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1、胰岛素在糖尿病治疗中的应用国家医学教育发展中心糖尿病治疗的新篇章 自从1965年我国科学家研制成功了结晶牛胰岛素,从此糖尿病的治疗展开了新的篇章!！认识人体的降糖先锋胰岛素胰岛素：是胰腺中胰岛B细胞分泌的，唯一能够降低体内血糖浓度的一种激素！降糖的特效药降糖的特效药胰岛细胞的分类细胞种类细胞种类细胞种类细胞种类( ( ( (主要类型主要类型主要类型主要类型) ) ) )约占胰岛细约占胰岛细约占胰岛细约占胰岛细胞胞胞胞总数的总数的总数的总数的% % % %分泌物分泌物分泌物分泌物A A A A细胞细胞细胞细胞( ( ( ( ) ) ) )20%20%20%20%胰胰胰胰高血糖素高血糖素高血糖素高
2、血糖素B B B B细胞细胞细胞细胞( ( ( ( ) ) ) )75%75%75%75%胰岛胰岛胰岛胰岛素、素、素、素、C C C C肽及胰肽及胰肽及胰肽及胰岛素原岛素原岛素原岛素原D D D D细胞细胞细胞细胞( ( ( ( ) ) ) )3-5%3-5%3-5%3-5%生长抑素及小量生长抑素及小量生长抑素及小量生长抑素及小量胃泌素胃泌素胃泌素胃泌素F F F F细胞细胞细胞细胞(PP)(PP)(PP)(PP)2%2%2%13.713.780802832u2832u 正常人胰腺切除,其每日胰岛素生理需要量约为48u左右的外源性胰岛素! 但因为患者的年龄、体重等因素的个体差异，我们主张: 胰
3、岛素用量宜从小计量开始，一般以12u/d为开始，以后根据血糖值进行调整！1)按生理需要量估算按生理需要量估算: 2)按体重估算： 病人无应激状态，血糖较高者，胰岛素开始剂量可按0.50.8u/（kg.d)来估算. 病情轻、病程短、胰岛功能尚未完全破坏者开始计量可按0.40.5u/(kg.d)来计算 病情重，病程长，或存在应激状态，如：严重感染、手术等情况者，胰岛素首剂可相应增加计量！2.胰岛素计量的调整方法： 采用一次或分次注射胰岛素 首先从小计量开始，通过测定血糖、尿糖来增减胰岛素用量。 病程短，无明显并发症者可根据24小时尿糖定量来估算 病程长，肾糖阈提高者可根据血糖估算，然后根据实际情况
4、调整。 1)根据血糖调整计量法 胰岛素注射计量调整方法表血糖（mmol/l）胰岛素调节量（u）3.9减少2u3.96.6不变6.78.3增加1u8.411.1增加2u11.213.7增加3u 晚餐前晚餐前 午餐前午餐前选择选择短效短效加加中效中效或加或加长效长效胰岛素：胰岛素： 可按可按: 短短:中中 ( 约约1:1 ) 比例混合使用比例混合使用 短短:长长 (24 :1) 的比例混合使用的比例混合使用单独选用单独选用中效中效胰岛素者，应在早餐前胰岛素者，应在早餐前3060分钟分钟注射，亦可晚上睡前注射注射，亦可晚上睡前注射4.胰岛素注射方案的选择方法方法:1)采用三餐前注射短效胰岛素的方法采
5、用三餐前注射短效胰岛素的方法.待病情稳待病情稳定后定后,改为改为1次或次或2次注射次注射.2)三餐剂量原则三餐剂量原则:早餐前早餐前 晚餐前晚餐前 午餐前午餐前具体应用时的几种情况若中、长效胰岛素总剂量30U,一般早餐前占总量的2/3,晚餐前或睡前占1/3.若餐后血糖或尿糖不能控制,则应增加短效胰岛素预混合胰岛素一般也分次注射,早餐前占总量的2/3,完餐前占1/3.如清晨高血糖不能控制,则晚餐前只注射短效胰岛素,待睡前注射中效胰岛素. 5.胰岛素常规治疗的控制指标 (5项) 1)不发生酮症酸中毒 2)消除糖尿病症状 3)空腹血糖8.0mmol/l 4)糖化血红蛋白(HbA1C)6.5% 5)餐
6、前尿糖和睡前尿糖(),24小时尿糖小于5g临床胰岛素强化治疗什么是 胰岛素强化治疗 ? 采用多种剂型、不同剂量，多次注射，模拟正常人胰岛素分泌功能使血糖达到或接近正常水平的治疗方法。治疗范围: 应用于1型糖尿病及饮食控制和降糖药物治疗无效的2型糖尿病,以及手术、妊娠、感染等情况的患者！对刚发病且血糖较高者效果更加！临床胰岛素强化治疗 1)胰岛素强化治疗的控制指标 2）胰岛素强化治疗的具体方案 3）强化治疗期间患者血糖的监测1)胰岛素强化治疗的控制指标 DCCT强化治疗血糖、GHbA1c控制指标: DCCT：美国糖尿病控制与并发症试验研究空腹血糖（每天）空腹血糖（每天）3.93.96.7mmol
7、/l6.7mmol/l餐后血糖（每餐）餐后血糖（每餐）2 2小时小时8.3mmol/l3.6mmol/l3.6mmol/lHBAHBA1C1C6.5%6.5% 2）胰岛素强化治疗的具体方案DCCT的治疗方案表:RI:短效胰岛素; IA:胰岛素类似物(超短效,速效胰岛素); NPH:中效胰岛素DCCT：美国糖尿病控制与并发症试验研究方案方案早早中中晚晚睡前睡前1 1号号RIRI或或IAIARIRI或或IAIARIRI或或IAIANPHNPH2 2号号NPH+RINPH+RI或或IAIARIRI或或IAIARIRI或或IAIANPHNPH3 3号号NPH+RINPH+RI或或IAIA-RIRI或或
