，提示代碱。l结论：呼碱结论：呼碱+ +高高AGAG代酸代酸+ +代碱代碱例二：例二
17、： PHPH7.337.33，PaCOPaCO2 270 mmHg70 mmHg，HCOHCO3 3- - 36mmol/L 36mmol/L，NaNa+ +140 mmol/L140 mmol/L，CLCL- - 80 mmol/L80 mmol/L判断方法l PHPH7.337.33l PaCO PaCO2 240 mmHg40 mmHg（70mmHg70mmHg）提示可能为呼酸；）提示可能为呼酸；HCO3- 24 mmol/L（36mmol/L）提示可能为代碱。据原发失衡的变化代偿变化规律，原发失衡的变化决定pH偏向，pH7.4（7.33偏酸），即异向改变。故呼酸是原发失衡，而HCO3-
18、的升高为继发性代偿。例三：例三：l呼酸时代偿后的呼酸时代偿后的HCO3-变化水平变化水平u（HCO3-）=0.35PaCO25.58=0.35（70-40）5.58=4.9216.08uHCO3-=24+HCO3-=28.9240.08实测实测HCOHCO3 3- -为为36，在代偿区间，在代偿区间28.9240.08内内l结合电解质水平计算结合电解质水平计算AGuAG=Na+-（HCO3-+CL-）=140-116=24mmol/LAG14mmol/L，存在高，存在高AG代酸代酸。l计算潜在计算潜在HCO3u潜在HCO3-=实测HCO3-+AG=36+12=48mmol/L潜在潜在HCOHCO3 3- -为为48，超出代偿区间的上限，存在代谢性碱中毒。，超出代偿区间的上限，存在代谢性碱中毒。本例：呼酸伴高AG代酸和代碱 感谢聆听感谢聆听
