医生诊断的内容

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1、诊断的内容诊断的内容病史采集病史采集症状和体征症状和体征体格检查体格检查实验室检查实验室检查辅助检查辅助检查1 1、病史采集、病史采集 是通过医生与患者进行是通过医生与患者进行提问与回答提问与回答, ,了了解疾病发生与发展的过程解疾病发生与发展的过程。 许多疾病经过详细的许多疾病经过详细的病史采集病史采集，配，配合系统的合系统的体格检查体格检查，即可提出初步，即可提出初步诊断。诊断。2 2、症状和体征、症状和体征症状症状：是患者病后对生理功能异常的是患者病后对生理功能异常的自身自身体验和感觉体验和感觉。是病史的重要组成部分。是病史的重要组成部分。研究症状的发生、发展及演变，对作出研究症状的发生

2、、发展及演变，对作出初步诊断或印象，可发挥重要的作用。初步诊断或印象，可发挥重要的作用。体征体征：是是患者患者的的体表或内部体表或内部结构发生结构发生可察可察觉觉的改变。的改变。症状和体征症状和体征：可单独出现或同时存在。可单独出现或同时存在。体征体征：对临床诊断的建立可发挥主导作用对临床诊断的建立可发挥主导作用。3 3、体格检查、体格检查是是医医生生用用自自己己的的感感官官或或传传统统的的辅辅助助器器具具对对患患者者进进行行系系统统的的观观察察和和检检查查，揭揭示示机机体体正常和异常征象的临床诊断的方法。正常和异常征象的临床诊断的方法。进行体格检查时应做到进行体格检查时应做到1.既不使患者感

3、到不适，既不使患者感到不适，2.又又能能获获得得准准确确结结果果，以以期期尽尽早早达达到到明明确确诊断的目的诊断的目的。4 4、实验室检查、实验室检查是是通通过过物物理理、化化学学和和生生物物学学等等实实验验室室方方法法对对患患者者的的血血液液、体体液液、分分泌泌物物、排排泄泄物物、细细胞胞取取样样和和组组织织标标本本等等进进行行检检查查，从从而而获获得得病病原原学学、病病理理形形态学或器官功能状态态学或器官功能状态等资料。等资料。结结合合病病史史、临临床床症症状状和和体体征征进进行行全全面面分析的诊断方法。分析的诊断方法。5、辅助检查心电图、肺功能心电图、肺功能和和各种内镜检查各种内镜检查，

4、以，以及临床上常用的各种诊断操作技术及临床上常用的各种诊断操作技术等，这些辅助检查在临床上诊断疾等，这些辅助检查在临床上诊断疾病时，亦常发挥重要的作用病时，亦常发挥重要的作用 问问 诊诊问诊的重要性问诊的重要性* *医师医师通过对患者或人员的系统询问而获取病史资通过对患者或人员的系统询问而获取病史资 料的过程，又称为病史采集料的过程，又称为病史采集* *病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很 大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的 基本功。基本功。* *常常通过问诊就能对某些患者常常通过问诊就能对某些患

5、者做做出准确诊断，特出准确诊断，特 别在某些疾病，或是疾病的早期。别在某些疾病，或是疾病的早期。* *采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还 在于它是医患沟通，建立良好医患关系的重要时在于它是医患沟通，建立良好医患关系的重要时 机。机。 问诊的内容问诊的内容1 1、一般项目、一般项目 2 2、主诉、主诉 3 3、现病史、现病史4 4、既往史、既往史5 5、系统回顾、系统回顾 6 6、个人史、个人史 7 7、婚姻、婚姻 8 8、月经史、月经史 生育史生育史 9 9、家族史、家族史11一般项目一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻姓名、性别、年龄、民族、

6、婚姻地址、工作单位、职业地址、工作单位、职业入院日期、记录日期入院日期、记录日期病史陈述者及可靠程度病史陈述者及可靠程度二、主二、主诉诉*为为患患者者感感受受主主要要的的痛痛苦苦或或最最明明显显的的症症状状或或体体征征，也也就就是是本本次次就就诊诊最最主主要要的的原原因因。确确切切的的主主诉诉常常可可初初步步反反映映病病情情轻轻重与急缓，并提供对某系统疾患的诊断线索。重与急缓，并提供对某系统疾患的诊断线索。 * *主主诉诉应应用用一一两两句句话话加加以以概概括括，并并同同时时注注明明主主诉诉自自发发生生到就诊的时间。到就诊的时间。三、现三、现病病史史病病史史中中的的主主体体部部分分，它它记记述

7、述患患者者患患病病后后的的全全过过程程，即即发生、发展、演变和诊治经过发生、发展、演变和诊治经过。1、起病情况与患病的时间起病情况与患病的时间2、主要症状的特点主要症状的特点3、病因与诱因病因与诱因4、病情的发展与演变病情的发展与演变5、伴随症状伴随症状6、诊治经过诊治经过7、病程中的一般情况病程中的一般情况四、既四、既往往史史既往史包括患者既往史包括患者既往的健康状况既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，过敏，特别是与现病有密切关系的特别是与现病有密切关系的疾病。疾病。五、系统回顾五、系统回

8、顾避免在问诊过程中患者或医生所避免在问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的除现病以外的其它各忽略或遗漏的除现病以外的其它各系统的疾病而设立的问诊内容，是系统的疾病而设立的问诊内容，是住院病历不可缺少的部分。住院病历不可缺少的部分。五、系统回顾五、系统回顾1.1.头头颅颅五五官官 视视力力障障碍碍、耳耳聋聋、耳耳鸣鸣、眩眩晕晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑。鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑。2.2.呼呼吸吸系系统统 咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、咯咯雪雪、胸胸痛痛、呼呼吸吸困难。困难。3.3.心心血血管管系系统统 心心悸悸、活活动动后后气气紧紧、心心前前区区疼疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥

9、、下肢水肿。痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。4 4. .消消化化系系统统 食食欲欲减减退退、吞吞咽咽困困难难、腹腹痛痛、腹腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸。泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸。5.5.泌泌尿尿生生殖殖系系统统 尿尿频频、尿尿急急、尿尿痛痛、血血尿尿、排排尿尿困困难难、夜夜尿尿增增多多、颜颜面面水水肿肿、尿尿道道或或阴阴道道异常分泌物。异常分泌物。 五、系统回顾五、系统回顾6.6.内内分分泌泌系系统统与与代代谢谢 多多饮饮、多多尿尿、多多食食、怕怕热热、多多汗汗、怕怕冷冷、乏乏力力、显显著著肥肥胖胖或或消消瘦瘦、色色素素沉沉着、闭经。着、闭经。7.7.造造血血

10、系系统统 皮皮肤肤苍苍白白、头头昏昏眼眼花花、乏乏力力、皮皮肤肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、脾肝肿大。出血点、瘀斑、淋巴结肿大、脾肝肿大。8.8.肌肌肉肉与与骨骨关关节节系系统统 疼疼痛痛、关关节节红红肿肿、关关节节畸畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。9.9.神神经经系系统统 头头痛痛、记记忆忆力力减减退退、语语言言障障碍碍、感感觉异常、瘫痪、惊厥。觉异常、瘫痪、惊厥。10.10.精神状态精神状态 幻觉、妄想、定向力障碍、情绪幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。异常。 六、个六、个 人人 史史1 1、社社会会经经历历 包包括括出出生生地地、居居住住地地区区和和居

11、居留留时时间间（尤尤其其是是疫疫源源地地和和地地方方病病流流行行区区）、受受教育程度、经济生活和业余爱好等。教育程度、经济生活和业余爱好等。2 2、职职业业及及工工作作条条件件 包包括括工工种种、劳劳动动环环境境、对工业毒物的接触情况及时间。对工业毒物的接触情况及时间。3 3、习习惯惯与与嗜嗜好好 起起居居与与卫卫生生习习惯惯、饮饮食食的的规规律律与与质质量量。烟烟酒酒嗜嗜好好时时间间与与摄摄入入量量，以以及及其其它异嗜物和麻醉药品、毒品等。它异嗜物和麻醉药品、毒品等。4 4、有无不洁性交史、有无不洁性交史 有否患过淋病性尿道炎、有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。尖锐湿疣、下疳等。七、婚

12、七、婚姻姻史史记述未婚或已婚，结婚年龄，配记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等系等。八、月经史和生育史八、月经史和生育史 月经初潮的年龄、月经周期和月经月经初潮的年龄、月经周期和月经天数，经血的量和色，经期症状，有天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。日期，绝经年龄。 行经期行经期 （ 天）天） 初潮年龄初潮年龄 末次月经时间或绝经年龄末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天）月经周期（天） 九、家九、家 族族 史史询问双亲与兄弟、姐妹及子女的询问双亲与兄弟、姐妹及子女

13、的健康与疾病情况健康与疾病情况，特别应询问，特别应询问是否是否与患者同样的疾病。与患者同样的疾病。对已死亡的直对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。系亲属要问明死因与年龄。 问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧1 1、从从礼礼节节的的交交谈谈开开始始，自自我我介介绍绍，用用语语言言或或体体语语表表示示愿愿意意为为解解除除他他的的病病痛痛和和满满足足患患者者的要求尽自己的所能。的要求尽自己的所能。2 2、问问诊诊一一般般由由主主诉诉开开始始，逐逐步步深深入入进进行行有有目目的、有层次、有顺序的询问的、有层次、有顺序的询问。3 3、避免避免暗示性提问和逼问。暗示性提问和逼问。4 4、避免避免重复提问。重

14、复提问。5 5、避避免免使使用用有有特特定定意意义义的的医医学学术术语语，有有时时医医生应对医学术语作必要的解释。生应对医学术语作必要的解释。6 6、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。的情况。 体体 格格 检检 查查（体格检查体格检查是指医师运用自己的感官和借助于传统或是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，如体温表、血压计、叩简便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等，来客观地了解诊锤、听诊器、检眼镜等，来客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。许多疾病通过体格检查再结

15、合病查方法。许多疾病通过体格检查再结合病史就可以作出临床诊断。史就可以作出临床诊断。 医师进行全面体格检查后对病人健康状况和医师进行全面体格检查后对病人健康状况和疾病提出的临床判断称为疾病提出的临床判断称为检体诊断检体诊断 体格检查时注意事项体格检查时注意事项1.1.应应以以病病人人为为中中心心，要要关关心心、体体贴贴病病人人，要要有有高高度度的的责责任任感感和和良良好好的的医医德德修修养养，检检查查过程中，应注意过程中，应注意避免交叉感染避免交叉感染。2.2.医医师师应应仪仪表表端端庄庄，举举止止大大方方，态态度度诚诚恳恳和和蔼。蔼。3.3.医医师师应应站站在在病病人人右右侧侧。检检查查病病

