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1、 护护 理理 查查 房房 1 SBAR模式汇报病情S S（现状）：（现状）：患者床号、姓名、诊断、患者主要身份信息患者床号、姓名、诊断、患者主要身份信息 B B（背景）（背景）: :患者主诉、问题的依据及分析（包含主要病史，长期特殊治疗患者主诉、问题的依据及分析（包含主要病史，长期特殊治疗 引流管、特殊检查情况、特殊注意事项（癫痫发作、自杀倾向）引流管、特殊检查情况、特殊注意事项（癫痫发作、自杀倾向） 等内容。等内容。A A（评估）（评估）: :包括患者的异常反应、异常报告值、患者的异常心理状态、包括患者的异常反应、异常报告值、患者的异常心理状态、 对问题的评估。护理专科体检对问题的评估。护理
2、专科体检R R（建议）（建议）: :护理问题、措施、观察要点、对问题处理建议护理问题、措施、观察要点、对问题处理建议2 S S现状：现状： 4床，赵军安，男，50岁，初中文化 诊断：冠心病 急性冠脉综合征 高血压病 II级 高危 II型糖尿病 B B背景：背景：既往史： 高血压 吸烟史20年，平均每天10支 ，饮酒史 主要病情：主要病情：患者以“间断胸痛3天”为主诉于2017年3月13日23:52急诊入院， 急性病容，表情痛苦， 3天前出现胸骨后疼痛， 心前区憋闷感，间断咳嗽、咳痰，于当地医院就诊症状明显缓解，后因无诱因胸痛症状再发，为求进一步治疗，来我科就诊，查体：T36.5，P69次/分，
3、R19次/分，BP左侧147/89mmHg，右侧148/88mmHg，心电图提示：III、AVF导联异常Q波，查血结果提示肌钙蛋白升高，考虑急性心梗 ？，医嘱给予告病重，行心电监护，示波：窦性心律，律齐，并按心内科常规护理治疗。3.15血常规回示：白细胞：11.48 ， 血钾：3.4mmol/L，提示感染 ，低钾， 即给予哌拉西林舒巴坦液及氯化钾液静点抗感染补钾。3 4 5 病情动态 A A评估（目前评估）：评估（目前评估）：多次复查心电图多次复查心电图 ：1.1.窦性心律，窦性心律，HR69HR69次次/ /分；分；2.III AVF2.III AVF导导联异常联异常Q Q波；波；3.ST-
4、T3.ST-T轻度改变轻度改变 。心脏彩超：。心脏彩超：EF60%EF60%，主动脉瓣少量反流；，主动脉瓣少量反流；结合患者病情、检查结果、症状及肌钙蛋白和心肌酶动态演变，反复复查心结合患者病情、检查结果、症状及肌钙蛋白和心肌酶动态演变，反复复查心电图，我们排除肺栓塞和主动脉夹层，确诊为非电图，我们排除肺栓塞和主动脉夹层，确诊为非STST段抬高型急性心肌梗死，段抬高型急性心肌梗死，按心梗常规治疗护理，并于按心梗常规治疗护理，并于3 3月月2121日上午行冠脉造影术日上午行冠脉造影术+ +支架置入术支架置入术+ +腹主动脉腹主动脉造影术，于右冠植入支架一枚，术后持续观察桡动脉穿刺处及动脉搏动情况
5、，造影术，于右冠植入支架一枚，术后持续观察桡动脉穿刺处及动脉搏动情况，应用替罗非班抗凝，观察皮肤粘膜、口腔牙龈有无出血。应用替罗非班抗凝，观察皮肤粘膜、口腔牙龈有无出血。6 主要治疗及用药 口服用药口服用药：阿司匹林、氢氯吡格雷：阿司匹林、氢氯吡格雷抗血小板聚集抗血小板聚集 阿托伐他汀阿托伐他汀降脂、抗动脉硬化降脂、抗动脉硬化 培哚普利、左旋氨氯地平培哚普利、左旋氨氯地平控制血压控制血压 美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片控制心室率控制心室率 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯扩冠扩冠 阿卡波糖阿卡波糖控制血糖控制血糖 复方甲氧那明、苏黄止咳胶囊复方甲氧那明、苏黄止咳胶囊止咳、化痰止咳、化痰 皮下用药皮下
6、用药：低分子肝素：低分子肝素抗凝抗凝 静脉用药静脉用药：磷酸肌酸钠：磷酸肌酸钠营养心肌营养心肌 丹参多酚酸盐丹参多酚酸盐活血化瘀、改善循环活血化瘀、改善循环 哌拉西林舒巴坦哌拉西林舒巴坦抗炎抗炎7 护理诊断/措施 R R建议：护理问题措施及特殊关注建议：护理问题措施及特殊关注1.1.潜在并发症：猝死，恶性心律失常，心源性休克潜在并发症：猝死，恶性心律失常，心源性休克 措施：措施：绝对卧床休息，减少心肌耗氧量，保持病室安静；绝对卧床休息，减少心肌耗氧量，保持病室安静； 氧气吸入；氧气吸入； 行心电监护，监测生命体征变化，备好抢救物品及药品；行心电监护，监测生命体征变化，备好抢救物品及药品； 2.
