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1、临床科室质量控制要求1 档案盒目录盒盒1 1盒盒2 2盒盒3 3盒盒4 4盒盒5 5盒盒6 6盒盒7 7盒盒8 8盒盒9 9盒盒1010盒盒1111盒盒1212基本基本 情况情况基本基本 情况情况核心核心 制度制度核心核心 制度制度医疗医疗 质量质量医疗医疗 质量质量医疗医疗 质量质量科室科室管理管理业务业务学习学习教学教学 管理管理临床临床 路径路径科研科研人员基本情况，每个人的执业资质、职称证的复印件；治疗小组分组；科室设备清单，特殊操作授权批准文件各级各类人员的制度、职责（医院出的书，以及科室特殊操作、特殊岗位人员的制度等）疑难病例讨论记录本；死亡病例讨论记录本；术前讨论记录本医师交接班
2、本；医师排班本；危重病人抢救登记本；出院病人登记本；出院病人随访登记本科主任手册；科室质量与安全管理小组活动记录；各级文件危急值报告接受登记本；住院患者30天登记本与非计划再次手术患者管理评价表平均住院日分析；整改通知书；通报、质量简报及落实情况科务会（院周会）记录本;内网文件通知、记录、学习情况医师“三基三严”培训及考核记录本；业务学习记录本；制度职责培训；带教人员名单；实习、进修、轮转人员入科单、考勤表、培训及考核登记、病历书写情况等临床路径小组名单；路径表单本土化；临床路径目录；临床路径单病种管理记录本；新业务、新技术完成情况；立项、申请等内容2 盒盒1 1 基本基本情况：情况：人员基本
3、情况，每个人的执业资质、职称证的复印件；治疗小组分组；科室设备清单，特殊操作授权批准文件、 本盒资料一式两份，临床科室和医教科本盒资料一式两份，临床科室和医教科各一份，若科室资料不全，可到医教科各一份，若科室资料不全，可到医教科复印。复印。医学装备科已将设备清单送达科室，请医学装备科已将设备清单送达科室，请及时归档。及时归档。3 盒盒2 2 基本情况：基本情况：各级各类人员的制度、职责（医院出的书，以及科室特殊操作、特殊岗位人员的制度等） 1 1、新印制制度职责已完成，请及时领取额。、新印制制度职责已完成，请及时领取额。2 2、科室所有的特殊操作，请打印后存放与此。、科室所有的特殊操作，请打印
4、后存放与此。3 3、新版十八项核心制度已交付印刷，近期下发。、新版十八项核心制度已交付印刷，近期下发。4 4、锁建军主任转来的，锁建军主任转来的，巧记十八项医疗核心制度：巧记十八项医疗核心制度：有个病人来了（首诊负责制）（首诊负责制），有点重，请上级一起看（三级查房制度），（三级查房制度），上级也觉得重，请其他科一起看（会诊制度），（会诊制度），大家都觉得很重，是个疑难病人（疑难危（疑难危重病历会诊讨论制度），重病历会诊讨论制度），大家商量一下，要抢救啊（危重病人抢救制度）（危重病人抢救制度），要手术啊，谁做（手术分级管理制（手术分级管理制度），度），怎么做（术前讨论制度），（术前讨论制度），
5、这个手术是新开展的手术，打个电话给医务科（新技术、新项目准入制度）（新技术、新项目准入制度）常规备血（临床用血审核制度），（临床用血审核制度），术前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌素分级管理制度），（抗菌素分级管理制度），护士姐姐来打针（查对制度），（查对制度），送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术（手术安全核查制度），（手术安全核查制度），楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（分级护理制度），（分级护理制度），化验室帅哥又打电话来了危急值啊！（危急值报告制（危急值报告制度），度），可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊！肋骨骨折了（不良事件上报制度）（不良事件上报制度）