16、人人前前，应应有有礼礼貌貌地地对对病病人人做做自自我我介介绍绍，并并说说明明体体格格检检查查的的原原因因、目目的的和和要要求求，便便于于更更好好地地取取得得病人密切配合。病人密切配合。4.检检查查病病人人时时光光线线应应适适当当，室室内内应应温温暖暖，环环境境应应安安静静；检检查查手手法法应应规规范范轻轻柔柔；被检查部位被检查部位暴露应充分暴露应充分。5.全全身身体体格格检检查查时时力力求求达达到到全全面面、系系统统、重点、规范和正确。重点、规范和正确。6.体体格格检检查查要要按按一一定定顺顺序序进进行行，避避免免重重复复和和遗遗漏漏，避避免免反反复复翻翻动动病病人人，力力求求建立建立规范的检

17、查顺序规范的检查顺序。7.7.在在体体格格检检查查过过程程中中，应应注注意意左左、右右及及相相邻部位等的邻部位等的对照检查对照检查。8.8.检查结束应对病人的良好配合表示感谢。检查结束应对病人的良好配合表示感谢。9.9.应根据病情变化应根据病情变化及时进行复查及时进行复查，这样才，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。诊断。 基本方法基本方法视诊视诊：医师用医师用眼睛观察眼睛观察病人全身或局部表现的病人全身或局部表现的诊断方法。诊断方法。触诊触诊：医师通过医师通过手接触手接触被检查部位时的感觉来被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。进行判断的一种方法

18、。叩诊叩诊：医师用医师用手指扣击手指扣击身体表面某一部位，使身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。法。 听诊听诊：医师医师根据病人身体各部分发出的声音根据病人身体各部分发出的声音判判断正确与否的一种诊断方法。断正确与否的一种诊断方法。 嗅诊嗅诊：医师：医师通过通过嗅觉嗅觉来判断发自病人的异常气来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。味与疾病之间关系的一种方法。 视视 诊诊 医医师师用用眼眼睛睛观观察察病病人人全全身身或或局局部部表表现现的的

19、诊诊断方法。断方法。视视诊诊可可用用于于全全身身一一般般状状态态和和许许多多体体征征的的检检查。查。局部视诊局部视诊可了解病人身体各部分的改变。可了解病人身体各部分的改变。特殊部位特殊部位的视诊需借助于某些仪器的视诊需借助于某些仪器。视视诊诊视视诊诊触诊触诊医师通过医师通过手接触被检查部位时手接触被检查部位时的的感感觉觉来进行判断的一种方法。来进行判断的一种方法。触诊的适用范围很广，触诊的适用范围很广，尤以腹部检尤以腹部检查更为重要。查更为重要。 触诊方法触诊方法1.1.浅部触诊法浅部触诊法2.2.深部触诊法深部触诊法 (1) (1)深部滑行触诊法深部滑行触诊法 (2)(2)双手触诊法双手触诊

20、法 (3)(3)深压触诊法深压触诊法 (4) (4)冲击触诊法冲击触诊法触诊注意事项触诊注意事项1.1.检检查查前前意意识识要要向向病病人人讲讲清清触触诊诊的的目目的的，消消除除病病人人的的紧张情绪，取得病人的密切配合。紧张情绪，取得病人的密切配合。2.2.医医师师手手应应温温暖暖，手手法法应应轻轻柔柔，以以免免引引起起肌肌肉肉紧紧张张，影影响响检检查查效效果果。在在检检查查过过程程中中，应应随随时时观观察察病病人人表表情。情。3.3.病病人人应应采采取取适适当当体体位位，才才能能获获得得满满意意检检查查效效果果。通通常常取取仰仰卧卧位位，双双手手置置于于体体侧侧，双双腿腿稍稍屈屈，腹腹肌肌尽

21、尽可可能放松。检查肝、脾、肾时也可嘱病人取侧卧位。能放松。检查肝、脾、肾时也可嘱病人取侧卧位。4.4.触触诊诊下下腹腹部部时时，应应嘱嘱病病人人排排尿尿，以以免免将将充充盈盈的的膀膀胱胱误认为腹腔包块，有时也需排便后检查。误认为腹腔包块，有时也需排便后检查。5.5.触触诊诊时时医医师师应应手手脑脑并并用用，边边检检查查边边思思索索。应应注注意意病病变的部位特点毗邻关系，以明确病变的性质和来源变的部位特点毗邻关系，以明确病变的性质和来源触触诊诊 触触 诊诊浅部触诊法浅部触诊法双手触诊肝脏和脾脏双手触诊肝脏和脾脏深深部部触诊压痛点触诊压痛点冲击触诊法冲击触诊法叩诊叩诊 用用手指扣击手指扣击身体表面

22、某一部位，身体表面某一部位，使之使之震动而产生音响震动而产生音响，根据震动和，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。器状态有无异常的一种方法。 叩诊方法叩诊方法：直接叩诊法直接叩诊法 间接叩诊法间接叩诊法 直接叩诊法直接叩诊法 间接叩诊法间接叩诊法叩诊注意事项叩诊注意事项1.1.环境应环境应安静安静，以免影响叩诊音的判断。，以免影响叩诊音的判断。2.2.根据叩诊部位不同，病人应采取根据叩诊部位不同，病人应采取适当体位适当体位，如，如 叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩诊胸部时，可取坐位或卧位； 叩叩诊诊腹腹部部时时常常取取仰仰卧卧位位；确确

23、定定有有无无少少量量腹腹水水时时，可可嘱病人取肘膝位嘱病人取肘膝位3.3.叩诊时应注意叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别对称部位的比较与鉴别。4.4.叩叩诊诊时时不不仅仅要要注注意意叩叩诊诊音音响响的的变变化化，还还要要注注意意不不同病灶的震动感差异同病灶的震动感差异，两者应相互配合。，两者应相互配合。5.5.叩叩诊诊操操作作应应规规范范，用用力力要要均均匀匀适适当当，一一般般叩叩诊诊可可达达到到的的深深度度约约57cm57cm。叩叩诊诊力力量量应应视视不不同同的的检检查查部部位位、病病变变组组织织性性质质、范范围围大大小小或或位位置置深深浅浅等等情情况况而定。而定。 叩诊音叩诊音1.清音清音：

24、是正常肺部的叩诊音是正常肺部的叩诊音2.浊浊音音：是是一一种种音音调调较较高高，音音响响较较弱弱，震动时间持续较短的非乐性叩诊音。震动时间持续较短的非乐性叩诊音。3.鼓鼓音音：如如同同击击鼓鼓声声，是是一一种种和和谐谐的的乐乐音音4.实实音音：是是一一种种音音调调较较浊浊音音更更高高，音音响响更弱更弱 5. 5. 过清音过清音: :介于鼓音与清音之间介于鼓音与清音之间 听诊听诊 根据病人根据病人身体各部分发出的声音身体各部分发出的声音判断判断正确与否的一种诊断方法。正确与否的一种诊断方法。 听诊方法听诊方法 直直接接听听诊诊法法：医医师师将将耳耳直直接接贴贴附附于于被被检检查查者者的的体体壁壁

25、上上进进行行听听诊诊，这这种种方方法法所所能能听听到到的体内声音很弱。的体内声音很弱。间间接接听听诊诊法法：这这是是用用听听诊诊器器进进行行听听诊诊的的一一种检查方法。种检查方法。 听诊注意事项听诊注意事项 1. .听诊环境要听诊环境要安静安静，避免干扰；要温暖、避风，避免干扰；要温暖、避风 以免病人由于肌束颤动而出现的附加音。以免病人由于肌束颤动而出现的附加音。2.2.切忌隔着衣服听诊切忌隔着衣服听诊，听诊器体件直接接触皮，听诊器体件直接接触皮 肤以获取确切的听诊结果。肤以获取确切的听诊结果。3.3.应根据病情和听诊的需要，嘱病人采应根据病情和听诊的需要，嘱病人采取适当取适当 的体位。的体位

26、。4.4.要要正确使用听诊器正确使用听诊器。5.5.听诊时听诊时注意力要集中注意力要集中，听肺部时要摒除心音，听肺部时要摒除心音 的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干扰，的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干扰，必必 要时嘱病人呼吸配合听诊。要时嘱病人呼吸配合听诊。 嗅嗅 诊诊通通过过嗅嗅觉觉来来判判断断发发自自病病人人的的异异常常气气味味与与疾病之间关系的一种方法。疾病之间关系的一种方法。临临床床工工作作中中，嗅嗅诊诊可可迅迅速速提提供供具具有有重重要要意意义义的的诊诊断断线线索索，但但必必须须要要结结合合其其他他检检查才能做出正确的诊断。查才能做出正确的诊断。 嗅嗅 诊诊正常正常汗液汗液无特殊强烈刺

27、激气味无特殊强烈刺激气味酸性汗液酸性汗液见于见于风湿热和长期服用水杨风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者特殊的特殊的狐臭味狐臭味见于见于腋臭腋臭等患者。等患者。 嗅嗅 诊诊正常痰液无特殊气味正常痰液无特殊气味若若痰液痰液呈呈恶臭味恶臭味，提示，提示厌氧菌感染，厌氧菌感染，见于支气管扩张症或肺脓肿见于支气管扩张症或肺脓肿恶臭的恶臭的脓液脓液可见于可见于气性坏疽气性坏疽 嗅嗅 诊诊呕吐物呕吐物出现出现粪便味粪便味可见于可见于长期剧烈呕长期剧烈呕吐或肠梗阻患者吐或肠梗阻患者呕吐物杂有呕吐物杂有脓液脓液并有令人恶心的并有令人恶心的烂苹烂苹果味果味，可见于