7、2.疼痛：疼痛：措施：措施： 绝对卧床休息；绝对卧床休息； 给予清淡易消化饮食；给予清淡易消化饮食； 家属陪伴，给予心理支持。家属陪伴，给予心理支持。3.3.活动无耐力：活动无耐力：措施：给予活动指导，制定个性化的活动方案。措施：给予活动指导，制定个性化的活动方案。4.4.有便秘的危险：有便秘的危险：措施：指导其按摩腹部，清淡易消化饮食，必要时给予通便药物应用。措施：指导其按摩腹部，清淡易消化饮食，必要时给予通便药物应用。5.5.知识缺乏：给予疾病相关知识讲解，并给予术后康复指导，早日回归社会。知识缺乏：给予疾病相关知识讲解，并给予术后康复指导，早日回归社会。8 93天前出现胸骨后疼痛，天前出
8、现胸骨后疼痛，心前区憋闷感，间断咳心前区憋闷感，间断咳嗽，于当地医院就诊，嗽，于当地医院就诊，后无诱因再发，为进一后无诱因再发，为进一步求治来我科，以急性步求治来我科，以急性冠脉综合收入我科冠脉综合收入我科3.231010小时肌钙蛋白达高峰小时肌钙蛋白达高峰2.882.88，后，后逐渐下降，逐渐下降，6 6小时肌酸激酶达高小时肌酸激酶达高峰峰249249，后逐渐下降，结合心电，后逐渐下降，结合心电图，症状及心肌标志物图，症状及心肌标志物 考虑心考虑心梗，告病重梗，告病重. .行监护。按心内科行监护。按心内科常规治疗，继续复查心电图及心常规治疗，继续复查心电图及心肌标志物肌标志物1.1.咳嗽、咳
9、痰，白细胞咳嗽、咳痰，白细胞11.4811.48，体温最高，体温最高37.437.4，给予哌拉西林，给予哌拉西林静点抗感染静点抗感染钾钾3.43.4，给予静点氯化，给予静点氯化钾补钾钾补钾体温恢复正常，咳嗽、体温恢复正常，咳嗽、咳痰减轻，咳痰减轻，冠脉造影术于右冠植冠脉造影术于右冠植入支架一枚，术后持入支架一枚，术后持续替罗非班抗凝，无续替罗非班抗凝，无皮肤黏膜出血，右手皮肤黏膜出血，右手腕桡动脉伤口及搏动腕桡动脉伤口及搏动均良好均良好患者目前病情趋于稳定，患者目前病情趋于稳定，今晨今晨T T：36.036.0 P:66 P:66 BP:128/87 BP:128/87 饮食睡眠饮食睡眠好，二
10、便正常，心理情好，二便正常，心理情况好，康复中。况好，康复中。3.213.21至至3.163.163.153.150000：49493.143.1410:5810:583.143.1400.4200.42治疗时间轴治疗时间轴 相关疾病知识相关疾病知识St段抬高心梗机制：已经都知道，ST段抬高心肌梗死，主要是冠脉完全闭塞，其堵塞的血栓为红血栓（血小板纤维蛋白红细胞，即红血栓。）意义：ST段抬高心肌梗死可以溶栓/造影，ST段抬高心肌梗死容易发生室颤；机制：而非ST段抬高心肌梗死则主要是冠脉非完全闭塞，或虽是完全闭塞却有侧枝循环保护，其堵塞的白血栓。（以血小板聚集为主）。意义：非ST段抬高心肌梗死多