6、，遗憾的病人还是挂了（死亡病历讨论制度），（死亡病历讨论制度），这个时候天亮了，交班了（交接班制度），（交接班制度），交完班还得写病历（病历书写规范和（病历书写规范和管理制度）。管理制度）。看看病历是否保存了（信息安全管理制度）（信息安全管理制度） 4 盒3 核心制度： 疑难病例讨论记录本；死亡病例讨论记录本；术前讨论记录本 术前讨论记录（疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录）术前讨论记录（疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录）姓名性别年龄入院时间 住院号讨论日期及时间 年 月 日 时 分讨论地点主持医师（姓名及职称）参加讨论医师签名（姓名及职称）（必须手工签名） 一、一、 管床医生汇报病情：（简
7、明扼要、重点突出）管床医生汇报病情：（简明扼要、重点突出）1 1、患者基本信息；、患者基本信息；2 2、病历摘要，、病历摘要，3 3、阳性检查结果，、阳性检查结果，5 5、初步诊断，、初步诊断，6 6、治疗经过，、治疗经过，7 7、讨论目的：如诊断意见、治疗意见、手术方式、死亡原因、经验教训等等；、讨论目的：如诊断意见、治疗意见、手术方式、死亡原因、经验教训等等；二、个人发言：二、个人发言：1 1、本科人员按职称、职务由低到高就讨论目的分别发表个人意见，并提出存在问题；、本科人员按职称、职务由低到高就讨论目的分别发表个人意见，并提出存在问题；2 2、讨论医生就本专业情况进行分析、评价；、讨论医
8、生就本专业情况进行分析、评价；3 3、参加讨论人员不得少于、参加讨论人员不得少于3 3人。人。4 4、主刀医生必须发言。、主刀医生必须发言。三、三级及以上手术必须进行术前讨论。三、三级及以上手术必须进行术前讨论。四、疑难病例应及时完成讨论，当月确实无疑难病例时，讨论例数不少于四、疑难病例应及时完成讨论，当月确实无疑难病例时，讨论例数不少于2 2例。例。五、死亡病例讨论据实记录。五、死亡病例讨论据实记录。六、疑难病例、死亡病例均可以进行回顾性讨论。六、疑难病例、死亡病例均可以进行回顾性讨论。主持医师（姓名和职称）总结： 记录人签名及职称： 主持人签名及职称： 年 月 日5 盒3 核心制度： 疑难
9、病例讨论记录本；死亡病例讨论记录本；术前讨论记录本 重大手术报告审批制度重大手术报告审批制度一、重大手术系指医院已开展，但因客观或主观原因，对患者生命或重要器官有直接威胁或损伤之危险且预后不良的以及手术者或被手术者情况特殊的手术。我院界定的重大手术包括：1、我院手术分级管理办法中规定的三级及以上手术中难度特别大，过程尤其复杂者；各科高风险诊疗项目中的手术项目，新开展的手术，临床试验、研究性手术；2、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞或系特殊保健对象的手术；3、被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。4、年龄超过70岁且基础病较多较重者的手术，年龄小于3岁的儿童手术，特殊体质患者的手术
10、，无主患者的手术，有可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术，进入司法程序患者的手术；5、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、已明确预后不良或危险性很大的手术，可能导致毁容或致残的手术；6、肢体减灭或重要脏器摘除的手术；7、传染病患者的手术；8、邀请省级专家来院参加的手术；二、报告审批程序及要求1、科主任主持下组织全科术前讨论（特殊情况下可请院内外专家会诊），明确手术方案，由手术者与患方进行术前谈话，向患方认真、详细交代治疗方案和可选择的替代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况。患方在完全理解的情况下，接受手术并认真填写手术知情同意书。主管医师负责填写重大手