28、，可见于胃坏疽胃坏疽 嗅嗅 诊诊粪便粪便具有具有腐败性臭味腐败性臭味见于见于消化不良消化不良或胰腺功能不良者或胰腺功能不良者腥臭味粪便腥臭味粪便见于见于细菌性痢疾细菌性痢疾肝腥味粪便肝腥味粪便见于见于阿米巴性痢疾阿米巴性痢疾 尿尿呈浓烈呈浓烈氨味氨味见于见于膀胱炎膀胱炎，由于尿，由于尿液在膀胱内被细菌发酵所致液在膀胱内被细菌发酵所致 嗅嗅 诊诊呼吸呼吸呈呈刺激性蒜味刺激性蒜味见于见于有机磷杀虫药有机磷杀虫药中毒中毒呼吸呈呼吸呈烂苹果味烂苹果味见于糖尿病酮症酸中见于糖尿病酮症酸中毒者毒者呼吸呈呼吸呈氨味氨味见于见于尿毒症尿毒症呼吸呈呼吸呈肝腥味肝腥味见于见于肝性脑病者肝性脑病者。 一般检查一般检

29、查 一般检查一般检查一一般般检检查查为为整整个个体体格格检检查查过过程程中中的的第第一一步步，是是对对患患者者全全身身状状态态的的概概括括性性观观察察，以以视视诊诊为为主主，配配合合触触诊诊、听听诊诊和和嗅诊进行检查。嗅诊进行检查。一一般般检检查查内内容容包包括括：性性别别、年年龄龄、体体温温、呼呼吸吸、脉脉搏搏、血血压压、发发育育与与营营养养、意意识识状状态态、面面容容表表情情、体体位位姿姿势势、步步态等，还有态等，还有皮肤和淋巴结皮肤和淋巴结。第一节第一节全身状态检查全身状态检查 1 1、性别、性别 2 2、年龄、年龄 3 3、生命征、生命征 4 4、发育与体型、发育与体型 5 5、营养状

30、态、营养状态 6 6、意识状态、意识状态 8 8、语调与语态、语调与语态 7 7、面容与表情、面容与表情 9 9、体位、体位1010、姿势、姿势 1111、步态、步态 一、性别一、性别 1.1. 某些疾病的发生率与性别有关某些疾病的发生率与性别有关2.2. 某些疾病对性征的影响某些疾病对性征的影响3.3. 性染色体异常对性别和性征的影响性染色体异常对性别和性征的影响二、二、 年龄年龄 年龄的增长，机体出现生长发育、成熟、衰年龄的增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有密切的关系。密切的关系。 三、生命征三、生命征生生命命征

31、征是是评评价价生生命命活活动动存存在在与与否否及及其其质质量量的的指指标标，包包括括体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸和和血血压压，为为体体格格检检查时必须检查的项目之一。查时必须检查的项目之一。体温、呼吸、脉搏、血压体温、呼吸、脉搏、血压体温测量及正常范围体温测量及正常范围(1)(1)口测法：口测法：5min5min后读数。正常值为后读数。正常值为36.337.236.337.2 (2)(2)肛测法：肛测法：5min5min后读数。正常值为后读数。正常值为36.537.736.537.7 肛测法一般较口测法读数高肛测法一般较口测法读数高0.30.50.30.5 （3 3）腋测法：）腋测法：10mi

32、n10min后读数。正常值后读数。正常值3637 3637 呼吸：观察记录患者呼吸的节律性及呼吸：观察记录患者呼吸的节律性及 每分钟次数每分钟次数脉搏：观察记录患者脉搏的节律性及脉搏：观察记录患者脉搏的节律性及 每分钟次数每分钟次数血压：观察动脉血压的高低血压：观察动脉血压的高低四、发育与体型四、发育与体型 发发育育：应应通通过过患患者者年年龄龄、智智力力和和体体格格成成长长状状态态（包包括括身身高高、体体重重及及第第二二性性征征）之之间间的的关关系系进进行综合评价。行综合评价。成人发育的正常指标包括：成人发育的正常指标包括：头部的长度为身头部的长度为身高的高的1/71/81/71/8；胸围为

33、身高的胸围为身高的1/21/2；双上肢双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；展开后，左右指端的距离与身高基本一致；坐高等于下肢的长度。坐高等于下肢的长度。正常人各年龄组的身高与体重之间存在的对应正常人各年龄组的身高与体重之间存在的对应关系。关系。 病态发育与内分泌的改变密切相关病态发育与内分泌的改变密切相关巨人症巨人症垂体性侏儒症垂体性侏儒症呆小病呆小病 “阉人阉人”征征 当性激素分泌受损，可导致第二性征的改变当性激素分泌受损，可导致第二性征的改变佝偻病佝偻病：维生素维生素D D缺乏缺乏体体型型：是是身身体体各各部部发发育育的的外外观观表表现现，包包括括骨骨骼骼、肌肉的生长与脂肪分布的状

34、态等。肌肉的生长与脂肪分布的状态等。1.1.无力型无力型 亦称瘦长型，腹上角小于亦称瘦长型，腹上角小于90902.2.正力型正力型 亦称匀称型，腹上角等于亦称匀称型，腹上角等于90903.3.超力型超力型 亦称矮胖型，腹上角大于亦称矮胖型，腹上角大于9090上腹部中区，胸骨剑突以下，两侧肋弓由上向下，上腹部中区，胸骨剑突以下，两侧肋弓由上向下，由内向外斜行形成一个两侧肋骨边缘为界，由内向外斜行形成一个两侧肋骨边缘为界，下口开放的三角区，这一三角区被称为下口开放的三角区，这一三角区被称为胸骨下角或腹上角胸骨下角或腹上角五、营养状态营营养养状状态态与与食食物物的的摄摄入入、消消化化、吸吸收收和和代

35、代谢谢等等因因素素密密切切相相关关，其其好好坏坏可可作作为为鉴鉴定定健健康康和和疾疾病病程度的标准之一。程度的标准之一。前臂曲侧或上臂背侧下前臂曲侧或上臂背侧下1/31/3处脂肪分布的个体处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。在一定时间内监测体重的变化亦可宜的部位。在一定时间内监测体重的变化亦可反映机体的营养状态。反映机体的营养状态。 营养状态的描述营养状态的描述良良好好：粘粘膜膜红红润润、皮皮肤肤光光泽泽、弹弹性性良良好好，皮皮下下脂脂肪肪丰丰满满而而有有弹弹性性，肌肌肉肉结结实实，指指甲甲、毛毛发发润润泽泽，肋肋间间隙隙及

36、及锁锁骨骨上上窝窝深深浅浅适适中中，肩肩胛胛部部和和股股部部肌肌肉肉丰满。丰满。不不良良：皮皮肤肤粘粘膜膜干干燥燥、弹弹性性降降低低，皮皮下下脂脂肪肪菲菲薄薄，肌肌肉肉松松弛弛无无力力，指指甲甲粗粗糙糙无无光光泽泽、毛毛发发稀稀疏疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和骨骼嶙峋突出。肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和骨骼嶙峋突出。中等：介于两者之间。中等：介于两者之间。肥胖肥胖：超过标准体重的超过标准体重的20%20%以上或以上或体重质量指数体重质量指数= = 体重体重/ /身高的平方身高的平方 男性大于男性大于2727，女性大于，女性大于2525意识状态意识状态意意识识（consciousnessco

37、nsciousness）是是大大脑脑活活动动的的综综合合表表现现，即即对对环环境境的的知知觉觉状状态态。正正常常人人意意识识清清晰晰定定向向力力正正常常，反反应应敏敏锐锐精精确确，思思维维和和情情感感活活动动正正常常、语语言言流流畅畅、准准确确、表表达达能能力良好。力良好。凡凡能能影影响响大大脑脑功功能能活活动动的的疾疾病病均均可可引引起起程程度不等的意识改变，称为度不等的意识改变，称为意识障碍意识障碍。意意识识障障碍碍的的程程度度可可分分为为嗜嗜睡睡、谵谵妄妄、昏昏睡睡以及昏迷以及昏迷 语调与语态语调与语态 语调语调（tonetone）指语言过程中的音调。）指语言过程中的音调。 咽咽部部炎炎

38、症症、结结核核和和肿肿瘤瘤可可引引起起声声音音嘶嘶哑哑，脑脑血血管管意意外外可可引引起起音音调调变变浊浊和和发发音音困困难难，喉喉返返神神经经麻麻痹痹可引起音调降低和语言共鸣消失。可引起音调降低和语言共鸣消失。语语言言障障碍碍可可分分为为失失音音（不不能能发发音音）、失失语语（不不能能言语，包括运动性失语和感觉性失语）和口吃。言语，包括运动性失语和感觉性失语）和口吃。语态语态（voicevoice）指言语过程中的节奏。）指言语过程中的节奏。 面容与表情面容与表情 面容面容：是指面部呈现的状态是指面部呈现的状态表表情情：是是在在面面部部或或姿姿态态上上思思想想感感情情的的表表现现 面容改变面容改

39、变1 1. .急急性性病病容容 面面色色潮潮红红、兴兴奋奋不不安安，鼻鼻翼翼扇扇动动，口口唇唇疱疱疹疹，表表情情痛痛苦苦。（多多见见于于急急性性感感染染性性疾疾病病，如如肺肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎）炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎）2 2. .慢慢性性病病容容，面面容容憔憔悴悴，面面色色晦晦暗暗或或苍苍白白无无华华，目目光光暗暗淡淡。（见见于于慢慢性性消消耗耗性性疾疾病病，如如恶恶性性肿肿瘤瘤、肝肝硬硬化化、严重结核病等。）严重结核病等。）3 3. .贫贫血血面面容容 面面色色苍苍白白，唇唇舌舌色色淡淡，表表情情疲疲惫惫。( (见于各种原因所致的贫血见于各种原因所致的贫血） 4

40、4. .肝病面容肝病面容 面色晦暗，额部、鼻背、双颊有面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。褐色色素沉着。（见于慢性肝脏疾病见于慢性肝脏疾病。）。） 面容改变面容改变5.5.肾肾病病面面容容: : 面面色色苍苍白白，眼眼睑睑、颜颜面面浮浮肿肿，舌舌色色淡淡，舌舌缘缘有有齿齿痕痕见于慢性肾脏疾病。见于慢性肾脏疾病。6.6.甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进面面容容: : 面面容容惊惊愕愕，眼眼裂裂增增宽宽，眼眼球球突突出出，目目光光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒。炯炯，兴奋不安，烦躁易怒。7.7.粘液性水肿面容粘液性水肿面容: :面色苍黄，颜面浮肿，脸后面宽，目光呆面色苍黄，颜面浮肿，脸后面宽，目光呆

41、滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大 ( (见于甲状腺功能减退症。见于甲状腺功能减退症。) )8.8.二尖瓣面容二尖瓣面容: :面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。 ( ( 见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄) )9.9.肢肢端端肥肥大大症症面面容容 : : 头头颅颅增增大大，面面部部变变长长，下下颌颌增增大大、向向前前突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。 ( (见于肢端肥大症见于肢端肥大症) ) 面容改变面容改变 10.10.伤寒面容伤寒面容