8、IAIANPHNPH4 4号号NPH+RINPH+RI或或IAIA-NPH+RINPH+RI或或IAIA-中国糖尿病防治指南推荐胰岛素治疗方案 RI: 短效胰岛素 IA: 胰岛素类似物(超短效, 速效胰岛素) NPH: 中效胰岛素 PZL: 精蛋白锌胰岛素(长效胰岛素)方案方案早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前( (晚晚1010点点) )1 1号号NPH+RINPH+RI或或IAIARIRI或或IAIARIRI或或IAIANPHNPH2 2号号NPH+RINPH+RI或或IAIA_NPH+RINPH+RI或或IAIA_3 3号号NZI+RINZI+RI或或IAIARIRI或或IAIA
9、RIRI或或IAIA_注意: 我们的目的应用短效胰岛素的目的: 是为了更好的控制餐后血糖应用中效胰岛素的目的: 是为了控制空腹血糖及提高基础胰岛素三餐前短效胰岛素+睡前中效胰岛素 -是最常用的方案.胰岛素 上午短效 傍晚短效 作 下午中效 睡前中效 夜间用 早餐 午餐 晚餐 睡前加餐 时间每日注射胰岛素 2次注射法胰岛素 上午短效 下午短效 傍晚短效 睡前 夜间作 长效用 早餐 午餐 晚餐 睡前加餐 时间 每日注射胰岛素 3次注射法胰岛素 上午短效 下午短效 傍晚短效 作 睡前中效 夜间用 早餐 午餐 晚餐 睡前加餐 时间每日注射胰岛素 4次注射法 3)强化治疗期间患者血糖的监测对于选择胰岛素
10、治疗的患者必须定时监测血糖和及时调整剂量！ 方法： 在病人开始胰岛素治疗和治疗期间进行一天7次血糖的化验，即3次餐前血糖、3次餐后2h血糖 、1次晚上睡前血糖。（至少也应4次，即3次餐前加睡前血糖。）中国2型糖尿病的控制目标：血糖（血糖（mmol/L）：）： 空空 腹腹3.97.2 mmol/l （毛细血管血糖）（毛细血管血糖） 非空腹非空腹_10.0 mmol/l HbA1c（%）7.0 血压（血压（mmHg）：）：1.0mmol/l 女女 性性1.3mmol/l TG（mmol/l）：）：1.7mmol/l LDL-C（mmol/l）：）： 未合并冠心病未合并冠心病 2.6mmol/l 合
11、并冠心病合并冠心病 2.07mmol/l 体重指数（体重指数（BMI，kg/m2）：）： 24 尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol) 男男 2.5（22mg/g） 女女 3.5（31mg/g） 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率20g/min（30mg/24h） 主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/周）周）150胰岛素起始剂量的选择当口服降糖药物不能有效地控制血糖时需加用胰岛素治疗。对于选用何种胰岛素制剂，近几年进行了大量的研究，主要是选择基础胰岛素还是预混胰岛素。选择基础胰岛素的优点是简单易行，患者依从性好，对空腹血糖控制较好，低血糖相对较少。预混胰岛素，包括预混胰岛素类似物，可
12、选择每日1次、2次注射的方案。每日1次的方案也是比较方便的起始治疗选择，每日2次注射疗效较1次注射为好，但低血糖的发生率相对较高。强化治疗（每日34次胰岛素注射或应用胰岛素泵）仍是最后的选择。因此，正确分析患者的特点和熟悉各种胰岛素的特性是实施胰岛素治疗所必需的。关于用HbA1c诊断糖尿病的问题近年来人们越来越倾向于将HbA1c作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的方法。HbA1c较OGTT简便易行，结果稳定，变异性小，且不受进食时间及短期生活方式改变的影响，患者依从性好。2010年ADA指南已将HbA1c6.5%作为糖尿病诊断标准之一。HbA1c的正常值范围为4%6%，在治疗之初建议每3个月检
13、测1次，一旦达到治疗目标可每36个月检查1次。根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素（附录2）胰岛素的起始治疗注意事项（1）胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的应用：基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。使用方法：继续口服