11、术审批报告单，科主任签字后，在手术前一天上报医务科审核。2、医务科审阅重大手术审批报告单，对患者病情、诊断、手术方案、手术风险、预后等问题做全面了解，报主管院长审核同意，必要时组织院内或院外专家集体论证，通过后通知科室实施手术。3、医务科或主管院长难以决断的重大手术应提交医疗质量和安全管理委员会审核。4、新开展的手术按新技术新项目审核同意后才可实施，在未经评估转为常规项目管理前，每例手术都应报告和审批。5、传染病患者的手术上报医务科，并依据传染病管理的法律、法规施行。6、手术及麻醉科室严格遵循我院相关规定开展此类手术。要求：要求：1、各科室重大手术术前要及时上报；、各科室重大手术术前要及时上报
12、；2、严重手术并发症如、严重手术并发症如DVT、肺栓塞需要及时上报；、肺栓塞需要及时上报；6 盒4 核心制度：医师交接班本；医师排班本；危重病人抢救登记本；出院病人登记本；出院病人随访登记本医师交接班本；（按照排班情况逐班交接，交班内容有：新入院病人、危重病人、疑难病人，特殊病人、危急值情况等）；医师排班本；（每月一次，月初制定）危急值登记本：（每科室一本，可放于护士站）危重病人抢救登记本；（所有有抢救的病人都需要记录，同时需要在病案首页中注明抢救次数，危重病人可以多次抢救）出院病人登记本；（可以使用系统统计表，每月打印一次）出院病人随访登记本：（每科室一本，可放于护士站）7 盒5 医疗质量：
13、科主任手册；科室质量与安全管理小组活动记录；各级文件 医疗质量管理医疗质量管理手册手册 科科（2 2、科室质量与安全管理小组活动记录科室质量与安全管理小组活动记录） 三门峡市第三人民医院三门峡市第三人民医院 陕州区第一人民医院陕州区第一人民医院 质量管理手册目录质量管理手册目录序号名称1科室医疗管理小组成员名单2科室专业分组安排表3年度科室医疗质量管理工作计划4月份运行病历书写质控记录分析表5月多学科会诊记录评价分析表6月度疑难病例讨论记录分析表7月度住院超过30天的病例讨论记录分析表8月度抢救危重患者记录分析表9月度死亡病例讨论记录分析表10月度药事和药物使用质量管理评价分析表11月度医师合
14、理用血评价记录分析表12月度临床输血管理评价分析表13月度患者安全目标之“临床危急值报告制度”执行情况追踪记录 14月度患者安全目标之“确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误”执行情况追踪记录15月度术前讨论记录分析表16月度非计划再次手术病例讨论记录分析表17月度手术（麻醉）并发症患者讨论记录分析表18月度介入诊疗质量管理评价分析表19月度医疗仪器设备使用安全与风险管理评价分析表20月度医疗安全（不良）事件报告记录分析表21月度质控小组工作记录表22医院对科室每月医疗质量考核情况记录表23月度科室质量与安全持续改进会议记录表24年度科室排名前十位的病种25本月未发生的质控
15、记录目录备注：备注：1 1、各科室对本月工作情况按上述表格顺序逐项填写，每月一次；、各科室对本月工作情况按上述表格顺序逐项填写，每月一次；2 2、本月未发生的质控记录名称进入表、本月未发生的质控记录名称进入表25.25.8 盒5 医疗质量：科主任手册(科务会（院周会）记录本)；科室质量与安全管理小组活动记录；1、日质控记录：日质控记录：每天一次，共抽查2-3份病历，就病历质量中存在的所有问题进行记录，交科主任督促改进，并逐月进行分析。医教科随机抽查，并纳入科主任KPI考核。2、质量管理手册：质量管理手册：各科室根据实际工作情况选择填写。如ICU、血液净化室、麻醉科、急诊科的临床路径分析；急诊科
16、、血液净化室的平均住院日分析等等。3 3、科主任手册：、科主任手册：日常工作记录，包括日常事件，科室安排，质控存在问题等等；9 盒6 医疗质量：危急值报告接受登记本；住院患者30天登记本与非计划再次手术患者管理评价表危急值登记：接到危急值报告时，必须核对上报时间，要求以手机网络时间为准必须核对上报时间，要求以手机网络时间为准。危急值分析：1、病程记录：仍存在病程记录不及时，甚至未记录情况；医技科室危急值需要按规定标准上报，各临床科室根据专业特点进行分析、判断是否需要紧急处理。危急值上报标准不可改变。同一病人连续危急值报告发生，若临床判定病情好转，可记录为虽仍有XXX危急值上报，但仅治疗病人情况