42、表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态 见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭患者见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭患者11.11.苦笑面容苦笑面容 牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。 见于破伤风。见于破伤风。12.12.满月笑容满月笑容 面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮 和胡须生长。和胡须生长。 见于见于Cushing Cushing 综合征及长期应用糖皮质激素者。综合征及长期应用糖皮质激素者。13.13.面具面容面具面容 面部呆板、无表情，似面具样。面部呆板、无表情，似面具样。 见于震颤麻痹、脑炎等。见于震颤麻痹、

43、脑炎等。Cushing 综合征综合征：各种病因造成肾上腺各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称素（主要是皮质醇）所致病症的总称 九、体位九、体位 患者身体所处的状态。患者身体所处的状态。1.1.自自主主体体位位：身身体体活活动动自自如如，不不受受限限制制。见见于于正正常人、轻症和疾病早期患者。常人、轻症和疾病早期患者。2.2.被被动动体体位位：患患者者不不能能自自己己调调整整或或变变换换身身体体的的位位置。见于轻度衰竭或意识丧失者。置。见于轻度衰竭或意识丧失者。 3. 3.强迫体位强迫体位：患者为减轻痛苦，被迫采取某种患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊

44、的体位。特殊的体位。 强迫体位(1)强迫仰卧位：患者仰卧，双腿蜷曲，借以减轻腹部肌肉的紧张程度。见于急性腹膜炎等。(2)强迫俯卧位：俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。见于脊柱疾病。(3)强迫侧卧位：有胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。(4)强迫坐位：亦称端坐呼吸（orthopnea）患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边。该体位于辅助呼吸肌参与呼吸活动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，并减少回心血量和减轻心脏负担。见于心、肺功能不全者。 强迫体位强迫体位(5)强强迫迫蹲蹲位位：患患者者在在活活动动过过程程中中，因因

45、呼呼吸吸困困难难和和心心悸悸而而停停止止活活动动并并采采用用蹲蹲踞踞位位或或膝膝胸胸位位以以缓缓解解症症状。见于先天性发绀型心脏病。状。见于先天性发绀型心脏病。(6)强强迫迫停停立立位位：在在步步行行时时心心前前区区疼疼痛痛突突然然发发作作，患患者者常常被被迫迫立立刻刻站站住住，并并以以右右手手按按抚抚心心前前部部位位，待症状稍缓解后，才继续行走。见于心绞痛。待症状稍缓解后，才继续行走。见于心绞痛。(7)辗辗转转体体位位：患患者者辗辗转转反反侧侧，坐坐卧卧不不安安。见见于于胆胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等。石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等。 (8)角弓反张位：患者颈及脊背肌肉强直，出现头角弓反张位：患

46、者颈及脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。破伤风及小儿脑膜炎。姿姿势势姿势（姿势（posture）是指举止的状态。）是指举止的状态。颈部活动受限提示颈椎疾病；颈部活动受限提示颈椎疾病；充充血血性性心心力力衰衰竭竭患患者者多多愿愿采采取取坐坐位位、当当其其后后仰仰时时可可出出现现呼呼吸困难；吸困难；腹部疼痛时可有躯干制动或弯曲，腹部疼痛时可有躯干制动或弯曲，胃胃、十十二二指指肠肠溃溃疡疡或或胃胃肠肠痉痉挛挛性性疼疼痛痛发发作作时时，患患者者常常捧捧腹腹而行。而行。 步步 态态步态（步态（gait）指走动时表现

47、的姿态。）指走动时表现的姿态。1.蹒蹒跚跚步步态态（waddlinggait）走走路路时时身身体体左左右右摇摇摆摆似似鸭鸭行行。见见于于佝佝偻偻病病、大大骨骨节节病病进进行行性性肌肌营营养养不良或先天性双侧髋关节脱位等。不良或先天性双侧髋关节脱位等。2.醉醉酒酒步步态态（drinkenmangait）行行走走时时躯躯干干重重心心不不稳稳，步步态态紊紊乱乱不不准准确确如如醉醉酒酒状状。见见于于小小脑脑疾疾病、酒精及巴比妥中毒。病、酒精及巴比妥中毒。3.共共济济失失调调步步态态（ataxicgait）起起步步时时一一脚脚抬抬高高，骤骤然然垂垂落落，且且双双目目向向下下注注视视，两两脚脚间间距距很很

48、宽宽，以以防防身身体体斜斜侧侧，闭闭目目时时则则不不能能保保持持平平衡衡。见见于于脊脊髓髓痨患者。痨患者。4.慌慌张张步步态态（festinatinggait）起起步步后后小小步步急急速速趋趋行行，身身体体前前倾倾，有有难难以以止止步步之之势势。见见于于震震颤颤麻痹患者。麻痹患者。5.跨跨阈阈步步态态（steppagegait）由由于于踝踝部部肌肌腱腱、肌肌肉肉迟迟缓缓，患患足足下下垂垂，行行走走时时必必须须抬抬高高下下肢肢才才能能起起步。见于腓总神经麻痹。步。见于腓总神经麻痹。6.剪剪刀刀步步态态（scissorsgait）由由于于双双下下肢肢肌肌张张力力增增高高，尤尤以以伸伸肌肌和和内内收

49、收肌肌张张力力增增高高明明显显，移移步步时时下下肢肢内内收收过过度度，两两腿腿交交叉叉呈呈剪剪刀刀状状。见见于于脑脑性性瘫瘫痪与截瘫患者。痪与截瘫患者。7.间间歇歇性性跛跛行行（intermittentclaudication）步步行行中中，因因下下肢肢突突发发性性酸酸痛痛乏乏力力，患患者者被被迫迫停停止止进进行行，需需稍稍休休息息后后方方能能继继续续行行进进。见见于于高高血血压压、动动脉硬化患者。脉硬化患者。皮肤皮肤 皮肤本身的疾病很多，许多疾病在皮肤本身的疾病很多，许多疾病在病程中可伴随着多种皮肤病变和反应。病程中可伴随着多种皮肤病变和反应。 一、颜色、颜色 皮皮肤肤的的颜颜色色：与与毛毛

50、细细血血管管的的分分布布、血血液液的的充充盈盈度度、色色素素量量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。的多少、皮下脂肪的厚薄有关。1 1、苍白（、苍白（pallorpallor）2 2、发红、发红 (redness) (redness)3 3、发绀、发绀 (cyanosis) (cyanosis)4 4、黄染、黄染 (stained yellow) (stained yellow) (1 (1 黄疽黄疽 (2 (2 胡萝卜素增高胡萝卜素增高（3 3长期服用含有黄色素的药物长期服用含有黄色素的药物 二、二、湿度湿度皮皮肤肤湿湿度度与与汗汗腺腺分分泌泌功功能能有有关关，出出汗汗多多者者皮皮肤肤比比较较湿湿润

51、，出汗少者比较干燥。润，出汗少者比较干燥。三、弹性三、弹性一一 皮皮肤肤弹弹性性（elasticityelasticity）与与年年龄龄、营营养养状状态态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。 第三节、淋巴结第三节、淋巴结 淋淋巴巴结结分分布布于于全全身身，一一般般体体格格检检查查仅仅能能检检查查身身体体各各部部表表浅浅的的淋淋巴巴结结。正正常常情情况况下下，淋淋巴巴结结较较小小，直直径径0.20.5cm0.20.5cm之之间间，质质地地柔柔软软，表表面面光光滑滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。表浅淋巴结分布-头颈部

52、（1 1） 触诊耳前淋巴结触诊耳前淋巴结（2 2） 触诊耳后淋巴结触诊耳后淋巴结（3 3） 触诊枕后淋巴结触诊枕后淋巴结（4 4） 触诊颌下淋巴结触诊颌下淋巴结（5 5） 触诊颏下淋巴结触诊颏下淋巴结（6 6） 触诊颈前淋巴结浅组触诊颈前淋巴结浅组（7 7） 触诊颈后淋巴结触诊颈后淋巴结（8 8） 触诊锁骨上淋巴结触诊锁骨上淋巴结表浅淋巴结分布表浅淋巴结分布-上肢上肢（1）腋窝淋巴结）腋窝淋巴结1）外侧淋巴结群）外侧淋巴结群2）胸肌淋巴结群）胸肌淋巴结群3）肩胛下淋巴结群）肩胛下淋巴结群4）中央淋巴结群）中央淋巴结群5）腋尖淋巴结群）腋尖淋巴结群（2）滑车上淋巴结群）滑车上淋巴结群表浅淋巴结分

53、布表浅淋巴结分布-下肢下肢（1）腹股沟淋巴结群）腹股沟淋巴结群1）上群）上群2）下群）下群（2）腘窝淋巴结群）腘窝淋巴结群 检查方法1 1 检查淋巴结的方法是视诊和触诊。检查淋巴结的方法是视诊和触诊。* *检检查查者者将将示示、中中、环环三三指指并并拢拢，其其指指腹腹平平放放于于被被检检查部位的皮肤上进行滑动触诊。查部位的皮肤上进行滑动触诊。 * *发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、硬度、压痛、活动度、有无粘连、 部皮肤有红肿、部皮肤有红肿、瘢痕，瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的瘢痕，瘘管等。同时注意寻找引

54、起淋巴结肿大的原发病灶。原发病灶。 检查顺序检查顺序 *全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。位检查过程中进行。 * *头颈部淋巴结的检查顺是：耳前、耳后、枕部、头颈部淋巴结的检查顺是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上的淋巴结。颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上的淋巴结。 * *上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧的顺序进行。肩胛下群和外侧的顺序进行。 * *下肢淋巴结的

55、检查顺序是：腹股沟部（先查上群、下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部（先查上群、后查下群）、腘窝部。后查下群）、腘窝部。 淋巴结肿大病因及表现淋巴结肿大病因及表现1、局限性淋巴结肿大、局限性淋巴结肿大（1）非特异性淋巴结炎）非特异性淋巴结炎（2）淋巴结结核）淋巴结结核（3）恶性肿瘤淋巴结转移）恶性肿瘤淋巴结转移2、全身性淋巴结肿大、全身性淋巴结肿大 见于急、性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴见于急、性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。瘤，各型急、慢性白血病等。腹部的体表标志及分区腹部的体表标志及分区一、体表标志一、体表标志肋弓下缘肋弓下缘腹上角（胸骨下角）腹上角（胸