14、降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2 U/（kgd）。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14 U直至空腹血糖达标。如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。起始治疗中预混胰岛素的使用：预混胰岛素包括预混胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2 kg/d，晚餐前注射。根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖水平每次调整14 U直至空腹血糖
15、达标。每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.20.4 kg/d，按11的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 U，直到血糖达标。1型糖尿病在蜜月期阶段，可短期使用预混胰岛素每日23次注射。胰岛素的强化治疗多次皮下注射胰岛素：在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者血糖仍未达标或出现反复低血糖，需进一步优化治疗方案。可采用餐时基础胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。使用方法如下：餐时基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3
16、5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 U，直到血糖达标。开始使用餐时基础胰岛素方案时，可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素的方案。之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，直至血糖达标。持续皮下胰岛素输注（CSII）：是胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施治疗。经CSII给入的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式。与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，CSII治疗与低血糖发生的风险减少相关。在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或
17、速效胰岛素类似物。CSII的主要适用人群有：1型糖尿病患者、计划怀孕和已怀孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者、需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。特殊情况下胰岛素的应用（1）初诊糖尿病患者的高血糖：对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，口服药物很难在短期内满意地控制血糖和改善高血糖症状。临床试验显示，在血糖水平较高的初发2型糖尿病患者中采用胰岛素治疗可显著改善高血糖所致胰岛素抵抗和细胞功能下降。故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可短期使用胰岛素治疗，在高血糖得到控制和症状缓解后可根据病情调整治疗方案，如改用口服药物治疗或单纯的医学营养治疗和运动治疗。应注意加强血糖的监测，及时调整胰岛
18、素剂量，并注意尽量避免低血糖的发生。要点5 胰岛素注射技术相关的教育内容 胰岛素治疗的方案 注射装置的选择及管理 注射部位的选择、护理及自我检查 正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用） 注射相关并发症及其预防 选择长度合适的针头 针头使用后的安全处置要点 胰岛素的起始治疗注意事项 1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍7.0%时，即可考虑启动胰岛素治疗 对新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应把胰岛素作为一线治疗药物；在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重显著下降时，应尽早使用胰岛素治疗 根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗结束前的一点心得 糖尿病的胰岛素治疗临床上远比我们所掌握的理论原则要复杂的多,需要我们的医疗工作者真正去深入临床,走进患者的生活从饮食、运动、药物、病情监测和糖尿病的教育以及心理治疗等各个方面去总结经验，真知来自于一对一的指导，由个性到共性的永不停滞的探索！ 谢谢大家, 再会!