17、明显好转，治疗有效，继续原有治疗方案。2、交接班本记录显示：患者姓名，住院号，诊断名称，危急值情况及处理情况3、危急值登记：住院科室登记较为规范，门诊记录不完善，请门诊部予以明示。住院患者30天登记本与非计划再次手术患者管理评价表1、根据实际情况如实填写。2、非计划再次手术、非计划重返ICU必须及时上报医教科。10 盒6 医疗质量：危急值报告接受登记本；住院患者30天登记本与非计划再次手术患者管理评价表 三门峡市第三人民医院三门峡市第三人民医院 陕州区第一人民医院陕州区第一人民医院住院时间超过住院时间超过3030天与非计划再次手术患者登记表天与非计划再次手术患者登记表患者姓名患者姓名性别性别年
18、龄年龄住院号住院号入院时间入院时间科室科室医保类型医保类型1 1城镇职工；城镇职工；2城镇居民；城镇居民；3公费医疗；公费医疗；4新农合；新农合；5自费；自费；6其他其他院内感染院内感染1 1是；是；2否否登记原因登记原因1 1住院超过住院超过30天；天；2 2非计划再次手术非计划再次手术入院情况入院情况入院诊断入院诊断诊疗经过诊疗经过目前诊断目前诊断长期住院原因长期住院原因分析（非计划分析（非计划再次手术原因再次手术原因分析）分析）拟采取下一步拟采取下一步诊疗计划诊疗计划出院时情况出院时情况经验总结经验总结主管医师主管医师科主任科主任非计划再次手术上报表非计划再次手术上报表非计划再次手术上报
19、表非计划再次手术上报表患者姓名 科别 住院号 入院时间 入院诊断 首次手术时间 再次手术时间 首次手术术中及术后情况 再次手术目的、原因分析及手术前准备情况 术中术后可能出现问题及防范措施 科主任： 记录者： 日期：医务科意见： 签名： 日期：11 盒7 医疗质量：平均住院日分析；整改通知书；通报、质量简报及落实情况 心血管内科住院病人动态统计表心血管内科住院病人动态统计表 2018.1.1-2018.1.31一、出院病人情况：科 室 期末 实有床位期内入院人数转入人数出 院人 数总计转出 人数出院者平均住院天数治愈 率(%)好转 率(%)病死率(%)病床使用率(%)人均住院费用普外科5218
20、1615348.947.750.31.31112.76,111.44在过去的1月，我科的平均住院日为8.9天，达到二级综合医院平均住院日10天的目标。我们发现我科在控制平均住院日工作仍存在一些问题。我们对问题进行了分析，总结出影响平均住院日瓶颈的瓶颈问题，针对存在的诸多问题，现报告如下。二、实际存在的问题：（一）、部分病种平均住院日过长，多脏器功能衰竭、心力衰竭、冠脉支架疾病等病种。（二）、床位使用率不高，科室住院病人数不高，导致个别医生不主动“劝出院”。（三）、诊疗规范落实不到位，治疗方式多样不规范。（四）、科室人员结构不合理或人员缺乏导致诊疗、服务质量下降。（五）、病人因素：病情危重、年龄
21、大，并存疾病多；病人无亲属陪护影响恢复；病人指定手术医师或主管医师造成等待造成住院时间延长。（六）、临床路径、单病种执行不好。三、平均住院日过高的原因分析：（一）社会因素：病人居住地、职业、年龄、性别、费用支付方式。（二）临床因素：入院方式（门诊、急诊）、病情（急、危、一般），有无抢救、有无手术、初诊与确诊诊断的符情况、手术前后诊断负荷情况、手术并发症。（三）管理因素：管床医生对非治疗因素压床患者“未劝离”。（四）学科因素：如疾病结局、诊断符合情况、年龄等因素。四、缩短平均住院日的措施与对策2018年，我科采取了一系列的措施，如学习科学科室平均住院日指标、临床路径管理工作及单病种质量控制等，使
22、我科的平均住院日较前明显下降，2018年1月更是达到低点8.9天。控制效果显著。科室针对缩短平均住院日的措施与对策如下：1、优化服务流程，把住院诊疗过程中的检查、检验的时间控制在最小。2、抓好临床路径管理和单病种质量控制工作，做好新农合按病种付费及医保按病种付费工作，严控入径标准，同时减少出径率。3、狠抓影响平均住院日的重要环节。结合我科的具体实际，从制度、措施上进行改革。4、科室路径实施小组成员要落实责任，仔细筛选入院病例，对每一例进入路径的病人做到宣教到位、治疗规范、管理及时。 12 盒8 科室管理：内网文件通知、记录、学习情况；各级文件1、内网文件通知、记录、学习情况； 本月学习重点是核