56、骨下角）脐部脐部髂前上棘髂前上棘腹直肌上缘腹直肌上缘腹中线（腹白线）腹中线（腹白线）腹股沟韧带腹股沟韧带肋脊角肋脊角二、腹部分区二、腹部分区（一）四区分法（一）四区分法（二）九区分法（二）九区分法（三）七区分法（三）七区分法视视 诊诊腹部视诊时，被检查者应采取腹部视诊时，被检查者应采取仰卧位，暴露全腹。光线易充仰卧位，暴露全腹。光线易充足柔和，医生站立于患者右侧，足柔和，医生站立于患者右侧，按一定顺序自上而下全面观察。按一定顺序自上而下全面观察。有时为了查出细小隆起或蠕动有时为了查出细小隆起或蠕动波，诊视者的眼睛需降低至腹波，诊视者的眼睛需降低至腹平面，自侧面呈切线方向观察。平面，自侧面呈切线

57、方向观察。腹部视诊的主要内容包括腹部视诊的主要内容包括 一、腹部外形一、腹部外形 二、呼吸运动二、呼吸运动 三、腹壁静脉三、腹壁静脉 四、胃肠型及蠕动波四、胃肠型及蠕动波 五、腹壁的皮疹五、腹壁的皮疹 、疝、腹纹。、疝、腹纹。 触触 诊诊基本检查法基本检查法: :一、浅部触诊法一、浅部触诊法 （light palpation）二、深部触诊法二、深部触诊法 （deep palpation）1.深部滑行深部滑行 （deep slipping palpation）2.双手触诊法双手触诊法 （bimanual palpation）3.深压触诊法深压触诊法 （deep press palpation）4

58、.冲击触诊法冲击触诊法 （ballottement）浅部触诊法浅部触诊法 深部触诊法深部触诊法腹壁紧张度腹壁紧张度 腹腔内脏器腹腔内脏器抵抗感抵抗感 检查压痛检查压痛表浅压痛表浅压痛 反跳痛反跳痛包块波动包块波动 腹腔内肿物腹腔内肿物腹壁上肿物腹壁上肿物浅部触诊：浅部触诊：自左下腹自左下腹开始按逆开始按逆时针方向时针方向检查检查 腹部触诊腹部触诊 浅部触诊法浅部触诊法浅浅部部触触诊诊法法深深部部触触诊诊法法深深部部触触诊诊法法罗音罗音 - - 罗音罗音罗音听诊呼吸音时，当空气通过含有分泌物罗音听诊呼吸音时，当空气通过含有分泌物的气管，或通过因痉挛或肿胀而狭窄的支气的气管，或通过因痉挛或肿胀而狭

59、窄的支气管时，在呼吸音的基础上，又听到一种附加管时，在呼吸音的基础上，又听到一种附加的呼吸杂音即罗音。根据罗音的性质，可将的呼吸杂音即罗音。根据罗音的性质，可将其分为干性罗音与湿性罗音两大类：其分为干性罗音与湿性罗音两大类：(1)(1)干性罗音：发生于较大支气管者，称干性罗音：发生于较大支气管者，称为鼾音，特点是音调低、响度大；发生为鼾音，特点是音调低、响度大；发生于较小支气管者，称于较小支气管者，称“笛音笛音”或或“飞箭飞箭音音”，特点是声音尖锐、短促、音调高；，特点是声音尖锐、短促、音调高；若若“笛音笛音”满肺野均可听到，则又可称满肺野均可听到，则又可称为为“哮鸣音哮鸣音”。干性罗音在呼气

60、或吸气时均可听到，干性罗音在呼气或吸气时均可听到，但以呼气时更为明显。其音调与部位有但以呼气时更为明显。其音调与部位有易变性、不定性等特点，即在短时间内易变性、不定性等特点，即在短时间内有明显的增多或减少，多由支气管炎所有明显的增多或减少，多由支气管炎所引起。如为哮鸣音，则多是由支气管哮引起。如为哮鸣音，则多是由支气管哮喘或喘息性支气管炎所致。喘或喘息性支气管炎所致。(2)(2)湿性罗音湿性罗音( (又称水泡音又称水泡音) )：呼吸时，气：呼吸时，气流通过含有稀薄的分泌物的气管或支气管时，流通过含有稀薄的分泌物的气管或支气管时，使分泌物形成水泡并迅即爆破而产生的声音。使分泌物形成水泡并迅即爆破

61、而产生的声音。水泡音有大、中、小之分水泡音有大、中、小之分( (或称粗、中、细湿或称粗、中、细湿性罗音性罗音) )，分别产生于大、中、小支气管内。，分别产生于大、中、小支气管内。大水泡音，音强而调低；小水泡音，音弱而调大水泡音，音强而调低；小水泡音，音弱而调高；中水泡音介于二者之间。小水泡音，最细高；中水泡音介于二者之间。小水泡音，最细者犹如捻发时所产生的声音，称为捻发音。者犹如捻发时所产生的声音，称为捻发音。湿性罗音可以弥漫于全肺，也可以湿性罗音可以弥漫于全肺，也可以局限于肺的某一部位，吸气与呼气时均局限于肺的某一部位，吸气与呼气时均可听到，但以深吸气时更为明显。临床可听到，但以深吸气时更为

62、明显。临床常见于支气管炎、肺炎、肺结核、肺淤常见于支气管炎、肺炎、肺结核、肺淤血、肺水肿及支气管扩张等。血、肺水肿及支气管扩张等。视视 诊诊心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷 心前区隆起心前区隆起 先天或后天原因导致心脏增大，常见原因先天或后天原因导致心脏增大，常见原因为法洛四联症、肺动脉瓣狭窄或风湿性二为法洛四联症、肺动脉瓣狭窄或风湿性二尖瓣狭窄、急性心包炎大量心包积液。胸尖瓣狭窄、急性心包炎大量心包积液。胸骨右缘第二肋间局部隆起，多为主动脉弓骨右缘第二肋间局部隆起，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。动脉瘤或升主动脉扩张。心前区扁平心前区扁平鸡胸、漏斗胸鸡胸、漏斗胸 叩叩 诊诊叩叩 诊诊 方方

63、 法法叩叩 诊诊叩诊顺序叩诊顺序 先叩先叩左界左界，后叩，后叩右界右界，由，由下下而而上上，由由外外向向内内。左侧在心尖搏动外。左侧在心尖搏动外2-3cm2-3cm处处开始，逐个肋间向上，直至第开始，逐个肋间向上，直至第2 2肋间。肋间。右界叩诊时先叩出右界叩诊时先叩出肝上界肝上界，然后于其，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第诊，直至第2 2肋间。肋间。叩叩 诊诊正常心浊音界正常心浊音界 正常成人心相对浊音界正常成人心相对浊音界 右界右界(cm) (cm) 肋间肋间 左界左界(cm)(cm) 2-3 2-3 2-32-3 2-32-3 3.5-4

64、.53.5-4.5 3-43-4 5-65-6 7-97-9 ( (左锁中线距胸骨中线为左锁中线距胸骨中线为8-10cm)8-10cm)叩叩 诊诊心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成叩叩 诊诊心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义心脏本身病变：房室增大与心包积液等心脏本身病变：房室增大与心包积液等 左心室增大：左心室增大：心浊音界向左下增大心浊音界向左下增大靴形心靴形心 主动脉瓣病变或高血压性心脏病主动脉瓣病变或高血压性心脏病 右心室增大：右心室增大：心浊音界向左却不向下增大，心浊音界向左却不向下增大， 常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄 叩叩 诊诊心浊音界改变

65、及其临床意义心浊音界改变及其临床意义心脏本身病变：房室增大与心包积液等心脏本身病变：房室增大与心包积液等 左、右心室增大：左、右心室增大：普大型。常见于扩张型心普大型。常见于扩张型心 肌病、克山病。肌病、克山病。 左心房增大或合并肺动脉段扩大：左心房增大或合并肺动脉段扩大： 左房与肺动脉段增大时，胸骨左缘第左房与肺动脉段增大时，胸骨左缘第2 2、 3 3肋间心浊音界增大，心腰更为丰满或膨出肋间心浊音界增大，心腰更为丰满或膨出 梨形心梨形心。常见于二尖瓣狭窄。常见于二尖瓣狭窄。 叩叩 诊诊心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义心脏本身病变：房室增大与心包积液等心脏本身病变：房室增大与心

66、包积液等 心包积液：心包积液：三角形三角形烧瓶样烧瓶样，卧位时心底部浊，卧位时心底部浊 音界增宽音界增宽 升主动脉瘤或主动脉扩张：升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨右缘第胸骨右缘第1 1、2 2 肋间浊音界增宽肋间浊音界增宽叩叩 诊诊心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义心脏移位心脏移位大量胸水或气胸，肺不张大量胸水或气胸，肺不张大量腹水，腹腔巨大肿瘤大量腹水，腹腔巨大肿瘤听听 诊诊听诊顺序听诊顺序心尖区心尖区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区三尖瓣区听听 诊诊听诊内容听诊内容 心率、心律、心音和额外心音、心率、心律、心音和额外心音

67、、杂音以及心包摩擦音杂音以及心包摩擦音听听 诊诊听诊内容听诊内容 心率心率(heart rate):(heart rate): 正常人：正常人：60-10060-100次次/ /分分听听 诊诊听诊内容听诊内容心律心律(cardiac rhythm)(cardiac rhythm) 最常见的心律失常为最常见的心律失常为 期前收缩期前收缩(premature beat)(premature beat) 心房颤动心房颤动(atrial fibrillation)(atrial fibrillation) 听听 诊诊心房颤动心房颤动(atrial fibrillation)(atrial fibril

68、lation) 心律绝对不规则心律绝对不规则 第一心音强弱不等第一心音强弱不等 心率快于脉率，心率快于脉率， 称为脉搏短绌称为脉搏短绌 (pulse deficit) (pulse deficit)听听 诊诊听诊内容听诊内容心音心音(cardiac sound)(cardiac sound)第一心音：第一心音：第二心音：第二心音：听听 诊诊听诊内容听诊内容心音心音(cardiac sound)(cardiac sound)第一心音：心室收缩的开始。第一心音：心室收缩的开始。 产生机制：产生机制：瓣膜起源学说。心室开始收缩瓣膜起源学说。心室开始收缩时，二尖瓣的关闭产生时，二尖瓣的关闭产生S S1