11、容易发生心功能衰竭血栓为白血栓。而非ST段抬高心肌梗死则只抗栓不溶栓非St段抬高心梗10 非非St抬高心梗抬高心梗 心电图区别 St抬高心梗抬高心梗 非非St抬高心梗抬高心梗11 探讨低分子肝素注射方法如何改进？探讨低分子肝素注射方法如何改进？12 低分子肝素注射方法探讨低分子肝素注射方法探讨1.低分子肝素皮下不同注射方法与皮下出血关系的研究.pdf2.改良低分子肝素注射方法对减少患者不良反应的研究.pdf3.低分子肝素不同注射方法与按压时间对皮下出血的影响.pdf13 目目前前现现状状：目目前前我我科科心心内内科科的的传传统统注注射射方方法法是是遵遵循循 “两两快快一一慢慢原原则则，即即常常
12、规规在在腹腹部部两两侧侧选选取取距距肚肚脐脐 2cm 2cm 以以外外的的部部位位开开展展注注射射， 消消毒毒范范围围大大于于 5cm5cm， 注注射射时时捏捏起起患患者者腹腹部部皮皮肤肤， 出出现现褶褶皱皱后后垂垂直直进进针针， 深深度度约约为为针针头头的的 2/3 2/3 左左右右， 缓缓慢慢地地将将药药液液注注入入，成成功功注注射射 药药 物物后后 将将空空 气气 也也注注 入入 ， 避避 免免药药 液液 发发生生 皮皮 下下 组组织织渗渗 入入的情况，按压不出血为主。的情况，按压不出血为主。查阅文献查阅文献 结合我科特点我们改良注射方结合我科特点我们改良注射方法如下：法如下：14 定定
13、注注射射部部位位： 以肚脐为中点作 “十”字线, 将腹部分成 4 个象限 （左上腹、 左下腹、 右上腹、 右下腹）选择最佳注射部位（腹部脐周左右 10cm 范围内皮肤， 同时避开脐周 2cm）， 每个象限逆时针方向上下错开标上 A、 B、 C、 D 4 个不同的部位 ,注射时自患者的腹壁从左向右、 自上而下 4 个象限顺时针轮换注射 , 两次注射点相距 2cm 以上。 15 低分子 注射部位脐脐中中心心5cm10cm2cm2cm2cm2cm按日期单双日范围在按日期单双日范围在2cm-10cm2cm-10cm之间，避开肚脐周围之间，避开肚脐周围2cm2cm区域，按象限进行区域，按象限进行轮流交替
14、注射，避免多班次重复注射统一注射区域，增加皮下出血、硬轮流交替注射，避免多班次重复注射统一注射区域，增加皮下出血、硬结率。结率。单日注射左边，上午注射单日注射左边，上午注射A A区域，下午注射区域，下午注射B B区域区域双日注射右边，上午注射双日注射右边，上午注射C C区域，下午注射区域，下午注射D D区域区域16 注射方法：注射方法： 常规消毒注射部位， 协助患者取屈膝仰卧位， 充分暴露腹部。先将预灌针剂筒内的空气弹至药液上方， 不要排气。左手食指、 拇指以 56 cm 距离捏起患者注射部位皮肤及皮下组织， 形成皮肤皱褶， 右手以握笔式持针， 90垂直进针， 于皱褶最高点垂直进针， 使针头全部进入皮下， 目的是使药物完全进入深层皮下组织， 药物吸收较好， 局部药物浓度迅速降低， 硬结、 瘀斑出现少。抽吸回血， 无回血后推动针栓， 缓慢注入药液， 约 10s， 注射完毕， 停留 10s， 整个过程保持左手捏住皮肤皱褶。快速拔针， 将棉签按压注射处， 按压时间为min 按压深度为 1cm。17 谢谢!18