23、心制度和岗位职责。科主任查房要认真抽查。2、各种文件：统一放置。13 盒9 业务学习：医师“三基三严”培训及考核记录本；业务学习记录本；制度职责培训；陕州区第一人民医院陕州区第一人民医院 三门峡市第三人民医院三门峡市第三人民医院20182018年年“三基三严三基三严”培训计划及考核方案培训计划及考核方案 科室：科室： 培训时间培训内容培训方式考核方式参加人员2018.01-03 集中+自学考试 全体人员2018.04-06 集中+自学考试 全体人员2018.07-09 集中+自学考试 全体人员2018.10-12 集中+自学考试 全体人员14 盒9 业务学习：医师“三基三严”培训及考核记录本；
24、业务学习记录本；制度职责培训业务学习资料顺序：签到表 学习图片 课件15 盒9 业务学习：医师“三基三严”培训及考核记录本；业务学习记录本；制度职责培训科室需要准备学习计划，试卷、成绩汇总及分析；科室需要准备学习计划，试卷、成绩汇总及分析；（图表制作请进入xls表格，选中图三表格，点击插入，选择图表，确认完成；复制粘贴进Word文档即可。）16 盒10 教学管理：带教人员名单；实习、进修、轮转人员入科单、考勤表、培训及考核登记、病历书写情况等见习医生出科小结见习医生出科小结实习、进修、轮转医师考核实习、进修、轮转医师考核表表姓 名毕业院校理论知识典 型 病 例抽 查 项 目答案结果科 室见习时
25、间段疾病诊断名称2 2项典型症状、体征及辅助检查手段、结果由学生书写得分情况个人 见习 小结基本技能抽 查 项 目抽查时间抽 查 结 果基本操作项目名称1项年 月 日存在不足之处带教 老师 意见 带教老师签字： 年 月 日科室 评价见习成绩：优 良 中 差 科主任签字： 年 月 日备注：1、在科室轮转结束时由见习人员填写此表后，交代教老师签署意见，2、个人小结请按照德、能、勤、绩四方面进行评价。重点是业务能力，专业理论、基本技能的掌握情况。考核内容由带教老师决定（理论知识2项、基本技能1项），应保留原始资料。3、考核结果由不合格、合格、良好、优秀表示，不合格应补考。4、本表由见习科主任上报医务
26、科。测试老师： 科主任： 年 月 日见习医生及进修人员入见习医生及进修人员入科通知书科通知书拟入科拟入科室室科主任科主任人员信人员信息息姓名姓名毕业院校毕业院校学历学历见习（进见习（进修）时间修）时间医教科医教科 年年 月月 日日17 盒11 临床路径：临床路径小组名单；路径表单本土化；临床路径目录；临床路径单病种管理记录本20182018年年 月月科室临床路径及单病种工作总结科室临床路径及单病种工作总结时间 年 月 日 时 分主持人地点本科室医生办公室记录人参加人员（姓名、职称、职务）发言人科主任发言内容（主要包括上一月份所收治病人数，符合诊断病人数、进入病人路径数、变异退出人数、入组率、完
27、成率等）分析结果 （总结、分析原因；包括医务人员对临床路径执行过程中的意见。）改进措施 （提出针对性意见，对患者的满意度调查、分析。）记录内容：记录内容：1、 每月对临床路径（单病种）工作总结一次2、 参加人员：科室实施小组成员；发言人员：包括医疗、护理；3、格式：参照疑难病例讨论记录本格式 4、 临床路径内容：开展情况：包括开展病种，符合进入诊断病人数，进入路径人数，完成人数，变异退出人数，入组率、完成率。总结分析变异病例的原因，并提出改进措施。医务人员对临床路径执行过程中的意见。对患者的满意度调查、分析。 临床路径与单病种患者满意度调查表临床路径与单病种患者满意度调查表 尊敬的先生女士，您