69、 1的第二成分而三尖的第二成分而三尖瓣的关闭产生瓣的关闭产生S S1 1的第三成分。瓣膜突然关闭，的第三成分。瓣膜突然关闭，瓣叶突然紧张产生振动而发出声音。瓣叶突然紧张产生振动而发出声音。 听诊特点：听诊特点：音调较低钝，强度较响，历时音调较低钝，强度较响，历时较长（持续约较长（持续约 0.1s 0.1s），与心尖搏动同时出现，），与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。在心尖部最响。听听 诊诊听诊内容听诊内容心音心音(cardiac sound)(cardiac sound) 第二心音：心室舒张的开始。第二心音：心室舒张的开始。 产生机制：产生机制：血流在主动脉与肺动脉内突然血流在主动脉与肺动脉内

70、突然减速和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致。减速和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致。 听诊特点：听诊特点：音调较高而脆，强度较音调较高而脆，强度较S S1 1弱弱（约（约0.08s0.08s），在心底部最响。），在心底部最响。听听 诊诊听诊内容听诊内容心音心音(cardiac sound)(cardiac sound) 第三心音：距第二心音后约第三心音：距第二心音后约0.12-0.18s0.12-0.18s。 产生机制：产生机制：心室快速充盈末血流冲击室壁，心室快速充盈末血流冲击室壁，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致。头肌突然紧张、

71、振动所致。 听诊特点：听诊特点：音调低钝而重浊，持续时间短音调低钝而重浊，持续时间短（约（约0.04s)0.04s)而强度弱，在心尖部及其上方于而强度弱，在心尖部及其上方于仰卧位较清楚。仰卧位较清楚。听听 诊诊听诊内容听诊内容心音心音(cardiac (cardiac sound)sound) 第四心音：约在第一心音前第四心音：约在第一心音前0.1s0.1s（收缩前期）（收缩前期） 产生机制：产生机制：心房收缩使房室瓣及心房收缩使房室瓣及其相关结构（房室瓣装置、包括其相关结构（房室瓣装置、包括瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌）突瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌）突然紧张振动有关。然紧张振动有关。 听诊特点：听

72、诊特点：在心尖部及其内侧较在心尖部及其内侧较明显，低调、沉浊而弱。明显，低调、沉浊而弱。听听 诊诊听诊内容听诊内容心音心音(cardiac sound)(cardiac sound) 第一心音和第二心音的判定：第一心音和第二心音的判定： S S1 1音调较低，时限较长，在心尖区最响音调较低，时限较长，在心尖区最响 S S2 2音调较高，时限较短，在心底部较响；音调较高，时限较短，在心底部较响； S S1 1至至S S2 2的距离较的距离较S S2 2至下一心搏至下一心搏S S1 1的距离短；的距离短； 心尖和颈动脉的向外搏动与心尖和颈动脉的向外搏动与S S1 1同步；同步； 当心尖部听诊难以区

73、分当心尖部听诊难以区分S S1 1和和S S2 2时，可先听心底部即肺动脉瓣区和时，可先听心底部即肺动脉瓣区和主动脉瓣区，心底部的主动脉瓣区，心底部的S S1 1与与S S2 2易于区分，再将听诊器胸件移向易于区分，再将听诊器胸件移向心尖，边移边默诵心音节律，即可确定心尖，边移边默诵心音节律，即可确定。听听 诊诊听诊内容听诊内容心音的改变及其临床意义心音的改变及其临床意义 心音强度改变：心音强度改变： 第一心音强度的改变：第一心音强度的改变： S S1 1增强：二尖瓣狭窄、心动过速、心肌收缩力增强增强：二尖瓣狭窄、心动过速、心肌收缩力增强 完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞“大炮音大炮音”

74、S S1 1减弱：二尖瓣关闭不全、减弱：二尖瓣关闭不全、P-RP-R间期延长，主动脉瓣间期延长，主动脉瓣 关闭不全，二尖瓣位置高、心肌炎、心肌关闭不全，二尖瓣位置高、心肌炎、心肌 病、心肌梗塞、心力衰竭病、心肌梗塞、心力衰竭 S S1 1强弱不等：心房颤动、完全性房室传导阻滞强弱不等：心房颤动、完全性房室传导阻滞听听 诊诊听诊内容听诊内容心音的改变及其临床意义心音的改变及其临床意义 心音强度改变心音强度改变 第二心音强度的改变：第二心音强度的改变： S S2 2增强：增强：S S2 2的的A A2 2成分增强成分增强高血压、动脉粥样硬化高血压、动脉粥样硬化 S S2 2的的P P2 2成分增强

75、成分增强肺心病、左向右分流的肺心病、左向右分流的 先心病、左心衰竭先心病、左心衰竭 S S2 2减弱：低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭减弱：低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭 不全不全听听 诊诊听诊内容听诊内容心音的改变及其临床意义心音的改变及其临床意义 心音性质改变心音性质改变 心肌严重病变时心肌严重病变时 “单音律单音律” “ “钟摆率钟摆率”或或“胎心律胎心律”大面积急性心大面积急性心肌肌 梗塞和重症心肌炎等梗塞和重症心肌炎等听听 诊诊听诊内容听诊内容心音的改变及其临床意义心音的改变及其临床意义 心音分裂心音分裂(splitting of heart sounds)(splitti

76、ng of heart sounds) S S1 1或或S S2 2的两个主要成分之间的间距延长，的两个主要成分之间的间距延长，导致听诊时闻及其分裂为两个声音即称心导致听诊时闻及其分裂为两个声音即称心音分裂音分裂听听 诊诊听诊内容听诊内容心音的改变及其临床意义心音的改变及其临床意义 心音分裂心音分裂(splitting of heart sounds)(splitting of heart sounds) S S1 1分裂：心室电或机械活动延迟。电活动延迟见分裂：心室电或机械活动延迟。电活动延迟见于完全性右束支传导阻滞。机械活动延迟见于右心于完全性右束支传导阻滞。机械活动延迟见于右心衰竭、先天

77、性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狭窄或心房衰竭、先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狭窄或心房粘液瘤。粘液瘤。听听 诊诊听诊内容听诊内容心音的改变及其临床意义心音的改变及其临床意义 心音分裂心音分裂(splitting of heart (splitting of heart sounds)sounds) S S2 2分裂：分裂：生理分裂生理分裂(physiologic splitting)(physiologic splitting) 通常分裂通常分裂(general splitting)(general splitting) 固定分裂固定分裂(fixed splitting)(fixed splittin

78、g) 反常分裂反常分裂(paradoxical splitting)(paradoxical splitting)或逆分裂或逆分裂 (reversed splitting) (reversed splitting)听听 诊诊听诊内容听诊内容心音的改变及其临床意义心音的改变及其临床意义 心音分裂心音分裂(splitting of heart sounds)(splitting of heart sounds) S S2 2分裂：分裂：生理分裂生理分裂(physiologic splitting)(physiologic splitting) 深吸气末右心回心血流增加，右室排血时间延长，深吸气末右

79、心回心血流增加，右室排血时间延长，肺动脉瓣关闭明显延迟。肺动脉瓣关闭明显延迟。听听 诊诊听诊内容听诊内容心音的改变及其临床意义心音的改变及其临床意义 心音分裂心音分裂(splitting of (splitting of heart sounds)heart sounds) S S2 2分裂：分裂：通常分裂通常分裂(general (general splitting)splitting) 右室排血时间延长，使肺动脉瓣右室排血时间延长，使肺动脉瓣关闭明显延迟（如完全性右束支传关闭明显延迟（如完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等）或左室射血时间缩短，主动

80、窄等）或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭时间提前（如二尖瓣关闭脉瓣关闭时间提前（如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等）不全、室间隔缺损等）听听 诊诊听诊内容听诊内容心音的改变及其临床意心音的改变及其临床意义义 心音分裂心音分裂(splitting of (splitting of heart sounds)heart sounds) S S2 2分裂：分裂：固定分裂固定分裂(fixed (fixed splitting)splitting) S S2 2分裂不受吸气、呼气的影分裂不受吸气、呼气的影响，响，S S2 2分裂的两个成分时距较分裂的两个成分时距较固定。固定。听听 诊诊听诊内容听诊内容心音的改

81、变及其临床意心音的改变及其临床意义义 心音分裂心音分裂(splitting of (splitting of heart sounds)heart sounds) S S2 2分裂：分裂：反常分裂反常分裂(paradoxical splitting)(paradoxical splitting)或或 逆分裂逆分裂(reversed splitting)(reversed splitting) 主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时变宽，见于完气时分裂变窄，呼气时变宽，见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄或严重高血压或严重高

82、血压听听 诊诊听诊内容听诊内容 额外心音额外心音(extra cardiac sound)(extra cardiac sound) 正常心音之外听到的附加心音，与心脏正常心音之外听到的附加心音，与心脏杂音不同杂音不同 舒张期额外心音舒张期额外心音 收缩期额外心音收缩期额外心音 听听 诊诊听诊内容听诊内容 额外心音额外心音 舒张期额外心音舒张期额外心音 奔马律奔马律(gallop rhythm):(gallop rhythm): S S2 2之后出现的响亮额外音，当心率快时与原有之后出现的响亮额外音，当心率快时与原有的的S S1 1、S S2 2组成类似马奔跑时的蹄声组成类似马奔跑时的蹄声听听

83、 诊诊听诊内容听诊内容 额外心音额外心音 舒张期额外心音舒张期额外心音 奔马律奔马律(gallop rhythm):(gallop rhythm):舒张早期奔马律舒张早期奔马律(protodiastolic gallop)(protodiastolic gallop) 是病理性的是病理性的S S3 3，又称第三心音奔马律。是由于心，又称第三心音奔马律。是由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，以致心室舒张时，血液充盈引起室壁振动。按部位以致心室舒张时，血液充盈引起室壁振动。按部位可分为左室奔马律和右室奔马律。听诊部位分别在可分为左室奔马律和

84、右室奔马律。听诊部位分别在心尖区或其内侧和剑突下或胸骨右缘第心尖区或其内侧和剑突下或胸骨右缘第5 5肋间。肋间。 听诊特点：听诊特点：音调低、强度弱、在音调低、强度弱、在S S2 2之后，与之后，与S S1 1和和S S2 2的间距相仿的间距相仿听听 诊诊听诊内容听诊内容 额外心音额外心音 舒张期额外心音舒张期额外心音 奔马律奔马律(gallop rhythm):(gallop rhythm):舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律(late diastolic gallop)(late diastolic gallop) 又称收缩期前奔马律或房性奔马律。与心房收缩有关，多又称收缩期前奔马律或房性奔马律

85、。与心房收缩有关，多由于心室舒张末期压力增高或顺应性减退，心房为克服心室由于心室舒张末期压力增高或顺应性减退，心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所产生的异常心房音。多见于阻力负的充盈阻力而加强收缩所产生的异常心房音。多见于阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高血压性心脏病、肥厚型荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄和冠心病等。心肌病、主动脉瓣狭窄和冠心病等。 听诊特点：听诊特点：音调较低，强度较弱，距音调较低，强度较弱，距S S2 2较远，较接近较远，较接近S S1 1（在（在S S1 1前约前约0.1s0.1s）听听 诊诊听诊内容听诊内容 额外心音额外心音

86、 舒张期额外心音舒张期额外心音 奔马律奔马律(gallop rhythm):(gallop rhythm):重叠型奔马律重叠型奔马律(summation gallop)(summation gallop) 舒张早期和晚期奔马律重叠出现引起。舒张早期和晚期奔马律重叠出现引起。 原因：原因：P-RP-R间期延长间期延长 明显心动过速明显心动过速听听 诊诊听诊内容听诊内容 额外心音额外心音 舒张期额外心音舒张期额外心音 开瓣音开瓣音(opening snap)(opening snap) 出现于心尖内侧第二心音后出现于心尖内侧第二心音后0.07s0.07s。见于二尖瓣狭窄时，舒。见于二尖瓣狭窄时，舒

87、张早期血液自左房迅速流入左室时，弹性尚好的瓣叶迅速开张早期血液自左房迅速流入左室时，弹性尚好的瓣叶迅速开放后又突然停止，引起瓣叶振动。可作为二尖瓣瓣叶弹性及放后又突然停止，引起瓣叶振动。可作为二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的间接指标，还可作为二尖瓣分离术适应症的重要活动尚好的间接指标，还可作为二尖瓣分离术适应症的重要参考条件。参考条件。 听诊特点：听诊特点：音调高、历时短促而响亮、清脆，呈排击样音调高、历时短促而响亮、清脆，呈排击样 听听 诊诊听诊内容听诊内容 额外心音额外心音 舒张期额外心音舒张期额外心音 心包扣击音心包扣击音(pericardial knock)(pericardial knoc

88、k) 见于缩窄性心包炎见于缩窄性心包炎 听诊要点：听诊要点：在在S S2 2后约后约0.1s0.1s出现的中频、较响而短出现的中频、较响而短促的额外心音，在心尖部和胸骨下段左缘最易闻及促的额外心音，在心尖部和胸骨下段左缘最易闻及听听 诊诊听诊内容听诊内容额外心音额外心音舒张期额外心音舒张期额外心音肿瘤扑落音肿瘤扑落音(tumor plop) (tumor plop) 心房粘液瘤心房粘液瘤 听听 诊诊听诊内容听诊内容 额外心音额外心音 收缩期额外心音收缩期额外心音 收缩早期喷射音收缩早期喷射音(early systolic ejection (early systolic ejection so

89、und)sound) 又称收缩早期喀喇音又称收缩早期喀喇音(click)(click)，高频爆裂样声音，高频爆裂样声音，高调、短促而清脆，紧接于高调、短促而清脆，紧接于S S1 1之后约之后约0.05-0.07s0.05-0.07s，在心底部听诊最清楚。在心底部听诊最清楚。听听 诊诊听诊内容听诊内容 额外心音额外心音 收缩期额外心音收缩期额外心音 收缩早期喷射音收缩早期喷射音(early (early systolic ejection sound)systolic ejection sound) 产生机制：产生机制：扩大的肺动脉或扩大的肺动脉或主动脉在心室射血时动脉壁振主动脉在心室射血时动脉

90、壁振动以及在主、肺动脉阻力增高动以及在主、肺动脉阻力增高的情况下，半月瓣瓣叶在开启的情况下，半月瓣瓣叶在开启时突然受限产生振动所致时突然受限产生振动所致听听 诊诊听诊内容听诊内容 额外心音额外心音 收缩期额外心音收缩期额外心音 收缩早期喷射音收缩早期喷射音(early systolic ejection (early systolic ejection sound)sound)肺动脉收缩期喷射音：在肺动脉瓣区最响，吸气时肺动脉收缩期喷射音：在肺动脉瓣区最响，吸气时减弱，呼气时增强。见于肺动脉高压、原发性肺动减弱，呼气时增强。见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、轻中度肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损、室间

91、脉扩张、轻中度肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损、室间隔缺损隔缺损主动脉收缩期喷射音：在主动脉瓣区最响，可向心主动脉收缩期喷射音：在主动脉瓣区最响，可向心尖传导，不受呼吸影响。见于高血压、主动脉瘤、尖传导，不受呼吸影响。见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄等主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄等听听 诊诊听诊内容听诊内容 额外心音额外心音 收缩期额外心音收缩期额外心音 收缩中晚期喀喇音收缩中晚期喀喇音(mid and late systolic (mid and late systolic click)click) 高调、短促、清脆，如关门落锁的高调、短促、清脆，如关门落锁的Ka-TaKa-Ta样

92、声音。样声音。出现在出现在S S1 1后后0.08s0.08s者称收缩中晚期喀喇音，者称收缩中晚期喀喇音， 0.08s 0.08s以上者为收缩晚期喀喇音。在心尖区及其稍内侧最以上者为收缩晚期喀喇音。在心尖区及其稍内侧最清楚，随体位改变而变化。收缩中晚期喀喇音合并清楚，随体位改变而变化。收缩中晚期喀喇音合并收缩晚期杂音称二尖瓣脱垂综合征。收缩晚期杂音称二尖瓣脱垂综合征。听听 诊诊听诊内容听诊内容 额外心音额外心音 收缩期额外心音收缩期额外心音 医源性额外音医源性额外音人工瓣膜替换术后额外心音人工瓣膜替换术后额外心音安置人工起搏器后额外音安置人工起搏器后额外音 起搏音：起搏音：S S1 1前约前约

93、0.08-0.12s0.08-0.12s，高频、，高频、短促、带喀喇音性质。在心尖内侧或短促、带喀喇音性质。在心尖内侧或胸骨左下缘最清楚，为起搏电极发放胸骨左下缘最清楚，为起搏电极发放的脉冲电流刺激心内膜或心外膜电极的脉冲电流刺激心内膜或心外膜电极附近的神经组织，引起局部肌肉收缩附近的神经组织，引起局部肌肉收缩和起搏电极导管在心腔内摆动引起的和起搏电极导管在心腔内摆动引起的振动所致。振动所致。听听 诊诊听诊内容听诊内容 心脏杂音心脏杂音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 是指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张是指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张时血液

94、在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音或血管壁振动所产生的异常声音 听听 诊诊听诊内容听诊内容 心脏杂音心脏杂音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 产生机制：产生机制：血流加速：血流加速：剧烈运动、严重贫血、高烧、剧烈运动、严重贫血、高烧、甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进瓣膜开放口径或大血管通道狭窄：瓣膜开放口径或大血管通道狭窄：如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄 听听 诊诊听诊内容听诊内容 心脏杂音心脏杂音(cardiac murmurs)(ca

95、rdiac murmurs) 产生机制：产生机制：血流加速：剧烈运动、严重贫血、高烧、血流加速：剧烈运动、严重贫血、高烧、 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进瓣膜开放口径或大血管通道狭窄：如二尖瓣狭窄、瓣膜开放口径或大血管通道狭窄：如二尖瓣狭窄、 主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄 瓣膜关闭不全：主动脉瓣关闭不全瓣膜关闭不全：主动脉瓣关闭不全异常血流通道：室间隔缺损、动脉导管未闭或动、静脉瘘异常血流通道：室间隔缺损、动脉导管未闭或动、静脉瘘心腔异物或异常结构：心室内假腱索或乳头肌、腱索断裂心腔异物或异常结构：心室内假腱索或乳头肌、腱索断裂 残端漂浮残端漂浮大血管瘤样扩张大血管瘤样扩

96、张听听 诊诊听诊内容听诊内容 心脏杂音心脏杂音(cardiac (cardiac murmurs)murmurs) 杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点最响部位和传导方向最响部位和传导方向 杂音在某瓣膜区最响则提示杂音在某瓣膜区最响则提示该瓣膜有病变。该瓣膜有病变。 二尖瓣关闭不全的杂音向左腋二尖瓣关闭不全的杂音向左腋下传导，主动脉瓣狭窄的杂音下传导，主动脉瓣狭窄的杂音向颈部传导，二尖瓣狭窄的心向颈部传导，二尖瓣狭窄的心尖区隆隆样杂音较局限。尖区隆隆样杂音较局限。听听 诊诊听诊内容听诊内容 心脏杂音心脏杂音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 杂音的特性与听

97、诊要点杂音的特性与听诊要点心动周期中的时期心动周期中的时期 不同时期的杂音反映不同的病变。可分为收缩不同时期的杂音反映不同的病变。可分为收缩期杂音期杂音(systolic murmur)(systolic murmur)、舒张期杂音、舒张期杂音(diastolic murmur)(diastolic murmur)、连续性杂音、连续性杂音(continuous (continuous murmur)murmur)、收缩期与舒张期均出现但不连续则称双、收缩期与舒张期均出现但不连续则称双期杂音。还可根据出现的早、晚而进一步分为早期杂音。还可根据出现的早、晚而进一步分为早期、中期、晚期或全期杂音。期

98、、中期、晚期或全期杂音。听听 诊诊听诊内容听诊内容 心脏杂音心脏杂音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点性质性质 由于杂音的不同频率而表现出音色与音调的不同。由于杂音的不同频率而表现出音色与音调的不同。音调：柔和、粗糙；音色：吹风样、隆隆样（雷鸣音调：柔和、粗糙；音色：吹风样、隆隆样（雷鸣样）、机器样、喷射样、叹气样、乐音样和鸟鸣样。样）、机器样、喷射样、叹气样、乐音样和鸟鸣样。 心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征；心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征；心尖区粗糙的全收缩期杂音常提示二尖瓣关闭不全；心尖区粗糙的