28、好： 我院为了更好地为住院病患提供设计最佳的医护计划及更好、更优质的医护，恳 请您利用几分钟的时间，填写这份问卷： 您入住的是科病房;您的管床医师是;您的责任护士 是.请您根据住院期间的新身感受，填上您对下列调查项目的真实看 法。10为满意，0为不满意，请在相应空格内划“”。谢谢合作！ 调查项目满意不满意1098765432101、入院时主管医生或护士是否告知 2、患者对开展临床路径与单病种的知晓度 3、对开展临床路径与单病种制定的诊疗计划是否满意 4、医生是否按照临床路径与单病种制定计划执行 5、护士是否按照临床路径与单病种制定计划执行 6、对开展临床路径与单病种医生的满意度 7、对开展临床
29、路径与单病种护士的满意度 8、对开展临床路径与单病种费用、住院天数是否满意 9、患者、医护间配合是否满意 欢迎留下您的具体建议：18 盒11 临床路径：临床路径小组名单；路径表单本土化；临床路径目录；临床路径单病种管理记录本目前问题： 1、入径率过低：按上级要求，临床路径完成率要达到出院病人总数的50%；目前我院入径率只有16%。 2、临床路径表单本土化欠缺，各专业要结合医院实际状况对表单进行优化、细化，以使之满足工作要求。但规定的住院周期不可变更。但规定的住院周期不可变更。 3、单病种管理空白，需依据临床路径的执行情况进行规范。 4、临床路径管理是全科室的任务，请及时协调护士的参与。 月社区
30、获得性肺炎质量控制指标完成情况汇总表月社区获得性肺炎质量控制指标完成情况汇总表序序号号姓名姓名 住院号住院号CAP-1CAP-1CAP-2CAP-2CAP-3CAP-3CAP-4CAP-4CAP-5CAP-5CAP-6CAP-6CAP-CAP-7 7（平（平均）均）CAP-8CAP-8CAP-9CAP-9急急诊诊入院入院2424小时内小时内入院入院7272小时内小时内出院前出院前1-21-2周周急诊急诊入院入院2424小小时内时内入院入院7272小时内小时内出院前出院前1-21-2周周2424小时小时内内首次抗首次抗菌药物菌药物治疗前治疗前二代头二代头孢孢喹诺酮喹诺酮类类内酰内酰胺类胺类头孢噻
31、头孢噻肟或大肟或大环内酯环内酯类类其他其他入院入院4 4小时内小时内入院入院6 6小时内小时内入院入院8 8小时内小时内治疗无治疗无效重复效重复病原学病原学检查检查治疗无治疗无效未做效未做病原学病原学检查检查治疗有治疗有效效住院天住院天数数住住院院费费用用1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010合计合计X XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX X评价指标： CAP-1 到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果 CAP-2 重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间
32、CAP-3 重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间 CAP-4 起始抗菌药物种类（经验性用药）选择 CAP-5 入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间 CAP-6 初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间CAP-7 抗菌药物（输注、或注射）使用天数 CAP-8 住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机CAP-9 患者住院天数与住院费用19 盒12 科研：新业务、新技术完成情况；立项、申请等内容（含诊疗指南，操作规范）20 需注意事项1、医院内网医务科专用文件夹医教科创建质控表2、如有需要，请随时联系医教科由微信再次传入。3、质量的提升，资料的完善，不是科主任（副主任）或某个人的问题，需要全科协调安排，任务分担。4、医教科随机选择科室进行抽查督导。21 向上攀登是困难的，需要自身不懈的努力，而这个时候我们更需要的是一个团队，共同目标的完成需要我们团结的力量！ 请处输入文字请处输入文字22