99、全收缩期杂音常提示二尖瓣关闭不全；心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为功能性杂音；心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为功能性杂音；主动脉瓣区舒张期叹气样杂音为主动脉瓣关闭不全主动脉瓣区舒张期叹气样杂音为主动脉瓣关闭不全听听 诊诊听诊内容听诊内容 心脏杂音心脏杂音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点强度与形态强度与形态 强度一般采用强度一般采用Levine6Levine6级分级法。级分级法。 杂音强度分级杂音强度分级级别级别 响度响度 听诊特点听诊特点 震颤震颤 1 1 最轻最轻 很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到易被忽略很弱，

100、须在安静环境下仔细听诊才能听到易被忽略 无无 2 2 轻度轻度 较易听到，不太响亮较易听到，不太响亮 无无 3 3 中度中度 明显的杂音，较响亮明显的杂音，较响亮 无或可能有无或可能有 4 4 响亮响亮 杂音响亮杂音响亮 有有 5 5 很响很响 杂音很强，且向四周甚至背部传导，但听诊器离开胸壁即听不到杂音很强，且向四周甚至背部传导，但听诊器离开胸壁即听不到 明显明显 6 6 最响最响 杂音震耳，即使听诊器离胸壁一定距离也能听到杂音震耳，即使听诊器离胸壁一定距离也能听到 强烈强烈 听听 诊诊听诊内容听诊内容 心脏杂音心脏杂音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 杂

101、音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点强度与形态强度与形态 杂音形态分为杂音形态分为5 5种：种： 递增型递增型(crescendo)(crescendo)杂音：杂音：如二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样如二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音杂音 递减型递减型(decrescendo)(decrescendo)杂音：杂音：主动脉瓣关闭不全时的舒张主动脉瓣关闭不全时的舒张期叹气样杂音期叹气样杂音 递增递减型递增递减型(crescendo-decrescendo)(crescendo-decrescendo)杂音杂音: :又称为菱形又称为菱形杂音：主动脉瓣狭窄的收缩期杂音杂音：主动脉瓣狭窄的收缩期杂音 连续型连续型

102、(continuous)(continuous)杂音：杂音：动脉导管未闭的连续性杂音动脉导管未闭的连续性杂音 一贯型杂音：一贯型杂音：二尖瓣关闭不全的收缩期杂音二尖瓣关闭不全的收缩期杂音 听听 诊诊听诊内容听诊内容 心脏杂音心脏杂音(cardiac (cardiac murmurs)murmurs) 杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点体位、呼吸和运动对杂音的影响体位、呼吸和运动对杂音的影响 体位改变：体位改变： 左侧卧位可使二尖瓣狭窄的舒张期隆左侧卧位可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显；前倾坐位时，易于闻隆样杂音更明显；前倾坐位时，易于闻及主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音；仰及主动脉瓣关

103、闭不全的叹气样杂音；仰卧位则二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭卧位则二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。从卧位或下蹲位迅不全的杂音更明显。从卧位或下蹲位迅速站立，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关速站立，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全及肺动脉瓣狭窄与关闭不全的杂闭不全及肺动脉瓣狭窄与关闭不全的杂音均减轻，肥厚型梗阻性心肌病的杂音音均减轻，肥厚型梗阻性心肌病的杂音则增强则增强。听听 诊诊听诊内容听诊内容 心脏杂音心脏杂音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点体位、呼吸和运动对杂音的影响体位、呼吸和运动对杂音的影响 呼吸影响：呼

104、吸影响：深吸气时与右心相关的杂音增强深吸气时与右心相关的杂音增强 运动：运动：使心率增快，心搏增强，杂音增强使心率增快，心搏增强，杂音增强听听 诊诊听诊内容听诊内容 心脏杂音心脏杂音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 杂音的临床意义杂音的临床意义 器质性杂音器质性杂音功能性杂音：无害性杂音、生理性杂音、有临床意功能性杂音：无害性杂音、生理性杂音、有临床意义的相对性关闭不全或狭窄引起的杂音义的相对性关闭不全或狭窄引起的杂音听听 诊诊听诊内容听诊内容 心脏杂音心脏杂音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 杂音的临床意义杂音的临床意义

105、 收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点鉴别点鉴别点 生理性生理性 器质性器质性 年龄年龄 儿童、青少年多见儿童、青少年多见 不定不定 部位部位 肺动脉瓣区和（或）心尖区肺动脉瓣区和（或）心尖区 不定不定 性质性质 柔和、吹风样柔和、吹风样 粗糙、吹风样，常呈高调粗糙、吹风样，常呈高调 持续时间持续时间 短促短促 较长，常为全收缩期较长，常为全收缩期 强度强度 一般为一般为3/63/6级以下级以下 常在常在3/63/6级以上级以上 震颤震颤 无无 3/6 3/6级以上常伴有级以上常伴有 传导传导 局限，传导不远局限，传导不远 沿血流方向传导较远而广沿血流方向传导较

106、远而广听听 诊诊听诊内容听诊内容 心脏杂音心脏杂音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 杂音的临床意义杂音的临床意义收缩期杂音收缩期杂音 二尖瓣区：功能性二尖瓣区：功能性 相对性相对性 器质性：风湿性二尖瓣关闭不全、器质性：风湿性二尖瓣关闭不全、 二尖瓣脱垂综合征二尖瓣脱垂综合征 听听 诊诊听诊内容听诊内容 心脏杂音心脏杂音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 杂音的临床意义杂音的临床意义 听听 诊诊听诊内容听诊内容 心脏杂音心脏杂音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 杂音的临床意义杂音的临床意义

107、收缩期杂音收缩期杂音主动脉瓣区：器质性：主动脉瓣狭窄主动脉瓣区：器质性：主动脉瓣狭窄 相对性：升主动脉扩张相对性：升主动脉扩张 听听 诊诊听诊内容听诊内容 心脏杂音心脏杂音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 杂音的临床意义杂音的临床意义收缩期杂音收缩期杂音 肺动脉瓣区：生理性肺动脉瓣区：生理性 相对性：二尖瓣狭窄、相对性：二尖瓣狭窄、 先心病房间膈缺损先心病房间膈缺损 器质性：肺动脉瓣狭窄器质性：肺动脉瓣狭窄 三尖瓣区：相对性：右心室扩大三尖瓣区：相对性：右心室扩大 器质性：少见器质性：少见 听听 诊诊听诊内容听诊内容 心脏杂音心脏杂音(cardiac mur

108、murs)(cardiac murmurs) 杂音的临床意义杂音的临床意义舒张期杂音舒张期杂音 二尖瓣区：器质性：风湿性二尖瓣狭窄。二尖瓣区：器质性：风湿性二尖瓣狭窄。 特点：心尖特点：心尖S S2 2亢进，局限于亢进，局限于 心尖的舒张中、晚期低调、心尖的舒张中、晚期低调、 隆隆样、递增型杂音，常伴隆隆样、递增型杂音，常伴 震颤。震颤。 相对性：较重度主动脉瓣关闭不全，相对性：较重度主动脉瓣关闭不全， 称称Austin FlintAustin Flint杂音杂音听听 诊诊听诊内容听诊内容 心脏杂音心脏杂音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 杂音的临床意义杂音

109、的临床意义舒张期杂音舒张期杂音 二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别 器质性器质性 相对性相对性杂音特点杂音特点 粗糙，呈递增型，为舒张中晚期杂音，常伴震颤粗糙，呈递增型，为舒张中晚期杂音，常伴震颤 柔和，递减型，为舒张早期杂音，无震颤柔和，递减型，为舒张早期杂音，无震颤排击样排击样S S1 1 常有常有 无无开瓣音开瓣音 可有可有 无无心房颤动心房颤动 常有常有 无无X X线心影线心影 呈二尖瓣型，右室、左房增大呈二尖瓣型，右室、左房增大 呈主动脉型，左室增大呈主动脉型，左室增大听听 诊诊听诊内容听诊内容 心脏杂音心脏杂音(cardiac murmurs)(c

110、ardiac murmurs) 杂音的临床意义杂音的临床意义舒张期杂音舒张期杂音 主动脉瓣区：主动脉瓣关闭不全。舒张早期开始主动脉瓣区：主动脉瓣关闭不全。舒张早期开始的递减型柔和叹气样，常向胸骨左缘及心尖传导，的递减型柔和叹气样，常向胸骨左缘及心尖传导，前倾坐位、主动脉瓣第二听诊区最清楚。前倾坐位、主动脉瓣第二听诊区最清楚。听听 诊诊听诊内容听诊内容 心脏杂音心脏杂音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 杂音的临床意义杂音的临床意义舒张期杂音舒张期杂音 肺动脉瓣区：器质性少见，多由于肺动脉扩张导肺动脉瓣区：器质性少见，多由于肺动脉扩张导致相对性关闭不全。呈递减型

111、、吹风样、柔和，常致相对性关闭不全。呈递减型、吹风样、柔和，常合并合并P P2 2亢进，称亢进，称Graham SteellGraham Steell杂音杂音。常见于二尖。常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压。瓣狭窄伴明显肺动脉高压。 三尖瓣区：极为少见。三尖瓣区：极为少见。听听 诊诊听诊内容听诊内容 心脏杂音心脏杂音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 杂音的临床意义杂音的临床意义连续性杂音连续性杂音 先心病动脉导管未闭先心病动脉导管未闭杂音粗糙、响亮似机器转动样，杂音粗糙、响亮似机器转动样，持续于整个收缩与舒张期，其间不中断。持续于整个收缩与舒张期，其间不中断。

112、在胸骨左缘第在胸骨左缘第2 2肋间稍外侧，常伴有震颤肋间稍外侧，常伴有震颤听听 诊诊听诊内容听诊内容 心脏杂音心脏杂音(cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 杂音的临床意义杂音的临床意义无害性杂音无害性杂音(innocent murmur)(innocent murmur) 在颈根部近锁骨处甚至在锁骨下（尤其是右侧）在颈根部近锁骨处甚至在锁骨下（尤其是右侧）可出现连续性柔和杂音，又称颈静脉营营声。可出现连续性柔和杂音，又称颈静脉营营声。听听 诊诊听诊内容听诊内容 心包摩擦音心包摩擦音(pericardial (pericardial friction sound)friction sound) 音质粗糙、高音调、搔抓样、音质粗糙、高音调、搔抓样、很近耳，与心搏一致。发生在很近耳，与心搏一致。发生在收缩期，常呈来回性，与呼吸收缩期，常呈来回性，与呼吸无关。见于各种感染性心包炎无关。见于各种感染性心包炎风湿性病变、急性心肌梗塞、风湿性病变、急性心肌梗塞、尿毒症和系统性红斑狼疮。尿毒症和系统性红斑狼疮。